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INTEGRANTES:
distintos puntos.
ZONA
APELLIDOS DE LA FAMILIA
DOMICILIO
N DE FAM EN LA VIVIENDA
1.-TIPO DE FAMILIA: 1.Nuclear completa. 2. Nuclear incompleta 3. Ampliada
(incluye padres, abuelos, otros fam. y amigos) 4.Vive solo
2.-JEFE DE FAMILIA a) Padreb) Madre c) Otro
2.1 NIVEL EDUCATIVO DEL JEFE DE FAMILIA:
Sec. Completa:.. Sec. Incompleta:..
Incompleta:. Iletrado:.
Primaria
3.-CUNTAS
PERSONAS
DE
LA
FAMILIA
ECONMICAMENTE
Completa:
TRABAJAN
.Primaria
APORTAN
1 a 4 aos
F
5 a 9 aos
F
10 a 19 aos
F
20 a 45 aos
F
46 a 64 aos
F
65 a mas
TOTAL
CRED MENOR
DE 5 AOS
ENFERMEDADES CRONICAS
CON O SIN TRATAMIENTO
Controles
Completos
..........
Controles
Incompletos
...
CON
TRAT.
OTRAS ENFERMEDADES
CON O SIN TRATAMIENTO
SIN
TRAT.
CON
TRAT.
TBC
IRA
VIH
EDA
HEPAT.
A, B
DIABETES
ASMA
DENGUE
SIN
TRAT
7.-VIVIENDA
7.1 MATERIAL DE CONSTRUCCION Y ESTADO DE LA VIVIENDA:
a) Noble Completa..
b) Noble Incompleta..
c) Precaria.
7.2 ESTADO DE HIGIENE DE LA VIVIENDA:
a) Bueno. b) Regular. c) Deficiente.
7.3 AGUA POTABLE:
a) SI..
b) No c) Intradomiciliaria..
Cisterna.
7.4 DESAGUE
a) SI.. b) No.. c) Intradomiciliario...
d) Cao Comn.
e)
d) Comn.
7.5 BASURA
a) Carro recolector diario.. b) Carro recolector interdiario.
Semana..
d) No carro, se deja en la calle . e) Queman
c) 1 a 2 Por
7.6 VENTILACIN
a) Bueno.. b) Regular c) Deficiente
7.7 ILUMINACIN
a) Bueno.. b) Regular.. c) Deficiente
7.8 TIENE ANIMALES DOMESTICOS EN CASA
a) Perros.. b) Gatos c) Aves d) Otros.. e) Ninguno
8.- ESTILOS DE VIDA PRESENTES EN LA FAMILIA. (Poner los cdigos segn
corresponda)
VARIABLES
GRUPOS ETAREOS
FRECUENCIA
1. Practican ejercicios
como caminar, correr o
algn deporte
2. Consumo de alcohol
3. Consumo de tabaco
4. Consumo de
alimentos chatarra
CODIGOS DE
GRUPOS ETAREOS
a)
b)
c)
d)
e)
Nios (0 a 11 aos).
Adolescentes (12 a 17 aos).
Jvenes (18 a 34 aos).
Adultos (35 a 59 aos).
Adultos Mayores (60 aos a ms).
CODIGOS DE
FRECUENCIA
a) A diario.
b) 2 a 3 veces por semana.
c) Ocasionalmente.
DIARIO
3 A MS VECES POR
SEMANA
1 A 2 VECES POR
SEMANA
NUNCA
13. Sabe usted cmo afecta la anemia en el crecimiento y desarrollo del nio?
CRITERIOS
SI
NO
Se demoran en crecer
Se demoran en subir de peso
Se demoran en ponerse de pie
Se demoran en caminar
Se demoran en hablar
Disminuye la atencin
Disminuye el rendimiento escolar
SIEMPRE
A VECES
NUNCA
SIEMPRE
A VECES
NUNCA