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REFORMA DE LA SALUD EN EL PERU:

CMO HACERLA PARA LA PRXIMA
GENERACIN

Jorge E. Uceda
2014

INDICE

Introduccin

Seccin I

La Brecha Cientfica en Salud con pases avanzados

Cap I

Brecha cientfica

10

Cap II

El Informe Flexner de 1910

14

Cap III

Progreso de la medicina norteamericana y aparicin

de los Directorios de especialistas

19

Cap IV

Comit Intersectorial para la Educacin Mdica

22

Cap V

Estado actual de la Salud en los Estados Unidos

24

Cap VI

Medicina Comunitaria en los Estados Unidos

28

Cap VII

La Salud en el Per y el desarrollo de la brecha cientfica

30

Seccin II

Calidad de la Atencin Mdica

51

Cap VIII

Qu entendemos por calidad de la atencin de salud?

52

Cap IX

Perforacin del estmago por atropello automovilstico

54

Cap X

Acalasia del esfago

58

Cap XI

Aganglionosis congnita

62

Cap XII

Malformacin anorectal baja

68

Cap XIII

Atresia de esfago

71

Cap XIV

Aganglionosis congnita

76

Cap XV

Atresia biliar

80

Cap XVI

Algo ms sobre atencin de calidad

88

Seccin III A la Opinin Pblica: Reforma de la Salud en el Per

90

Cap XVII

91

Introduccin

Cap XVIII

Situacin general de la salud en el Per

93

Cap XIX

Componentes de la Reforma

95

Cap XX

Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud

97

Cap XXI

Reforma de la Educacin Mdica

103

Cap XXII

Reforma del Ejercicio Profesional Mdico

111

Cap XXIII

Reforma de la Atencin Primaria de la Salud

120

Cap XXIV

Programa Nacional de Agua y Saneamiento

125

Cap XXV

Reforma del Aseguramiento Universal

132

Cap XXVI

Acceso Universal a Medicamentos Genricos de calidad

138

Bibliografa

144

Resumen

151

Pensamiento y Comentario Final

155

INTRODUCCIN

Transcurridos 74 aos de afortunada existencia, 48 como mdico y agradecido por

lo que me toc vivir, siento la necesidad de expresar mis ideas en torno a la
problemtica actual de la Salud en el Per. Una verdadera Reforma de la Salud
para los peruanos es aquella que examina lo que est mal, conserva lo que se
hace bien y presenta en detalle los cambios imprescindibles para lograrla. El autor
ha tratado este tema por un perodo de casi once aos, siempre actualizando los
indicadores de salud, pero insistiendo en los grandes y por ello difciles cambios a
seguir.
Hoy no cabe duda que cualquier reforma seria debe ser conocida por la
ciudadana para que pueda discutirla y luego asumir la necesidad de apoyarla.
Abrigo la ilusin de que estas lneas lleguen a todos los compatriotas, en especial,
a esos peruanos olvidados, los de la selva virgen, los de la inhspita puna, los que
migraron a la costa sin encontrar alivio, aquellos sin cobertura de salud. Ojal que
el mensaje vuele como el cndor y atraviese la cordillera.
Debo mencionar dos cosas. Primero, mi gran ideal es que los compatriotas
reciban atencin mdica de calidad, pero no aquella que nuestros polticos de la
medicina prometen sin siquiera haberla conocido. Me refiero a la que reciben los
norteamericanos, los europeos, los japoneses o los australianos, a esa atencin
me refiero y lo ilustrar con suficientes ejemplos. La segunda explicacin es mi
motivacin para escribir este libro y ello requiere una breve resea vivencial.
Nac en Lima un 17 de Febrero. Mis padres, con su ejemplo, me inculcaron
responsabilidad y bondad. Estudi con los Hermanos Maristas de Barranco y en la
Universidad de San Marcos, recibindome de mdico en 1966. Me cas y estudi
post grado en los Estados Unidos durante ocho aos. Regres en 1974, cargado
de diplomas y de hijos. Nadie me mand viajar ni de ida ni de vuelta. Por ese
entonces no haba becas sino exigentes exmenes para que un joven mdico

pudiese ingresar a un hospital docente norteamericano. Mi graduacin en el

programa de ciruga general de la Clnica Mayo es una fortuna que hasta hoy
atesoro; nunca me imagin tener como maestros a cirujanos de talla mundial
durante 48 meses de ensueo, mientras trabajaba en una institucin que reciba
700 pacientes nuevos y 5,000 establecidos, cada da. Al dejar Rochester,
Minnesota, viajamos a Detroit en cuyo Hospital de Nios de Michigan estudi
ciruga peditrica por 24 meses.
Por qu regres al Per si hasta recib ventajosas ofertas de trabajo en
Baltimore? Adems, mi familia ya contaba con seis lindos hijos y yo haba
obtenido el Board Americano de Ciruga y el Board del Estado de Michigan que
me permitan practicar ciruga en los Estados Unidos. Sucede que, al haber
recibido tanto de la vida, sent la responsabilidad de ofrecer mis modestos
servicios y experiencia al pas que me vio nacer. Y eso lo hice sin pensar en mi
responsabilidad como padre y esposo. Craso error de juventud que aos ms
tarde correg
Y aqu viene mi primer gran choque cultural: Mi Alma Mater y mis colegas me
cerraron las puertas! Dos concursos, dos estafas. Se ofrecan un puesto docente
en San Marcos y uno asistencial en el Hospital del Nio. Pareciera que los logros
en el extranjero no interesaban a los acostumbrados al estancamiento local.
Volver a la patria para compartir conocimiento y experiencia adquiridos con gran
esfuerzo y dedicacin era incompatible con un sistema feudal y naturalmente
mediocre. Corra el ao 1974. La ciruga mayor en recin nacidos estaba en
paales, con una mortalidad de 80-90%, terrible verdad que se mantena
encerrada bajo cuatro llaves. No haba organizacin, ni control, ni docencia. Era
preferible que la comunidad ni se enterara de la existencia de una especialidad de
ciruga peditrica en el Per. Por esa poca, los peruanos sufran otra dictadura
militar, que tanto dao le hara al pas. Ello tambin contribuy al cambio vivencial
que mi familia experiment, al dejar un pas desarrollado, donde imperaba la ley y
el orgullo nacional, para venir a otro donde la ignorancia, improvisacin e
inmoralidad tenan carta blanca en muchos de sus mal llamados "profesionales".

Me qued sin embargo hasta fines de 1981. Ms adelante detallar inolvidables

experiencias que, al recordarlas, me retrotraen al dolor y la angustia de pacientitos
y familiares debido a una atencin mdica de pauprrima calidad, diametralmente
opuesta a la que acostumbraba observar en los Estados Unidos. Durante casi
ocho aos tuve la fortuna de corregir muchos defectos congnitos de nios de
todo rango social, incluyendo aquellos que sufran iatrogenias. En Enero 1981 fui
contratado por la Universidad de Colorado para ocupar un cargo docente, el que
inclua la jefatura de Ciruga Peditrica en el Hospital General de Denver. Haba
llegado la hora de cumplir con mis hijos y me alej del Per con un nudo en la
garganta, pensando en los nios que ya no podra atender. Entre Denver y Dallas,
donde inici una prctica privada, pasaron 20 aos. Diez mil operaciones ms
tarde, mis hijos recibieron una esmerada educacin universitaria, crecieron y
formaron sus propios hogares con toda felicidad. En Diciembre 2001 volv al Per,
esta vez con doble nacionalidad, por si acaso.
El pas comenzaba a despegar con la cada de un gobierno autocrtico que devino
en corrupcin, amparada por malos militares. Mi especialidad no mejor mucho,
pero se multiplic desmesuradamente debido a la ausencia de estudios de fuerza
laboral y a la falta de un ente rector. La oferta super groseramente la demanda,
mientras el entrenamiento se haca en tres aos, comparados con los siete que se
siguen en los Estados Unidos. Una vez ms experiment el consabido
cierrapuertas y pronto conclu que haba que explorar el status de la Ciruga
primero y de la Salud en general, despus. Ingres a una asociacin que discuta
temas de salud, pero sin ofrecer soluciones integrales. Siguieron entonces
mltiples presentaciones a autoridades ministeriales, universitarias, gremiales y de
asociaciones profesionales, las cuales "cayeron en saco roto". Mi compromiso
inicial por los miles de nios con problemas relacionados con mi especialidad, me
llev pronto a realizar la existencia de gruesas fallas en el SISTEMA DE SALUD
PERUANO, que desde luego incluye el cuidado de la salud en general, concebida
como la expresin del bienestar fsico, mental, social y la ausencia de enfermedad.
Pero tambin surgi la necesidad de promover una moderna atencin primaria de
la salud, especialidad tratada con parches durante dos dcadas.

As naci la formulacin personal de una reforma de la salud en el Per que

se comunicara a la poblacin. Cualquier intento de reforma que se discute en
grupsculos o concilibulos, a espaldas del pueblo, est condenado al fracaso. El
estudio de mltiples referencias bibliogrficas me hizo comprender que me
encontraba ante un proceso necesariamente largo y costoso, el cual no se podra
limitar solo a las instituciones mdicas, sino tambin a aquellas que se ocupan de
todas las ramas para-mdicas, es decir: Enfermera, Obstetricia, Odontologa,
Tecnologas radiolgica y de laboratorios, Farmacologa y, en especial, a los
organismos encargados de Agua y Saneamiento, que naturalmente incluye a la
Ingeniera Sanitaria. Es evidente que el financiamiento de tamaa empresa tiene
que involucrar a profesionales economistas del ms alto nivel para lograr una
planificacin de salud realmente factible. Desde luego, considero que los mdicos
debemos sentirnos responsables de liderar el cambio con nuestro ejemplo y por
ello, este trabajo representa la Reforma de la Salud relacionada en primer lugar
con las Ciencias Mdicas. Como tantas reformas necesarias en el pas, sabemos
que hablar de ellas es una cosa y lograrlas, otra. Ah estn las reformas Judicial y
la del Estado, que nunca han podido levantar vuelo. Y la de Educacin, que
comenz y, al cambio de gobierno, se trunc y dicen ahora que la estn
recomenzando. De ah el ttulo de la presente obra. Es indudable que ningn
gobierno puede lograr una reforma, pero s iniciarla. El problema es la eterna
improvisacin, la fragmentacin de ideas y la formulacin de intentos solo con
fines polticos. Todo esto toma tiempo. Decir que estos conceptos son para la
siguiente generacin, es una forma de no importunar a una mayora no
acostumbrada a lo sobresaliente, pero si buscar en el empuje de la juventud la
motivacin que lo lleve a superarse que es, estoy seguro, el estmulo tan ansiado
que les permitir alcanzar sus ideales. Adems, en lo referente a salud, el pueblo
no puede esperar, la semilla debe sembrarse ya. La poblacin ser la fuerza que
impulsar el progreso.
Debo, pues, manifestar mi esperanza que estas lneas encuentren entusiasta
acogida en la juventud mdica y para-mdica del pas. Ellos han desarrollado sus
estudios en medio de un sistema plagado de errores, anacrnico, injusto e

irresponsable. La mezquindad de sus tutores les han privado de ofrecerles esa

ventana de oportunidad que necesita el joven para despegar. De ellos depende
recoger y actualizar la experiencia vivida de quienes fueron jvenes como ellos,
tuvieron la oportunidad y siempre la quisieron compartir. Esta reforma es para
ellos y para la poblacin, que la har suya y la impulsar sin desmayo.
La organizacin de esta obra descansa en tres secciones definidas. La primera
presenta el tema de la brecha cientfica en salud con pases avanzados y cmo
sta se ha incrementado a travs del tiempo. La segunda seccin trata sobre lo
que debe entenderse por calidad de la atencin en salud, algo que los polticos
mencionan para engaar al pblico. Finalmente, presentaremos la versin
actualizada de cmo hacer una reforma de la salud en el pas.

SECCIN I
LA BRECHA CIENTFICA EN SALUD CON
PASES AVANZADOS

10

CAPTULO I
BRECHA CIENTFICA

Los explosivos avances de la historia moderna han determinado cambios

tecnolgicos muy profundos en todas las manifestaciones del gnero humano,
sean ellas las ciencias o las artes. Transformaciones hasta hace poco impensadas
han aparecido a lo largo y ancho de la faz de la tierra. Sin embargo la evolucin de
las sociedades y de los pases no ha sido uniforme, dando origen a la aparicin de
brechas de variados tipos y dimensiones.
Las brechas cientficas en el campo de la salud entre el Per y los pases
desarrollados presentan

diferencias que no deberan ser tan abismales en el

mundo globalizado en que vivimos. Creemos que, comparando tanto nuestra

educacin mdica como el ejercicio profesional de la medicina, con la forma como
otros pases avanzados los han llevado a cabo en la historia reciente, nos
permitir obtener las pautas a seguir para acortar la brecha aludida.
En marzo 1999, tuvo lugar en Santo Domingo, Repblica Dominicana, la Reunin
Regional de Consulta de Amrica Latina y el Caribe de la Conferencia Mundial
sobre la Ciencia. La resultante Declaracin de Santo Domingo, seala que el
conocimiento cientfico y tecnolgico ha producido aplicaciones que han sido de
gran beneficio para la humanidad. Sin embargo, estos beneficios no estn
distribuidos equitativamente y ello ha ampliado la brecha entre los pases
industrializados y los pases en vas de desarrollo. Y al ocuparse de este
problema, afirma que la brecha en expansin entre las capacidades cientficas y
tecnolgicas de los pases desarrollados y los pases no industrializados es una de
las

principales

manifestaciones

contemporneas

de

la

persistencia

del

subdesarrollo.1
El 11 de noviembre de 2004 tuvo lugar en Lima, auspiciada por la OEA, la Primera
Reunin Hemisfrica de Altas Autoridades de Ciencia y Tecnologa. El consenso

11

de las intervenciones inaugurales declaraba que el reto de nuestros pases es

incorporar al proceso productivo y social las herramientas que nos brindan la
ciencia y la tecnologa para lograr un desarrollo inclusivo y reducir la brecha
cientfica y tecnolgica. En su discurso de bienvenida a los participantes, Allan
Wagner puntualiz que el reto ms grande que debemos enfrentar en estos
momentos es, sin duda, cmo incrementar nuestro saber y conocimiento y cmo
aplicarlos en los procesos sociales y productivos que nos permitan acceder a un
mundo moderno e inclusivo, es decir, a un mundo de igualdad de oportunidades.2
Entre los indicadores para cuantificar la brecha aludida, hay que recordar el
Reporte 2000 de la Organizacin Mundial de la Salud, en el que Per ocupaba el
tercio inferior entre los sistemas de salud de 191 pases.3
El economista barcelons Xavier Salas -i- Martin cre el Global Competitiveness
Index (GCI), empleado desde el 2004 por el World Economic Forum en su
publicacin anual Global Competitiveness Report. En el reporte 2010-2011 el Per
ocupaba el puesto 73 entre 142 pases. La metodologa empleada consista en el
estudio de 12 pilares, uno de los cuales tena que ver con nuestro pobre "ranking"
en salud y educacin.4 As han pasado los aos hasta que el GCI 2014-2015
muestra que el pas permanece estancado en el puesto 65 (fue 61, 67 y 67 en los
tres aos anteriores) a pesar de su crecimiento econmico. Sucede que sigue
cayendo en 8 de los 12 pilares mencionados. En salud, estamos en el puesto 94
de 144 pases, apenas salimos del tercio inferior (96-144).5
La pregunta obvia es cmo se gest nuestro retraso mdico actual? Cmo se
explica

que

marchemos

la zaga

con

respecto

nuestros

vecinos

latinoamericanos? Claro est que la medicina y la salud pblica no pueden

desligarse de la historia poltica, de las riquezas naturales de los pueblos, de los
avatares socio-culturales. Sin embargo, como mdicos, debemos hurgar en los
recovecos de la historia, pues si sta algo ensea es que permite corregir el
futuro. Creemos que examinar el siglo pasado a la luz de la historia de los pases
desarrollados de hoy y de siempre ser mucho ms prctico para examinar
nuestra brecha mdica y formular sus correctivos.

12

Precisemos primero que la salud incluye dos grandes componentes, salud pblica
y salud asistencial. La salud pblica o preventiva se concentra en poblaciones
(nivel macro) y busca mantener la salud en el ms amplio sentido de la palabra,
incluyendo sus aspectos fsico, mental, intelectual, social, medio-ambiental y
espiritual, a travs de acciones colectivas. La salud asistencial, tambin referida
como reparativa, se concentra en individuos (nivel micro) con el fin de
diagnosticar, tratar y prevenir la enfermedad y atender la capacidad funcional de
las personas. En el Per, la salud pblica, definitivamente tiene un impacto mayor
que la asistencial, debido a ese factor comn de los pases en vas de desarrollo
llamado pobreza, que genera hambre, carencias socio-culturales, desnutricin y
enfermedad.
En 1978, delegados de 134 pases, 67 organismos internacionales y muchas
organizaciones no gubernamentales, convocados por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), se
reunieron en Alma Ata, Kazajistn, dejando una ambiciosa declaracin: Atencin
primaria de la salud para todos en el ao 2000.6 En esa magna ocasin, la brecha
de salud entre pases industrializados y aquellos en vas de desarrollo era ms
grande que nunca. Dcadas despus, la brecha se ha profundizado an ms. Las
grandes diferencias, las inequidades y la injusticia social dejan cada vez ms
vastos sectores sin un cuidado integral de su salud.
El autor es un ardoroso proponente de la medicina comunitaria o atencin
primaria de la salud para todos, en especial, para los pueblos olvidados del
Per, pero considera un error lamentable minimizar lo que vivimos a nivel
asistencial. O es que la atencin reparativa de ciertas enfermedades es poca
cosa? Desafortunadamente, nuestros gobiernos y otras entidades han ignorado o
no han sabido vigilar el incremento de nuestra brecha en educacin mdica y el
ejercicio profesional, a tal punto que, creemos, su estudio es impostergable, pues
requiere correcciones urgentes. Revisemos pues la parte de la historia que nos
corresponde. Pero antes, es preciso entender claramente que una historia
prejuiciosa, editada por la incomodidad del historiador o por buscar la anuencia de

13

sus potenciales lectores y por ende reida con la descarnada verdad, mal podra
servir de sustento para lograr un futuro mejor. La historia contada por el autor se
plasm con sus cuarenta y ocho aos de intensa vida profesional, siempre
tratando de comprender qu pas y qu hay que hacer. Comencemos, como se
explic, por el siglo XX.

14

CAPTULO II
EL INFORME FLEXNER DE 1910

Los avances mdicos y cientficos de Alemania durante la segunda mitad del siglo
XIX originaron importantes reformas en la enseanza de la medicina en muchos
pases que trataron de imitar su modelo. Uno de ellos fue Estados Unidos, cuya
educacin mdica era deficiente. En 1876 se fund la Universidad Johns Hopkins
en Baltimore, siguiendo el modelo alemn y pronto alcanz un slido prestigio.
En 1904 la Asociacin Mdica Americana (AMA), cuya equivalencia en el Per es
el Colegio Mdico Peruano (CMP), asumi la responsabilidad de reformar la
educacin mdica. As, en 1908, la AMA solicit a la Fundacin Carnegie Para El
Avance De La Educacin, la evaluacin crtica de las 155 escuelas mdicas que
funcionaban entonces en Estados Unidos y Canad. El Presidente de la
Fundacin, Henry S. Pritchett, acababa de haber ledo un libro titulado "The
American College: A Criticism" y contrat a su autor, Abraham Flexner, para llevar
a cabo el estudio requerido.
Descendiente de inmigrantes judos alemanes, Abraham Flexner naci en 1866,
en Louisville, Kentucky. A los 17 aos de edad, ingres a la Universidad Johns
Hopkins en Baltimore y dos aos despus, en junio de 1886, obtuvo su grado en
artes y humanidades. Al regresar a su ciudad natal, ejerci como maestro en
escuelas preparatorias para el ingreso a la universidad, con marcado xito. En
1905 se traslad a la Universidad de Harvard para profundizar su carrera docente.
Un ao despus viaj a Europa, estudiando en Oxford y Cambridge para
finalmente ingresar a la Universidad de Heidelberg donde, en 1907, escribi el
libro que atacaba frontalmente el uso exclusivo de la conferencia como forma de
enseanza y el aprendizaje de memoria de la enseanza superior americana,
conceptos que tambin criticaba el Presidente de la Carnegie.
Flexner pens que Pritchett lo haba confundido con su hermano Simon, un
conocido virlogo que diriga el Instituto Rockefeller para la Investigacin Mdica.

15

Pritchett le replic que conoca bien a su hermano, pero l no requera de los

servicios de un profesional de la medicina, sino de un educador. As se desarroll
el estndar de practicar una evaluacin educacional a travs de los ojos de
un legtimo outsider (lase independiente, que observa un grupo desde fuera).
Los procesos de acreditacin de escuelas mdicas mal pueden ser llevados a
cabo por los mismos interesados.
Flexner recogi informacin de primera mano de 155 escuelas de Estados Unidos
y Canad. En general, era bien recibido en todas ellas, sobre todo por el prestigio
y los beneficios que les poda otorgar la Fundacin Carnegie. Flexner examinaba
las condiciones de admisin, las instalaciones, los laboratorios, la competencia del
profesorado, los programas, etc. La Escuela Mdica de la Universidad Johns
Hopkins, con su rigor acadmico, su hospital universitario y la calidad de sus
profesores a tiempo completo, constituy para Flexner el modelo ideal para juzgar
a las escuelas visitadas.
La inmensa tarea puesta en marcha por la Fundacin cont con el incondicional
apoyo y sustento informativo de la Asociacin Mdica Americana y la Asociacin
Americana de Escuelas de Medicina. En ninguna parte se describe la intervencin
del gobierno norteamericano. Ms bien, se argumentaba con toda claridad la
necesidad de hacer conocer al pblico los resultados de tan exhaustiva
investigacin, sin otro propsito que el progreso, en este caso, de la educacin
mdica del pas. Se invocaba el estudio de la enseanza mdica en Gran Bretaa,
Alemania y Francia, a fin de que los encargados de la reconstruccin de la
educacin mdica en Norteamrica se beneficien con la experiencia y el adelanto
de otros pases.
El Flexner Report, de 386 pginas, fue publicado en Nueva York en 1910,
impactando la prensa, las esferas gubernamentales y el pblico en general.
Creemos importante destacar algunas conclusiones significativas en el reporte:
1) En los ltimos 25 aos ha habido una enorme sobre-produccin de
practicantes mdicos mal educados y pobremente entrenados. Esto ha

16

ocurrido sin tomar en cuenta la salud o los intereses del pblico. En los
Estados Unidos los mdicos son cuatro a cinco veces ms numerosos en
relacin con la poblacin de pases ms antiguos, como Alemania.
2) La

sobre-produccin

de

hombres

pobremente

preparados

es

principalmente debido a la existencia de un gran nmero de escuelas

comerciales, sostenidas en muchos casos por mtodos propagandsticos,
por los que una masa de jvenes mal preparados son rescatados de
ocupaciones industriales para estudiar medicina.
3) Hasta fechas recientes, una escuela de medicina era un provechoso
negocio, debido a que los mtodos de instruccin eran principalmente
didcticos. La importancia reciente de laboratorios trajo mayores gastos
para mantener adecuados grados de eficiencia. Las universidades y
escuelas no se han percatado en los ltimos veinte y cinco aos de los
grandes avances de la educacin mdica y los costos mayores de la
educacin moderna.
4) El hospital bajo un completo control educativo es tan necesario a una
escuela mdica como un laboratorio de qumica o patologa. El alto grado
de enseanza en un hospital aporta una ms completa y beneficiosa
influencia a su rutina.

Pero esas duras frases se complementaron con muchas otras consideraciones

que es necesario precisar a continuacin, toda vez que estamos preparando al
lector para presentarle las soluciones que la historia de los pases avanzados
brindan a nuestra problemtica actual.
Se razonaba por ejemplo, que los hechos expuestos indicaban que un progreso a
futuro requerira un nmero mucho menor de escuelas mdicas, mejor equipadas
y administradas y que las necesidades del pblico igualmente requeriran un
menor nmero de graduados mdicos por ao, pero mejor educados y
entrenados.

17

Tambin se propona que si los principios fundamentales discutidos se

presentaran claramente a la poblacin, as como a los educadores en las escuelas
y las universidades, se podra lograr, en los prximos diez aos, un mucho menor
nmero de escuelas mdicas en el pas, as como marcados progresos en
educacin mdica y en cuidados en salud. Y eso es exactamente lo que ocurri.
Asimismo, se plantean tres factores que condicionan una educacin mdica: El
primero es el desarrollo de una opinin pblica responsable, que pueda
discriminar entre el mdico no bien preparado y el entrenado en forma adecuada,
insistiendo en la formulacin de leyes que estimulen al mdico a mantener un alto
nivel de preparacin. El segundo tiene que ver con las universidades y su
actitud sobre estndares mdicos y progreso mdico. El tercer factor est
ntimamente ligado a la actitud de los miembros de la profesin mdica, para
mantener prcticas de calidad y salvaguardar el honor y respeto a su
profesin.
Es evidente que en una sociedad moderna, el inters del orden social estar bien
servido si el nmero de personas que abrazan una profesin alcanza pero no
excede un cierto promedio o relacin. En general, el inters pblico ha sido tan
perdido de vista, que la poblacin prcticamente se ha olvidado qu intereses le
conviene proteger. Sin embargo, la calidad de la educacin mdica es algo
fundamental para la poblacin, no solo para la salud particular de cada persona,
sino para la salubridad nacional, estatal y municipal, que depende de la calidad de
la educacin y entrenamiento recibidos por el graduando mdico. El inters del
pblico es lograr recursos humanos preparados y en nmero adecuado para servir
a la sociedad7.
El Reporte revolucion la educacin mdica en los Estados Unidos y sus
postulados se mantienen a travs de los aos.8 El progreso se hizo evidente y la
medicina alcanz estndares de excelencia que beneficiaron a la poblacin. Entre
1910 y 1935, ms de la mitad de las escuelas mdicas americanas cerraron o se
anexaron a otras. El mismo Flexner report en 1943 que solo funcionaban 60
escuelas.

18

Al 2012, la poblacin en los Estados Unidos alcanz 312'800,000 de habitantes.9

Esto explica que el nmero actual de escuelas mdicas llegara a 130,10 lo cual
establece una relacin de 2'400,000 habitantes por facultad, algo que revisaremos
ms adelante.

19

CAPTULO III
PROGRESO DE LA MEDICINA NORTEAMERICANA Y APARICIN DE LOS
DIRECTORIOS DE ESPECIALISTAS

El General Education Board, creado por John D. Rockefeller en 1902, fue la

primera gran Fundacin de carcter estrictamente educacional de los Estados
Unidos. Flexner entr a formar parte de su personal. En 1917, el decano de la
facultad de medicina de Yale y distinguido patlogo, Milton C. Winternitz, solicit la
asistencia tcnica del Board y un gran y fructfero intercambio tuvo lugar. En 1930,
Flexner public su otro gran libro, Universities, American, English, German.11
Claramente, la floreciente gran nacin del norte, busc inspiracin y ejemplo en
los pases desarrollados de la poca.
A finales del siglo XIX, la medicina norteamericana busc la especializacin de sus
miembros en los pases europeos, principalmente en Alemania, Francia e
Inglaterra. En el Reino Unido, la Asociacin Mdica Britnica (BMA, British Medical
Association) fue fundada por Sir Charles Hastings en 1832, para promover las
ciencias mdicas y mantener el honor y el inters de la profesin mdica. Pronto,
la BMA inici su lucha por una reforma mdica que culmin exitosamente casi
veinte aos despus con el pasaje del 1858 Medical Act, el cual llev al
establecimiento del General Medical Council and the Medical Registry, por el cual,
por primera vez, se pudo distinguir entre practicantes calificados y no calificados.
Hasta nuestros das, la BMA no regula o certifica los mdicos ingleses; dicha
funcin sigue bajo responsabilidad del General Medical Council que, a finales del
siglo XIX, inspir el concepto del Board o Directorio de Especialistas entre los
pioneros mdicos americanos de los albores del siglo XX. Y fue nada menos que
la Academia Americana de Oftalmologa y Otolaringologa que, al reconocer la
necesidad de una mejor educacin de postgrado y apropiada acreditacin del
profesional as formado, en diciembre de 1917, crea el primer directorio de
especialistas norteamericano: El Board de Oftalmologa. Aos despus, siguieron
los de Otolaringologa (1924), Obstetricia y Ginecologa (1932) y Dermatologa

20

(1932). Durante este proceso, los programas de entrenamiento especializado,

inicialmente establecidos en el Este (Nueva York, Johns Hopkins, Filadelfia, etc.)
fueron expandindose en los Estados Unidos, a medida que se produca la
reorganizacin de sus escuelas de medicina.
Todos estos directorios de especialistas fueron patrocinados por sus respectivas
asociaciones mdicas, las divisiones acreditadas ante la Asociacin de Mdicos
Americanos y en muchos casos, la Asociacin de Escuelas Mdicas Americanas.
Antes de 1940, ya haban aparecido los directorios de Ortopedia (1935), Pediatra
(1935), Psicologa y Neurologa (1935), Radiologa (1935), Urologa (1935),
Medicina Interna (1936), Patologa (1936) y Ciruga (1937).12
Mientras tanto, los especialistas en medicina preventiva y salud pblica, que ya
existan debidamente organizados desde la segunda dcada del siglo,
consideraron que las especialidades conocidas en esa poca no cubriran
adecuadamente poblaciones menores a 25,000 habitantes, con las consiguientes
desventajas para ciudades pequeas y comunidades rurales. Finalmente, en la
dcada del 40, razonando que como el programa de los directorios de
especialistas se haba convertido en poltica nacional en los Estados Unidos y era
obvia la necesidad de ofrecer salud pblica como una especialidad mdica,
decidieron la creacin en 1949 del American Board of Preventive Medicine and
Public Health, el cual completara los avances obtenidos por las 10 escuelas de
salud pblica haca tiempo acreditadas en el pas y cristalizara las calificaciones
de los profesionales realmente competentes.13
El Board de Medicina Familiar se cre en 1969. El ltimo de los 24 Boards que
hasta hoy existen en los Estados Unidos fue el de Medicina Gentica (1991).
Adems, varios directorios de sub-especialistas han contribuido a cimentar el
progreso de la medicina norteamericana (ciruga peditrica, ciruga vascular,
trasplantes, cuidados intensivos, etc.).12
La responsabilidad gremial qued a cargo de la American Medical Association. El
entrenamiento de postgrado era organizado por el directorio de especialistas

21

respectivo (que inclua aprobacin del programa de entrenamiento y certificacin

obtenida luego de exmenes escritos y orales) y la educacin en el pregrado
qued a cargo del Comit Intersectorial para La Educacin Mdica.

22

CAPTULO IV
COMIT INTERSECTORIAL PARA LA EDUCACIN MDICA

El Liaison Committee for Medical Education (LCME), o Comit Intersectorial para

la Educacin Mdica, fue creado en 1942 por la fusin del Consejo de Educacin
Mdica de la American Medical Association y la Association of American Medical
Colleges, que se han convertido en sus patrocinadores actuales. El LCME es el
ente rector de la acreditacin de escuelas mdicas en los Estados Unidos y
Canad y cuenta con el reconocimiento del Departamento de Educacin de los
Estados Unidos. La acreditacin por el LCME es requisito fundamental para que
las escuelas mdicas reciban fondos del gobierno federal. Asimismo, la
acreditacin de las escuelas mdicas por el LCME es imperativa para que los
alumnos puedan tomar el examen de licenciatura mdica (USMLE, United States
Medical Licensure Examination).
En la actualidad, los 17 miembros del LCME son educadores y administradores
mdicos, profesionales en prctica privada, ciudadanos miembros y estudiantes
de medicina. La Asociacin de Escuelas de Medicina y el Consejo de Educacin
Mdica de la Asociacin Mdica Americana aportan seis miembros cada uno.
Durante el ao, la LCME evala los reconocimientos y reportes escritos sobre las
130 escuelas acreditadas en Estados Unidos y 17 en Canad, respectivamente y
lleva a cabo unas 20 a 30 visitas institucionales. Las visitas se llevan a cabo por
equipos de cinco miembros, seleccionados de un grupo de 200 mdicos
practicantes, profesores de ciencias bsicas o medicina clnica, investigadores y
administradores.
Los estndares de acreditacin, revisados a junio del 2013, conforman un texto de
30 pginas colgadas en la pgina web de la organizacin.10
En los Estados Unidos, los graduados de sus escuelas de medicina deben
someterse a un exigente examen por un Directorio Nacional que en la actualidad
lleva las siglas de USMLE (United States Medical Licensure Examination o

23

Examen para Licenciatura Mdica en los Estados Unidos). La condicin para que
los estudiantes puedan tomar dicho examen es la acreditacin previa de sus
respectivas escuelas por la LCME.
Como se aprecia por lo expuesto, la acreditacin institucional garantiza que la
educacin mdica se desenvuelva en un ambiente suficientemente nutrido para
alentar las ms amplias propuestas acadmicas. El sistema tiene ya 70 aos de
existencia y su organizacin y resultados constituyen un ejemplo a seguir si lo que
se persigue es ofrecer a la colectividad la mejor atencin mdica posible.

24

CAPTULO V
ESTADO ACTUAL DE LA SALUD EN LOS ESTADOS UNIDOS

En los captulos precedentes se ha descrito la evolucin histrica de las reformas

de un gran pas, que hoy es lder de la salud en el mundo. Recordemos que los
Estados Unidos se inspiraron en el progreso de algunos pases europeos y que
todo parti al reformar su educacin mdica hace ya un siglo. Hoy, sus diversas
especialidades y sub-especialidades han logrado espectaculares progresos que
han enriquecido la literatura mdica mundial. El gran volumen de tales avances
fue el resultado de aos de minuciosa investigacin cientfica. El autor tuvo la
fortuna de trabajar un total de 30 aos en un pas donde se produjeron notables
adelantos mdicos. La ciencia de los trasplantes de rganos entre humanos,
iniciada con el primer exitoso trasplante renal en Boston el ao 1947, alcanz
asombrosos resultados con los trasplantes hepticos de Thomas Starzl en la
Universidad de Colorado (1967) y los programas de trasplantes cardiacos
norteamericanos que siguieron al xito del Dr. Barnard, entrenado en la
Universidad de Minnesota y que, al regresar a su Sudfrica natal, practic el
primer trasplante cardiaco en 1967. En 1968, Dudrick y Wilmore presentaron al
mundo la tcnica de la Nutricin Parenteral Total, que ha salvado cientos de miles
de vidas de pacientes con severo compromiso gastrointestinal, alimentndolos con
sustancias especiales que ingresan directamente al sistema venoso. La Oncologa
ha progresado enormemente, registrando curaciones de tumores malignos en
pacientes de todas las edades. La Medicina Fetal, impulsada desde San Francisco
por el Dr. Michael Harrison en 1980, ha sido el colofn del progreso de la Ciruga
Neonatal en los Estados Unidos. El diagnstico prenatal de malformaciones
fetales permite a las gestantes y familiares discutir con antelacin sobre el manejo
de tales patologas. Todos estos xitos cientficos se han desarrollado mientras la
docencia era impartida con brillantez mediante programas de entrenamiento que
se convirtieron en modelos en el mundo desarrollado.

25

Pronto surgi la necesidad de evaluar los resultados de la prctica mdica en los

Estados Unidos. Promovido por el Colegio Americano de Cirujanos (American
College of Surgeons) y el Congreso de los Estados Unidos, se llev a cabo un
estudio de 417,944 pacientes operados en 123 hospitales de Veteranos entre
1991 y 1997 y se identificaron factores de riesgo que lograron despus disminuir
las cifras de mortalidad en 9% y de morbilidad en 30%. Este estudio se public en
199814 y as naci el Programa Nacional Para Mejorar la Calidad de la Ciruga del
Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons National Surgical
Quality Improvement Program o ACS-NSQIP), que rpidamente se extendi al
sector privado. Hoy se estima que, anualmente, cada hospital previene 250-500
complicaciones, salva 12-36 vidas y reduce sus costos en millones de dlares.15
En 2010, un siglo despus del Informe Flexner, la Fundacin Carnegie public un
libro con el sugestivo ttulo de "Educating Physicians: A Call for Reform of Medical
School and Residency".16 Las 250 pginas de esta obra describen un estudio
intensivo de la educacin mdica y formulan cuatro importantes recomendaciones:
a) Estandarizacin del aprendizaje personal e individualizacin de la experiencia
educativa. b) Integracin del conocimiento formal con la experiencia clnica. c)
Desarrollo de hbitos inquisitivos e innovadores. d) Enfoque en la formacin de la
identidad profesional.
Volviendo al NSQIP, resta decir que desde el ao 2005 se ha extendido a ms de
400 instituciones a nivel nacional, incluyendo hospitales acadmicos, grandes
instituciones privadas y hasta hospitales comunitarios. Los programas que
inicialmente se limitaron a ciruga general y vascular de la poblacin adulta, luego
abarcaron otras sub-especialidades quirrgicas. As, el ACS se asoci con la
Asociacin Americana de Ciruga Peditrica y en 2008 se form el ACS NSQIP
Programa Peditrico. En Enero de 2013 se public un estudio hecho
prospectivamente el 2010, incluyendo 29 servicios quirrgicos peditricos y 37,141
pacientes.17 No deseamos entrar en detalles tcnicos pero s afirmar que este tipo
de estudios son ejemplares y modelos a imitar. Ya lo deca el Dr. Codman en
Boston que "cada hospital debera seguir todos sus pacientes intervenidos para

26

evaluar el resultado de sus tratamientos"18, algo ms tarde reiterado por el Dr.

Lucian Leape, uno de los cirujanos pediatras pioneros, cuando disertaba sobre la
necesidad de investigar errores previsibles.19
Esta discusin del estado de la salud en los Estados Unidos tiene necesariamente
que incluir a su Sistema de Salud. A diferencia de otros pases, el sistema de
salud norteamericano es mayoritariamente privado. El sector pblico es cubierto
por el gobierno. En el 2011 el gasto en salud per cpita fue $8608 (Francia,
Alemania, Canad, Australia, Inglaterra y Japn gastaron menos de $5000 per
cpita) y el gasto en salud per producto bruto interno (PBI) fue 17.9% (el de
Francia, Alemania, Canad, Inglaterra, Japn y Australia fluctu entre 11 y 8%).
Estimados para el 2013 llegaban a $10709 per cpita y 18.4% del PBI.20
En 2008, una encuesta de opinin de americanos sobre su sistema de salud,
comparado con otras potencias econmicas, revel significativas diferencias
segn la afiliacin poltica: Que era el mejor opinaron 68% de republicanos, 40%
de independientes y solo el 32% de los demcratas.21
Sin embargo, 40 millones (12%) de la poblacin no tienen seguro mdico.
Recientes estudios desde instituciones como Johns Hopkins y Harvard afirman
que los habitantes de Estados Unidos pagan ms por atencin mdica pero
reciben menores servicios de sus seguros y la posibilidad de recibir tratamiento
depende de la capacidad de pago.22 Ya desde la administracin de Clinton voces
de reforma haban encontrado severa oposicin del Congreso y de las empresas
que controlan la industria de la salud, tales como las compaas de seguros, las
de equipos mdicos y la industria farmacutica. Hoy asistimos a evaluaciones
comparativas de indicadores de salud entre Estados Unidos y algunos pases
desarrollados, sealando bajas calificaciones para los americanos.23 Quien haya
vivido largos aos en el pas del norte, es consciente del altsimo nivel de vida de
las mayoras nacionales y del constante influjo de inmigrantes ilegales que
ejercitan su derecho humano de buscar un mundo mejor para sus familias.
Desafortunadamente, muchos de ellos carecen de suficiente educacin y
capacidades tcnicas y profesionales y, por tanto, no pueden acceder a un seguro

27

mdico. En 1998 vivan 26.2 millones de inmigrantes y hacia el 2010 la cifra

ascendi a 39.9 millones.
En Marzo 2010, el Presidente Obama firm la ley Patient Protection and Affordable
Care Act (Cuidados econmicamente accesibles y proteccin del paciente),
incluyendo un gran nmero de provisiones de salud para los siguientes 4 aos.24
Las principales caractersticas de esta ley se sealan a continuacin:
-Obligatoriedad del seguro mdico; multa si no se obtiene, es posible.
-Acceso a Medicaid a personas que llegan a 133% de la lnea de pobreza
extrema (FPL).
-Subsidiar pagos a familias de 4 que llegan al 400% de FPL ($80000/ao).
-Ofrecer incentivos a negocios para conceder cobertura de salud.
-Garantizar cobertura de condiciones pre-existentes.
-Prohibir a aseguradoras establecer topes anuales de cobertura.
-Apoyar investigacin mdica.
-Permanecer en planes paternos hasta edad de 26.
-Se ofrecen una variedad de planes, unos 50.
-Entre Octubre 2013 y Marzo 2014 se realizarn mercados de seguros
mdicos.
Se espera que la sociedad pueda encontrar soluciones a un problema social que
es parte de su extraordinario crecimiento.
En el siguiente captulo, revisaremos los avances de la Medicina Comunitaria en
los Estados Unidos.

28

CAPTULO VI
MEDICINA COMUNITARIA EN LOS ESTADOS UNIDOS

La desolacin causada por enfermedades crnicas y agudas afecta con frecuencia

a las poblaciones econmicamente vulnerables, aquellas que presentan
desigualdades en salud.
Para que la sociedad controle mejor su gasto en salud y mejore la salud y calidad
de vida de los miembros ms indefensos, debemos entender mejor causa y
prevencin de la enfermedad.
La Medicina Comunitaria existe en la interseccin de la Medicina Clnica, la
Salud Pblica y la Sociologa. Esta ltima contribuye a formar la Organizacin
Comunitaria, sin la cual las dos primeras no pueden crear salud. La salud, pues,
es interpretada como un resultado social gracias a la combinacin de la ciencia
clnica, la responsabilidad colectiva y una accin social informada.
Es importante el rol de la Medicina Familiar, que interpreta la enfermedad como un
todo biolgico, psicolgico y social. Esta especialidad est histricamente
relacionada con la reforma social.
Hace tres dcadas Kurt Deutschle desarroll un modelo para mejorar la salud de
la comunidad. El modelo consiste en una escuela mdica con tres tipos de
profesores: ciencias bsicas (estudios avanzados de la enfermedad), investigacin
clnica (tratamiento de individuos) y medicina comunitaria (integrar estos
conocimientos a la poblacin). Esto llevara a liderazgos para promover la salud,
basada en la comunidad.25
Los conceptos arriba descritos pertenecen al Profesor Mark DeHaven, PhD, quien
ha venido sosteniendo la importancia de la Medicina Comunitaria como ciencia
aplicable en un pas tan avanzado en salud como los Estados Unidos. Por muchos
aos ha sido miembro de la Facultad de la Universidad de Texas en Dallas,
habiendo desarrollado programas piloto en Mxico. En 2007 visit Per y dict

29

conferencias. En la actualidad es profesor de Public Health Sciences en la

Universidad de North Carolina, Charlotte.
Enterado de nuestros esfuerzos por difundir la Medicina Comunitaria en el Per,
nos ofreci su valioso concurso para desarrollar programas pilotos en nuestras
comunidades ms alejadas.

30

CAPTULO VII
LA SALUD EN EL PER Y EL DESARROLLO DE LA BRECHA CIENTFICA

Apuntes histricos: Primera mitad del siglo XX

Luego de la guerra con Chile, el Per se recuperaba lentamente en lo social y lo
poltico. El perodo 1900-1930 corresponde a una sucesin de gobiernos civiles
dedicados a la re-organizacin de la administracin pblica en un pas con 3
millones de habitantes y donde la salubridad an estaba por establecerse. La
educacin mdica contaba con una reorganizada Facultad de Medicina con solo
165 alumnos hacia 1902.26 Por esta poca destaca la labor de Ernesto Odriozola
Benavides. Graduado en la Facultad de Medicina en 1883, viaj al ao siguiente a
Francia a seguir estudios de postgrado hasta 1888, en que se gradu como doctor
en la Universidad de la Sorbona, en Pars y en junio de ese ao regres a la
patria, iniciando una brillante y muy reconocida carrera docente en la facultad,
llegando incluso al decanato, al igual que su padre lo haba logrado aos antes.
Los cuatro aos de entrenamiento en el exterior del doctor Odriozola es uno de los
perodos ms extensos que los mdicos peruanos alcanzaban por esos tiempos.
Al igual que lo experimentado por mdicos norteamericanos de la poca, estos
aprendizajes en pases desarrollados brindaban exponenciales retornos a las
medicinas nativas. El doctor Odriozola regres al Per para brindar con cario,
abnegacin y eficiencia todo el conocimiento y experiencia obtenidos por la
maravillosa oportunidad de salir. Nunca fue mezquino en compartir su ciencia y
sus alumnos y colegas han dado fe de tales virtudes en incontables
oportunidades. Su actividad cientfica y profesional lo llev a publicar 250 trabajos
especializados, uno de sus ms famosos aquel sobre La maladie de Carrin.27
La Unin Mdica Franco-Peruana se crea el 23 de enero de 1945, por un grupo de
mdicos peruanos que se haban educado en Francia en la dcada anterior, antes
de que se desatase la Segunda Guerra Mundial. Ellos se denominaban miembros
de la segunda hornada pues la primera consisti en otro grupo de peruanos

31

que viajaron a Francia desde 1856 cuando Cayetano Heredia asumi el

Decanato y envi a sus mejores alumnos, Bambarn, Ulloa, Macedo y Rosashasta aos ms tarde en que viajaron Odriozola, Escomel, Villarn y Monge.
Todos los nombrados y otros ms regresaron al Per para contribuir al progreso
de la educacin mdica y para establecer prcticas profesionales modernas y
exitosas.28
Por otro lado, la influencia de la joven pero pujante medicina norteamericana se
comenz a sentir luego de la Primera Guerra Mundial. En la dcada de los aos
20 se producen las primeras visitas de mdicos peruanos a los Estados Unidos
mediante becas otorgadas por las Fundaciones Rockefeller y Kellog.26 Sin
embargo, cabe destacar que el Dr. Alberto Hurtado, luego de recibirse bachiller en
ciencias naturales por la UNMSM en 1920, logr sus estudios de medicina en la
prestigiosa Universidad de Harvard de Boston, Massachussets entre 1920 y 1924.
Sigui luego un ao de residentado de medicina en el Boston City Hospital y al
ao siguiente volvi al Per. Interesado en la medicina de altura, se desempe
como Fellow de la Fundacin Rockefeller en el laboratorio de respiracin y
circulacin y fue instructor de medicina en el Strong Memorial Hospital de la
Universidad de Rochester, Nueva York, entre 1931 y 1934. Su ilustre carrera es
harto conocida, as como su prolfica labor docente y cientfica; su decanato en la
UNMSM fue interrumpido por los sucesos de 1961, cuando pas como decano de
la recin fundada Universidad Cayetano Heredia.29
Hacia 1919, trabajaban en el pas unos 545 mdicos. 35% de ellos tenan menos
de 10 aos de egresados de la Facultad, que tena inscritos unos 330 alumnos.
Desafortunadamente, con la crnica problemtica socio-econmica de una
repblica joven como la nuestra, un manifiesto de reforma universitaria en
Crdoba, Argentina, prendi en nuestra juventud idealista, testigo de las
desigualdades sociales de la poca y el elitismo de algunos mdicos prominentes
y pretendieron actuar en bienestar de la poblacin peruana, proponiendo
reformar las viejas estructuras y participar activamente en el gobierno de la
universidad.26

32

Mientras en los Estados Unidos, prominentes mdicos motivados por mejorar los
niveles de atencin a la colectividad, decidieron crear los directorios de
especialistas para obtener indicadores especficos de excelencia profesional, en el
Per se tom el camino de la organizacin gremial y la gestin estudiantil para
compartir el cogobierno de la nica escuela de medicina. Por otro lado, la
inestabilidad poltica peruana de la segunda y tercera dcadas del siglo XX
entorpeci el progreso mdico, a pesar de contar con eminentes profesionales y
educadores que lograron crear las Oficinas Departamentales de Salubridad
(1922), el Instituto Nacional del Nio (1925) y el Ministerio de Salud Pblica,
Trabajo y Previsin Social (1935).31
Es preciso mencionar aqu el rol de la medicina preventiva para destacar sus
avances y el digno ejemplo dispensado por sus exponentes en el siglo pasado.
Las sucesivas pestes que el pas tuvo que soportar originaron la creacin en 1903
de la Direccin de Salubridad en el Ministerio de Fomento. Ya en mayo de 1916 se
haba establecido la ctedra de clnica de las enfermedades infecciosas, tropicales
y parasitarias y en 1919, la comisin de la fiebre amarilla de la Fundacin
Rockefeller vino al Per a estudiar la enfermedad. Se pas, pues, de la era
bacteriolgica a la de la salud pblica. Para ello, el gobierno contrat mdicos e
ingenieros sanitarios estadounidenses, los cuales empezaron a trabajar en la
Direccin de Salubridad, ponindose en prctica nuevas normas y tcnicas de
salubridad y saneamiento bsico. Por ese tiempo, el gobierno haba decretado la
prdida de la autonoma municipal, la transferencia de las rentas de los predios
urbanos al gobierno nacional y la designacin a dedo de los miembros de las
municipalidades por el poder ejecutivo, en vez de su eleccin popular. En vista de
la situacin, el gobierno se vio en la necesidad de recurrir a la cooperacin
internacional para llevar a cabo el saneamiento de la poblacin. Se instalaron
agua potable y alcantarillado en las 23 ciudades ms importantes del pas y se
cre la Superintendencia del Servicio de agua potable en Lima. Pero, adems, en
ese mismo ao de 1919, el Dr. Henry Hanson, miembro de la Divisin de
Salubridad Internacional de la Fundacin Rockefeller, fue nombrado como director
de salubridad pblica en el Per y a los dos aos, fue reemplazado por otro

33

mdico norteamericano, el doctor William D. Brighton, consejero tcnico de la

Fundacin en el Per. En 1922, dicha fundacin financi el 50% del costo de la
campaa contra la fiebre amarilla que asolaba especialmente a Paita. El mdico
psiquiatra Sebastin Lorente reemplaz al Dr. Brighton hasta 1930. Durante toda
esa poca, la Fundacin Rockefeller tuvo una efectiva labor contra las epidemias
de viruela, peste y fiebre amarilla, destacando la figura de nuestro distinguido
epidemilogo Dr. Enrique Villalobos. Igualmente, se trat de proyectar los servicios
de salud a todo el pas con la creacin de las oficinas sanitarias departamentales.
Asimismo, es importante destacar la creacin en 1927 del Instituto de Medicina
Social de la facultad de medicina de la UNMSM, bajo la direccin del Dr. Carlos
Enrique Paz Soldn, prolfico orador y maestro universitario y un verdadero
propulsor de la salud pblica peruana, quien aos despus dio origen al curso de
ingeniera sanitaria, que luego se convirti en la Facultad de Ingeniera Sanitaria y
Ciencias del Ambiente de la Escuela de Ingeniera.
En 1935 se estableci el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social.
Trabajaba all un joven mdico que, con la ayuda de la Fundacin Rockefeller,
pas a organizar el servicio sanitario departamental de Ica, el cual se convirti en
un servicio de salud moderno, con un programa bien concebido, teniendo presente
las necesidades y caractersticas de la poblacin beneficiaria y contando con un
personal bien entrenado y supervisado, con mstica de servicio y trabajo a tiempo
completo. En 1947, el Dr. Alfredo Lynch Cordero regres al Ministerio como
director de los servicios tcnicos normativos, estableciendo la especializacin en
salud

pblica

de

los

funcionarios

del

ministerio

logrando

el

mejor

aprovechamiento de la cooperacin tcnica internacional, lo que favoreci la

intensificacin de acciones prioritarias de salud, como el control de las
enfermedades transmisibles, la salud materno-infantil, el saneamiento ambiental y
la educacin de la comunidad. En 1960, Lynch pas a ser Director General de
Salud, cargo equivalente a vice-ministro, que le permiti continuar prodigando
importantes contribuciones al pas, entre ellas el programa de saneamiento rural,
con la contribucin del Banco Interamericano de Desarrollo. Asimismo, cre el
Servicio Fluvial del Amazonas, dot de agua potable y sistemas de letrinizacin a

34

numerosas comunidades del agro y contribuy a formar la escuela de salud

pblica, de nivel superior universitario, alma mater de destacados sanitaristas
nacionales.30
Como se aprecia, la medicina norteamericana facilit oportunidades a mdicos
peruanos en salud pblica y stos, se convirtieron en pioneros y maestros,
realizando importantes avances a pesar de los escollos tradicionales, polticos y
socio-econmicos. La ideologa flexeriana funcion donde y cuando deba
funcionar. Tal vez solo tendra que ser rescatada para tratar la problemtica que
nuestras escuelas mdicas han incurrido recientemente y que nuestro recuento
histrico pronto tocar.
Retomemos la historia de la educacin mdica en el Per que dejamos en los
convulsionados aos de la dcada del 30. Los gobiernos se constituan por
caudillos improvisados e inmaduros para gobernar un pas, plagados de apetitos
insaciables de poder, mientras que la juventud estudiantil se ocupaba de las
reivindicaciones sociales y empezaban a abrazar organizaciones polticas de corte
fascista, culpando de todo a los opresores imperialistas. Cmo no se iba a
entorpecer el progreso cientfico en medio del caos!
El doctor Constantino Carvallo, Ministro de Salud en 1946, al discutir sobre el
nmero de mdicos que necesitaba el Per, afirmaba que se requera un mdico
por cada 1,000 habitantes, es decir, un total de 7,000 mdicos, en lugar de los
1,500 que tenamos. Pero, adems, tuvo la visin de promover la creacin de
escuelas de medicina en provincias, con el fin de capacitar los mdicos que el pas
necesitaba, los mdicos sanitarios. Esta idea es, sin embargo, debatible, toda vez
que ya Paz Soldn haba contribuido a la aparicin de la Ingeniera Sanitaria en el
pas. Poco se hablaba en esos tiempos del rol fundamental de los recursos
humanos paramdicos, tales como las enfermeras y auxiliares, obstetrices y otros
tcnicos (radiolgicos, de laboratorio), sin cuyo valioso concurso no se concibe
una adecuada poltica de salud. Al menos se poda apreciar los avances de la
medicina preventiva, comentados lneas arriba.32

35

Mientras tanto, se sucedan gobiernos civiles y militares, se daban leyes que

reemplazaban a las anteriores y se ingresa a la seguridad social, mediante el
Seguro Obrero (1936) y el del Empleado (1948). El auge que cobr la materia
prima para la reconstruccin de Europa luego de la Segunda Guerra Mundial,
permiti al gobierno la modernizacin de los vetustos hospitales del pas y un
considerable aumento del nmero de camas. Asimismo, se crearon nuevos
centros de salud y puestos sanitarios, con los que se incrementaron notablemente
los puestos de trabajo para el sector pblico. En 1945, 1400 mdicos egresados
de la nica Facultad de Medicina comienzan a ser insuficientes para las
necesidades del pas.33
Resurgimiento de estudios de post grado en el exterior.
Recin a principios de la dcada del 50, Lima asiste a la celebracin de congresos
nacionales y extranjeros, donde se discuta la necesidad de incluir la medicina
preventiva y la medicina social en el currculo de la Facultad de Medicina, pero
desafortunadamente ello nunca se llev a cabo en forma satisfactoria. Marchas y
contramarchas, representadas por la dacin y la abolicin de la ley universitaria,
impidieron el progreso y la brecha comenz a crecer. Sin embargo, a pesar de la
crisis, mdicos peruanos salan a entrenarse al exterior, principalmente en los
Estados Unidos, haciendo uso de becas internacionales y regresando luego a
ocupar posiciones en la ctedra.
En la dcada del 60, las becas escasearon pero ya en 1956 se haba creado el
ECFMG (Educational Council for Foreign Medical Graduates o Concejo
Educacional para Graduados Mdicos Extranjeros), por el cual, previo exigente
examen de conocimientos mdicos y del idioma ingls, los Estados Unidos
regularizaron el entrenamiento de postgrado para mdicos educados en el
extranjero. En Lima, estos exmenes se tomaban anualmente en el local del
Instituto Cultural Peruano-Norteamericano. Los aprobados, enviaban solicitudes a
hospitales americanos, para ocupar plazas de internado, al final del cual podan
intentar el ingreso a una de las varias residencias mdicas. Los mdicos as
contratados, reciban un estipendio para su manutencin y vivienda durante

36

estadas que frecuentemente se prolongaban por 3 a 7 aos.34-35 Como esta

situacin los autorizaba a tomar el examen de licenciatura, la mayora que lo
aprobaba optaba por quedarse a vivir en el pas del norte. Naturalmente, todos
ellos se sometan exitosamente a los exmenes de los directorios de especialistas,
debido a la excelente preparacin acadmica recibida. Con todo, unos pocos -el
autor incluido- decidimos volver a la patria, asumiendo experiencias como la
relatada en la Introduccin.
El fenmeno de la proliferacin universitaria
La migracin masiva del campo a la ciudad en la dcada del 50 fue un fenmeno
social, poltico y econmico que determin cambios profundos en el Per. La masa
estudiantil demandaba mejores oportunidades y luchaban por ganar un sitio en la
universidad. El gobierno una vez ms intenta una reforma universitaria y pasa una
ley en abril de 1960, que propici la creacin indiscriminada de instituciones
universitarias. Las 9 universidades que funcionaban en 1958 pasaron a sumar 34
una dcada despus. El nmero de alumnos universitarios creci de 30,102 en
1960 a 107,228 en 1970. En cuanto a escuelas de medicina, en 1958 se crearon
las de Trujillo y Arequipa y en 1961, la de Ica. Ese ao, la Facultad de San
Fernando entr en crisis cuando un grueso nmero de docentes renunci como
respuesta al advenimiento del tercio estudiantil y otras conquistas. La divisin dio
lugar al nacimiento de la Universidad Cayetano Heredia. Con la creacin de la de
Cajamarca (1963) y la Federico Villarreal en Lima (1966), se completaban siete
escuelas mdicas en el pas.31
En 1964 se constituy la Asociacin Peruana de Facultades de Medicina
(ASPEFAM), institucin que actuaba como un organismo asesor y coordinador con
el Ministerio de Salud. Sus miembros incluan a los decanos de las escuelas
mdicas y al director de la Escuela de Salud Pblica. El Dr. Alberto Guzmn
Barrn fue su primer presidente. Una de sus actividades consisti en elaborar
requerimientos mnimos para el establecimiento de escuelas de medicina. La
calidad de la formacin mdica se convirti en una nueva preocupacin para el
Ministerio de Salud que, hasta entonces, solo se haba interesado en promover

37

ms mdicos y su mejor distribucin en el pas. El Dr. Jorge Campos Rey de

Castro, en 1967, hizo un llamado a reorientar la enseanza mdica hacia una
medicina integral, con el fin de promover el desarrollo de la comunidad.31
Nueva dictadura y la aparicin de crisis institucionales.
El 3 de octubre de 1968, las fuerzas armadas lideradas por el general Juan
Velasco, derrocaron al presidente constitucional Fernando Belande e iniciaron
uno de los gobiernos ms nefastos en la historia del Per. La dictadura continu a
pesar del reemplazo de Velasco por el general Morales en 1975 y dur hasta
1980, cuando Belande asumi su segundo gobierno democrtico. Sera intil
estudiar los fallidos intentos de la dictadura por mejorar la educacin mdica pero
el balance negativo, especialmente econmico, signific ahondar la pobreza y
retroceder lastimosamente como nacin. Desde luego, el presupuesto de salud
disminuy ostensiblemente y la educacin mdica se manej con buenas
intenciones pero en medio de improvisaciones y mediocridad. La infraestructura
fsica hospitalaria decreci notablemente, los mdicos continuaban mal pagados y
haba una gran concentracin de estudiantes de medicina en la capital. Esto dio
lugar a ordenar en 1972 que jvenes estudiantes fueran a hacer un servicio civil a
provincias antes de poder graduarse, es decir se invent la funcin de recursos
humanos no convencionales. Este abuso se modific en 1982 con el llamado
SERUMS (Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud), ahora para mdicos
graduados, condicin previa para que el joven pueda optar por un entrenamiento
de postgrado. Todo esto ocurra a pesar del esfuerzo pionero y admirable de los
mdicos especialistas en salud pblica.
La disfuncional proliferacin de escuelas de medicina.
La segunda mitad del siglo XX es testigo de numerosos intentos o discusiones
tendientes a mejorar la atencin de la salud, ya no solo en el plano reparativo o
asistencial, sino tambin en lo concerniente a la salud pblica o preventiva. El
crecimiento de la oferta educativa ahora se extenda a varios centros en otras
ciudades del pas. Las instituciones responsables por la educacin mdica no se

38

preocuparon en apreciar o difundir los eventos que explicaban el progreso

cientfico y organizativo de la medicina en otras latitudes. Por ello es que los
mdicos nos gradubamos con la presentacin de una tesis de grado, sin examen
nacional. El examen de licenciatura mdica no era conveniente difundir. La
falaz argumentacin de que la realidad nacional no se condice con otros pases es
la eterna excusa para mantener un status quo obsoleto, mediocre y pusilnime. El
argumento

es

engaoso

porque

es

verdad

que

nuestra

realidad

es

subdesarrollada, pero el mundo globalizado est lleno de buenos ejemplos para

optar por el progreso. Los peruanos no se merecan nada menos. La licencia an
se obtiene, como antao, previo registro en el Colegio Mdico. Los graduados
ingresaban a un hospital para sus labores asistenciales y su experiencia se
enriqueca si accedan a servicios liderados por los mejores mdicos. El da se
completaba con horas vespertinas en la consulta privada.
La operacin de siete facultades de medicina al final de 1980, disminuy, en
general, el nivel de exigencia acadmica y agrav un problema ya existente: la
escasez de profesores calificados para satisfacer los requerimientos de una
educacin mdica de calidad. El nmero de matriculados en escuelas de medicina
casi se haba triplicado en los ltimos 12 aos: de 3,500 alumnos en 1968 a
10,228 en 1980. Ese ao se titularon 836 nuevos mdicos.31
Sin embargo, en la dcada del 80 se crean 7 nuevas escuelas mdicas y 10 ms
en la dcada del 90, llegando a 28 las que funcionaban hacia el final del siglo.
En 1997 las facultades de medicina totalizaban 14,711 alumnos. Ese ao se
colegiaron 1,401 nuevos mdicos, 20% provenientes de una universidad pblica y
15% de una particular, ambas en Lima. Hacia 1998 existan 30,529 mdicos
colegiados, lo que arrojaba la cifra de un mdico por cada 813 habitantes en todo
el pas. Es increble que existan opiniones complacientes acerca de esta relacin,
pues todos saben que 2/3 de los mdicos practican en Lima y Callao (25
mdicos/10000 habitantes) y la distribucin de galenos por el resto del pas es
completamente irregular (por ejemplo, 2 mdicos/10000 habitantes en el
Departamento de San Martn). De qu vale sobre-producir mdicos para la

39

capital si el abandono de las provincias alejadas del pas no favorece el

establecimiento de profesionales en esas regiones? Es claro que las autoridades
eludieron sus responsabilidades o ellas les quedaron demasiado grandes por
desinformacin o improvisacin.
Revisemos primero el sustento legal existente que jug un rol importante en la
creacin de las numerosas escuelas de medicina:
a) Ley 23733, promulgada por el presidente constitucional Fernando Belande
en 1983, que otorga a las universidades autonoma acadmica, econmica
y administrativa, por lo que podan crear facultades de acuerdo a sus
caractersticas y necesidades. Por qu las autoridades universitarias
permitieron la creacin de nuevas facultades de medicina? La historia no
tiene an una clara respuesta. Ciertamente no puede haberse debido a la
existencia de estudios de fuerza laboral, pues hasta hoy no han aparecido.
Siete a ocho escuelas se originaron con esta ley.
b) Ley 26439, promulgada por el gobierno autocrtico de Alberto Fujimori en
1995, por el cual se form el CONAFU (Consejo Nacional

para la

Autorizacin de Funcionamiento de Universidades), institucin con poderes

tpicos de un pas subdesarrollado, creado por ley como modalidad para las
universidades privadas, que inici la hasta ahora ininterrumpida creacin de
instituciones carentes de lo elemental, segn expuesto por un eminente ex
rector universitario.36
Hace un siglo, conclua Flexner: En los ltimos veinte y cinco aos ha habido una
enorme sobre-produccin de practicantes mdicos mal educados y pobremente
entrenados. Esto ha ocurrido sin tomar en cuenta la salud o los intereses del
pblico.

La

sobre-produccin

de

hombres

pobremente

preparados

es

principalmente debido a la existencia de un gran nmero de escuelas comerciales,

sostenidas en muchos casos por mtodos propagandsticos, por los que una masa
de jvenes mal preparados son rescatados de ocupaciones industriales para
estudiar medicina.

40

La ausencia de estudios de fuerza laboral.

Mucho se ha escrito acerca de esta irresponsable proliferacin de escuelas de
medicina en el pas, pero la razn principal, sin lugar a dudas, ha sido la ausencia
de estudios de recursos humanos, lo cual nos invita a discutir este punto.
El doctor Pedro Brito y colaboradores, especialistas del Programa de Desarrollo de
Recursos Humanos de la Organizacin Panamericana de Salud, publicaron en el
2002 un exhaustivo estudio sobre la planificacin de los recursos humanos y
reformas del sector salud, reconociendo su escasa vigencia en Amrica Latina en
la dcada precedente y afirmando que es la hora de un cambio radical en los
modelos y prcticas de la gestin de recursos humanos para el tiempo que
asegure objetivos de calidad, productividad y objetividad de la atencin y asegure
tambin buenas condiciones y trabajos decentes. En el documento se afirma el
escaso inters por recursos humanos dentro de propuestas de reformas de salud.
Por varios aos, el estado se abstuvo de intervenir estratgicamente en el tema de
los recursos humanos. Tradicionalmente, la planificacin de recursos humanos ha
sido entendida como lograr un balance entre oferta y demanda de personal en los
sistemas de salud. El proceso actual implica un momento analtico, seguido por
otro de formulacin e implementacin de un plan de accin que contina con la
evaluacin y monitoreo de los cambios en el entorno educacional y laboral, para
realizar los ajustes que fueran necesarios.
Entre los obstculos para lograr la planificacin de la fuerza laboral, tenemos a:
1. Los polticos, que no quieren perder el rdito de abrir escuelas mdicas, sin
pensar en las necesidades, calidad ni situacin de los mercados de trabajo.
2. La sociedad, que no quiere perder oportunidades de educarse en carreras
privilegiadas.
3. Las autoridades universitarias, que se resisten a la disminucin de la
matrcula por riesgo a su supervivencia, a pesar de no tener condiciones
adecuadas para la formacin masiva.

41

Se puede afirmar que en los ltimos aos muy pocos (o ninguno) de los pases de
Amrica Latina han emprendido un proceso de planificacin de sus recursos
humanos, a pesar que los procesos generados de reforma de la salud animaban o
exigan un esfuerzo de ese tipo.
Segn el Departamento de Salud del Reino Unido, la planificacin de recursos
humanos asegura que haya suficiente personal disponible con las competencias
adecuadas para entregar una atencin de salud de buena calidad a la poblacin;
esto implica su participacin en educacin mdica, tanto pre como postgrado,
afirmando que si es menos de lo que hay, se crea, o si no, se disminuye".37
En el Per, el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos se cre el ao 2004,
con la cooperacin tcnica de la Organizacin Panamericana de Salud. En una
reciente publicacin, el Instituto denuncia que la demanda de servicios de salud ha
sido excesivamente cubierta por la actual oferta educativa de salud. Empero, al
haber aumentado la demanda educativa de jvenes que desean seguir estudios
de medicina, las universidades han incrementado el nmero de vacantes, con la
consiguiente explosin de graduados que no pueden acceder a puestos de
trabajo, convirtindose entonces en los llamados egresados emigrantes, como
elocuentemente demostr el reporte de la Direccin de Migraciones del Ministerio
del Interior que, en la dcada 1994-2004, registr un promedio anual de 1,251
mdicos peruanos emigrantes definitivos. La brecha, pues, sigui en aumento.
Con respecto a las especialidades y postgrados, la publicacin del Instituto de
Desarrollo de Recursos Humanos, afirma que mientras algunas han preservado
su calidad, otras han multiplicado indiscriminadamente su oferta, sin sustento
docente ni auto exigencia de calidad, con lo que se ha desvirtuado el legtimo
inters en el sector por ponerse al da. Esto ocurre con muchas especializaciones,
maestras e incluso doctorados, sin respaldo.38
El neoliberalismo en la industria de la educacin.
En una discusin sobre neoliberalismo y su incursin en la industria de la
educacin, Roger Guerra Garca afirma que la proliferacin de las maestras que

42

se ofrecen en el Per y en Lima en particular se debe a la exigencia de los centros

de trabajo hacia sus postulantes. Tambin se debe a la fuente de recursos que
constituyen los derechos acadmicos que se pagan en las universidades, tanto
pblicas como privadas. El nmero de matriculados en el postgrado ya es igual al
pregrado y la seleccin de los postulantes a las maestras es mnima, con
excepciones. Comentario aparte merece la calidad de los estudios de maestras y
doctorados que, en opinin de varios, es muy modesta y difcilmente aprobaran
requisitos mnimos de evaluacin; as, en una experiencia del primer semestre del
2001 en CONCYTEC, compartida con los doctores Csar Carranza y Vctor
Benavides, verificamos el modestsimo nivel de las maestras y doctorados en
Salud Pblica e Ingenieras que ofrece una universidad de la capital, y que se
limita a clases durante los fines de semana, con calificaciones acadmicas
mnimas de quienes las ofrecan y tambin de quienes las siguen, y ninguna
actividad de investigacin.
Y contina el profesor Guerra Garca, como natural resultado del neoliberalismo y
su incursin en la educacin y la salud como servicios susceptibles de lucro, en
los ltimos aos, en el Per, se observa un intenso mercadeo de las maestras y
an de los doctorados. Esto se realiza en variada forma, siendo los avisos en
diarios el ms frecuente; as, en das domingo, varias pginas estn dedicadas a
avisos de maestras de universidades capitalinas, algunas de las cuales se
anuncian como vinculadas a universidades del exterior (que en casos se ha
verificado no tienen vnculo acadmico con las anunciantes; la Asamblea Nacional
de Rectores debera verificar la autenticidad de tales anuncios que, por decir lo
menos, inducen a error en los interesados). En otros casos son las escuelas de
negocios que ofrecen maestras en salud, pese a no contar con profesores con los
grados respectivos, ni la experiencia necesaria; el procedimiento es sencillo: se
copia un programa pre-existente, se contrata a algunos profesores peruanos y se
adorna el plan con uno o dos extranjeros, que ofrecen conferencias durante una
semana. Esto no es serio, pero adems tiene riesgo, pues tales maestras son
tomadas en cuenta por los ministerios, ONGs y pases colaboradores para
seleccionar a quienes llevarn adelante el diseo e implementacin de programas

43

de salud de variada naturaleza, desde estudios sobre medicamentos hasta redes

de atencin. Es probable que el fracaso de varios programas se explique por la
falta de experiencia de profesionales que incursionan en el campo de la salud con
las maestras obtenidas por instituciones que las improvisaron. Lo descrito revela
una preocupante disminucin de la calidad del postgrado en las universidades
peruanas.39
Intento de acreditacin de las escuelas de medicina.
Ante la inmensidad del problema creado por la proliferacin de escuelas mdicas,
recin en 1999, la Asociacin Peruana de Escuelas de Medicina (ASPEFAM) cre
la Comisin para la Acreditacin de Escuelas de Medicina (CAFME), contando con
los auspicios del Ministerio de Salud, las universidades San Marcos y Cayetano
Heredia y la Academia Nacional de Medicina. El Congreso promulg la ley 27154
y adscribi el CAFME al Ministerio de Salud. Los fundadores de este proceso
tomaron el Informe Flexner como referente orgnico y revisaron los postulados del
LCME, as como otras experiencias internacionales. El reglamento de la ley solo
se promulg 17 meses despus, el 27 de diciembre de 2000.40 En enero de 2002,
una resolucin ministerial finalmente aprueba el manual de procedimientos del
CAFME para comenzar a evaluar las 28 escuelas que por entonces funcionaban.
Hacia mayo 2007, 25 escuelas haban logrado su acreditacin por 5 aos, 2
cumplan con los indicadores de acuerdo con los aos acadmicos 2004 y 2005
(alumnos an no graduados) y solo una haba recibido suspensin de campos
clnicos.41 En otras palabras, los parmetros aplicados en las escuelas evaluadas,
a diferencia notable con el Informe Flexner, prcticamente no haba encontrado
deficiencias como para cuestionar el funcionamiento del excesivo nmero de
facultades de medicina peruanas. Semejante balance permite cuestionar
severamente la metodologa empleada
Segn el doctor Jorge Berros, se hace indispensable contar con el inventario
actualizado de la realidad de las facultades de medicina que funcionan en el pas
para conocer su exacta capacidad de docencia, investigacin y servicio, as como
su estructura fsica y equipos, pues adems de aulas deben contar con

44

laboratorios de ciencias bsicas, sedes hospitalarias adecuadas y otros servicios

como biblioteca actualizada, red de informtica, personal docente idneo, personal
administrativo y servicios necesarios. En el Per son pocas las instituciones que
cuentan con la infraestructura fsica y los equipos indispensables para el trabajo
de una facultad de medicina y es conocida la poca disponibilidad de profesores de
ciencias bsicas y de muchas especialidades mdicas, lo cual se ha querido suplir
recurriendo en algunos casos a la utilizacin de profesores itinerantes que resultan
meros informadores, pero jams verdaderos educadores mdicos, como esta
profesin exige.
Y con gran exactitud, opina que por la naturaleza de los estudios y la ndole de
sus funciones, la sociedad debe exigir que sus profesionales de la salud sean
formados en Facultades que ofrezcan las garantas necesarias para asegurar su
preparacin idnea. Adems, se hace absolutamente necesario la dacin de una
nueva ley que corrija las actuales deficiencias de una mal entendida autonoma
universitaria y permita regular la creacin y funcionamiento de las facultades de
medicina. Se hace imprescindible establecer un organismo del ms alto nivel,
encargado de garantizar la permanente calidad de la educacin mdica.36
Cuando se form el CAFME, como se dijo, funcionaban 28 escuelas mdicas en el
pas y existan otras 10 en pleno proceso de gestacin. Aos despus, los
directivos del CAFME consideraban que uno de sus logros era haber detenido el
proceso de proliferacin de escuelas mdicas. Sin embargo, a mediados del 2013
ya existen 34 escuelas. Es claro que la metodologa del CAFME simplemente no
ha dado resultados, pues seguimos con demasiadas escuelas mdicas, a juzgar
por cifras que comparan el nmero de facultades de medicina con la poblacin
general. As, en el Per de 1981, haba 7 escuelas para una poblacin de
17800,000, 2500,000 habitantes por escuela mdica.42 Esta relacin era similar
a la que actualmente se observa en los Estados Unidos, que cuenta con 312.8
millones de habitantes y 130 escuelas mdicas (2400,000 por facultad).9 Sin
embargo, en el Per actual, tenemos 30'000,000 habitantes y 34 escuelas
mdicas (882,353 por facultad). Estas cifras sugieren que, proporcionalmente,

45

tenemos un nmero de escuelas mdicas casi tres veces mayor que en los
Estados Unidos. En una conferencia en noviembre 2005, Jos Narro, decano de la
Universidad Nacional Autnoma de Mjico, relataba que su pas tena 80 escuelas
mdicas para una poblacin de 106 millones (1325,000 por facultad), que tienen
un mdico por cada 480 habitantes y que, como consecuencia del tambin
irresponsable sistema que all se sigue, el ao 2005 postularon 22,000 mdicos a
programas de postgrado, quedando fuera 17,880.43 Finalmente, es necesario
destacar que hasta en 22 pases del mediterrneo oriental, donde funcionan 210
escuelas mdicas, se mantiene una relacin de 2100,000 habitantes por
escuela.44
Ahora bien, si las cifras del prrafo precedente sugieren mantener una facultad de
medicina por cada dos millones de habitantes, lo ideal para los 30 millones de
peruanos seran 15 escuelas de medicina. Y si descontamos nuestro 7% de
analfabetismo, la cifra de escuelas sera 14.
Pero hay otro aspecto fundamental en el proceso de acreditacin en Norteamrica
que ha sido completamente ignorado por nuestras instituciones responsables.
Como se ha sealado, la acreditacin por el LCME es imperativa para que los
alumnos de las escuelas acreditadas puedan tomar el examen para obtener
licencia mdica.10 En otras palabras, un proceso moderno de acreditacin se
completa con un examen nacional para licenciatura mdica, mientras que en el
Per, el alumno sigue como antao gradundose con una tesis de bachiller cuya
calidad

es

cada

vez

ms

deficiente

que

hasta

puede

obtenerse

fraudulentamente. La licencia mdica se otorga en el Colegio Mdico, sin examen.

Cabe preguntarse aqu si no ha llegado el momento de abolir el arcaico sistema
de las tesis de grado e implementar un examen para obtener licencia mdica en el
Per? Qu mejor forma de evaluar una escuela mdica que tabular el xito o
fracaso de sus estudiantes? Consideramos que la universidad, por su vocacin de
servicio a la comunidad y al pas entero, tiene el deber ineludible de apoyar la
formacin de un Directorio encargado de administrar un examen nacional para
obtener licencia mdica. Este Directorio podra tener las funciones del LCME

46

americano o del General Medical Council ingls. Hay que abrazar la cultura del
examen. No confundamos la auto-evaluacin, importante componente para
acreditacin de escuelas mdicas, como excluyente de los exmenes de grado, el
mtodo evaluativo por excelencia para juzgar la preparacin del graduando
mdico en pases desarrollados.45
En un reciente documento por la Sociedad Espaola de Educacin Mdica
(SEDEM), se estipula que como garanta ante la sociedad, es necesario
establecer al final de la carrera una evaluacin formal, dotada de validez
acadmica, de las competencias adquiridas. Y concluye diciendo que esta
evaluacin debera de ser reconocida por las asociaciones profesionales y por los
programas de postgrado.46
Con respecto a los exmenes de graduados en el Per, la Asociacin Peruana de
Facultades de Medicina (ASPEFAM) comenz a tomarlos desde el ao 2003 y los
ha continuado anualmente, pero los resultados solo son enviados a los
examinados y a sus facultades, para evaluaciones internas que no influyen en el
CAFME ni representan examen para licenciatura, ocultndose el porcentaje de
desaprobados.47
Ejercicio profesional desde 1980.
El 1 de julio de 1969, con la aprobacin de su estatuto y reglamento, entr en
funciones el Colegio Mdico del Per. Casi 5,000 mdicos se colegiaron en los
meses siguientes y como primer decano se eligi al Dr. Jorge De La Flor Valle.
Desde entonces y hasta nuestros das, la colegiatura se convirti en la licencia
para ejercer la medicina en el Per.48
En 1962 y 1963 se crearon las escuelas de graduados en las facultades de
medicina de la Universidad Cayetano Heredia y San Marcos, respectivamente,
para perfeccionar a sus graduados. En 1964 el nico programa de residentado
bien organizado era el del Instituto de Enfermedades Neoplsicas, que funcionaba
en Lima. En 1965 se cre el Programa de Residentado Mdico de la Universidad
Nacional de Trujillo, con la finalidad de formar especialistas a la manera de los

47

hospitales americanos, contando con la participacin de la plana asistencial del

Hospital Regional Docente, afiliado a la universidad.
En 1972, el Colegio Mdico decidi, para cumplir sus responsabilidades, controlar
el ejercicio profesional de las diferentes especialidades mdicas y as comenz a
refrendar los certificados de especialistas otorgados por la universidad16. No
pens en la creacin de directorios de especialistas para asumir la rectora
de tan importante funcin? Esto no podra haber sido una novedad, pues an
por esta fecha, haca dcadas que los Boards norteamericanos funcionaban muy
bien. He aqu un ejemplo de cmo se profundiza la brecha cientfica.
Por entonces, comenzaron a regresar algunos mdicos peruanos entrenados en el
extranjero, la mayora procedente de los Estados Unidos; sin embargo, en este
pas, quedaron cientos de mdicos peruanos, dedicados a la prctica asistencial y
docente con singular xito, tanto profesional como econmico. Estos colegas
peruanos haban incluso formado una asociacin mdica, la Peruvian-American
Medical Society (PAMS), uno de cuyos fines consista en apoyar la medicina
nacional. A mediados de la dcada del 70 la PAMS sumaba unos 500 mdicos.
Los mdicos retornantes regresaron espontneamente, en su gran mayora, con la
ilusin de compartir su entrenamiento y experiencia, dejando atrs comodidades y
prestigio profesional. Las instituciones gubernamentales y docentes fueron
mayoritariamente mezquinas en su recibimiento, a diferencia de otros vecinos
latinoamericanos y esta historia casi nunca ha sido contada, sino a voz baja y sin
tinta. Dejamos constancia que tal historia es muy vasta y una causa
importante en el incremento de la brecha cientfica. Mientras los polticos se
llenaban la boca anunciando la repatriacin de talentos, los concursos amaados
campeaban por doquier.
Con los aos, la oportunidad de conseguir una posicin para entrenamiento de
postgrado en los Estados Unidos experiment un cierre gradual progresivo,
quedando tan solo algunas especialidades como las de Medicina Interna y
Medicina Familiar, las cuales hoy aportan un 60% de las plazas.49 Lograr
entrenamiento en Ciruga General es hoy extremadamente difcil, si bien nada es

48

imposible. Los requisitos para admitir IMGs (International Medical Graduates) en

los Estados Unidos se han tornado ms exigentes y ahora incluyen el USMLE
(United States Medical Licensing Examination) que consiste de tres partes
separadas en el tiempo y que estn diseados a evaluar el conocimiento, juicio
clnico y dominio del ingls de los postulantes. Algunos graduados peruanos han
optado por perseguir entrenamiento en pases vecinos y ocasionalmente, en
Espaa, Australia y Mjico, pero la informacin de estos esfuerzos es imprecisa y
poco conocida.
Hacia 1985 ya haba 4,813 especialistas certificados por la universidad peruana.
No se tomaba examen por un ente rector ad hoc, como se estila en pases
desarrollados, para distinguir los competentes de los no competentes y para
aprobar programas de entrenamiento.
Desde 1992, el Comit Nacional del Residentado Mdico (CONAREME) rige la
enseanza de postgrado en el Per y est formado por delegados de las
universidades, hospitales, Colegio Mdico y Ministerio de Salud, 21 miembros en
total. El Conareme tiene sus orgenes en 1976, cuando se cre el Sistema
Nacional de Residentado Mdico (Sinareme) y sucesivos decretos supremos han
regulado la institucin. Durante todo este proceso, se ha tejido un frondoso
engranaje con el Ministerio de Salud, el Colegio Mdico, la Asociacin Peruana de
Facultades de Medicina, las Universidades y otras instituciones. El Conareme
establece estndares mnimos que los residentes deben alcanzar en cada
programa. Sin embargo, esta es una tarea harto complicada, debido a la gran
cantidad de programas y residentes que compiten por experiencia clnica con un
ya excesivo nmero de mdicos asistenciales en los hospitales del pas. As, el
ao 2005, las estadsticas mostraban un total de 2,328 mdicos residentes en 57
sedes docentes, repartidas en 77 especialidades y sub-especialidades.50 Los
proponentes de este complicado sistema se precian del trabajo realizado y de no
haber copiado ideas extranjeras.51
Con respecto a los estndares mnimos estructurados por el Conareme, habra
que comentar con ms detalle los de la especialidad del autor, la Ciruga

49

Peditrica. En primer lugar, tres de los cuatro programas de entrenamiento

existentes tienen una duracin de 3 aos, incluyendo un total de 17 meses en
Ciruga Peditrica, 4 meses en servicios peditricos y 10 meses en Ciruga
General. En los Estados Unidos se requieren 7 aos, 5 en Ciruga General y 2 en
Ciruga Peditrica. En cuanto a nuestros requerimientos mnimos, stos son
realmente franciscanos, indefendibles a la luz de programas modernos, que
incluyen un mnimo de 200 intervenciones quirrgicas peditricas por ao, ms un
mnimo de 20 intervenciones mayores por ao en neonatos.52 Esto se cumple en
Estados Unidos, Canad, Japn, Europa y Australia. Quines estructuraron los
estndares mnimos en Ciruga Peditrica en nuestro pas? Cmo estarn los
estndares mnimos de las otras especialidades? As es como se profundiza
nuestra brecha cientfica.
Como ya se mencion, en los Estados Unidos, cada especialidad tiene su ente
rector, el Directorio de Especialistas, que est formado por distinguidos profesores
universitarios, con altos cargos en sociedades cientficas y centros hospitalarios.
Cada programa de entrenamiento se desarrolla en un hospital universitario y es
aprobado por el directorio por un perodo de cinco aos. Finalizado el
entrenamiento o residentado, el certificado de especialista es otorgado a los
candidatos que hayan aprobado un exigente examen escrito y oral, administrado
por el directorio. Cada cinco o diez aos, el diplomado debe tomar su examen de
recertificacin.53 De este modo se obtienen los indicadores de capacitacin que
la comunidad puede constatar en los consultorios mdicos. En el Per, en 1998 y
siguientes, se instal el llamado proceso de re-certificacin mdica, que consiste
en la presentacin de actividades asistenciales y/o docentes y constancia de
asistencia a cursos o congresos. Colegas designados por el Colegio Mdico
evalan los expedientes y confieren la re-certificacin. Pero adems, este proceso
es voluntario e incluso muchos certificados no son recogidos por los interesados.
A pesar de todo, tal metodologa es considerada exitosa y hasta se ha publicado
que en la actualidad, la poblacin re-certifica a diario valorando la actitud del
mdico, pues generalmente decide con quien atenderse. Nada ms alejado de la
realidad, como miles de usuarios podran atestiguar.54

50

Creemos, pues, que, a la fecha, hay una ausencia clamorosa de un ente rector
apropiado para el ejercicio de la medicina. Que el Colegio Mdico sea el
encargado de otorgar licencia para ejercer la medicina es ya insostenible en el
Per moderno. La sociedad requiere tener confianza en la calidad de los
profesionales mdicos, especialmente los que recin se gradan de las escuelas
formadoras. El certificado de licenciatura obtenido por un independiente examen
nacional es un indicador especfico de calidad; las declaraciones rimbombantes no
lo son. Bien deca el Dr. Jorge Casas, al discutir en 1996 las tendencias actuales
de la educacin mdica en el Per: El volumen de egresados va en aumento y
ello producir un impacto global en 10-20 aos. La sociedad va a estratificar a los
egresados, el ttulo no ser suficiente porque hay un excedente. La sociedad
tomar cartas en el asunto si las universidades no lo hacen. Nosotros extendemos
los ttulos a nombre de la Nacin. Somos juez y parte. La sociedad demandar
que se cambie el modelo. La universidad forma y otra institucin debe evaluar si el
profesional es apto.55

51

SECCIN II
CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA

52

CAPTULO VIII
QU ENTENDEMOS POR CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD?

El Acuerdo Nacional de 2002, convocado por el presidente Toledo y suscrito por

los partidos polticos y las "fuerzas vivas de la nacin", en su Dcimo Tercera
Poltica de Estado, subtitulada Acceso Universal a los Servicios de Salud y a la
Seguridad Social, propone la capacitacin de los recursos humanos para asegurar
la calidad de atencin a la poblacin, as como la promocin de la investigacin
cientfica.56 Cmo se pueden lograr esos objetivos con un exceso de instituciones
docentes deficientemente acreditadas y por tanto incapaces de preparar
adecuadamente a los recursos humanos involucrados en las acciones de salud?
Como apreciamos, los polticos son proclives a palabras grandilocuentes que se
escuchan o leen bien pero el tiempo se encarga de encerrarlas en el olvido. Han
trascurrido doce aos y 40% de la poblacin carece de seguro de salud mientras
que el resto recibe con demasiada frecuencia servicios de dudosa calidad.
En el captulo precedente sobre Medicina Comunitaria, es claro que la atencin o
cuidados de salud, no solo abarca al nivel micro (pacientes enfermos) sino
tambin al voluminoso nivel macro (comunidades enteras que requieren
promocin de la salud y prevencin de la enfermedad). Reformar la salud no solo
consiste en subir unos sueldos o mejorar los hospitales. La calidad es mucho ms
complicada que los buenos deseos. La calidad no se puede comprar, hay que
aprenderla con grandes esfuerzos y cultivarla como si fuera una gran industria,
para administrarla con eficiencia y dedicacin. Si el trabajador de la salud no
entiende esto, es mejor que cambie de ocupacin. Cada uno debe asumir su
responsabilidad con mucha disciplina y respeto por el recipiente de su ciencia, no
importa si es pobre o rico, si es ignorante o instruido, si est en la flor de su edad o
en los extremos de la vida. Cada actor debe funcionar de acuerdo a su
conocimiento y experiencia. Estos y muchos ms son los principios que llevarn al
trabajador de la salud a dispensar una atencin de calidad. Por ello es que

53

estamos discutiendo cmo hacer una verdadera reforma de la salud.

Reconocemos que el listado puede ser incompleto pero ya es hora que la
poblacin se entere no solamente de lo mucho que hay que hacer sino,
fundamentalmente, cmo y por qu hay que hacerlo.
El autor trabaj como cirujano pediatra 22 aos en los Estados Unidos y 17 en el
Per, habiendo regresado tres veces a la patria. La presentacin de algunas
experiencias de nios peruanos tratados, con el permiso y cooperacin de los
padres y de los pacientes mismos, ya adultos, permitir graficar atenciones de
calidad, gracias a enseanzas recibidas en Rochester y Detroit, pero creemos que
cualquier colega que hubiera tenido la fortuna de recibir la misma oportunidad,
habra superado con toda probabilidad los resultados a ser revelados. Lo ms
importante es apreciar las angustias y el herosmo de tantos padres que nunca
abandonaron la esperanza de recuperar la salud de sus retoos. Al cabo de tantos
aos, vuelto definitivamente al pas, no puedo esconder lo vivido ni dejar de alzar
la voz para que el pueblo tenga una atencin de salud de primera calidad.

54

CAPTULO IX
PERFORACIN DEL ESTMAGO POR ATROPELLO AUTOMOVILSTICO

Una tarde de Julio, acabado su almuerzo, un nio de 4 aos atraviesa corriendo

una avenida para comprar galletas en la esquina. Sus padres vivan como
cuidadores de un terreno vaco rodeado de un muro de ladrillo. De pronto, un auto
del entorno de la presidencia de la repblica no puede evitar el accidente y el nio
es llevado a un hospital militar cercano. El trauma abdominal result en una
perforacin del estmago y el pequeo fue operado esa misma tarde. Tres
semanas despus, un joven mdico que me conoca toca la puerta de mi casa y
me solicita que vea al nio. Luego de tres operaciones, tena orificios del
estmago, intestino delgado e intestino grueso que abocaban a la piel y dos
heridas abdominales infectadas. Le dije que yo era consultor de otro hospital de
las fuerzas armadas y que gustosamente lo atendera all. Haca tres aos que
haba regresado al Per por primera vez. El presidente de la junta militar orden el
traspaso y el 7-7-77 conoc a Miguelito. La foto omite presentar las heridas
abdominales por consideracin al lector no mdico y esto observaremos en
adelante.

Nosotros,

como

experimentado por este nio.

ustedes,

sufrimos

al

imaginar

el

tormento

55

La evaluacin claramente indicaba evitar otra operacin abdominal que sin duda el
pacientito no habra podido tolerar. A la gran desnutricin, tenamos que manejar
las complicaciones producidas por las fstulas del estmago y los intestinos. Era el
momento de iniciar una alimentacin total por va intravenosa en un nio peruano.
Recordemos que Dudrick y Wilmore, en Filadelfia, presentaron esta tcnica al
mundo cientfico en 1968. Tuve la suerte de aprenderla en Rochester y practicarla
en Detroit. No solo podramos introducir las proteinas tan necesarias para reparar
los tejidos, sino tambien lograr el cierre de al menos dos fstulas, pues esta tcnica
disminuye el flujo de los lquidos producidos por el estmago, el intestino, la bilis y
el jugo del pncreas.
El nico problema era que aparentemente esta tcnica no se empleaba en el Per
por ese entonces. Nos fuimos a los laboratorios nacionales y conseguimos los
ingredientes, que fueron mezclados por nuestras enfermeras, insertamos un tubito
(llamado catter) a una vena grande (llamada cava) y la nutricin intravenosa fue
iniciando su milagrosa mejora. Como no haban unidades de cuidados intensivos,
utilizamos un rincn de la espaciosa sala de recuperacin del hospital y con el
concurso de amorosas y excelentes enfermeras, colegas, laboratoristas y hasta un
concienzudo personal de limpieza, todos asistimos a una lenta pero segura
recuperacin de Miguelito, que poco a poco fue cambiando su asustada y doliente
mirada por una expresin de bienestar y confianza por esa gente que con tanto
cario le prodigaba sus cuidados. Las heridas lucan mejor cada da, las fstulas
comenzaron a cerrar, el dolor iba desapareciendo.
As lleg el tiempo en que solo faltaba cerrar la fstula del colon (intestino grueso).
Le explicamos a l y a sus padres y lo llevamos a sala de operaciones. Luego de
un par de horas de anestesia, la intervencin quirrgica se complet con xito y
nuestro Miguelito volvi a su rinconcito de recuperacin.
Las dos ltimas fotos muestran una barriguita con cicatrices ya sanando y sin ms
dolor y a un nio juguetn la maana de Noviembre en que volvi a la morada de
sus padres.

56

57

Durante la Navidad, visitamos a Miguelito y le llevamos presentes, lo cual

repetimos al ao siguiente, ya que el terreno segua sin construir y Miguelito nos
recibi con esa sonrisa de un nio que haba recuperado su salud gracias a la
medicina americana, practicada por un grupo de peruanos.
Con la llegada de la democracia, el dueo del terreno construy su casa y al
volver a USA lo perd de vista. Hasta hoy me pregunto que ser de Miguelito?
Ya debe tener 40. Dios quiera que se haya convertido en un hombre de bien y que
sea feliz.

58

CAPTULO X
ACALASIA DEL ESFAGO

Una maana veraniega me encontraba mirando placas radiogrficas en un

hospital chalaco cuando una me llam poderosamente la atencin. Pregunt cul
era el diagnstico y me contestaron "ah, ese es un raro caso de atresia del
esfago con fstula esfago-gstrica". Ver radiografa con tres vistas.

La primera vista muestra contraste en el esfago que est dilatado y

aparentemente termina en una forma de palito de tambor. Una marca negra
muestra la porcin superior del estmago que apenas tiene contraste y que
llega de arriba por un hilo de comunicacin que se muestra con flechitas
amarillas en las otras dos vistas.
Estbamos, pues, ante una severa obstruccin a nivel de la unin del
esfago con el estmago.

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Ahora bien, lo que estamos viendo es algo raro (lo nico que estamos de acuerdo
con el diagnstico anterior), pero no por falta de desarrollo del esfago (o atresia,
del griego a=sin tresis=lumen), sino por un tubo muscular muy grueso al final del
esfago. Esto origina la dilatacin del esfago por arriba de la estrechez, mientras
que el "palito de tambor" es como un chupo de una llanta por la presin en la
zona. Ese globito se llama divertculo epifrnico, que es un aadido al problema
principal, llamado Acalasia del Esfago.
Pregunt dnde estaba la paciente, pues me enter que era una nia de 12 aos.
Me contestaron que estaba saliendo de alta a su casa. Sal corriendo al piso
indicado y not que los padres y la nia estaban saliendo por la puerta con
direccin a la calle. Los detuve, los llev a un sitio aparte, me sent con ellos y
pregunt qu molestias tena su hija. Los padres me dijeron que haca 7 aos que
ella tena dificultades para alimentarse y vomitaba cada da ms. Su peso era 17
kilos y su talla 121 cm. Debido a sus "ojos saltones" les dijeron que podra sufrir de
la tiroides pero que lo de los vmitos era "de nervios" y los padres la castigaban
con frecuencia. Tom un papel, les hice un dibujo explicativo y les escrib el
diagnstico de ACALASIA DEL ESFAGO CON DIVERTCULO EPIFRNICO.
Luego les expliqu que con una operacin se poda curar a la nia. Los padres no
saban si reir o llorar.
Las siguientes fotografas muestran:
a) La nia antes de ser operada que, a sus 12 aos de edad, solo pesaba 17 Kilos
y meda 121 centmetros.
b) Durante la operacin, donde ingresamos a su trax izquierdo para abrir la zona
engrosada del esfago, como se hace con un libro, liberando la obstruccin.
c) La radiografa post operatoria y d) la nia, siete meses despus, con notable
aumento de peso y talla.

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ESTMAGO
CAPA MUSCULAR ABIERTA
ESFAGO DESOBSTRUIDO
DIVERTCULO

ESTA ES UNA FOTO EN EL TRAX

IZQUIERDO DE LA NIA. VEMOS LA
PARTE INFERIOR DEL ESFAGO.

12 aos 17Kg 121cm

Operacin de Heller: Alta en 6 das, sin vmitos

7 meses despus:
Radiografa de esfago normal

Peso 24 Kg Talla 127 cm

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La operacin se hizo a travs del hemitrax izquierdo. A los dos das, la nia
empez a comer con gran apetito y nunca ms tuvo nuseas o vmitos. Sali de
alta a los 6 das.
La vimos una vez ms, nueve meses despus. Iba bien en el colegio y segua
creciendo y ganando peso. Los padres sonrean complacidos.

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CAPTULO XI
AGANGLIONOSIS CONGNITA

Paul naci en el Norte un Setiembre de 1977 con una enfermedad que ocurre una
vez por cada 5,000 nacimientos. La enfermedad usualmente compromete el recto
y una porcin final del colon o intestino grueso. Hay ausencia de nervios y el
intestino se contrae y no funciona bien, originando severos cuadros de
estreimiento. Cuando Paul comenz a vomitar comenz un calvario del que me
enter varios aos despus.
A fines de 1986 yo me encontraba trabajando en Dallas, Texas. Por entonces
recib una carta de un pedagogo chiclayano en la que me presentaba el caso de
su menor hijo a fin de que pueda algn da dispensarle tratamiento. Le dije que
ese verano yo viajara a Lima a casa de mis padres y con gusto hablara con l.
En Marzo de 1987 vol a Lima. Al salir del aeropuerto mi reloj marcaba las 6am.
Abrazando a mis familiares que me fueron a recibir, not la presencia del joven
maestro acompaado de un simptico nio de 9 aos. Haban viajado toda la
noche desde Chiclayo, llegando al terminal haca una hora, tomando entonces un
taxi para darme el encuentro en el mismo aeropuerto. Conversando horas ms
tarde, examin al nio y lo encontr que tenia una colostoma a nivel del colon
transverso, practicada en el norte 10 meses atrs.
Historia clnica tomada en Miraflores
Al nacer present falta de expulsin de meconio (primera deposicin), vmitos,
distensin del abdomen y desnutricin. Durante dos meses, los pediatras
consultados tanto en Chiclayo como en Trujillo no atinaron a asegurar un
diagnstico a los padres. En esta ltima ciudad, a los 4 meses de edad, le extirpan
19cm de colon distendido (normal, es decir con clulas ganglionares normales) y
unen un segmento ganglionar (arriba) con el segmento aganglionar anormal
(abajo). Ver dibujo explicativo:

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COLON TRANSVERSO
COLON ASCENDENTE
COLON DESCENDENTE
SEGMENTO DILATADO PERO CON
CLULAS GANGLIONARES

SEGMENTO CONTRADO POR NO

TENER CLULAS GANGLIONARES
RECTO
INTESTINO DEL GADO

Colon con cambios por la aganglionosis. Lo anormal es el colon contrado.

En la operacin, se le extirp el colon dilatado y se unieron los cabos,
dejando el segmento contrado, aganglinico.

Lo que se hace en estos casos es construir una colostoma en la parte baja del
intestino distendido y esperar unos meses para extirpar el colon aganglinico (sin
clulas ganglionares) y reconectar el colon normal a la regin anal.
El resultado de la primera operacin de Pal fue que la unin se rompi y le
sobrevino una peritonitis que tuvo que ser tratada de emergencia con una
colostoma en medio de una infeccin generalizada. El diagnstico an era
desconocido.
14 meses despus, en Marzo de 1979, le cierran la colostoma y le unen
nuevamente el colon. Al cabo de 18 meses de experimentacin, lo haban dejado
con la enfermedad original y con el estreimiento severo de antes. Ante esta triste
situacin, los padres llevan a su nio a Lima, siendo visto en cuatro conocidos
nosocomios, sin tener otro tratamiento que dieta, enemas, supositorios y sondas.
As estuvo durante siete largos aos hasta que en Mayo 1986 le sobrevino una
severa enterocolitis que es mortal con frecuencia. Esto sucedi en Chiclayo,

64

donde un joven cirujano le salv la vida durante siete das de cuidados intensivos,
seguidos -muy adecuadamente- por una nueva colostoma, esta vez en el colon
transverso y ya con un diagnstico ms preciso. De este colega sali el consejo de
buscar auxilio en los Estados Unidos.
Continuando evaluacin in Lima
Como por ese entonces no existan bolsas de colostoma en el Per, durante los
ltimos 10 meses, el cuidado cotidiano en casa consista en apsitos de tela que
eran mudados varias veces al da por la naturaleza lquida de las excretas en la
parte alta del colon. Como la mayora de las aganglionosis solo afectan la parte
baja del colon, indiqu un estudio radiogrfico que fue hecho por uno de mis ex
profesores de radiologa con su acostumbrada y depurada tcnica. El estudio
confirm nuestras sospechas que la colostoma podra haber sido baja y no alta, si
bien fue hecha en una situacin semi-emergente. Fue as que decidimos acometer
el problema en dos tiempos operatorios, uno primero en Chiclayo, para bajarle la
colostoma al sigmoides (nivel bajo) y el segundo y definitivo en Dallas. As, sus
excretas seran slidas y el manejo en casa sera ms sencillo, mejorando la
calidad de vida del nio, que ya asista al colegio.
Tratamiento en dos tiempos
En Agosto de ese mismo ao, volv a Trujillo a un congreso mdico, alquil un
auto y viaj a Chiclayo. En el hospital local y bajo anestesia general, cambiamos la
colostoma del transverso al sigmoides y Pal sali de alta a los pocos das. El
manejo de su higiene mejor substancialmente.
Finalmente, en Febrero de 1988, lleg el tan ansiado da de la operacin definitiva.
El profesor y su hijo llegaron a Dallas, habiendo superado incontables
contratiempos. Una operacin de seis horas le devolvi la salud y cuatro das
despus su intestino empez a funcionar normalmente. A los seis das sali del
hospital y la siguiente semana retorn a su caluroso Chiclayo. Todo este
tratamiento no cost un centavo, por gestiones especiales.

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Testimonio paterno
El padre, ahora abogado y maestro universitario, encabeza sus comentarios con
todo derecho: "Historia de una neglicencia mdica, producto del subdesarrollo en
el Per". Y escribe:
En setiembre de 1977, nace un nio llamado Pal, en la ciudad de Chiclayo, Per,
segundo hijo de dos profesores. Desde su nacimiento se observa la no expulsin
de meconio, distensin abdominal, no poder expulsar gases, dificultad para
defecar y signos de desnutricin, motivo por el cual acudimos a pediatras del
medio, quienes auscultaban y solicitaban placas radiogrficas y nos daban
diagnsticos inciertos, tanto en Chiclayo como en Trujillo, hasta que un Diciembre
de 1977 tuvo que ser internado de emergencia sin llegar a un diagnstico real. Es
as como comienza la tragedia por la incapacidad mdica del pas. Hasta que un
cirujano de adultos, considerado maestro universitario en Trujillo fue quien decide
hacer la primera operacin de Pal (Enero 1978), a sus cuatro meses de edad,
extirpando 19 centmetros de colon, que negligentemente extirpa la parte
abalonada, dejando la parte estenosada. Es decir, el "maestro" haba operado a la
inversa, ya que a las 48 horas, al hacer curaciones el mismo maestro, encontr
distensin abdominal y, al sacar un punto de la herida, se produce una
evisceracin (herniacin de los intestinos) y tuvieron que intervenirlo de
emergencia, dejndolo con una colostoma temporal, con orificio de salida de los
dos cabos. Durante el tiempo que estuvo con la colostoma -14 meses- gan peso
y se recuper bastante. Hasta esa poca desconocamos de la enfermedad y
confibamos en la calidad de los profesionales de Trujillo.
En Marzo de 1979, a los 18 meses de edad, fue intervenido por tercera vez, para
cierre de su colostoma en Trujillo, con el mismo cirujano, quien nos asegur que
nuestro hijo iba a quedar sano y que no era necesario trasladarlo a Lima. Pero su
petulancia, pedantera y vanidad, le impidieron realizar los estudios necesarios, ni
biopsias previas, dejando un segmento aganglionar estenosado, producto de la
mediocridad del cirujano.

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Frente a esta triste realidad, nuestro hijo ya tena tres operaciones y haba
quedado como si no le hubieran practicado ninguna, porque segua con el
problema original, es decir, que haban cometido el error ms grande de la ciruga,
mutndole medio intestino, invalidndolo y traumatizndolo de tal forma que uno
no se puede imaginar y ms an encubriendo su error los pediatras y cirujanos de
dicho nosocomio.
Esta situacin nos impuls a trasladarlo a cuatro hospitales de Lima, los ms
mentados, pasando por una centena de mdicos supuestamente especialistas,
pero que no practicaron ninguna operacin, quiz por temor a un nuevo fracaso, o
por la condicin en que se encontraba nuestro hijo. Por espacio de 8 aos vivimos
el problema latente, consultando a mdicos y hospitales, llevando nuestro hijo una
vida aparentemente normal, valindose de un sinnmero de medios para
mantenerlo con vida: dieta rgida, supositorios, enemas, tacto rectal, sondas,
etctera, sin lograr ningn resultado positivo.
En Mayo de 1986, hace la complicacin ms grave descrita en esta enfermedad, a
saber septicemia generalizada por colitis bacteriana o megacolon txico, hecho
que motiv que lo internaran por siete das en una unidad de cuidados intensivos
de Chiclayo, siendo de pronstico grave y reservado. Superado transitoriamente
este cuadro, en Junio de 1986, se le practica la cuarta operacin de emergencia,
dejndolo con colostoma transversal derecha, gracias a un estudio exhaustivo de
un cirujano pediatra en Chiclayo, quien fue el nico cirujano sincero, que nos
alert de lo delicado del caso y que deba ser tratado en un centro de mayor
experiencia en ciruga, recomendndonos viajar a los Estados Unidos,
proporcionndonos el nombre del cirujano, autor de este libro.
Como padres, viendo la magnitud del problema, hicimos todas las gestiones
necesarias para sacarlo del pas, venciendo mltiples dificultades econmicas,
administrativas, celo y vanidad profesional de nuestros mdicos jerrquicos del
pas. As, en Dallas, se nos devolvi la vida, la salud y la felicidad de Pal, que hoy
tiene 37 aos de edad y dos hermosos vstagos, es psiclogo y maestro y se
desempea con gran liderazgo entre los jvenes de su comunidad.

67

En calidad de padre, llevo latente el recuerdo del sufrimiento y dolor de todo lo

acontecido por ms de dos lustros, producto de la mediocridad, ineficiencia,
improvisacin, vanidad y mala planificacin de la educacin, en donde todos los
das siguen suscitndose hechos inslitos por falta de preparacin mdica, falta de
tica profesional, en un pas donde todos somos indolentes al dolor y sufrimiento
humano, en donde todos los das se conculcan y vulneran valores, mientras
nuestra sociedad se va deshumanizando.
Espero que este episodio de salud, sirva de mensaje para que nuestros
gobernantes y polticos se iluminen, cambien y tomen como punto de partida este
libro, para iniciar una verdadera Reforma de Salud en el Per y se deje de traficar
con la salud del pueblo.

68

CAPTULO XII
MALFORMACIN ANORECTAL BAJA

Hace 9 aos atend a un bebe de 9 das de edad en mi consultorio.

Naci en una clnica local con buen peso y al parecer, no presentaba apertura
anal. El paciente fue referido a un centro especializado donde al da siguiente le
practicaron una colostoma. Los padres venan por una segunda opinin,
motivados por unos amigos cercanos a cuyo hijo yo haba tratado a poco de
nacer. Al da siguiente de haber operado al nio, sus mdicos notaron que sala
meconio (primera deposicin) por un pequeo orificio anal. El quinto da de vida
fue dado de alta.
Al examen el bebe presentaba un pequeo engrosamiento anal conocido como
"asa de balde" (bucket handle de la literatura anglosajona) que usualmente
aparece con malformaciones anales bajas y, por lo tanto, no requieren de una
colostoma. Adems, presentaba un orificio fistuloso por donde drenaba meconio.
(ver fotos).

Signo del asa de balde

Orificio fistuloso es demostrado

69

Es evidente que adems de las observaciones ya explicadas, a este bebe no se le

practic un examen radiogrfico simple llamado invertograma, el que a las 24
horas de edad muestra la progresin del aire del recto muy cerca de la piel que
cubre el ano de estos pacientitos. As, se hubiera evitado la colostoma. El manejo
inicial no fue, pues, un ejemplo de atencin de calidad.
Hechas estas explicaciones a los padres del paciente, hicimos ms tarde un
estudio radiogrfico que demostr que el recto estaba a 15 milmetros de la zona
anal.
A las 6 semanas de edad hicimos la correccin del defecto por un pequeo
abordaje sacro-perineal y 2 meses despus cerramos la colostoma. Seis meses
ms tarde, todo volvi a la normalidad y el nio creca sin ms contratiempos.
En la actualidad Eduardito es la alegra de la familia.
Testimonio de los padres
Con mucha ilusin esperbamos la venida de Eduardito, no solo nosotros sino
toda la familia. Cuando naci fue una emocin indescriptible pero no completa,
pues a las horas nos enteramos de la enfermedad que padeca y que en ese
momento no supieron describirla.
A horas de nacido y con el fro intenso de julio en Lima, lo llevamos en ambulancia
a un centro especializado para que le hicieran su primera operacin. El doctor de
la clnica nos recomend a un "colega". Con la desesperacin y preocupacin,
aceptamos que lo operen bajo las condiciones descritas. Sin embargo, nos dimos
con la ingrata sorpresa que el doctor que lo oper no hizo lo correcto, tanto
personal como profesionalmente, exigiendo incluso pagos adicionales al regular.
Ms an, la colostoma fue mal hecha, pudiendo evitarse las tres operaciones que
le practicaron a Eduardito. Adems, nunca se le hicieron los exmenes
correspondientes para determinar la magnitud de la malformacin ano rectal, lo
cual nos enteramos ms tarde.

70

Buscamos una segunda opinin a travs de unos amigos y le contamos el caso.

Su profesionalismo y cario nos devolvi la ilusin y la tranquilidad, aqulla que
experimentamos al nacimiento de nuestro bebe. Las dos operaciones siguientes
fueron muy exitosas.
Hoy en da, Eduardito tiene 9 aos y es un nio feliz, no tiene ningn problema y
nos llena de alegra todos los das y cada segundo de nuestras vidas.

71

CAPTULO XIII
ATRESIA DE ESFAGO

Un da de Mayo del 2007 recib una llamada de larga distancia mientras haca
compras en un supermercado. Era mi primo cirujano de Dallas. Lo haba
telefoneado nuestra sobrina de Alemania porque tena una amiga que acababa de
recibir una angustiosa llamada de su hermana en Lima, pues su hijito de 6
semanas de edad haba sido operado en un hospital de la capital y haca 3 das
que no cesaba de vomitar. Su cirujano le haba dicho que no poda hacer nada
ms y que fuera al Hospital del Nio. Mi primo me contaba que el paciente naci
con atresia del esfago (falta de desarrollo de una porcin del esfago). Me
comuniqu con Vernica, la mam del pequeo Andrs y le ped que fuera al
nico hospital donde puedo atender casos complicados gratuitamente. Una
radiografa mostraba una severa obstruccin del esfago y haba una falta de aire
de la parte superior del pulmn derecho, lo ms probable por aspiracin de la
leche que no poda ingerir. (ver figura).
Marcada estrechez del
esfago a nivel de la sutura
entre dos cabos al nacer. Por
arriba, el esfago est muy
distendido.

El pulmn no tiene aire

porque parte de los vmitos
se aspiraron al tomar su leche

Al da siguiente le hicimos una operacin de emergencia. Con el nio de 6

semanas ya anestesiado por un excelente mdico peruano, pasamos un tubo al

72

esfago para dilatar la estrechez, usando un baln especial trado de los Estados
Unidos, luego de pasar una gua especial de alambre fino estril. Las figuras
siguientes muestran la dilatacin de la estrechez.

Se aprecia la gua de alambre que llega hasta el estmago, a travs de la cual

se inserta el baln que se infla con un lquido de contraste y nos permite ver
cmo se va dilatando la estrechez. Este mtodo lo emplebamos en los
Estados Unidos desde 1986.
La complejidad de este caso no nos permite explicar todos los pasos seguidos
para lograr la curacin definitiva de Andresito. El paciente haba tenido una
apertura (llamada dehiscencia en trminos mdicos) de la unin practicada en la
primera operacin, que motiv una segunda ciruga de emergencia, dejndolo con
una severa estenosis del esfago, apenas pasando leche al estmago. Solo su
madre, que nunca se apart de su lado sabe del amoroso cuidado de un grupo de
profesionales peruanos que, aplicando tcnicas desarrolladas en el mundo
moderno, ofrecieron a Andresito una atencin de calidad para recuperarlo de otro
tipo de atencin que queremos reformar. El nio sali de alta en 9 das.

73

Un mes despus de la dilatacin con anestesia, tomamos una radiografa que

muestra un esfago normal, con buen pasaje de la sustancia de contraste al
estmago (ver figura).

Rx de contraste. Esfago normal.

Luego de cumplir dos aos de edad, Andrs y su madre me hicieron el honor de
visitarme en mi casa. Me trajeron una torta y me contaba Vernica que su
engredo coma de todo. Hoy ya tiene 6 aos y la Virgencita del Morro nos lo sigue
cuidando.
Testimonio de la mam de Andresito
El caso de mi hijo Andrs fue muy triste. Desde el primer momento en que naci,
lo colocaron en una incubadora. Despus de cuatro horas, las enfermeras de la
Clnica donde atendieron mi parto, me dijeron que al darle de lactar, el bebe tena
problemas para pasar la leche. Crean que tena la gripe. Le aplicaron gotas
nasales y se hizo ms fuerte su ahogo. Vea corriendo a las enfermeras y al doctor
de guardia, pero no me decan nada. Yo estaba muy adolorida, pero escuch a
una de las enfermeras que le deca al doctor que el bebe se ahogaba. Le
comunicaron a mi familia que la situacin se tornaba crtica y que se necesitaba

74

urgentemente hacer exmenes radiogrficos, que en la clnica no haba. Por eso,

mi hermano, con una enfermera, cubrieron a Andresito con una mantita y salieron
a un centro de imgenes, donde le realizaron varias radiografas, las que
confirmaron el problema en el esfago de mi bebe, llamado atresia de esfago. De
inmediato, el mdico de guardia dijo que haba que trasladar al bebe a un hospital
con carcter de urgencia, pero no haba ambulancia. Mi familia, con una
enfermera, tuvo que llevarlo en taxi a un Hospital, donde no garantizaban nada. Lo
internaron de emergencia y lo llenaron de agujas y sondas. A mi familia le pedan
diferentes medicamentos. Mi hermano se amaneci ese da en el hospital,
pendiente de Andrs. Al da siguiente vieron a un doctor conocido de la familia y le
conversaron de la situacin. El puso atencin y dijo que tenan que operarlo de
inmediato. Yo segua adolorida en la cama y tuvieron que sedarme para que me
calmara.
Sin que me dieran de alta, sal al da siguiente de la clnica y fui a ver a mi hijito. Al
escribir ahora, recuerdo que fueron momentos muy dolorosos. Recuerdo cmo
estaba mi hijito en una incubadora. Tena muchas vas, agujas por todo el cuerpo.
Ni me imaginaba cmo algunas personas sufren demasiado. Ese primer da no me
dejaban verlo; le rogu tanto al que cuidaba que me dej pasar. Tocaba la
incubadora y lloraba sin calmarme. El me senta, se mova y lloraba. Quera
cargarlo, irme corriendo con l y as pas da y noche. Los pechos no se me
llenaban porque paraba llorando y las enfermeras me ayudaban con la leche, para
que lo alimentaran por sonda. Yo quera llenar el bibern, pero no era posible,
pues solo produca una onza, lo cual me desesperaba ms. Comenzaron a
aplicarle vitaminas.
Lo volvieron a operar, porque se le complicaron los pulmones. Se agotaban las
esperanzas de vida para mi hijito, pero an as me lo traje a mi casa. Despus de
un mes y medio, el doctor me dijo que ya estaba mejorando, pero igual lloraba
toda la noche, pues se ahogaba. Yo dorma con mi mam y el bebe. Ella me daba
fuerzas, me llenaba de fe. Esa ltima noche que estuvo en mi casa yo lo vi muy
grave; llor toda la noche. Pensaba que ya no se salvara mi hijo, cuando a las 5

75

de la maana del da siguiente, suena el telfono. Era mi hermana, que llamaba

desde Alemania, dndome una luz, una esperanza; me dijo que tena una amiga
Ninoshka que haba hablado con su to en Lima, que es especialista en el caso de
Andresito. Me dijo hermana, ten fe, que tu hijo se va a salvar.
Ese da lo llev temprano a la iglesia. Mucha gente or por mi hijito y el sacerdote
me dijo que se lo entregara a la Santsima Virgen Mara y as lo bautizamos de
emergencia y despus lo llevamos al hospital que haba recomendado el to de la
amiga de mi hermana, donde le hicieron todo tipo de exmenes y al da siguiente
lo operaron. La intervencin tuvo xito, pero tena que seguir alimentndose por
sonda. Llegaba al hospital a las 6 am y estaba hasta las 12 de la noche, todos los
das.
Transcurran los das y sigui la mejora de Andrs. Con su tratamiento, exmenes
y procedimientos que le realizaban, seguamos acudiendo con Andrs y cada vez
ms constantes por verlo desarrollarse sanamente.
Hoy en da Andresito ya tiene 6 aos. Es un nio normal. Juega, estudia, corretea.
Es un nio muy inteligente, come de todo. Creamos que iba a tener dificultades
para comer cierto tipo de alimentos, pero no, come de todo perfectamente.
Agradecida con Dios, por haberme dado la bendicin con tres hijos,
Vernica.

76

CAPTULO XIV
AGANGLIONOSIS CONGNITA

Un Noviembre de 2008 mi amigo y colega del nico hospital donde me dejan

operar me pidi que hablara con los padres de un infante. Nosotros acabbamos
de intervenir a otro paciente que haba presentado un problema quirrgico.
Los padres del infante que nos esperaba en la sala de emergencia, nos refiri que
su hijito haba nacido en la Maternidad con aparente normalidad, pero no tuvo una
deposicin sino al segundo da de vida, luego de que lo haban estimulado con un
termmetro. Al tercer da, empez a tener vmitos verdosos y se le hinch la
barriguita. A pesar de todo, lo mantuvieron en observacin y, como el bebe tena
seguro social, recin al sexto da de vida lo trasladaron a un hospital. Aqu le
tomaron una radiografa de abdomen, que mostr distensin de asas intestinales
con niveles hidroareos (signo de obstruccin). Sin embargo, el especialista opin
que "el paciente no tena un problema quirrgico de urgencia".
Por la historia de haber pasado meconio (primera deposicin) solo en el segundo
da de vida, debemos afirmar lo que es harto conocido en neonatologa: "90% de
nios normales pasan meconio dentro de las primeras 24 horas de vida y 90% de
nios con aganglionosis pasan meconio despus de las 24 horas". Ante la
aparicin de vmitos biliosos, distensin abdominal y niveles hidroareos en una
radiografa simple de abdomen, se debe indicar una radiografa de contraste del
colon. Ello nunca se realiz en este paciente.
Solo a los 13 das de nacido se le hace una biopsia rectal, que mostr ausencia de
clulas ganglionares, confirmndose lo sospechado lneas arriba. La radiografa
del colon puede orientar a qu nivel practicar una colostoma, pero como esto no
se llev a cabo y, luego de muchas consideraciones, finalmente se hizo una
ileostoma (apertura en el intestino delgado) a los 27 das de edad.

77

Esa primera entrevista ocurri cuando Sergio ya tena 6 semanas de edad. Los
padres deseaban fervientemente una segunda opinin por todo lo experimentado
hasta entonces. Era obvio que el nio necesitaba una operacin para encontrar
que tan largo era el segmento aganglinico (ausencia de clulas que son
responsables por la motilidad intestinal). El problema principal era que se
necesitaban tomar biopsias (dos o ms, si es necesario) durante la operacin,
pero con resultados dentro de unos 15 minutos, una tcnica que en mi experiencia
en Lima solo se realiza en una clnica local. La regla en el pas es reportar las
biopsias en 48-72 horas. El seguro no cubrira los gastos en la clnica y les ofrec
no cobrar honorarios profesionales y hasta compromet a mi asistente y al
anestesilogo en ese sentido. Los padres haran el esfuerzo econmico en bien de
su vstago.

Radiografa de colon a los

Doble ileostoma a la derecha

2 meses de edad. Se nota

del ombligo.

una diferencia de calibre en

Las lneas finas indican sitio

el lado derecho.

de herida de futura operacin.

Operamos al pequeo Sergio a los 4 meses de edad, luego de una minuciosa

preparacin. Nuestras biopsias del colon sigmoides, descendente, transverso y la
porcin superior del ascendente mostraron ausencia de clulas ganglionares. Solo
la biopsia del ciego (ver figura mostrando dos puntitos para cerrar la biopsia) tena

78

clulas ganglionares. Tuvimos que remover la parte superior del recto y todo el
colon menos la parte cerca del apndice que se llama ciego. Luego suturamos el
ciego a la parte inferior del recto (ver figura, mostrando una adecuada unin).

Biopsia del ciego (flecha amarilla)

Unin (anastomosis) entre

Apndice (flecha azul)

el ciego y el recto inferior

Sergio toler 6 horas de anestesia y no se registraron complicaciones. El post

operatorio fue muy satisfactorio y nuestro pacientito sali de alta 3 das despus.
los

cuidados

que

siguieron

fueron

meticulosos,

pero

Sergio

respondi

admirablemente y a los 7 meses de edad cerramos la ileostoma, saliendo esta

vez de alta a los 5 das. Las frecuentes deposiciones iniciales fueron
disminuyendo paulatinamente y empez a ganar peso. A los 3 aos y 10 meses
de edad pesaba 19 Kg. Hoy ya tiene 5 aos y sus deposiciones son normales. Los
paps estn orgullosos de su nio.
Testimonio de los padres
El embarazo fue sin complicaciones. Sergio naci en Octubre de 2008, de parto
normal. En el segundo da no haca sus deposiciones y vomit. Le diagnosticaron
obstruccin intestinal. Al sexto da de nacido lo trasladamos a un hospital de Lima,
donde le hacan evaluaciones. Nos preocupaba la inseguridad que notbamos en
los doctores. Nos regresaron a casa con nuestro hijo, manifestando que l haba

79

hecho su deposicin durante el tiempo que estuvo en el rea de neonatologa. El

da 25 de nacido tuvo que ser operado de urgencia, pues present un cuadro de
obstruccin intestinal producto de la enfermedad de Hirschsprung o aganglionosis.
Le hicieron una ileostoma, al lado derecho del abdomen, con la cual estuvo hasta
los 4 meses de edad.
En el hospital donde estuvo nos recomendaron que Sergio se quede con la
ileostoma, ya que se tenan que hacer varias operaciones y no iba a quedar bien,
que el recorrido para tratar la enfermedad era largo y que era mejor si
aprendamos a tener los cuidados de la ileostoma, que haba muchos nios que
crecan y vivan as. Esto nos llev a contactar un mdico peruano que haba
tratado estos casos en Estados Unidos y acordamos operarlo en la nica
institucin donde se hacan las biopsias de colon (con reportes durante la
operacin). Durante una larga operacin, se encontr que el Hirschsprung era casi
total y se construy un nuevo recto.
A los 7 meses se cerr la ileostoma y con todos los cuidados, el resultado fue
muy satisfactorio. La calidad de vida de nuestro hijo ha cambiado totalmente. Han
pasado 5 aos, donde hemos visto la mano de Dios en la vida de nuestro hijo, que
hoy alegra nuestro hogar

80

CAPTULO XV
ATRESIA BILIAR

La atresia biliar se presenta en bebes a poco de nacer y se manifiesta por ictericia,

es decir un pigmento amarillo en los ojos, orinas como t cargado y heces plidas,
casi blanquecinas. Es producido por un bloqueo de los conductos que llevan la
bilis al intestino; este bloqueo es probablemente debido a alteraciones
inmunolgicas. Se ha determinado que en el Per ocurren 13 casos al ao.
Un gran cirujano japons, Morio Kasai public en la dcada del 50 su operacin
para tratar estos pacientes pues hasta entonces, la mortalidad era 100%. La
publicacin fue en japons y solo fue conocida y estudiada en el mundo occidental
en la dcada del 70. El Dr. John R. Lilly realiz exitosamente la primera operacin
de Kasai en 1974 en la Universidad de Colorado e inici una serie de importantes
publicaciones.
Al regresar al Per en 1974, todos los infantes con atresia biliar fallecan. El autor
sigui de cerca las publicaciones sobre este problema. Entre 1979 y 1980 realiz
la operacin de Kasai en 6 infantes con atresia biliar. Tres nias sobrevivieron y
hoy tienen 34-35 aos de edad. Dos de ellas recibieron trasplantes hepticos, una
a los 9 aos en Pars y la segunda a los 18 aos en Miami. A fines de 1981 el
autor regres a los Estados Unidos a trabajar con el Dr. Lilly y luego de otros 18
aos en Dallas, volvi a la patria. Durante su ausencia se calcula que nacieron
388 nios con atresia biliar, pero se reporta que solo 6 viven, despus de recibir
un trasplante heptico en Lima, que se vienen haciendo con xito desde 2001.
Deseamos culminar estas presentaciones con las notas escritas por los padres de
las nias operadas hace ms de tres dcadas, pero tambin incluyendo las de
ellas mismas.

81

Testimonio de la Sra. Violeta

Es tan difcil describir las emociones, las dificultades y las ocasiones que nos
pusieron Dios y la vida cuando recibimos a nuestra hijita a fines de 1979. Fue toda
una ilusin, despus de cuatro prdidas y nuestra segunda hija nos produjo una
gran alegra.
Sin embargo algo turb esta dicha. Quince das despus, la ictericia normal del
recin nacido en vez de desaparecer se intensific, su llanto era incesante, no se
calmaba con nada. Consultado el pediatra ms experimentado a nivel local (una
importante ciudad del sur del pas), nos indicaba diversos antiespasmdicos y
finalmente le retir la lactancia a los 40 das de nacida, pero an as no
logrbamos ni calmar su llanto ni mejorar el cuadro de ictericia.
Tuvimos que viajar a Lima y comenzaron los va crucis, de especialista en
especialista. Casi nadie saba lo que pasaba. Finalmente un pediatra, profesor
universitario, nos explic que se trataba de una atresia de vas biliares, pero l no
era cirujano. Luego fuimos a un hospital que se entenda era lo ms avanzado en
el tema y el cirujano jefe nos dijo que "no haba nada que hacer, que tal vez, si
no se tratara de una nieta de mdico e hija de enfermera, la operaran para
tener experiencia, pero sin ninguna posibilidad de xito".
Salimos horrorizados, pero sin perder la fe en Dios. La amiga que me
acompaaba sugiri visitar a un mdico del mismo hospital que haba sido su
compaero de estudio, a quien le pregunt: "Qu haras t si se tratara de tu
hijita?"... y all empez a ocurrir el milagro; nos aconsej acudir a una colega, que
haca poco haba llegado de hacer un post grado en el Instituto de la Seguridad
Social de Mxico. Gracias a ella llegamos a un cirujano pediatra peruano que
haba llegado de los Estados Unidos. Nos dijo que era urgente operar, pues antes
de las 10 semanas de nacida haba posibilidad de xito. Mi hija tena casi las
nueve semanas. Dnde? Pudimos ingresarla a un hospital, donde se realiz la
operacin de Kasai. era una tcnica desconocida en ese momento (1980) en el

82

Per, pero el doctor nos explic que sacara las vas biliares externas para poner
el hgado a ras del intestino y que la bilis pasara all directamente.
Estbamos muy asustados, era una operacin de alto riesgo y la noche anterior
nos visit un sacerdote amigo nuestro para administrarle el Bautismo de
Emergencia y encomendarla al Seor. La operacin se realiz con xito. El
examen antomo-patolgico indic que la luz al interior de los conductos biliares
hepticos era mayor a 100 micras, lo que estaba descrito como de buen
pronstico.
Felizmente me dejaron estar a su lado en todo momento. Un sangrado gstrico
por stress fue rpidamente controlado con anticidos. Luego, las cosas
evolucionaron de lo mejor. Su deposicin fue tomando color, prueba de que la bilis
pasaba al intestino.
Al salir a casa nos sentimos agradecidos por todas las circunstancias que el Seor
nos hizo vivir. Nuestra hija evolucion bastante bien con una dieta naturista de
leche compuesta por maz, trigo y avena, todos ellos fuentes de la necesaria
vitamina B.
Casi cinco aos despus, al haber cambiado nuestra residencia a Lima, se
evidenciaron problemas relacionados con la aparicin de cirrosis, lo cual indicaba
la realizacin de un trasplante heptico.
Hicimos miles de trmites exigidos por la Seguridad Social para poder llevar a
nuestra hijita al extranjero, ya que an no se hacan trasplantes de hgado en el
Per. El tiempo trascurra y Tania se desmejoraba cada vez, ya casi no poda
asistir a su escuela. Averiguamos los costos del trasplante y eran enormes en
USA ($400,000). Felizmente acudi a un Congreso un especialista francs, quien
mencion que los costos eran 10 veces menores en Francia. Examin a nuestra
hija y nos ofreci que si logrbamos llevrsela l mismo la operara.
En nuestra desesperacin de padres y con la ayuda de familiares y amigos nos
trasladamos a Pars. All, con el apoyo de la Fundacin Danielle Mitterrand, Tania

83

fue trasplantada, no una sino dos veces. En todo momento hemos visto la mano
de Dios para ponernos en circunstancias milagrosas que permitieron tenerla hasta
ahora con nosotros, convertida en una chica normal, profesional, casada y
siempre con la conciencia de que el Seor le ha dado esa oportunidad para
ponerse y ponernos al servicio de los dems.
Ojala algn da los avances tecnolgicos no sean solo privilegio de algunos y la
salud pueda, efectivamente, ser para todos. Con cunto dolor vemos muchas
veces a los padres y, en especial, a las madres, sufriendo por no tener al alcance
el remedio para sus nios, sabiendo que stos existen en las grandes ciudades y
en otros pases, pero no pueden acceder a ellos.
Testimonio de su hija Tania
Leyendo la historia de los pacientes con atresia de las vas biliares nacidos en el
Per, me doy cuenta una vez ms la particularidad de mi vida. Hoy, a mis 34 aos,
con 25 aos de trasplante, tengo plena conciencia que no ha sido una cuestin de
suerte sino un favorecido concurso de circunstancias en el que cada pieza se puso
en el camino para que el da de hoy pueda yo escribir esta pequea historia.
No tengo recuerdos de mi Kasai, s que tan solo tena 9 semanas de nacida y que
tuvimos que venir de Tacna para someterme a esa operacin que sin duda fue la
que salv mi vida, que me permiti mantenerme en vida plena los primeros aos
de mi infancia, crecer con normalidad y experimentar las aventuras de una nia de
mi edad, poca en que el trasplante heptico fue inminente y necesario.
El 20 de Abril de 1988, en Francia, recib mi primer trasplante, que funcion hasta
julio del mismo ao. En Julio de ese ao fui re trasplantada y desde esa fecha vivo
una vida plena gracias al trabajo de muchas personas, que se interesaron no en
los crditos sino en el bienestar humano. En mi camino de vida he encontrado
muchos mdicos y en quienes me acompaaron vi siempre un espritu realmente
comprometido con la salud de sus pacientes, en cada uno de sus gestos haba
una real preocupacin por el bienestar y por brindar la mayor calidad.

84

Hoy que puedo sentir emocin al saber que soy la peruana con ms aos de
trasplante heptico, tambin siento el dolor de que estamos an en el camino para
que el nmero de sobrevivientes de esta enfermedad aumente y que podamos
recibir, gracias a los avances cientficos, otra oportunidad en la vida, para vivirla
con plenitud, con coraje, con alegra y ser siempre smbolos de que la ciencia,
hecha por los hombres, sea capaz de devolverte a la vida, para vivirla como todos
los dems.
Actualmente trabajo en una consultora de recursos humanos, soy psicloga y
hace casi dos aos me cas. Mi vida est llena de aventuras y posibilidades,
tengo sueos por concretar y el horizonte de mi vida es conmensurable con dichos
sueos.
Testimonio de los padres y de Zhixing (primera operacin de Kasai en el
Per)
Nuestra hija naci en Setiembre de 1979 en Trujillo. Lamentablemente, a las
pocas semanas, le encontraron que padeca de atresia de las vas biliares y que
debamos viajar inmediatamente a la ciudad de Lima. Llenos de angustia y
preocupacin, fuimos a ver a un cirujano pediatra que nos haban recomendado,
quien al ver los anlisis nos dijo que el caso era muy difcil porque no se haban
realizado operaciones de este tipo en el Per y que no haban muchas
posibilidades de xito.
Salimos muy preocupados y sin esperanza, fue una noche terrible, ms haba que
tomar decisiones. Nuestra siguiente opcin fue consultar con una prima enfermera
y as recibimos la noticia esperanzadora de que haba un mdico que haba
estado en Estados Unidos durante ocho aos haciendo intervenciones quirrgicas.
Conversamos de las tcnicas del Dr. Kasai y as decidimos que operara a nuestra
nia.
El 6 de Noviembre de 1979 tuvo lugar la operacin de cuatro horas que, para
nosotros, constituy eterna angustia. Sali de alta 8 das despus. Regresamos a
Trujillo, esta vez con esperanzas.

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Hoy estamos en el ao 2014. Nuestra hija estudi arquitectura y creci con una
dieta vegetariana. Hasta ahora no ha recibido un trasplante, pero sigue al cuidado
de un equipo de especialistas.
Testimonio de Milagros (trasplantada a los 18 aos en Miami)
Esta vez, me toca escribir sobre mi experiencia, sobre la experiencia de una nia
con atresia de vas biliares. No puedo expresar sobre mi operacin de Kasai
porque solo era una recin nacida, pero puedo resumir algo de lo que a lo largo de
los aos me contaron. Era una bebe que naci con un problema que podra
decirse desconocido en el pas. S que, al no encontrar solucin aqu, se hizo
mucho para llegar hasta Denver en busca de una operacin. Fui finalmente
operada en el Hospital Militar. S que fue difcil y que muchos no estaban seguros
que aquella operacin me permitiera vivir. Alguna vez me contaron que fuimos tres
las operadas, una nia de Tacna, otra de Trujillo y quien escribe, motivo por el que
yo "era importante", decan
La vida no era fcil, sobre todo siendo la hija de dos mdicos, segunda de seis
hermanos y la "nia delicada". Tuve la oportunidad de seguir viviendo y haba que
cuidar esa oportunidad que se me dio. Y as crecimos. Recuerdo que todo iba bien
hasta los 11 aos de edad, cuando tuve un episodio de lo que llamaron
hemorragia gstrica. Fue entonces que los mdicos se volvieron cosa de todos los
das por un perodo de 5 aos aproximadamente, donde experimentaba bajadas y
subidas.
Recuerdo muy bien cuando tena 16 aos y todo empez Siempre oa que un
da me haran un trasplante. Entonces, yo no saba qu era eso y mucho menos
que ese da llegara, pero como algo pronosticado, mi salud empezaba a
deteriorarse. A los 17 aos, ir al colegio se torn algo imposible y fue ah que el
tiempo comenz a correr en contra. Yo era una joven y pas por muchas pruebas,
hospitales y clnicas en busca de especialistas. En 1977 mi diagnstico era cirrosis
heptica terminal. La nica posibilidad era un trasplante de hgado. Las
posibilidades aqu eran nulas. En el Per, un trasplante heptico era totalmente

86

desconocido. No haban especialistas, infraestructura y mucho menos la

tecnologa para hacer una de esas cirugas. Casos conocidos en el Per, solo uno,
Tania, la nia de Tacna que tambin fue operada de Kasai Miedos, muchos
miedos. Empez as la travesa que me llevara ms tarde al Hospital Jackson en
Miami. ramos seis hermanos, de padres mdicos. La situacin en el Per era
muy difcil y mis padres no podan ver cmo su hija se estaba yendo lentamente.
Pero haba una posibilidad, el seguro social; recordaron que yo alguna vez fui
inscrita y lo dems es otra historia Recuerdo bien cuando me dijeron que ya nos
podamos preparar para viajar, pues haba sido aceptada como paciente en la
unidad de trasplante peditrico del Hospital Jackson. Me dijeron que me operara
una eminencia mdica en trasplantes en los Estados Unidos, maestro y rector de
la Universidad de Medicina del Sur de Florida.
Un 30 de Noviembre subimos a un avin. Yo ya viajaba en calidad de
'emergencia". Tena sentimientos encontrados. Quera ir y regresar bien, pero
tambin quera quedarme porque tena parte de mi vida en un cuarto de hospital a
pesar que rezaba para que la nieta se vaya. Por eso viaj esperando volver en 6
meses y ver a esa parte de mi vida contento porque la nieta estaba bien. Dej a
mis hermanos, familia y amigos y, lo ms triste an, sin tener la seguridad de que
volvera a verlos, pues era una ciruga de riesgo y la enfermedad haba avanzado
mucho Pero se iba en busca de una oportunidad de seguir con vida Recuerdo
muy bien algo que se present como un anuncio de que todo saldra bien: Yo me
llamo Milagros y mi cirujano en Miami se llama Andreas El piloto del avin, antes
de despegar, nos salud por los parlantes y nos anunciaba que se llamaba
Andreas Miracle. No estoy segura si fue coincidencia o premonicin o un mensaje
del cielo para decirnos que todo saldra bien.
Los procesos pre y post operatorios fueron ms que difciles, con un derrame
cerebral, un cuadro de pulmona, shock anafilctico, coma y otras complicaciones.
Despus de varios meses, yo regresaba al Per La otra parte de mi vida que se
qued aqu ya no estaba esperndome, as que las cosas fueron ms difciles
Fue entonces que, unos aos despus, Dios se encargara de recordarme que era

87

su elegida para dar testimonio de sus milagros. En Agosto 2002 se confirma una
noticia que hara temblar a la familia y tanto a los mdicos de aqu como de Miami:
Haba un embarazo Dios no solo decidi darme la oportunidad de vivir sino que
ahora me daba la oportunidad de dar vida. Nuevamente, los miedos volvieron, con
esto me converta en la primera paciente del servicio de trasplante del Hospital
Almenara en salir embarazada. Cmo llevar el embarazo de una trasplantada
cuando los mdicos no tenan ni un ao desde que iniciaron los trasplantes
hepticos en Per? Yo era la segunda paciente trasplantada con embarazo en el
Jackson de Miami. Las expectativas y preocupaciones eran grandes. El embarazo
se controlaba aqu en Lima y, a la distancia, en Miami. Hoy, tengo el regalo ms
grande que me pudo dar Dios para demostrarme que l me escogi para esto,
que mi vida tena una razn: Dar testimonio de vida. Mi hijo ya tiene 10 aos y
lleva el nombre de la otra parte de mi vida, mi abuelo.
En la actualidad tengo 34 aos y llevo una vida normal. Han pasado 16 aos de mi
trasplante. Tengo la seguridad de que todo sucedi en el momento y lugar
indicados, que cada una de las personas, mdicos y enfermeras que aparecieron
en el trascurso de todos estos hechos, fueron las piezas perfectas para armar el
rompecabezas de mi vida y que soy el testimonio de que Dios cuid y cuida de m.

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CAPTULO XVI
ALGO MS SOBRE ATENCIN DE CALIDAD

Las historias publicadas en las pginas anteriores son solo un puado de muchos
casos similares. Nuestro deseo ha sido sacudir el olvido nacional de tantas
historias reales y absolutamente prevenibles, abrir las ventanas de la verdad que
tanta gente ignora pero la intuyen, y sobre todo, precisar a qu calidad de la
atencin nos referimos. Es justo expresar nuestra gran admiracin por el sublime
amor y herosmo de los padres de estas y muchas otras historias que, al
sobreponerse a las dificultades, desempearon un rol fundamental en proteger la
salud de sus inocentes retoos.
El gran culpable es el sistema de salud que se sigue en nuestro pas: mediocre,
fraccionado, irresponsable y, especialmente, obsoleto, atrasado en el tiempo y con
frecuencia, ignorante de la modernidad.
El entrenamiento en pases avanzados no es nada nuevo en Medicina. Se ha
observado desde los tiempos de Avicena. Ya nos hemos referido a los viajes a
Francia de nuestros antiguos profesores y, en tiempos recientes, a los Estados
Unidos. La mayora de los libros y revistas mdicas contemporneas son en
ingls, idioma que es empleado en todos los pases desarrollados. Lo avanzado
de los programas de entrenamiento en el mundo moderno, el aprendizaje basado
en incontables horas de docencia y muchas ms de indesmayable estudio y gran
responsabilidad en el cuidado del enfermo, determinan la tan mentada atencin de
calidad. Es una absurda falacia que un poltico se atreva a ofrecer atencin de

89

calidad sin ser un experto en explicar cmo se obtiene dicho servicio. Por lo
general, un programa de entrenamiento abarca todas las materias que conciernen
a una especialidad, pero es el 5-10% de los casos complicados los que demandan
la solucin que se obtiene gracias a una excelente atencin.
En un muy reciente viaje a Dallas, tuve la oportunidad de conocer a Britt Berrett,
presidente del Texas Health Presbyterian Hospital Dallas y co-autor del libro
"Patients Come Second", considerado un Best Seller por el New York Times. Que
los pacientes se ubiquen segundos no significa desinters por ellos sino todo lo
contrario. El estupendo libro promueve que los lderes de una institucin de salud
(un hospital, por ejemplo) se dediquen primero a formar equipos excepcionales de
enfermeras, administradores, mdicos, supervisores y an empleados de limpieza
o telefonistas, para entonces ofrecer a los pacientes la atencin de calidad
que se merecen. La metodologa cubierta por este libro puede perfectamente
aplicarse al discutir la reforma del Ejercicio Profesional.57

90

SECCIN III
A LA OPININ PBLICA: REFORMA
DE LA SALUD EN EL PER
2014

91

CAPTULO XVII
INTRODUCCIN
Como se expres al inicio de este libro, una verdadera Reforma de la Salud para
los peruanos es aquella que examina lo que est mal, conserva lo que se hace
bien y presenta en detalle los cambios imprescindibles para lograrla. El autor ha
tratado este tema por un perodo de casi once aos, siempre actualizando los
indicadores de salud, pero insistiendo en los grandes y por ello difciles cambios a
seguir.
Hoy no cabe duda que cualquier reforma seria debe ser conocida por la
ciudadana para que pueda discutirla y luego asumir la necesidad de apoyarla.
Desde luego, las discusiones tcnicas en torno a la presentacin de una reforma
redundarn en beneficio de la misma, especialmente si todo ocurre antes del
perodo de improvisacin pre-electoral.
El Per, a pesar de su crecimiento econmico, contina muy atrasado en Salud.
Los indicadores estn mejorando, pero se mantiene una desorganizacin
institucional que mantiene al Sector cautivo en el siglo pasado. El Per profundo
tiene hoy ms que nunca, un desesperado hambre de Salud, especialmente all
en los ltimos recnditos del Ande o de la Amazona. Si algn mendrugo
asistencial les llega, es desprovisto de toda modernidad y orden, gracias a nuestra
caracterstica improvisacin.
Por lo expuesto, insistimos en la imperiosa necesidad de una Reforma de la Salud
que demandar profundos cambios administrativos y docentes as como un
decidido reordenamiento legal, todo lo cual tiene que acompaarse de
considerables desembolsos econmicos. La gran valla a superar es la resistencia

92

de aquellos que emplean su poder poltico y econmico para perpetuar la injusta

soledad del pobre, acostumbrado a recibir con cuentagotas lo que se les ofrece
como "medicina de calidad para todos".
Para lograr una mejor comprensin de un tema tan complejo, lo dividiremos en
siete captulos puntuales, presentados con orden y con informacin absolutamente
verificables. En cada captulo se revisa la situacin actual del tema, seguida de
una crtica constructiva y las medidas correctivas pertinentes.
Se deja constancia de que toda propuesta es susceptible de mejorarse. Esto se
consigue mediante un dilogo tcnico y honesto, desprovisto de ambiciones
polticas y de poder. Lo que es inaceptable es mantener un status quo atrasado en
el tiempo, irresponsable y a espaldas de la comunidad.
Para que una reforma de la salud sea integral, debe incluir todas las ciencias
mdicas

paramdicas

(Medicina,

Enfermera,

Obstetricia,

Odontologa,

Tecnologas radiolgica y de laboratorios, Farmacologa y, en especial, a los

organismos encargados de Agua y Saneamiento, que naturalmente incluye a la
Ingeniera Sanitaria).

Debido

a la responsabilidad que le corresponde,

consideramos que la profesin mdica debe tomar la iniciativa para articular una
reforma de salud desde su punto de vista, esperando que este documento
estimule a los otros profesionales de la salud a realizar un esfuerzo similar.
A dos meses de finalizar el 2014, la opinin pblica es consciente de la debilidad
de nuestras instituciones y las de la salud ciertamente no son excepcin. Este
gobierno y una prensa adicta consideran que estn haciendo una reforma de salud
al promover asociaciones pblico privadas e inversiones cuantiosas en hospitales
y centros mdicos, ignorando que las instituciones las fortalecen las personas bien
preparadas antes que torpes inversiones en los lugares menos indicados. Todo
aquel que lea estas lneas, incluyendo sus tres secciones, encontrarn una opinin
honesta y responsable. La reforma debe ser para todos los peruanos,
especialmente para los que menos tienen.

93

CAPTULO XVIII
SITUACIN GENERAL DE LA SALUD EN EL PER

En un intento por describir la situacin general de la salud en el Per, muchos

autores han presentado diversos diagnsticos de nuestra realidad. Podramos
consignar aqu volmenes de informacin que dejaran al lector agotado y
confundido. Por ello, dejemos que algunos datos den una idea cabal de la pobre
situacin general de la salud en el pas:
-2000: 1/3 inferior entre 191 sistemas de salud, segn la Organizacin Mundial de
la Salud.3
-2010: 40% de la poblacin carece de seguro mdico.58
-

2013: 23.9% de peruanos viven en la pobreza, 4.7% son pobres extremos.59

-2014: Salud en puesto 94 entre 144 pases (Global Competitiveness Index).60

-2014: 18.1% nios <5 aos con desnutricin crnica, puesto 12 de 19 pases
latinoamericanos.61
-2014: Mortalidad infantil <5 aos 18/1000 nacidos vivos, puesto 11 de 21 pases
latinoamericanos.61
-2014: Mortalidad materna 89/100000 nacidos vivos, puesto 13 de 21 pases
latinoamericanos.61

94

-2014: Incidencia anual de tuberculosis 29760 casos, segunda mayor incidencia

en 21 pases latinoamericanos.61
-2014: Poblacin sin fuentes mejoradas de agua potable, 13%, puesto 17 de 21
pases latinoamericanos.61
-2014: Poblacin sin tratamiento de aguas servidas, 27%, puesto 15 de 21 pases
latinoamericanos.61
-2014: Gasto en Salud: 283 dlares americanos per cpita, puesto 14 de 21
pases latinoamericanos.61
-2014: Numerosas escuelas de medicina (34), que gradan mdicos mal
preparados y sin indicadores confiables de competencias; muchos no pueden
conseguir puestos de trabajo y emigran.62

Como se ha visto, no son pocas las falencias que tenemos y es fundamental que
el pueblo sepa lo mucho que hay que hacer.

95

CAPTULO XIX
COMPONENTES DE LA REFORMA

En nuestro pas, el ciudadano comn, pero especialmente el poblador rural de

nuestras serranas y el que vive en la an recndita selva, sabe que no recibe una
atencin mdica de calidad; inclusive, muchas veces tiene que buscarla cuando se
suscita una emergencia. Por ello, reformar la salud es una frase que desde hace
muchos aos flota en el ambiente como "algo" deseable pero nunca realizable. La
frase parece cobrar vida cuando se aproxima una eleccin y los polticos de turno
la incluyen dentro de sus usuales falsas promesas. Entre estos perodos, las
autoridades del sector y los polticos de la medicina exhiben su ignorancia en el
tema. As pasan los aos y el pueblo sigue esperando.
Por otro lado, es increble la desinformacin e incoherencia de algunas
propuestas, incluyendo las del presente gobierno y publicaciones periodsticas,
que hablan de reforma de salud como algo que se obtiene aumentando el sueldo a
personal mdico y para-mdico y mejorando el equipamiento de hospitales.
En las prximas pginas, le contaremos a la poblacin sobre siete pilares en que
se puede construir un plan nacional para reformar el sector salud:
1. Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
2. Reforma de la Educacin Mdica.
3. Reforma del Ejercicio Profesional Mdico.

96

4. Reforma de la Atencin Primaria de la Salud.

5. Programa Nacional de Agua y Saneamiento.
6. Reforma del Aseguramiento Universal.
7. Acceso Universal a Medicamentos Genricos de Calidad.

97

CAPTULO XX
SISTEMA NACIONAL COORDINADO Y DESCENTRALIZADO DE SALUD

Antecedentes
A partir del siglo XX la Seguridad Social demostr ser el modelo ms completo y
eficiente de los sistemas de salud en el mundo. El Seguro Social se inici en el
Per en 1936, 53 aos despus de su aparicin mundial en Alemania.
El proceso para la organizacin de un sistema nacional de salud se inici el 28 de
Julio de 1975 con un dilema en cuanto a sus instituciones: coordinarlas o
integrarlas; en el primer caso, las instituciones se articularan funcionalmente; en
el segundo, estaran fusionadas como un todo administrativo, financiero y tcnico.
El sistema nacional coordinado de salud fue propuesto en 1976 por el Primer
Congreso Mdico Nacional que organiz el Colegio Mdico del Per. Este modelo
apoya la existencia de la Seguridad Social, pero acepta su transicin progresiva
hacia el Seguro Social Universal.
En el modelo de integracin, la fusin administrativa y financiera tiene por objeto el
uso de los fondos intangibles del Seguro Social por todo el sistema. Si hoy hubiera
una integracin MINSA-EsSalud, el gasto per cpita anual del Seguro Social
caera bruscamente, con el marcado y lesivo deterioro en la atencin de los
asegurados.

98

Desde 1978, en que se cre el Sistema Nacional Coordinado de Salud, han

transcurrido ms de tres dcadas de marchas y contramarchas.63 En los albores
del nuevo siglo el sistema de salud en el Per estaba segmentado, desorganizado
y era claramente centralista.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en su Informe 2000, evalu el
desempeo de 191 sistemas de salud, incluyendo al del Per. Entre los
indicadores estudiados, se nos adjudic el puesto 172 para capacidad de
respuesta, 184 para equidad en la contribucin financiera y 129 para el
desempeo global de nuestro sistema de salud. Este pobre resultado ya nos
ubicaba entre los pases menos desarrollados del mundo.3 Por ello, la creacin de
un sistema nacional descentralizado de salud implica un enorme reto y una
oportunidad muy especial.

Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud

En Agosto de 2002 se promulg la ley 27813 que cre el Sistema Nacional
Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS).64,65 Este marco legal fue
producto de la tesonera e informada accin de un distinguido grupo de salubristas
y educadores. El sistema asign la rectora al Ministerio de Salud.
Sin embargo, los otros componentes del sistema (Seguro Social de Salud,
municipalidades, sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, seguros de
salud del sector privado) conservaban sus autonomas y, por ende, sus propias
rectoras. Los prestadores actan sin coordinacin y la participacin ciudadana es
dbil y no bien informada. Esta situacin de fragmentacin favorece el centralismo,
pues un proceso de descentralizacin en salud no se concibe sin coordinacin.
La organizacin del sistema incluye:
Consejo Nacional de Salud (CNS)
Es el rgano de concertacin y coordinacin nacional del SNCDS y tiene las
siguientes funciones:

99

-Proponer la Poltica Nacional de Salud y el Plan Nacional de Salud.

-Proponer las prioridades nacionales en salud, as como la adecuada
administracin de recursos.
-Proponer los niveles de atencin de salud y complejidad de los servicios del
sistema.
-Aprobar la memoria anual presentada por el Presidente del Consejo.
El CNS est formado por el Ministro de Salud (quien lo preside) y 9 miembros
representantes del Ministerio de Salud, Vice-ministerio de Construccin y
Saneamiento, Seguro Social de Salud, Asociacin de Municipalidades del Per,
sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional, servicios de salud del
sector privado, Asamblea Nacional de Rectores, Colegio Mdico del Per,
trabajadores del sector y organizaciones sociales de la comunidad. Se rene
mensualmente por convocatoria presidencial o en forma extraordinaria por
solicitud de un mnimo de 5 miembros. Qurum: 6 miembros. Los comits
nacionales son:
1. Comit Nacional de Normas
2. Comit Nacional de Informacin Sectorial Coordinada
3. Comit Nacional de Financiamiento
4. Comit Nacional de Inversiones
5. Comit Nacional de Planificacin Estratgica Sectorial
6. Comit Nacional de Universalizacin de la Seguridad Social en Salud
7. Comit Nacional de Articulacin, Docencia, Atencin en Salud e Investigacin
8. Comit Nacional de Servicios de Salud
9. Comit Nacional de Enfermedades no Transmisibles y Trasplantes

100

10. Comit Nacional de Enfermedades Transmisibles

11. Comit Nacional de Medicamentos
12. Comit Nacional de Salud Ambiental
13. Comit Nacional de Emergencias y Desastres
14. Comit Nacional de Biotica
15. Comit Nacional de Derechos Humanos en Salud
16. Comit Nacional de Promocin de la Salud
17. Comit Nacional de Salud Ocupacional
18. Comit Nacional de Discapacidad
19. Comit Nacional de Salud Mental
Consejo Regional de Salud (CRS)
Perteneciente a la Regin, tiene las siguientes funciones:
-Gestin integral de la salud a nivel regional.
-Impulso regional al Plan Nacional de Salud.
-Proponer las prioridades regionales de salud.
-Organizacin y funcionamiento de los niveles de atencin.
Es presidido por la autoridad regional de salud y conformado por representantes
de autoridades regionales de salud, tiene reuniones mensuales. Qurum: mitad
ms uno de sus miembros.
Consejo Provincial de Salud (CPS)
Tiene similares organizacin y funciones a los consejos regionales, pero
adecuados al mbito provincial.

101

Transferencia de competencias
Los servicios pblicos de salud se transferirn a los gobiernos regionales y locales
de manera gradual y progresiva, incluyendo recursos financieros, tcnicos,
materiales y humanos. La transferencia de cada servicio depender de la
capacitacin integral del personal responsable del mismo.
Las disposiciones transitorias y finales articulaban claramente la puesta en marcha
del sistema, contando con la participacin de los miembros y representantes de
los Consejos Nacional, Regional y Provincial de Salud, bajo el natural liderazgo del
Ministro de Salud.
Situacin actual del SNCDS
Han pasado doce aos y la ley nunca se ha echado a andar. El Consejo Nacional
de Salud ha sido inefectivo en el cumplimiento de sus atribuciones de
concertacin, coordinacin y planificacin. Por ello, mientras el SNCDS no se
desarrolle, no podr alcanzar sus objetivos y por ende el progreso que el pas
anhela.
Los cambios ministeriales en tres sucesivos gobiernos democrticos han carecido
de voluntad poltica y de asistencia tcnica para que esta ley se convierta en el
primer paso hacia la consecucin de una reforma de salud integral. La ley 27813
nunca ha sido derogada y tan solo requiere implementarse.
Recientemente han surgido nuevas propuestas de integracin que, creemos, son
errneas desde su concepcin:
1. Del Consejo Nacional del Colegio Mdico del Per y Forosalud, que plantean la
fusin de los fondos de EsSalud y del Sistema Integral de Salud (SIS), en un
Seguro Pblico Unificado, con administracin y fondo nicos y provisin integrada.
2. De la Federacin Mdica Peruana, que propone la fusin del MINSA, EsSalud y
las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales en un sistema nico de Salud.

102

El financiamiento sera cubierto ntegramente por impuestos, lo cual es imposible

por el agobiante problema de la informalidad en el Per.
3. Del Ministerio de Salud, para integrar y conducir un Sistema Nacional de
Salud, para lo cual cre una Comisin Multisectorial de Alto Nivel, sin resultados
concretos.
Con el fin de alcanzar una autntica Reforma de la Salud en el Per, es
imprescindible concretar la organizacin y desarrollo del SNCDS, as como
efectuar los indispensables cambios discutidos ms adelante.

103

CAPTULO XXI
REFORMA DE LA EDUCACIN MDICA

Este tema es tan urgente que decidimos presentarlo luego de demandar la

implementacin de la ley 27813, en el Captulo XX.
Antecedente importante: El Informe Flexner de 1910
Ya presentado con el detalle que se merece en la Seccin Primera de este libro, el
Informe Flexner revolucion la educacin mdica en los Estados Unidos y sent
un claro precedente sobre cmo realizar una acreditacin universitaria para las
generaciones venideras. Recordemos que tuvo como modelo a la escuela mdica
Johns Hopkins de Baltimore y la libertad de aplicar su metodologa con absoluta
independencia, sin influencias gremiales y con el apoyo de instituciones tanto
polticas como educativas. El servicio a la comunidad fue su norte y su prestigio.
Situacin actual de la educacin mdica en el Per
Como afirmaba el Flexner Report de hace un siglo, tenemos que decir tambin
que, en los ltimos 25 aos, hemos asistido a una irresponsable proliferacin de
escuelas mdicas en el pas. De las siete Facultades que funcionaban en 1980,
hemos comenzado el nuevo siglo con 28 de ellas, siete solo en Lima y ahora
tenemos 34 escuelas, diez en la capital. Se ha calculado que para el 2014 se
graduarn 3500 nuevos mdicos, los cuales se sumarn al vasto nmero de
diplomados en aos recientes, muchos con deficiente preparacin y sin poder
colocarse dentro de la fuerza laboral. El nico indicador de sus capacidades es un

104

examen nacional de graduacin cuyos resultados se pretende mantener en

secreto pero se vocea que llegara a un 60% de desaprobados.66 En el 2008 se
public resultados globales de 23 escuelas: El promedio nacional fue 61.78 (12.35
sobre 20).67 Estos mediocres resultados palidecen con la exigencia de las
escuelas mdicas en los Estados Unidos, cuyos exmenes de graduacin solo
aprueban con nota de 75 (15 sobre 20), que es la condicin para obtener la
licencia para practicar medicina.
Ya hemos tambin mencionado las leyes dadas por Belande en 1983 y por
Fujimori en 1995 que, ignorando el ms elemental estudio de fuerza laboral,
permitieron la multiplicacin de escuelas mdicas.
El problema es tan serio que el Colegio Mdico se ha pronunciado en repetidas
oportunidades sobre la necesidad de corregirlo.68 Recordemos aqu que fue la
Asociacin de Mdicos Americanos quienes contrataron a la Fundacin Carnegie
para que evaluara las escuelas mdicas norteamericanas. Aunque ello tuvo lugar
hace un siglo, hoy carecemos de un Flexner, si bien la Carnegie todava existe y
contina su tarea de modernizar la Escuela Mdica y el Residentado en los
Estados Unidos.16
Naturaleza de la formacin mdica en el Per
Desafortunadamente, nuestra educacin mdica orienta la formacin de
especialistas para laborar en hospitales. En cambio, materias como la Medicina
Familiar y la Medicina Comunitaria, prcticamente no se ensean tanto en pre
como postgrado.
Es as como miles de graduados compiten por plazas de postgrado pero son
pocos los escogidos. El voluntariado es un sistema obsoleto que mantiene
ocupado al joven galeno, aplaza su bsqueda por un tiempo y no es cierto que
dispensa un servicio integral de salud. Muchos jvenes asisten al hospital hasta
que un da salen contratados, motivo de gran celebracin. Ms aos son
necesarios para lograr el ansiado nombramiento. Al cabo de todo ese tiempo,
innumerables horas habrn trabajado en los atiborrados consultorios externos del

105

hospital donde interminables colas de sufridos pacientes esperan turno. Aos de

prctica rutinaria habrn limitado seriamente sus aspiraciones profesionales.62
En salud, no podemos pretender medidas reformistas sin lograr primero que las
universidades serias que an tenemos recompongan drsticamente la orientacin
formativa de sus futuros mdicos, vigilando especialmente la calidad del
aprendizaje. Retomaremos este tema en el captulo de Reforma de la Atencin
Primaria de Salud. Volvamos al problema de la proliferacin de escuelas mdicas.
Inadecuada acreditacin de las escuelas de medicina
En 1999, la Asociacin Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM) cre el
CAFME o Comisin para la acreditacin de escuelas de medicina, contando con
los auspicios del Ministerio de Salud, el Colegio Mdico, las universidades San
Marcos y Cayetano Heredia y la Academia Nacional de Medicina. Ya hemos
tambin discutido el fracaso del CAFME como ente acreditador de nuestras
escuelas mdicas. Ellos se ufanaban de haber detenido la creacin de nuevas
escuelas, pero hoy sabemos que seis ms se crearon despus. Cabe ahora
recordar que el Informe Flexner estableci que la evaluacin educativa o
acreditacin solo poda tener xito si la haca un outsider (no mdico, como se
explic). Todos los organizadores del CAFME eran mdicos.
El clculo comparativo de una escuela mdica por cada dos millones de
habitantes que presentamos en la Seccin correspondiente a la Brecha Cientfica
nos permite asumir que para nuestros 30 millones de peruanos, la cifra ideal de
escuelas mdicas sera de 15, pero si descontamos nuestro 7% de analfabetos69
la cifra de escuelas sera 14. Naturalmente, el nmero exacto se lograra con la
necesaria re-acreditacin de tales escuelas y un adecuado estudio de fuerza
laboral.
La graduacin de mdicos en nuestros das
En aos recientes, las tesis de bachiller en medicina han experimentado un
alarmante deterioro en calidad, al extremo que se obtienen fraudulentamente.

106

Algunas escuelas mdicas han comenzado a experimentar con exmenes de

graduacin para reemplazar las tesis de bachiller. Sin embargo, el alumno es rematriculado a cursos de preparacin para tales exmenes, no faltando derechos
de matrcula ni derechos por examen de graduacin. Estas acciones
escandalosas son protegidas por la autonoma que la ley universitaria dispensa a
estas escuelas.
Propuestas para la reforma de la educacin mdica
1) Estudio de recursos humanos
Debemos tener una idea, lo ms aproximada posible, del nmero y distribucin de
mdicos que necesita el pas. Ya el Instituto Nacional de Recursos Humanos ha
identificado la sobreproduccin de estudiantes de medicina en el pas y como
nuestras universidades continan incrementando la oferta ante la ausencia de
estudios de fuerza laboral.
2) Re-acreditacin de escuelas de medicina
Tenemos muchas escuelas mdicas, qu duda cabe! Necesitamos un Flexner
peruano que lleve a cabo una re-acreditacin que no tenga reparos en sealar las
obvias falencias de nuestra enseanza mdica actual. El Colegio Mdico tiene que
tomar la iniciativa para evaluar nuevamente cada una de las facultades de
medicina peruanas. El Congreso y el Ministerio de Salud pueden y deber
participar. Si el gobierno habla de reformar la salud, hay que comenzar por la
educacin mdica. De lo contrario le estarn ofreciendo al pueblo un producto ya
descompuesto. Los mdicos no podemos engaarnos. El Per tiene ilustres
pedagogos. El Per puede conectarse con la Carnegie Foundation de Stanford,
California u otras instancias como la Fundacin Bill y Melinda Gates de Seattle y
revivir la experiencia de los americanos de hace un siglo, experiencia que los llev
al envidiable progreso de hoy.
La autoridad de acreditacin debe ser independiente, legalmente constituida y
dirigida por pedagogos, no mdicos. Una vez concluido el proceso, tenemos que

107

crear nuestro Comit Intersectorial para la Educacin Mdica, que se encargue de

fiscalizar las escuelas acreditadas y mantenga los altos estndares que reclama la
comunidad.

3) Licenciatura mdica mediante Examen Nacional de Graduacin

Como se dijo, los graduados de nuestras escuelas mdicas obtienen sus licencias
para practicar medicina simplemente afilindose al Colegio Mdico. No hay
examen de licenciatura.
Las autoridades mdicas peruanas no pueden convenientemente ignorar el
exitoso sistema puesto en prctica en los Estados Unidos desde 1915. Hace casi
un siglo se cre el National Board of Medical Examiners (Directorio Nacional de
Examinadores Mdicos), una organizacin independiente, sin fines de lucro, que
se puso al servicio de la poblacin a travs de expertas evaluaciones de los
mdicos y otros profesionales de la salud. El NBME fue formado por eminentes
lderes en medicina, entre ellos el Surgeon General, el presidente de la AMA
(American Medical Association), los decanos de las universidades de Michigan y
Harvard y otros. A travs de los aos, el NBME ha contado con el apoyo del
Congreso Norteamericano, la Asociacin de Mdicos Americanos, las escuelas
mdicas y la poblacin. En 1992,

form el USMLE (United States Medical

Licensure Examination), institucin que ha desarrollado y puesto en prctica un

complejo pero eficiente sistema de evaluacin.
En 2008, con ocasin de la dacin de la Reforma de la Salud de los Estados
Unidos, los 80 miembros del NBME publicaron un documento sobre la evaluacin
de las competencias y prcticas de los profesionales de la salud. Aqu se reitera
claramente que la licencia para practicar medicina en los Estados Unidos no se
concede al momento de la graduacin. La licencia se obtiene mediante la revisin
de los crditos de la escuela mdica y luego de haber completado
satisfactoriamente los exmenes de licenciatura del USMLE.70

108

En el Per, este paso fundamental sera administrado por un Directorio Nacional

de Examinadores Mdicos. Esta entidad debe ser corporativa e independiente
de las universidades y debe necesariamente contar con el auspicio del Congreso
de la Repblica, Ministerio de Salud, Colegio Mdico y las Facultades de
Medicina. Los miembros del Directorio deben ser personalidades de reconocido
prestigio y solvencia moral y ajeno a las influencias de los polticos de turno.
Ya lo dijo un eminente catedrtico: Las universidades no pueden ser juez y
parte.55
El examen nacional nico se podra aplicar obligatoriamente a las diez
promociones mdicas ms recientes, cuyos graduandos tendran que pasarlos
para poder practicar medicina. Los graduados de anteriores promociones podrn
tomar el examen en forma opcional. Los beneficios saltarn a la vista. El pblico
sabr reconocer la capacidad de sus mdicos tratantes.
La licenciatura mdica ser un indicador fundamental para el proceso de
acreditacin de las escuelas mdicas. El exceso de desaprobados en un
verdadero Examen Nacional de Graduacin constituir un instrumento de
acreditacin firme y veraz.
4) Abolicin del servicio rural por recin graduados
Es imperativo abolir la obligacin del servicio rural como requisito para emprender
estudios de post grado. Nada ms injusto para el joven mdico, que ha invertido
tantos aos en su formacin y que desea continuarla con ms estudios, que tener
que transcurrir un ao de su preciosa existencia en una labor que debe ser
organizada de un modo ms eficiente y con profesionales bien preparados y
recompensados econmica y socialmente por el Estado. La reforma de la Atencin
Primaria de la Salud solucionar la abolicin de este servicio.
5) Promocin de la investigacin cientfica
Un aspecto muy dejado de lado por la gran mayora de escuelas de medicina es el
relacionado con la investigacin cientfica. En algunos casos, los peruanos somos

109

proclives a declarar mucho pero a hacer poco. Pareciera que nuestros gobiernos,
tan empeados en luchar contra la pobreza, no se hubieran percatado de las
bondades de la Investigacin y Desarrollo e Innovacin (I+D+i) en la creacin de
oportunidades en el pas, en la formacin de una clase media ms ancha
(trabajadores de alta calificacin), sa que puede mantener un pas estable. En
medicina, solo contamos con un puado de investigadores que, al igual que los
pioneros de la salud pblica en el pasado, trabajan hoy aisladamente y con
escasos recursos, tanto del Estado como de la comunidad internacional. Nuestras
universidades ms prestigiosas mantienen programas de investigacin que
requieren un decidido apoyo, especialmente para becar estudiantes en el
extranjero, asegurando su retorno con incentivos, para servir al pas, difundiendo
su experiencia sin los obstculos de siempre.
En consecuencia, podramos promover en nuestro pas los grados de Maestro en
Ciencia (Master Science) y Doctor en Filosofa (PhD) para estimular la verdadera
investigacin cientfica en los diferentes campos de la salud. Nuestros grados de
maestras y doctorados, salvo escasas excepciones, no poseen la misma
equivalencia y las instituciones certificantes lo saben. Y para los alumnos de
pregrado, debemos promover la publicacin de estudios clnicos y de
investigacin, aspectos formativos an muy descuidados.71
6) Cambios legislativos
Naturalmente, las consideraciones aqu planteadas van a requerir sustanciales
cambios en nuestro ordenamiento jurdico, para lo cual, expertos en salud y el
Congreso de la Repblica, deben lograr la derogacin de las leyes que nos
mantienen cautivos en la mediocridad y la obsolescencia y hacer posible los
cambios con leyes modernas, transparentes y comprometidas con la comunidad.
Este es un trabajo para una comisin de especialistas del ms alto nivel y
probidad moral. La poblacin, como parte interesada, debe estar al tanto de los
pormenores de este proceso.

110

Ya lo dijo el educador Len Trahtemberg: Resulta clarsimo que no hay

reformas sin dolor. No se pueden producir cambios significativos sin afectar
intereses de grupo, sobre todo de promotores de institutos y universidades
(pblicas y privadas), sin dar la pelea poltica, sin una fuerte inversin
econmica continua en el tiempo, sin una comunicacin persuasiva a la
poblacin para que se convierta en la aliada de las reformas.72

111

CAPTULO XXII
REFORMA DEL EJERCICIO PROFESIONAL MDICO

Situacin actual
Luego de su graduacin, el mdico presenta documentacin para su colegiatura,
que al ser aprobada lo califica para ejercer la medicina. La obtencin de licencia
mdica en el Per se obtiene sin examen. Si el joven mdico desea seguir una
especialidad, est primero obligado a trabajar durante un ao en el Servicio Rural
Urbano Marginal (SERUM), injusta medida ideada por un sistema obsoleto e
ineficiente con el fin de suplir la ausencia de profesionales de la atencin primaria,
grave error que debe corregirse lo ms pronto posible. Con respecto a las
especialidades y postgrados, el reciente Informe al Pas de nuestro Instituto de
Recursos Humanos afirma que mientras algunos han preservado su calidad, otros
han multiplicado indiscriminadamente su oferta, sin sustento docente ni autoexigencia en calidad, con lo que se ha desvirtuado el legtimo inters en el sector
por ponerse al da. Esto ocurre con muchas especializaciones, maestras e incluso
doctorados, sin respaldo.
El total de mdicos colegiados al 2006 era de 39811, 25935 mdicos generales
(65%) y 13876 mdicos especialistas (35%). En Lima laboraban 58% de los
mdicos generales y 69% de los mdicos especialistas.73 A fines de 2011, el
Colegio Mdico solo registra 48 especialistas en Medicina Familiar. En el 2013 hay
ya 60,000 mdicos colegiados en el Per.

112

Desde 1992, el Comit Nacional del Residentado Mdico (CONAREME) rige la

enseanza de postgrado y est formado por 21 delegados de las universidades,
hospitales, Colegio Mdico y Ministerio de Salud.62
Actividad hospitalaria
Los hospitales pertenecen al Ministerio de Salud, a la Seguridad Social o a las
Fuerzas Armadas y Policiales. Usualmente, desde muy temprano, los pacientes
ambulatorios estn acostumbrados a asistir masivamente a los consultorios
externos o las salas de emergencia, presentando problemas susceptibles de ser
vistos en centros de atencin primaria o en postas mdicas. Si una intervencin
quirrgica se hace necesaria es difcil conseguir una cama de hospitalizacin, pero
una vez ocupada, pueden pasar varios das antes de que la operacin se
programe, unas veces por inoperancia de los equipos y otras por desorganizacin
administrativa. Los mdicos actan por turnos y no hay seguimiento del paciente
por el mismo galeno sino por quien est de guardia. Como no hay hospitales
universitarios, los alumnos de las numerosas escuelas mdicas compiten por
campos clnicos y sus experiencias son limitadas y espordicas. Cuando el
paciente es dado de alta la atencin subsecuente es impersonal y casi siempre
incompleta. Salvo honrosas excepciones el seguimiento es inexistente en nuestros
hospitales. No tenemos una Institucin Reguladora de los nosocomios en el Per.
Cada centro asistencial parece regularse a s mismo.
Es cierto que muchos mdicos trabajan en condiciones difciles debido al obsoleto
equipamiento de los hospitales pblicos y al escaso salario que perciben. Y
tambin es un hecho que las proezas teraputicas ocurren pero raramente salen a
la luz y no son percibidas por la comunidad en general, ni siquiera por la cientfica,
porque no hay publicaciones mdicas.62
Falta de publicaciones institucionales de resultados teraputicos
Hay muy pocas revistas cientficas mdicas en el Per. La falencia presupuestal
del mdico peruano le impide subscribirse a publicaciones mensuales de literatura
mdica. Los laboratorios farmacuticos esforzadamente solventan o contribuyen a

113

publicar adelgazadas ediciones trimestrales de algunas especialidades primarias,

que se distribuyen gratuitamente. Tpicamente, estas revistas incluyen una docena
de trabajos, que palidecen por comparacin, tanto en cantidad como en calidad,
con los cuarenta a sesenta artculos mensuales que presentan las publicaciones
mdicas internacionales, cuyas subscripciones se valoran alrededor de 400
dlares anuales.
A la escasez de publicaciones locales, observamos la inexistencia de
publicaciones institucionales de resultados teraputicos, en particular, los que
incluyen un seguimiento a largo plazo. Nadie sabe qu pas con pacientes
tratados en nuestros hospitales en Lima, y menos en provincias. La ausencia de
publicaciones es una especie de luz verde para malas prcticas mdicas o, en el
mejor de los casos, nos priva de obtener indicadores de buenas prcticas.62
Prrafo aparte merece recordar lo expresado en la pgina 25, referente a la
evaluacin de los resultados de la prctica mdica en los Estados Unidos, que se
hizo evidente con la publicacin del estudio de los hospitales de veteranos en
1998. Este progreso ha continuado durante 5 lustros y el ao pasado se
publicaron sendas actualizaciones de los programas del Colegio Americano de
Cirujanos en adultos y hasta en nios. El grupo peditrico inclua 29 servicios
quirrgicos, con 37141 nios operados y seguidos a largo plazo.17
Tendremos algn da este tipo de controles en el Per?
Obsoleta certificacin de especialistas
Hace 20 aos que el CONAREME viene promoviendo y certificando especialistas
en el Per. El sistema es obsoleto y centralista, no tiene capacidad para inducir
progreso y permite que la brecha con otros pases se incremente en forma
exponencial. Por otro lado, impone al aspirante realizar previamente un servicio
rural improductivo e inconsecuente. Ha llegado la hora de que los mdicos tomen
el control de sus especialidades, asumiendo liderazgo los ms capaces y
reputados tanto por su ciencia como por su docencia.

114

Mientras en el mundo moderno cada especialidad mdica tiene su ente

rector, el Per no ha logrado an este avance. La ausencia de indicadores de
calidad a nivel profesional origina en la poblacin falta de reconocimiento y
desconfianza. Los certificados o diplomas obtenidos mediante la presentacin de
documentos son cosas del pasado. Varias figuras relevantes del quehacer mdico
han expresado su preocupacin por la falta de control del ejercicio profesional. Es
poco prctico y moderno esperar que el Conareme determine la competencia de
2,328 residentes en 77 especialidades y sub-especialidades.62

Re-certificacin de especialistas
A partir de 1998 se instal el llamado proceso de re-certificacin de especialistas,
que consiste en la presentacin de actividades asistenciales y/o docentes y
constancias de asistencia a cursos o congresos. Colegas designados por el
Colegio Mdico evalan los expedientes y confieren la certificacin. Pero este
proceso es voluntario e incluso muchos certificados no son recogidos por los
interesados.74
La re-certificacin de mdicos especialistas en pases desarrollados es un proceso
muy eficiente que tiene lugar usualmente cada cinco a diez aos y requiere un
exigente examen para demostrar al pblico la competencia de los profesionales
consultados. El tema lo discutiremos ms adelante.
Propuestas para la reforma del ejercicio profesional de la medicina
1) Directorio Nacional de Examinadores Mdicos
Los exmenes de licenciatura mdica, explicado en el captulo anterior, constituye
el primer paso a seguir. Es importante comprender que la licencia mdica
otorgada por este Directorio, garantiza los requisitos de competencia mnima para
diagnosticar y tratar pacientes en general. Sin embargo, los avances de la
medicina requieren que los profesionales adquieran una experiencia excepcional
en una especialidad o sub-especialidad de la prctica mdica.

115

2) Directorio Nacional de Especialidades Mdicas

La creacin de Directorios de Especialistas es una necesidad perentoria para
mejorar significativamente el nivel de la atencin mdica en el pas. Por ello
creemos que cada especialidad debe tener un ente rector que promueva altos
estndares en el cuidado del paciente.
Revisemos primero el Directorio de Especialidades Mdicas Norteamericano
(American Board of Medical Specialties).75
- Orgenes: A comienzos del siglo XX ocurrieron avances significativos en la
medicina, dando lugar a la atencin mdica por especialidades. A pesar de ello, no
exista un sistema para asegurar al pblico que un mdico que se consideraba
especialista era realmente calificado. Correspondi a las sociedades de
especialistas y a las escuelas mdicas la noble iniciativa de crear Directorios
(Boards) para aprobar programas de entrenamiento y conferir los certificados
respectivos, previo examen. El primer Directorio se cre en 1917 (Oftalmologa),
siguiendo los de Otorrinolaringologa (1924), Obstetricia / Ginecologa (1930) y
Dermatologa / Sifilologa (1932).
- Nace el ABMS: En 1933, representantes de los cuatro Directorios pioneros, se
reunieron en una conferencia mdica nacional con delegados de la Asociacin
Americana de Hospitales, la Asociacin Americana de Escuelas Mdicas, la
Federacin Estatal de Directorios Mdicos, el Consejo de Educacin Mdica y
Hospitales de la Asociacin Mdica Americana, y el Directorio Nacional de
Examinadores Mdicos. Todos acordaron que los exmenes y certificacin de los
especialistas fueran llevados a cabo por los Directorios Nacionales. Al ao
siguiente se aprobaron la Constitucin y los Estatutos. Los Directorios de
Pediatra, Medicina y Ciruga se crearon en 1935, 1936 y 1937, respectivamente.
El ltimo de los 24 Boards que hoy existen fue el de Gentica, en 1991.
- Funciones fundamentales: 1) Aprobar los programas de entrenamiento. 2)
Certificar a los graduados de tales programas que hayan aprobado un exigente

116

examen escrito y oral. 3) Administrar un programa de re-certificacin peridica que

documente el mantenimiento de expertas capacidades profesionales.

En el Per, la creacin de un Directorio Nacional de Especialistas Mdicos debera

contar con el apoyo del Ministerio de Salud, el Colegio Mdico, la Asociacin de
Escuelas de Medicina y las diversas Academias y Asociaciones Profesionales.
Consideramos que los primeros Directorios pueden corresponder a las cuatro
especialidades bsicas (Medicina, Ciruga, Pediatra y Ginecologa-Obstetricia), si
bien el orden de aparicin puede ser diferente, como ocurri en los Estados
Unidos.
La posesin de un certificado de especialista tendr un valor fundamental para
calificar en concursos de plazas asistenciales y docentes. Cada postulante tendr
tres

oportunidades

anuales

para

aprobar

el

examen.

Tres

sucesivas

desaprobaciones demandarn un ao adicional de entrenamiento en un programa

aprobado por el Directorio antes de acceder a un nuevo examen.
Finalmente, es preciso aclarar que la certificacin de especialistas mdicos en los
Estados Unidos es un proceso voluntario y as es presentado en este trabajo.
Claro est, alrededor de 750,000 mdicos norteamericanos ya han recibido tales
Certificaciones en 145 especialidades y sub-especialidades. La inmensa mayora
de mdicos en el pas del norte no se imagina practicar medicina sin poseer su
correspondiente certificado. La poblacin sabe perfectamente el significado y
validez de un certificado de especialista. El autor est convencido que otro tanto
har la poblacin peruana.75
3) Recertificacin de especialistas
La re-certificacin de los mdicos especialistas peruanos debe obtenerse
mediante la aprobacin del examen de especialidad correspondiente, como se
hace en otros pases.

117

En los Estados Unidos, los cirujanos re-certifican cada 10 aos, los pediatras cada
siete, etc. Todo est comprendido dentro de un Programa de Mantenimiento de la
Certificacin, que incluye seis competencias que los especialistas deben mantener
durante toda su carrera profesional, a saber: 1. Profesionalismo. 2. Cuidado del
paciente y capacidades tcnicas. 3. Conocimiento mdico al da. 4. Evaluacin y
mejora de la prctica mdica. 5. Habilidades interpersonales y comunicativas. 6.
Prcticas basadas en sistemas de salud.75
Los certificados obtenidos sern los indicadores de la competencia del
especialista ante sus pacientes, las aseguradoras y los centros mdicos
donde obtienen privilegios profesionales.
4) Directorios que necesita el Per con urgencia
Consideramos que ellos son los de Salud Pblica y Medicina Familiar,73 a fin de
lograr el impulso moderno que, con el indispensable apoyo gubernamental y
regional, permita llevar la salud a los pueblos olvidados del Per. En tanto no
existan programas aprobados con graduados, podrn acceder a examen aquellos
postulantes que presenten al nuevo Directorio documentacin de entrenamiento y
experiencia en la especialidad. El Directorio de Medicina Familiar asumir la
responsabilidad de

vigilar

el

establecimiento,

progreso,

entrenamiento

certificacin de la Medicina Comunitaria en el pas, mientras sta se organice.

5) Investigacin clnica en hospitales
Es imprescindible estimular la investigacin clnica en nuestros hospitales, para
fomentar la revisin bibliogrfica de la literatura mdica, actualizar constantemente
el conocimiento de los avances en medicina y porque es la nica forma de evaluar
crticamente los cuidados de salud.
Las autoridades sanitarias y universitarias del pas tienen que asumir el liderazgo
de promover publicaciones institucionales de resultados teraputicos, los
que, manejados con ponderacin y discrecin, se convertirn en herramientas
evaluadoras de insospechados alcances. Solo as podremos desarrollar escalas

118

de valores conmensurables con la capacidad profesional de los trabajadores de la

salud. Los Directorios de Especialistas se convertirn en los entes responsables
de limitar actividades inexpertas y sin control y los indicadores del progreso
resultante impactarn muy favorablemente en la comunidad.62
6) Reajustes salariales
As como la implementacin de reformas en el ejercicio profesional de la medicina
introduce exigencias puntuales a los mdicos, es justo rescatar para ellos los
aumentos salariales que tan noble profesin exige. El mdico no es culpable de
las deficiencias del sistema que queremos reformar. Si tenemos xito, el mdico
gozar de un merecido prestigio y se dedicar a servir a la comunidad con
renovado optimismo y devocin.
7) Creacin del Comit Interdisciplinario de Acreditacin de Hospitales
No es posible que nuestra actividad hospitalaria carezca de una institucin
reguladora. Hace poco, el gobierno encarg a la Contralora General de la
Repblica realizar visitas a tres nosocomios para "verificar la calidad de los
servicios".76
En los Estados Unidos, el trabajo pionero de Ernest Codman origin el primer
estndar para hospitales en 1919. Codman fue un ortopedista graduado en
Harvard y operaba en el Massachussets General Hospital. A pesar de
considerable resistencia, logr aplicar su Teora de Resultados Finales para iniciar
la reforma hospitalaria. El sostena que cada hospital debiera seguir a cada
paciente durante un tiempo suficiente como para establecer si el tratamiento fue
exitoso o no.
El Programa de Estandarizacin de Hospitales del Colegio de Mdicos
Americanos, que segua los postulados de Codman, dio origen en 1951 al Joint
Commission on Accreditation of Hospitals (Comisin Mixta para Acreditacin de
Hospitales), bajo el auspicio de la Asociacin Americana de Hospitales, la
Asociacin Mdica Americana y la Asociacin Mdica Canadiense.

119

En la actualidad, el Joint Commission funciona en la mayora de los Estados de la

Unin y est liderado por once ejecutivos con amplia experiencia en salud
pblica, manejo financiero, calidad de atencin mdica, seguridad del
paciente, resultados basados en evidencias e informtica. La mayora ocupan
ctedra en importantes universidades. La organizacin realiza inspecciones
cada tres aos y el autor ha sido testigo durante 30 aos de la diligencia de los
hospitales americanos en preparacin a tales visitas.76
En el Per, El Comit Interdisciplinario de Acreditacin de Hospitales debe
organizarse con el concurso del Colegio Mdico, el Ministerio de Salud, el Instituto
Peruano de la Seguridad Social, los hospitales de la FFAA, la Asociacin Peruana
de Hospitales (fundada el 2007), la Asociacin Peruana de Directores de
Hospitales

Institutos

(fundada

el

2004),

la

Federacin

Peruana

de

Administradores de Salud y otras instituciones afines.

Nuestro pas ciertamente cuenta con destacados profesionales como los que
integran el Joint Commission norteamericano.
8) Reforzar la "primera lnea de atencin " en hospitales y clnicas
De acuerdo con la reciente publicacin que argumentaba que "los pacientes
vienen en segundo lugar", es sumamente importante que los lderes de una
institucin de salud, ya sean hospitales o centros de salud, se dediquen primero a
formar

equipos

excepcionales

de

enfermeras,

administradores,

mdicos,

supervisores y an empleados de limpieza o telefonistas, para lograr ofrecer a

los pacientes la atencin de calidad que se merecen. La metodologa descrita
en este libro es absolutamente aplicable en nuestro pas.57
Es harto conocido el maltrato de pacientes por trabajadores de salud de todo
rango en el pas. Este es un tema que nos podra ocupar otro libro. Sin embargo,
no puede ignorarse si queremos discutir realsticamente sobre reforma de salud en
el Per. Y el libro ya est escrito para resolver el problema, segn presentamos en
el prrafo anterior. Por cierto, necesitamos tambin una Educacin Cvica que no
tiene que ser imposible de alcanzar.

120

CAPTULO XXIII
REFORMA DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD

Situacin actual
La atencin al primer nivel de la salud es hoy un clamor no solo de los
profesionales mdicos sino tambin de los responsables polticos. Como informa
la Organizacin Mundial de la Salud, los sistemas de salud no estn funcionando
todo lo bien que podran y deberan. La gente est cada vez ms descontenta ante
la incapacidad de los servicios de salud para proporcionar un nivel de cobertura y
de calidad que satisfaga la demanda.77
Los pases ricos exhiben una excesiva especializacin en tanto que los pases
pobres tienen programas impulsados por donantes y centrados frecuentemente en
una sola enfermedad.78
En el Per, el proceso de descentralizacin iniciado hace algunos aos avanza
lentamente. La reciente bonanza econmica ha logrado dotar a las regiones de
importante capital de inversin, pero solo un 30% de ese capital se ha logrado
plasmar en obras debido a dificultades gerenciales. No es de extraar que la salud
no llegue al Ande o a la Selva. Lima congrega a 69% de los mdicos especialistas
peruanos, la mayora entrenados para trabajar en un hospital.

121

Se ha estimado que el 80-90% de los cuidados de salud se prestan en el nivel

comunitario, donde los centros de atencin primaria constituyen la espina dorsal
del sistema.79
Las escuelas mdicas peruanas an no han modificado su Plan de Estudios para
preparar mdicos orientados a servir en el primer nivel de atencin. El Colegio
Mdico del Per tiene registrados 26,000 mdicos generales, 58% de los cuales
trabajan en la capital. De este gran pool de recursos humanos es que salen los
mdicos que figuran atendiendo al primer nivel de consultas.68
Existen tres clases de establecimientos de salud en el pas: a) Puestos o postas
de salud, 79% del total, que se supone ofrecen una atencin primaria; b) Centros
de salud, 18% de los establecimientos, cuya razn de ser es brindar servicios ms
especficos que los puestos de salud; c) Hospitales, 3% del total, para atencin
especializada. Como es sabido, los mayores prestadores de salud en el pas son
el Ministerio de Salud y EsSalud, con 7,257 y 330 establecimientos,
respectivamente. MINSA tiene un 2.2% de hospitales, 17.8% de centros de salud y
5,810 (80%) de postas mdicas; en cambio, EsSalud tiene un 24.2% de
hospitales, 19.1% de centros mdicos y solo 187 (56.7%) postas.80 Notamos
claramente que MINSA, al contar con 97% del total de las postas mdicas del
pas, tiene responsabilidad fundamental en el desarrollo de una atencin primaria
de la salud moderna, con mdicos familiares y mdicos comunitarios debidamente
entrenados, certificados y ventajosamente remunerados.
El terrorismo de Sendero Luminoso destruy el sistema de salud. A partir de la
dcada del 90 se han sucedido una serie de esfuerzos nacionales apoyados por la
cooperacin internacional para menguar el gran atraso de la salud pblica
peruana. En 1990 se crearon los CLAS (comits locales de administracin de
salud) con 600 establecimientos iniciales; el ao 2007, al aumentar a 2,000,
constituan el 25% de locales para atencin primaria a nivel nacional.81
El crecimiento econmico sostenido del pas en los ltimos aos ha permitido un
incremento notable en los Presupuestos para la Salud, especialmente en la ltima

122

dcada (de 3,103 millones en 2002 a 7,665 millones ejecutados en 2011). Para el
2012 el sector salud proyecta recibir 8,658 millones de soles. En consecuencia, el
Ministerio de Salud acertadamente se ha embarcado en programas para el
mejoramiento de la salud materno-neonatal, la lucha contra la desnutricin infantil
crnica y enfermedades serias como la tuberculosis y el SIDA.82,83
Propuestas para reformar el primer nivel de atencin
1) El Sistema Nacional de Salud debe hacer cumplir la Ley 27813, que cre el
Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, permitiendo que la
sanidad llegue a todos los confines del pas. La Medicina Preventiva cumplir aqu
un rol fundamental, aplicando cuidados primarios de salud con recursos basados
en la comunidad, es decir, trabajando con los colegios, organizaciones religiosas,
clubes sociales, comercios locales y fundaciones, todas interesadas en
promocionar la salud, prevenir la enfermedad y mejorar la calidad de vida.
2) Es urgente que el Instituto Nacional de Recursos Humanos complete una
planificacin a nivel nacional de los profesionales de salud necesarios para una
efectiva cobertura, integrando equipos de mdicos, enfermeras, auxiliares de
enfermera, obstetrices o parteras y personal administrativo. El salubrista, experto
en la salud pblica no debe faltar en el equipo, como tambin lo debe integrar el
ingeniero sanitario, cuyo rol lo destacaremos en el captulo siguiente.
3) Las postas de salud, que constituyen el 79% de los establecimientos de salud
en el pas, podrn finalmente prestar atencin primaria de salud, siempre y cuando
accedan a la inversin prioritaria para su debido equipamiento y mantenimiento.
4) Las especialidades de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria deben ser
enseadas tanto a nivel pre como post grado y se convertirn en los pilares de la
atencin primaria de la salud en el Per. Ambas especialidades existen bien
organizadas en los Estados Unidos desde hace cuatro dcadas; as, el
Departamento de Medicina Comunitaria y Preventiva de la Escuela Mount Sinai de
Nueva York se fund en 1967 y el Board Americano de Medicina Familiar se cre
en 1969.71

123

5) Un objetivo primordial es poblar las capitales provinciales con mdicos

familiares y los distritos con mdicos comunitarios, otorgando remuneraciones
30% mayores a los que trabajen fuera de Lima.
6) Mal podra plasmarse una reforma como sta sin el imprescindible incentivo
econmico y social que garantice su atractivo y continuidad en el tiempo. La hora
de la improvisacin ha llegado a su fin. Aqu es donde el incremento
presupuestario es crtico. Primero hay que reorganizar y equipar seriamente
pero luego hay que recompensar a los profesionales de la salud para que lleguen
a los lugares alejados del pas.
7) Un potencial servicio de los mdicos comunitarios podra ser su asignacin a
las decenas de albergues de personas afectadas por el alcoholismo, drogadiccin,
abandono de hogar, etctera, uno de los cuales se incendi recientemente,
causando la muerte de sus ocupantes. Estos hogares funcionan irregularmente,
totalmente carentes de atencin profesional.
Finalmente,

deseamos

transcribir

unas

invocaciones

especiales

de

la

Organizacin Mundial de la Salud.78

Recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (2008)
La atencin primaria se ha definido, descrito y estudiado ampliamente en los
contextos en que se dispone de recursos suficientes, a menudo en relacin con
especialistas en medicina de familia o medicina general. Los programas
correspondientes a esas descripciones son mucho ms ambiciosos que los planes
inaceptablemente restrictivos y desalentadores para la atencin primaria que se
han propuesto a los pases de ingresos bajos:

La atencin primaria es un mbito al que las personas pueden llevar toda

una serie de problemas de salud; es inaceptable que en los pases de
ingresos bajos la atencin primaria solo se ocupe de unas cuantas
enfermedades prioritarias.

124

La atencin primaria es una base desde la que se gua a los pacientes por
todo el sistema de salud; es inaceptable que en los pases de ingresos
bajos la atencin primaria se reduzca a un simple puesto sanitario o a un
agente de salud comunitario aislado.

La atencin primaria facilita las relaciones entre pacientes y mdicos, y los

pacientes participan en la adopcin de decisiones sobre su salud y atencin
sanitaria; adems, crea vnculos entre la atencin de salud individual y las
familias y comunidades de los pacientes; es inaceptable que en los pases
de ingresos bajos la atencin de salud se reduzca a un canal unidireccional
de prestacin de servicios para intervenciones de salud prioritarias.

La atencin primaria abre oportunidades a la prevencin de enfermedades

y la promocin de la salud, as como a la deteccin temprana de
enfermedades; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la
atencin primaria sirva slo para tratar dolencias comunes.

La atencin primaria requiere equipos de profesionales sanitarios: mdicos,

personal de enfermera y personal auxiliar con aptitudes sociales y
conocimientos biomdicos concretos y especializados; es inaceptable que
en los pases de ingresos bajos la atencin primaria sea sinnimo de
atencin

prestada

por

personal

no

profesional

con

escasos

conocimientos tcnicos a los pobres de zonas rurales que no pueden

permitirse nada mejor.

La atencin primaria requiere inversiones y recursos suficientes, pero se

revela luego como una buena inversin en comparacin con las dems
opciones disponibles; es inaceptable que en los pases de ingresos
bajos la atencin primaria se tenga que financiar con pagos directos,
partiendo del supuesto equivocado de que es barata y los pobres
deben poder permitrsela.

125

CAPTULO XXIV
PROGRAMA NACIONAL DE AGUA Y SANEAMIENTO

Situacin actual
Es evidente que no puede plantearse una reforma de salud sin asegurar un
programa nacional de agua y saneamiento que nazca de una discusin tcnica,
independiente del gobierno de turno. Decimos esto porque a travs de tres o
cuatro dcadas hemos asistido a mltiples esfuerzos por la provisin de estos
servicios fundamentales a la poblacin. Este Sector de Agua y Saneamiento ha
sido objeto de numerosos aportes y cambios estratgicos, muchos seguramente
bien intencionados, pero todos dentro de una gran confusin debido a la
improvisacin y a las ambiciones polticas que entorpecan las soluciones que los
peruanos demandan.
En el Per la salud comprende a la salud pblica y la asistencial. La salud
asistencial o reparativa se concentra en individuos (nivel micro) para diagnosticar y
tratar la enfermedad. La salud pblica o preventiva se concentra en poblaciones
(nivel macro) y busca mantener la salud en el ms amplio sentido de la palabra,
incluyendo sus aspectos fsico, mental, intelectual, social, medio-ambiental y
espiritual, a travs de acciones colectivas. La salud pblica no podra concebirse
sin que el pueblo satisfaga primero sus necesidades de agua y saneamiento.
Hoy, 74% de la poblacin es urbana y 26%, rural. La poblacin urbana tiene 82%
de cobertura de agua potable y 67% de alcantarillado. En cambio, la poblacin
rural solo recibe 39% de cobertura de agua potable y 7% de alcantarillado. Por
otro lado, solo 29% de las aguas residuales son tratadas actualmente y 51% de

126

los usuarios tiene micro-medicin de su consumo de agua potable. Finalmente, el

porcentaje de autofinanciamiento de las empresas pblicas es muy bajo.84
El Ministerio de Vivienda, Construccin y Saneamiento es el ente rector del sector.
La Superintendencia Nacional de Servicios de Saneamiento (SUNASS) es el
rgano

regulador

de

la

prestacin

de

servicios

de

saneamiento.

Las

Municipalidades son las encargadas de administrar y reglamentar los servicios de

agua potable, alcantarillado y desage. El nmero de proveedores de servicios
urbanos est formado por unas 50 compaas y 490 municipalidades; los servicios
rurales cuentan con unos 11,800 proveedores.85
En cuanto a la calidad del servicio, sta es especialmente deficiente en las zonas
rurales. De sus 11,800 sistemas, se ha estimado que 7,000 no tienen
desinfeccin, lo cual afecta a un 59% de esa poblacin rural. El tratamiento de
aguas negras es insuficiente y ocasiona una seria contaminacin del medio
ambiente. En la Costa, por muchos aos la mayora de las aguas residuales se
descargaban al mar, hasta que aparecieron los proyectos de Taboada y La Chira;
el primero, en el norte de Lima, cubre 60% de los residuos, mientras que el
segundo entra en funciones el 2014. El agua de lluvias que discurre por la napa
fretica se va al mar por falta de infraestructura.84
Cambios institucionales a travs de los aos
En los aos sesenta funcionaba una estructura municipal, que luego pas al
Ministerio de Vivienda. Las inversiones en agua rural correspondan al Ministerio
de Salud, bajo su Direccin de Saneamiento Bsico Rural (DISABAR).
En la dcada del setenta, las grandes ciudades (Lima, Arequipa, Trujillo) eran
atendidas por Empresas de Saneamiento. El resto del pas dependa de la
Direccin General de Obras Sanitarias del Ministerio de Vivienda y Construccin.
Durante los ochenta, el gobierno de Belande promueve la centralizacin y se
crea el Servicio Nacional de Abastecimientos de Agua y Alcantarillado (SENAPA).

127

En Lima, este servicio se llam SEDAPAL. El Per rural pas a ser manejado por
el Ministerio de Salud.
Fujimori (dcada del noventa) aboga por la descentralizacin y comercializacin
de los servicios. El SENAPA se transfiere a los Municipios. Se crea el Programa
Nacional de Agua y Alcantarillado (PRONAP). SENAPA y SEDAPAL se transfieren
al Ministerio de la Presidencia. En 1994 se crea la Superintendencia Nacional de
Servicios de Saneamiento (SUNASS). El Ministerio de Salud crea su Direccin
General de Servicios de Saneamiento (DIGESA) que da lugar a empresas
prestadoras de servicios de saneamiento (EPS).
Entre el 2001 y el 2006 se ensayan nuevos modelos de gestin. Con Toledo, el
nuevo Ministerio de Vivienda, Construccin y Saneamiento se convierte en el ente
rector. El 2004 se crea el Proyecto Nacional de Agua y Saneamiento Rural
(PRONASAR), con apoyo del Banco Mundial. Se busca apoyar a las
municipalidades y se da educacin en salud e higiene a los usuarios.
En el mbito urbano, el 2005 se crea en Tumbes la primera empresa privada
(LATINAGUAS-CONCYSSA) mediante una concesin a 30 aos, que hoy se ha
convertido en un modelo de eficiencia.86 Otras concesiones se planean en Piura
(EPS Grau), Huancayo, La Libertad, Ucayali y Lambayeque. Aqu estn
interviniendo crditos del BID y de bancos de Alemania y Canad. El Banco
Mundial llama a estos avances al interior del pas la reforma silenciosa.
En el 2007 aparece el programa Agua Para Todos del presidente Garca, con 270
proyectos.84
La resea histrica presentada explica el crnico problema de insuficiencia
general del servicio de agua y alcantarillado en el pas, sin dejar de
reconocer los innumerables esfuerzos aislados para mejorarlo. Una
explicacin a este fenmeno se puede encontrar en un estudio internacional
relativamente

reciente

que

concluye

que,

en

el

Per,

la

cultura

administrativa y la interferencia poltica atentaron contra esta industria. Se

128

han ofrecido consejos para acciones regulatorias en este mercado

emergente.87
Y sin embargo el Per es un pas rico en agua
El 15 de Enero de 2012, el diario El Comercio public un interesante artculo que
titul Agua de lluvias se va al mar por falta de infraestructura. Ah se afirma que
el Per se encuentra entre los 20 pases con mayor cantidad de fuentes de agua.
Tenemos 159 cuencas hidrogrficas (territorios regados por la misma fuente de
agua), 62 en la Costa, 82 en la selva y 13 provenientes de la vertiente del Titicaca.
Como en muchas partes del planeta, hay perodos de sequa, pero con las lluvias
de diciembre a marzo en la sierra se pueden generar 38 mil millones de metros
cbicos, la mitad de los cuales se pierden en el mar, aparte de producir temibles
huaycos e inundaciones que afectan poblaciones enteras. Se afirma que la
Autoridad Nacional del Agua (ANA) propone la construccin de ms represas para
conservar las aguas de lluvias. Los embalses naturales son las 12,000 lagunas, la
mayora de origen glaciar.
En el Per el 85% del agua es utilizada con fines agrcolas. La mitad de la
agricultura se desarrolla en la costa. En la actualidad, las 14 ms importantes
represas pueden almacenar hasta 3,200 millones de metros cbicos y hay 11
proyectos que podran captar otros 1,500 millones ms.
El Sistema Nacional de Informacin de Recursos Hdricos tiene seis estaciones
para monitorear las fuentes de agua. Las estaciones miden el agua de lluvias, de
los ros, de las lagunas, la que est congelada en los glaciares, la subterrnea y la
que aflora en los humedales. Una adecuada informacin evita los conflictos
regionales y el malgastar su uso.88
El importante rol de la Ingeniera Sanitaria en el Per
En la Seccin I mencionamos el impulso pionero del Dr. Carlos Enrique Paz
Soldn quien, luego de fundar el Instituto de Medicina Social en 1927, cre aos
despus el curso de Ingeniera Sanitaria, que luego se convirti en la Facultad de

129

Ingeniera Sanitaria de la Escuela Nacional de Ingenieros. En 1935 se estableci

el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Trabajaba all un joven mdico
llamado Alfredo Lynch Cordero quien, con el apoyo de la Fundacin Rockefeller,
organiz un servicio sanitario modelo en Ica, retornando en 1947 a Lima y
llegando aos ms tarde a ocupar el cargo de Director General de Salud del
Ministerio. Aos despus, se cre en la Escuela Nacional de Ingenieros el
Departamento de Ingeniera Sanitaria, siendo su primer Decano el Ing. Lus
Mantilla Fernandini, el que, siendo Ingeniero Civil, obtuvo ese ttulo en una
Universidad de los EE.UU. La mayora de ingenieros sanitarios graduados
ingresaban a trabajar en el Ministerio de Salud, crendose el Plan Nacional de
Saneamiento Bsico Rural, que por primera vez en Latino Amrica, obtuvo un
prstamo del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), para dotar de agua e
instalar letrinas sanitarias en las localidades rurales del pas que tenan menos de
2,000 habitantes.
Las dcadas del 60 y el 70 fueron en las que ms auge tuvo la Ingeniera Sanitaria
en el Ministerio de Salud, porque al mismo tiempo que se ejecutaba el Plan
Nacional de Saneamiento Bsico Rural, con los recursos proporcionados por el
entonces Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social, se realizaron los
Programas Nacionales de Erradicacin de la Malaria y el de la Lucha
Antipestosa, para combatir la creciente presencia de roedores en las localidades
urbanas del pas.

En la actualidad hay un serio peligro que se cierne sobre la ciudad de Lima, con la
existencia de ms de 500,000 toneladas de relave minero, depositados en la
ladera izquierda del cerro denominado Tamboraque, ubicado a la altura del Km.
93 de la carretera central y a escasos 5 metros del borde izquierdo del rio Rmac.
Como dicho cerro est asentado sobre un manto de arcilla, se est produciendo lo
que los especialistas llaman el fenmeno cscara de pltano, y que, de
producirse un fuerte sismo en la zona central del pas, hara que dicho cerro y los
relaves acumulados se desplomen sobre el rio mencionado, contaminando el ro

130

con sustancias altamente txicas, pudiendo producirse un enorme huayco a partir

de esa zona.89

Propuestas para mejorar el servicio de agua y saneamiento

En 1944, el Doctor Mxime Kuczynski-Godard, deca que el agua y alcantarillado
son la clave para una verdadera reforma de salud. Este ilustre pionero de la salud
pblica vino al Per y realiz un fecundo trabajo cientfico en la selva peruana. Su
hijo, nuestro conocido Pedro Pablo Kuczynski hace aos ha venido insistiendo en
el tema. Queremos transcribir sus propuestas aparecidas en un reciente artculo
periodstico:

Conservacin de cuencas, promoviendo la forestacin y vegetacin en las

zonas alto-andinas, con especies adaptadas a esas zonas.

Planificacin de los cauces de los ros para permitir que las napas freticas
se recarguen y las partes bajas de los valles tengan agua suficiente en las
pocas secas.

Reorganizacin de las empresas pblicas de saneamiento para que se

tornen ms eficientes. Es importante recalcar que es problema no est en la
produccin del agua (gracias a la tecnologa de punta de La Atarjea), sino
en la distribucin del agua. Hoy, la mayora de las 50 empresas pierden
ms del 40% del agua que procesan debido a falta de cobro, impuntualidad
en los pagos, tuberas deficientes, etc. Aqu se habla de una evidente
corruptela, que es preciso controlar.

Hacer planes anuales para la cobertura de agua, tanto para las zonas
rurales sino tambin para las zonas urbanas.

Se requiere un presupuesto muy bien estructurado. Se calcula una

inversin de 10,000 millones de dlares en diez aos. Si se logra reducir las
ingentes prdidas de las empresas pblicas de saneamiento, esa simple
mejora financiara una parte importante del programa.90

131

La revisin histrica descrita presenta un estudio internacional que ha identificado

al cambio de gobiernos como un factor determinante de la debilidad institucional y
financiera del Sector Agua y Saneamiento. Consultados varios profesionales
peruanos expertos en este campo, son claros en sealar la falta de incentivos,
ineficiencia y corrupcin de empresas pblicas que negocian con polticos de turno
para mantener un sistema crnicamente enfermo. Una vez ms, el pueblo debe
saber esto, pues su

salud depende mucho de los servicios de agua y

91

saneamiento.

Hay reclamos, interesados o no, para privatizar SEDAPAL. Esta solucin, o la de

concesionar servicios a empresas privadas eficientes y expertas, que las hay en el
Per, deben llevarse a cabo a la brevedad posible. Las Concesiones deben
firmarse a 20-30 aos y no depender de los gobiernos de turno.91
En cuanto a la Salud Ambiental, el fuerte grado de contaminacin del aire de las
ciudades mayores y de Lima en particular, es debido al incontrolable aumento del
parque automotor. Otro problema es el mal manejo de los residuos slidos, que
est mejorando en algunos municipios, pero en muchos es groseramente
ineficiente, donde a sus alcaldes solo les interesa traficar con licencias de
funcionamiento. Finalmente, el casi insoportable ruido imperante en las ciudades
populosas es un verdadero atentado contra la salud ante la indiferencia de las
autoridades de turno.
A pesar de denodados esfuerzos por los ingenieros sanitarios, el problema
descrito en el Cerro Tamboraque sigue pendiente de solucin y constituye un muy
importante reto para las presentes autoridades del Ministerio del Ambiente.89

132

CAPTULO XXV
REFORMA DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Antecedentes
En las ltimas dos dcadas, nuevas coberturas de salud han sido propuestas en el
Per. En 1993 apareci el CLAS o comits locales para la administracin de la
salud. Luego siguieron el Seguro Escolar Gratuito (1996) y el Seguro MaternoInfantil (1998).
En 2002, el Ministerio de Salud cre el SIS o Seguro Integral de Salud, cuya
implementacin fue estimada en 13,996 millones de soles. Sin embargo, el
presupuesto para la salud era de 2,170 millones (15% de lo requerido). SIS naci,
pues, desfinanciado.92
Por varios aos, la Academia Peruana de Salud ha sealado la inconveniencia de
unir los fondos de EsSalud con el Sistema Integral de Salud.93,94
El 4 de Mayo 2009, El Comercio denuncia que el SIS subsidia a 240,000
personas no consideradas pobres y que pacientes de escasos recursos pueden
acceder al servicio con cuotas de 10 a 20 soles mensuales.95
El 8 de Abril 2009, el gobierno promulg su Ley de Aseguramiento Universal en
medio de pomposas y absurdas declaraciones de que esta ley terminar con la
discriminacin y exclusin pues permitir que todos los peruanos puedan acceder
oportunamente a un servicio de calidad cualquiera sea su condicin econmica.
Seguidamente, seal su aplicacin a unas pocas regiones empobrecidas y con
una cobertura solo para ciertas enfermedades.96

133

A principios de 2010, la cobertura de aseguradoras en el Per se distribua en la

siguiente forma: SIS 41.6%, EsSalud 18.8%, Fuerzas Armadas y Policiales 1.5%,
Seguros Privados de Salud 1.3%, Seguro Universitario 0.4%, Entidades
Prestadoras de Salud 0.2% y otros 0.2%. Un 36.9% de la poblacin careca de un
seguro mdico.97
Qu haba sucedido con el SIS? Aparentemente, la mejora de nuestra economa
permiti al gobierno transferir fondos al SIS, que escasearon en sus inicios. As,
mientras en 2003 la afiliacin fue solo 3%, en aos sucesivos subi a 11.4%, 18%,
19.4% y 21.2% (2004, 2005, 2006 y 2007, respectivamente). El gran saltoocurri
en el 2008 (34.7%) y 2009 (41.6%).58 Y las asignaciones presupuestales han sido
de 267 millones de soles en 2007, llegando a 585 millones para el 2012.98
Estado actual del aseguramiento de salud en el Per
Una primera pregunta sera qu porcentaje de la poblacin est afiliada a un
seguro de salud? Estadsticas libres de sesgo poltico son difciles de encontrar,
pero es evidente que, probablemente, al menos 40% de la poblacin no tiene un
seguro mdico. Lejos estamos de Chile y Colombia que, al 2007, gozaban de una
cobertura de 96% y 88%, respectivamente.99
La segunda pregunta es fundamental, pues trata del financiamiento. Siempre han
existido una variedad de propuestas para reformar la salud mediante un seguro
universal que brindara una atencin de calidad a todos nuestros estratos
sociales. Nadie dice convincentemente cmo se cubre el costo.
En una reciente publicacin que aborda el tema con altura y honestidad, se
desprende que en la actualidad no hay recursos

suficientes para financiar la

implementacin de la ley promulgada por el gobierno anterior.99 Dos puntos deben

mencionarse:
a) Situacin del financiamiento de la salud en el Per: 1. El gasto en salud es
4.5% del PBI, puesto 9 y ltimo en Sudamrica. 2. El gasto en salud es
inestable, pues no guarda relacin con el crecimiento econmico. 3. Hay

134

una desigual distribucin geogrfica de los recursos pblicos. 4. Los fondos

disponibles son insuficientes.
b) Requerimientos financieros para iniciar el Aseguramiento Universal en
Per: Las fuentes de financiamiento son tres regmenes, contributivo (pago
personal o por empleador), semi-contributivo (subsidio parcial) y subsidiado
(poblacin en pobreza). El Estado cubre los subsidios en un 54% por
MINSA, 42% por gobiernos regionales y 4% por gobiernos locales. En 2008
el sector pblico gast 4,800 millones de soles. Considerando una
poblacin de 11.7 millones de personas subsidiadas, se estim una brecha
o dficit de 1,600 millones de soles, a pesar de que el plan solo cubra 280
soles por cpita.
En Julio 2011, la primera vicepresidenta electa, Marisol Espinoza, al ocuparse de
la Sub-Comisin de Transferencia del sector salud, manifest que encontr que el
SIS y EsSalud estaban en crisis financiera.100
La tercera pregunta se refiere a la calidad de los servicios de salud propuestos.
La calidad de la atencin dista mucho de ser satisfactoria en nuestro pas. La
poblacin tiene la palabra. La seccin II de este libro solo cubri "la punta del
iceberg" pero espera haber aclarado la calidad de atencin que merecen y exigen
los peruanos.
El problema de la informalidad
En el Per solo el 30% de la poblacin econmicamente activa paga sus
impuestos. Esto hace poco menos que imposible la financiacin de un
aseguramiento universal en salud.
En 2010, por el Da del Trabajo, el ilustrado marino Alfredo Palacios Dongo, se
refiri al crudo panorama de nuestro mercado laboral, denunciando que la
informalidad estaba creciendo de un modo vertiginoso y que era la quinta ms alta
del mundo, segn el Banco Central de Reserva del Per (BCRP), el Instituto
Peruano de Economa (IPE) y la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO). Deca
que 9 de cada 10 micro y pequeas empresas son informales y que en estas

135

trabajan unos 6 millones de personas; asimismo, el 80% de nuevos empleos y el

80% de las construcciones son informales, ms de 100,000 familias viven
informalmente reciclando basura, 60,000 mototaxis circulan en Lima sin permiso,
160,000 de un total de 220,000 kioscos de bebidas y comidas en el pas son
ilegales, solo 2,181 de 5,000 unidades de transporte escolar que circula en Lima
estn autorizadas, nicamente 53 de 1,074 imprentas instaladas en el centro de
Lima tienen licencia, etctera.101
Ya en 2009 se calculaba que el 67.9% de nuestro mercado laboral era informal,
alrededor de 10 millones de personas.102 El 27/1/2012 se reporta que unos 12.3
millones de peruanos trabajan en condicin de informales (79.4% de la PEA).103
Lo antedicho permite sostener que, en el Per, querer financiar el Seguro Integral
de Salud sin solucionar la informalidad laboral, es como pretender una reforma de
salud sin corregir la educacin mdica, el ejercicio profesional y la atencin
primaria de la salud, as como sin llevar agua y saneamiento a los confines del
pas.
Consultado el Dr. Kuczynski, confirma que los obstculos a una verdadera
reforma del aseguramiento son financieros y organizacionales. Hoy, el MINSA
gasta 2% del PBI, EsSalud otro 2% y las FFAA un 0.3%, todo ello para atender
las necesidades de un 42% de la poblacin. Tenemos dos sistemas paralelos
duplicados en las grandes ciudades y casi nada en zonas rurales y provincias. La
informalidad laboral es un lamentable 70% e impide que la Seguridad Social
genere ms de 2% del PBI en ingresos.104
Propuestas para lograr un Aseguramiento Universal en Salud
1) Estudio financiero previo
El Estado debe conformar un grupo de expertos al ms alto nivel, independiente
de responsabilidades polticas o gubernamentales, para que realicen un profundo
estudio financiero, con nfasis en el rgimen subsidiado. Este trabajo podra ser
auspiciado por organismos internacionales (USAID, BID, BM) y aplicado por

136

nuestras autoridades de Salud y los varios poderes del Estado. Sin este paso, el
aseguramiento universal ser inviable.

La poblacin no puede ilusionarse con asignaciones de 280 soles per cpita. Aqu
tenemos que hablar de miles de millones de soles a invertir en la prxima dcada.
Esto es trabajo para los tcnicos. Podra pensarse que si las inversiones,
especialmente mineras, continan, el pas podra ciertamente invertir en salud
para beneficio de todos los peruanos.
2) Mantener una cuidadosa seleccin de los tres regmenes propuestos
Es importante evitar que se proporcionen subsidios a quienes no lo necesiten.
Esto no sera necesario en las zonas rurales, debido a sus altos niveles de
pobreza.
3) Rgimen subsidiario
Al menos, parte del financiamiento puede hacerse a travs de impuestos
generales. El plan de beneficios debe estar de acuerdo al financiamiento
disponible. La meta de afiliacin disminuir conforme disminuya la informalidad.
Algunos financiamientos pueden hacerse a travs de impuestos especficos, por
ejemplo, de casas de juego.
Los recursos pblicos asignados a nivel nacional, regional o local, deben ser
sujeto de seguimiento.
La asignacin de recursos debe ser por resultados.
Los pagos a prestadores y personal deben efectuarse bajo un sistema de puntaje,
como las asignaciones por Grupos Relacionados al Diagnstico o DiagnosisRelated Groups (DRG), en ingls.
4) Regmenes semi-contributivo y contributivo

137

Segn la ley MYPE: Pequeas empresas que se formalicen trabajaran con

EsSalud y micro empresas con SIS. Los copagos deben determinarse de acuerdo
a los ingresos.
Los regmenes contributivos deben ser estables y renovarse automticamente. La
Reforma de la Salud en los Estados Unidos obliga a los seguros privados a no
discriminar personas con enfermedades pre-existentes; la observancia de esta
condicin es fundamental en nuestro pas.
5) Disminuir progresivamente la informalidad
-Facilitar el registro de nuevas empresas.
-Ley general del trabajo con generacin de ms y mejores empleos.
-Vigilar las polticas macroeconmicas, insistiendo en el equilibrio fiscal y
comercial y evitando desajustes cambiarios.
-Aplicando programas sociales especficos.
-Pedro Pablo Kuczynski dio pautas precisas durante la campaa electoral: 1.
Disminuir el IGB un punto por ao, durante 5 aos. 2. Disminuir el impuesto a la
renta. 3. Beneficios tributarios a empresas que contraten 10% o ms de
trabajadores en planilla, lo cual disminuira la informalidad debido a los menores
costos que implicara.105,106

138

CAPTULO XXVI
ACCESO UNIVERSAL A MEDICAMENTOS GENRICOS DE CALIDAD

Definicin de medicamento genrico

Segn la OMS un medicamento genrico es aquel vendido bajo la denominacin
del principio activo que incorpora, siendo bio-equivalente a la marca original.107
Antecedentes
Los medicamentos son recursos sanitarios susceptibles de influir en el estado de
salud de la comunidad, teniendo importancia en la prevencin de las
enfermedades y en la recuperacin de la salud.
Como bien pblico, el medicamento tiene una importancia sanitaria indiscutible;
como bien econmico, es objeto de todas las consideraciones propias del campo
productivo y comercial. En la prctica, es frecuente que el medicamento como
bien econmico no siempre va en el mismo sentido que las prioridades sanitarias,
lo que pone en riesgo la salud de las personas, en particular de los ms
vulnerables.
En noviembre 2001 durante la IV reunin ministerial de la OMC (Organizacin
Mundial del Comercio) en Doha, Qatar, se produjo un acuerdo sobre derechos de
propiedad intelectual relativos al comercio (ADPIC) en la que se antepuso la
proteccin de la salud pblica a la proteccin de los intereses privados
comerciales. Asimismo se confirm el derecho de los pases a limitar el monopolio
de las patentes a fin de proteger la salud pblica y fomentar el acceso universal a
los medicamentos.108

139

En la Declaracin de Doha se propuso un plazo hasta 1/1/2016 para que los

pases menos adelantados apliquen disposiciones relativas a las patentes de los
productos farmacuticos, cuando los gastos de investigacin y desarrollo de los
mismos hayan sido cubiertos.
Algunos pases estn empezando a hacer uso de las salvaguardas reafirmadas en
Doha. Sin embargo, el acuerdo est restringido a una lista limitada de
enfermedades para las cuales no existen medicamentos patentados. Esto es un
intento de proteger los intereses de las compaas farmacuticas occidentales y
no un esfuerzo para mejorar el acceso a los medicamentos que necesitan millones
de personas en los pases en vas de desarrollo.
Segn la OMS, en la actualidad hay 1.9 millones de personas que viven con
VIH/SIDA en LA y El Caribe. Otras epidemias como la tuberculosis se han
incrementado. En pases ricos los medicamentos anti-retrovirales (ARV) han
reducido las muertes con SIDA en ms del 70%. Ello no ha sido posible en pases
en desarrollo debido al alto costo del tratamiento ARV.
Segn la OMS, el gasto per cpita en medicamentos en los pases ricos es 100
veces mayor que en los pases en desarrollo (400 vs 4 dlares). Asimismo, 15%
de la poblacin mundial consume ms del 90% de la produccin de medicamentos
(en trminos de valores).109
La ampliacin del acceso a los medicamentos esenciales, en especial contra el
VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria es una parte fundamental de la labor
mundial de la OMS destinada a prevenir millones de muertes cada ao, disminuir
el sufrimiento y contribuir a reducir la carga econmica de las enfermedades en las
familias ms pobres. Casi la tercera parte de la poblacin mundial no tiene acceso
regular a los medicamentos esenciales. El acceso a estas medicinas es uno de los
objetivos de desarrollo del milenio.110
Segn un estudio publicado en Diciembre 2009 por IMS (Intercontinental
Marketing Services), el 85% del mercado farmacutico latinoamericano perteneca

140

a solo cuatro pases: Brasil (39%), Mxico (21%), Venezuela (16%) y Argentina
(9%). Per captaba un 2%.111
La mafia de los medicamentos falsificados
La fabricacin y produccin de medicamentos falsificados es un problema mundial
que ha llegado a alcanzar increbles proporciones. Este comercio ilegal ha
acumulado ganancias de seis mil a nueve mil millones de euros. El porcentaje de
medicinas falsas se estima en 6-8% a nivel mundial, pero en Latinoamrica, Africa
y Asia se ha estimado en un 30%. La mayor cantidad de estos medicamentos
falsos proviene de Rusia, China y Corea del Sur. Increblemente, el Per ocupa el
cuarto lugar. En el ao 2007, las autoridades de Minsa llevaron a cabo una
campaa contra este flagelo con el slogan La Medicina Bamba Mata.112 Similares
esfuerzos han continuado y a pesar de eventuales reportes de toneladas de
productos incautados y destruidos, la poblacin, especialmente aquella de menos
recursos,

contina

adquirindolos

de

comerciantes

inescrupulosos.

Los

mecanismos de control tienen que organizarse a la medida de la magnitud del

problema.
Estado actual del empleo de medicamentos en el Per
Las dos principales asociaciones de Laboratorios Farmacuticos en el Per son
ADIFAN y ALAFARPE; la primera agrupa a 18 empresas (capitales mayormente
nacionales) y la segunda a 19 empresas (capitales mayormente forneos).
El mercado de productos farmacuticos en Per factura alrededor de 1,400
millones de dlares anuales y durante los prximos aos continuar creciendo a
tasas por encima del crecimiento del pas, segn informa la Cmara de Comercio
de Lima. Ello se explica por el desarrollo econmico del pas y por una mejora en
la capacidad adquisitiva de las personas, quienes vienen invirtiendo ms en su
salud. El mercado farmacutico privado (clnicas, farmacias y boticas) factura
alrededor de 1,000 millones de dlares y el resto corresponde al sector pblico. La
venta por unidades, sin embargo, es mayor en el sector pblico (60%) que en el

141

privado (40%), debido al marcado incremento de productos genricos por parte del
sector pblico, donde los laboratorios nacionales venden 66% del total.113
En la actualidad, asistimos a una serie de compras y ventas dentro de la industria
farmacutica, con consolidaciones de 300 a 400 locales por importantes
inversionistas peruanos. Segn IMS, el mercado farmacutico creci 66% en los
ltimos 5 aos y se vaticina otro tanto para el prximo quinquenio. En cuanto a las
8,152 farmacias peruanas, 6,853 estn en manos de independientes; el resto
pertenece a las cadenas que, sin embargo, concentran el 60% de las ventas. Esto
necesariamente apunta a probables consolidaciones en el futuro, o incluso a la
creacin de las famosas drugstores americanas.114
A pesar de lo expuesto en prrafos anteriores, 70% de la poblacin compra
medicamentos sin receta, usualmente sin consulta a algn profesional de la salud.
La

mayora

ha

odo

de

la

importancia

de

adquirir

genricos,

pero

desafortunadamente muchos terminan comprando productos falsificados. Como

se recordar, 40% de la poblacin carece de seguro mdico.
Desde el punto de vista legal, en Noviembre 2009 se aprob y promulg la Ley
29459 o Ley de Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos
Sanitarios. Como es caracterstico en nuestro pas, se esper la ltima hora del
anterior gobierno para publicar los Reglamentos de dicha ley, cuya entrada en
vigencia fue programada para el 23/01/2012. Estos reglamentos han sido objeto
de fuertes crticas relacionadas con un inadecuado control de calidad a
medicamentos importados. Ante una aparente falta de respuesta de la entidad
encargada, ADIFAN ha solicitado al Presidente de la Repblica la postergacin de
la entrada en vigencia de tal reglamento. Existen unas 4,000 drogueras que
importan medicinas al Per, muchas con preocupantes condiciones de
almacenamiento, pues vienen de pases tan alejados como China e India. La ley
permite que estas medicinas tengan un control de calidad antes de llegar al
Callao.115

142

En general, el control de calidad de medicamentos en el Per es un proceso

bastante complicado, a pesar que DIGEMID ostenta sendas certificaciones ISO
9000. El Instituto Nacional de Salud, a travs del Centro Nacional de Control de
Calidad, dirige y opera la red de laboratorios de control de calidad de
medicamentos y afines del sector salud; los laboratorios son pblicos o
privados.116
En 1998, la OMS public su Reforma del sector farmacutico y del sector salud
en Las Amricas: Una perspectiva econmica, en la que discute diferentes
funciones para el sector farmacutico. En cuanto a Registro de Medicamentos,
Reglamento y Garanta de Calidad, la OMS presentaba la siguiente tipologa:
-Sector Pblico: Autoridad nacional para el control de medicamentos.
-Privado sin fines de lucro: Organizaciones de consumidores (ej: monitoreo
de la promocin).
-Privado con fines de lucro: Servicios seleccionados por contrato (ej:
evaluacin del control de calidad).117
Lo expuesto en el prrafo anterior son enfoques para mantener o aumentar la
actividad privada en el sector salud, ya que la cantidad y calidad de los servicios
pblicos a veces no pueden satisfacer la demanda creciente de la atencin de
salud. Es posible que en un futuro cercano, laboratorios peruanos privados e
independientes de empresas farmacuticas, nacionales o privadas, asuman el
liderazgo de controlar la calidad que el pblico consume.
Finalmente, no cabe duda que el principal problema con relacin a los productos
farmacuticos en el pas es el comercio ilegal de los mismos.
Propuestas para lograr el acceso universal de medicamentos de buena
calidad
1) Se debe dar prioridad a medicamentos genricos con garanta de calidad.

143

2) Compra anual a travs de una oficina especializada dirigida por personal de

comprobada honradez y eficiencia.
3) Un concepto que tendr que introducirse progresivamente es la prohibicin de
vender farmacuticos esenciales sin receta mdica. La compra indiscriminada de
medicinas es una mala costumbre nacional. La atencin mdica moderna y de
calidad no puede continuar con la adquisicin de medicamentos en circunstancias
informales y sin ninguna proteccin al usuario.
4) Los mdicos peruanos deben familiarizarse con el actualizado Formulario de
Medicamentos Esenciales.
5) La lucha contra la mafia de medicamentos falsificados debe continuar sin
desmayo. Sin una Reforma Judicial, poco se puede esperar, pero este es un tema
donde no caben postergaciones.
6) La competencia entre empresas y locales farmacuticos es saludable y debe
continuar. A medida que las patentes expiren en el tiempo, el abaratamiento de los
productos beneficiar a la poblacin. Un mejor financiamiento del aseguramiento
universal, permitir que ms peruanos puedan adquirir frmacos de buena calidad
y a bajos precios.
7) El control de calidad de medicinas importadas debe ser hecho preferentemente
en el Per.
8) Las perspectivas de privatizacin de importantes servicios dentro del sector
salud deben tenerse en cuenta para aumentar su eficiencia y mejorar los salarios
de los tcnicos de control de calidad, cuya importante labor tiene que ser
justamente remunerada.

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RESUMEN

El Per, a pesar de su crecimiento econmico, contina muy atrasado en

Salud.
Presentamos nuestro trabajo actualizado esperando que pueda ser difundido
a la poblacin.
Somos conscientes de que la propuesta encontrar oposicin, pero
consideramos que la comunidad la recibir favorablemente.
Los indicadores han mejorado pero, en general, marchamos en el tercio
inferior de Latinoamrica.
Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud
- Urge poner en marcha el sistema legal, sin el cual la reforma no puede
funcionar.
Reforma de la Educacin Mdica
- El exceso de escuelas mdicas producen mdicos mediocres, que no
pueden encontrar trabajo y emigran al extranjero a un promedio de 1,300 por
ao. Adems, no se estn formando mdicos para la atencin primaria de
salud, que es lo que tanto necesitamos.
- El INRRHH debe informar cuntos y qu tipo de mdicos necesitamos en el
Per.

152

- Re-acreditar las escuelas para lograr disminuir su nmero a 14 a nivel

nacional (Colegio Mdico, Fundacin Carnegie, Comit Intersectorial).
- Crear un Directorio Nacional de Examinadores Mdicos para conferir
licencias.
- Abolir progresivamente el SERUM.
- Promover la investigacin cientfica en nuestras universidades.
- Hacer los cambios legislativos necesarios (Comisin de Salud del
Congreso)..
Reforma del Ejercicio Profesional
- Licencia para practicar medicina mediante examen (ver arriba).
- Crear Directorio Nacional de Especialidades Mdicas para aprobar
programas de Residentado y certificar graduados mediante examen escrito y
oral. As, cada especialidad tendr su Ente Rector y Conareme ser disuelto.
- Recertificacin de especialistas cada 5-10 aos, mediante examen escrito.
- Crear Directorios de especialidades bsicas y subespecialidades.
- Crear Directorios de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria.
- Establecer investigacin clnica en hospitales para promover Publicaciones
Institucionales de Resultados Teraputicos.
- Crear la Comisin Mixta para Acreditacin de Hospitales.
Reforma de la Atencin Primaria de la Salud
- El Sistema Nacional de Salud debe hacer cumplir la ley 27813 para lograr la
descentralizacin efectiva de la salud. Ello permitir actuar a nivel
comunitario en forma organizada.

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- Planificacin nacional de los recursos humanos para cubrir plazas

vacantes en provincias y distritos alejados. Los mdicos familiares laborarn
en capitales de provincias y los mdicos comunitarios (mdicos generales al
principio) servirn en los distritos.
- Las postas de salud, que constituyen el 79% de los establecimientos de
salud en el pas, podrn finalmente prestar atencin primaria de salud.
- Los mdicos comunitarios tambin pueden hacerse cargo de los albergues
de enfermos por drogas, consumo de alcohol, etc.
- Incentivos econmicos a profesionales descentralizados.
- El SERUM ser progresivamente desfasado.
Plan Nacional de Agua y Saneamiento
- Agua y alcantarillado son la clave para reformar la salud.
- El cambio de gobiernos es un factor determinante de la debilidad
institucional y financiera del Sector Agua y Saneamiento. Hay falta de
incentivos, ineficiencia y corrupcin en las empresas pblicas.
- Decidir entre privatizacin o concesiones a largo plazo (20-30 aos).
- Conservar cuencas, promoviendo forestacin en zonas alto-andinas.
- Planificacin de cauces de ros para recargar las napas freticas.
- Reorganizar empresas pblicas de saneamiento para tornarlas eficientes.
- Inversin de diez mil millones de dlares para los prximos 10 aos.
Reforma del Aseguramiento Universal
- Estudio financiero por expertos peruanos al ms alto nivel. Buscar auspicio
de algunos organismos internacionales.

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- Adecuada seleccin de regmenes contributivo, semi-contributivo y

subsidiado.
- Disminuir progresivamente la informalidad.
Acceso Universal a Medicamentos Genricos de Calidad
- Dar prioridad a medicamentos genricos con garanta de calidad.
- Compras por una Oficina Especializada con personal de probada honradez
y eficiencia. Este tipo de servicio puede ser privatizado.
- Receta mdica obligatoria para vender frmacos esenciales.
- Continuar lucha contra mafia de medicamentos falsificados.
- Las empresas farmacuticas deben contribuir al abaratamiento de
frmacos.
- Control de calidad de medicinas importadas debera realizarse en el Per.

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PENSAMIENTO Y COMENTARIO
FINAL

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A fines de 2013, el ejecutivo public 15 decretos legislativos bajo el amparo

de la ley 30073 dada por el congreso para hacer "su" reforma de la salud. Ya
lo decamos en nuestra Introduccin: Es indudable que ningn gobierno
puede lograr una reforma; el problema es la eterna improvisacin, la
fragmentacin de ideas y la formulacin de intentos solo con fines polticos.
Caractersticamente, cierta prensa, que debiera orientar mejor a la poblacin,
comenta en trminos elogiosos el "suceso". Dicen que se "fortalecer el
sistema nacional de salud". Lo que ocurre aqu es un engao ms a la
ciudadana, a los pobres del Per, porque -de la mano de los interesados
lobbies polticos y econmicos de siempre- se empean en ocultar el cmo
se debe realizar una REFORMA de salud en el pas.
Otra noticia que s conmovi a la opinin pblica es el vergonzoso resultado
de la prueba PISA (Program for International Student Assessment) 2012,
administrada a estudiantes de 15 aos de 65 sistemas educativos, para
evaluar sus capacidades en matemtica, ciencia y lectura: el Per sali
ltimo en las tres disciplinas. Uno de los ms lcidos comentarios que
hemos observado fue el del Padre Javier Quirs Pieyro, S.J., Director
Nacional de Fe y Alegra, al declarar con toda propiedad que "tenemos
universidades y colegios que son una estafa". La crisis educativa del Per se
entrelaza ntimamente con la problemtica sanitaria. Lo hemos expresado
aqu y lo repetimos: creemos que la reforma de la educacin mdica (y
desde luego de la paramdica) debe ser el primer paso. Un pas sin
educacin no podr nunca progresar.

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Para los pusilnimes de siempre que concluyan que lo expresado aqu es

verdad pero es ms bien utpico para nosotros, los comprendo si ya dejaron
la juventud y les va bien en sus negocios. Me resisto a creer que los jvenes
y los que se empean en la lucha cotidiana no deseen fervientemente que lo
dicho se convierta en realidad. Hace casi un ao, el conocido educador
peruano Len Trahtenberg public en un diario local un artculo titulado
Pasar aqu lo que pas all. Al cerrar estas pginas, debo concordar
plenamente con esa contribucin. Todo aquel que ha vivido siete dcadas
puede dar fe de que aquello es verdad. El progreso avanza incontenible a
travs de los aos. El Per tendr algn da su Reforma de la Salud. El autor
tuvo la fortuna de trabajar en un lugar donde ya pasaron las cosas; ahora
siente que cumpli con su deber al contar a sus compatriotas lo que pasar
aqu.

Jorge E. Uceda del Campo

Lima, Octubre 2014