PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)
Pro Justisia
No. KF: 140300
Berhubungan dengan surat Saudara:-------------------------------------------------------------------------Nama: Sunarto AD, Pangkat : AIPTU, NRP : 590306327, Jabatan:KA.SPK B--------------------Alamat : Jl. Margorejo indah XIX/1 Surabaya, No.Pol : Lp:K/ /V/2014,Tertanggal: 6 Mei 2014.
Perihal VISUM ET REPERTUM/jenazah, yang kami terima tanggal 6 Mei 2014.-------------------Maka kami:----------------------------- dr.Rahmania Kemala Dewi ------------------------------------sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Selasa tanggal 6 Mei 2014 pukul
07.45 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas
jenazah yang menurut surat Saudara:------------------------------------------------------------------------Nama
: Satrio Hudoyo Riko------------------------------------------------------Bangsa
: Indonesia-------------------------------------------------------------------Alamat
: Margorejo Indah II/A 316 Surabaya---------------------------------Jenis Kelamin
:
Lakilaki--------------------------------------------------------------------Umur
: 36 tahun--------------------------------------------------------------------Jenazah ditemukan meninggal di dalam rumah Margorejo Indah II/A-316 Surabaya pada hari
Selasa tanggal 06 Mei 2014 pukul 05.00 WIB. Kematian korban diduga oleh karena gantung diri.
Jenazah tiba di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr Soetomo pada hari
selasa pada tanggal 06 Mei 2014 pukul 07.30 WIB.-------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar--------------------------------------------------------------------------------------------1. Jenazah laki-laki, umur antara tiga puluh sampai empat puluh tahun, berat badan tujuh puluh
delapan kilogram, panjang badan seratus delapan puluh delapan sentimeter, warna kulit sawo
matang, status gizi baik.----------------------------------------------------------------------------------2. Jenazah ada label, tidak ada segel dan ada SPVR.---------------------------------------------------3. Jenazah tiba dibungkus dengan kantong jenazah berwarna oranye dengan tulisan Dinas
Kesehatan Kota Surabaya.-------------------------------------------------------------------------------4. Pakaian/properti jenazah: Kaos lengan pendek tanpa kerah, berbahan kain, warna abu-abu
tua, bergambar garis-garis hijau, merah, dan abu-abu bertuliskan Gli Azzuri, tanpa merek dan
tanpa ukuran. Celana pendek, berbahan kain, warna abu-abu, terdapat gambar macan dan
tulisan Puma, tanpa ukuran dan tanpa merek.---------------------------------------------------------5. Ditemukan lebam mayat pada daerah leher bagian belakang, punggung, dan pantat.
Ditemukan kaku mayat pada daerah rahang dan tangan. Tidak ditemukan tanda-tanda
pembusukkan.---------------------------------------------------------------------------------------------6. Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bentuk: Bulat lonjong, simetris. Wajah tampak sembab.----------------------------------------b. Rambut : Warna rambut hitam, ikal, panjang rata-rata tujuh sentimeter.----------------------c. Dahi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------d. Mata : ---------------------------------------------------------------------------------------------------Kanan : Ditemukan bintik perdarahan pada selaput bening mata. Ditemukan pelebaran
pembuluh darah pada selaput biji mata, selaput kelopak mata atas dan bawah berwarna

KF 140300

pucat, selaput pelangi mata berwarna cokelat, diameter manik mata nol koma lima
sentimeter. Tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.-------------------------------------------Kiri : Ditemukan bintik perdarahan pada selaput bening mata. Ditemukan pelebaran
pembuluh darah pada selaput biji mata, selaput kelopak mata atas dan bawah berwarna
pucat, selaput pelangi mata berwarna cokelat, diameter manik mata nol koma lima
sentimeter. Tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.--------------------------------------------e. Hidung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------f. Telinga kanan dan kiri : Simetris. Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.--g. Pipi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------h. Mulut : Bibir berwarna kebiruan. Ditemukan buih berwarna putih dan cairan berwarna
merah
dari
rongga
mulut.-------------------------------------------------------------------------------i. Gigi geligi : Kesan lengkap, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------j. Dagu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------7. Leher : Ditemukan alur jerat di atas jakun, lebar satu sentimeter, kedalaman dua koma lima
milimeter, jarak dari telinga kanan dan telinga kiri lima sentimeter ke bawah, arah alur jerat
ke atas, lidah tidak menjulur.----------------------------------------------------------------------------8. Dada : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------9. Perut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------10. Punggung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------11. Alat kelamin : Laki-laki. Alamat kelamin sudah dikhitan. Ditemukan cairan kental berwarna
putih
pada
ujung
kelamin.--------------------------------------------------------------------------------12. Anggota gerak atas : -------------------------------------------------------------------------------------Kanan : Ditemukan kuku pucat berwarna kebiruan. Ditemukan bintik perdarahan pada
lengan kanan atas sisi luar.-------------------------------------------------------------------------------Kiri : Ditemukan kuku pucat berwarna kebiruan. Ditemukan bintik perdarahan pada lengan
kiri atas sisi luar.------------------------------------------------------------------------------------------13. Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------------------------Kanan :tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasaan.------------------------------------Kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasaan.---------------------------------------14. Dubur :ditemukan kotoran berwarna coklat.----------------------------------------------------------Pemeriksaaan Dalam: Tidak dilakukan.-------------------------------------------------------------------Pemeriksaan Tambahan: Tidak dilakukan.---------------------------------------------------------------KESIMPULAN
1. Jenazah laki-laki, umur antara tiga puluh sampai empat puluh tahun, berat badan tujuh puluh
delapan kilogram, panjang badan seratus delapan puluh delapan sentimeter, warna kulit sawo
matang, keadaan gizi baik.-------------------------------------------------------------------------------2. Pada pemeriksaan luar ditemukan:---------------------------------------------------------------------a. Alur jerat di atas jakun.---------------------------------------------------------------------------b. Bintik perdarahan pada selaput bening mata kanan dan kiri, lengan kanan atas dan lengan
kiri atas.------------------------------------------------------------------------------------------------c. Pelebaran pembuluh darah pada selaput biji mata kanan dan kiri.------------------------------d. Warna kebiruan dan pucat pada bibir, kuku jari kanan dan kiri.--------------------------------e. Keluar cairan kental berwarna putih pada ujung kelamin.----------------------------------------f. Keluar cairan berwarna merah dan buih dari rongga mulut.-------------------------------------Sebab pasti kematian korban tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam (otopsi).---------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.----------------------------------------------------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa,

KF 140300

dr. Rahmania Kemala Dewi

KF 140300