Manejo no regional del dolor

agudo post operatorio

Csar Osorio Espinoza

Becado 2 ao Anestesiologa HCUCH
Noviembre 2014

Contenido

Concepto Dolor
Fisiopatologa del dolor
Desde cundo percibimos dolor?
Particularidades del dolor en nios
Dolor postoperatorio
Generalidades en escalas de evaluacin del dolor
Frmacos especficos:
Analgsicos no opioides:
Paracetamol
AINEs
Ketamina
Analgsicos Opioides

Concepto Dolor
Definicin:

Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a injuria tisular actual o

potencial o descrita en trminos de dicho dao

Difcil de definir, difcil de valorar y de comunicar.

Modifica la afectividad y el comportamiento del sujeto

Permite una educacin para la proteccin del organismo
Origen de alteraciones Psicolgicas?

Va del dolor

Neurobiologa del dolor

Desde cuando percibimos el dolor?

Presente desde las 25 semanas gestacionales
Vas inhibitrias no se desarrollan hasta la mediana infancia
Receptores opiides ampliamente distribuidos en fetos y
neonatos
Inadecuada analgesia Memoria al dolor
Postoperative analgesia in infants and children British Journal of Anaesthesia 95 (1): 59 68 (2005)

El dolor en los nios

Las estructuras bsicas de dolor en lactantes y nios son similares a los adultos, sin embargo:

Sensibilizacin central fibras implicadas: A-C

El acercamiento al tratamiento del dolor agudo postoperatorio en el nio debe ser mltiple:
Inhibicin de la respuesta inflamatoria tisular perifrica (antiinflamatorios no esteroideos)
el bloqueo de la transmisin de impulsos dolorosos (anestesia regional)
Prevencin de la sensibilizacin central (anestesia regional, antagonistas de los receptores
NMDA como la ketamina, antes del lesin tisular)
Alivio de los impulsos inhibitorios descendentes (opioides, agonistas a 2-adrenrgicos)
Prevencin de la ansiedad pre y postoperatoria (benzodiacepinas)

Recin nacido:
Predominio de receptores Mu2 de los mismos a desarrollar depresin respiratoria en el
postoperatorio cuando se utilizan opiceos
Plataforma de la analgesia para la ciruga de gran envergadura en ausencia de analgesia
regional

Asociacin de acetaminofeno con opioides reduce los requerimientos de estos ltimos y con
ello sus complicaciones

Efectos de dolor

Taquicardia
HTA
Aumento del gasto
cardaco
Disminucin del flujo
sanguneo regional
Alteraciones de la
respuesta inmune
Hiperglicemia
Liplisis
Aumento del
consumo de oxgeno
Disminucin del
volumen corriente
Disminucin de la tos

Alteracin de la relacin V/Q

Inmovilidad diafragmtica
Inmunodepresin
Disminucin de la capacidad funcional residual
Hipercoagulabilidad
Fibrinlisis
SIADH
Aumento de la secrecin cida gstrica
Retencin de NA y agua libre
Prdida de la autorregulacin cerebral

Objetivos del dolor postoperatorio

Alivio del dolor

Satisfaccin del paciente
Maximizar funcin y disminuir trauma quirrgico-anestsico
Atenuar respuesta al stress
Disminuir efectos colaterales
Difcil lograr los 2 primeros objetivos simultneamente en los nios
La analgesia postoperatoria debe realizarse en todos los periodos:
Postoperatorio inmediato (primeras 24 horas).
Postoperatorio mediato (24-72 horas).
Postoperatorio tardo (mayor de 72 horas)

Complicaciones del dolor

postoperatorio (POP)
Dolor agudo POP mal controlado es un factor
de prediccin para desarrollo de dolor crnico
POP
Dolor crnico: Amputacin miembros,
toracotoma, esternotoma, cx mama, cx
vejiga.
Control de dolor POP precoz
Mejor rehabilitacin POP
Mejora recuperacin a corto y largo plazo

Prevencin del dolor

Estrategias:

Prevenir dolor y episodios abruptos

Combinacin de drogas (multimodal)
Infusiones continuas en casos de dolor severo
Ajustar tratamiento del dolor a cada necesidad individual
Limitar efectos colaterales de las drogas

Importancia del dolor postoperatorio

Dolor agudo POP mal controlado es un factor de
prediccin para desarrollo de dolor crnico POP
Dolor crnico: Amputacin miembros, toracotoma,
esternotoma, cx mama, cx vejiga.
Control de dolor POP precoz:
Mejor rehabilitacin POP
Mejora recuperacin a corto y largo plazo

Analgesia Preventiva
Objetivos Primordiales:
Evitar la sensibilizacin central y perifrica
producida por la lesin quirrgica
Disminuir la hiperactividad de los nociceptores
Evitar la amplificacin del mensaje nociceptivo

Cmo objetivar el dolor en RN ?

La medicin de la intensidad del dolor en nios

es compleja y difcil
Padres juicios muy dismiles al mdico en relacin al dolor

Cmo objetivar el dolor en el nio?

Diferencias del nio

Maduracin de rganos
Composicin acuosa y volmenes de D
Nmero y tipo de receptores
Sistemas de depuracin
Variabilidad de concentracin vs efectos vs edad
Farmacologa del desarrollo

Pain in children: recent advances and ongoing challenges British Journal of Anaesthesia 101
(1):101-10 (2008)

Frmacos Especficos
-Analgsicos no opioides:
Paracetamol
AINES
Ketamina
- Analgsicos Opioides

Paracetamol
Inhibicin de la sntesis de prostaglandinas a nivel
hipotalmico
Antagonismo de la cicloxigenasa-3 (COX)
Efecto marginal sobre la COX perifrica
No presenta los problemas asociados a los dems
AINES
Metabolismo heptico
Atencin a sobredosis; metabolito hepatotxico Nacetil-p-benzocinonimina, potencialmente puede
provocar necrosis e insuficiencia heptica fulminante.

Efectos
Potencia relativamente dbil, dolor leve y eventualmente moderado
Combinado con AINES u Opiodes para tratar o prevenir dolor moderado

AINES
Tratamiento del dolor leve a moderado :

Solos o combinados con opioides

Principal ventaja: no producen sedacin ni depresin respiratoria

Efecto antinflamatorio prominente.

Accin: mediante la inhibicin de la ciclooxigenasa (COX) enzima responsable del metabolismo del
cido araquidnico

Cuando este cido graso se libera de las membranas celulares traumatizadas, es metabolizado por
la COX para formar prostaglandinas y tromboxano

Estas substancias son potentes mediadores que van a sensibilizar terminaciones nerviosas y
producir vasodilatacin, generando dolor e inflamacin

Existen dos isoformas de COX:

La COX-1 se considera constitucional y se encuentra presente en todo el organismo.

AINES
Las prostaglandinas y tromboxanos funciones corporales:
-proteccin de la mucosa gstrica
-regulacin del flujo renal
-agregacin plaquetaria
La inhibicin de esta enzima puede generar efectos indeseables:
-Ulceracin gstrica
-Hemorragia y disfuncin renal
-Broncoconstriccin
La COX-2 es de tipo inducible y est presente slo en relacin a clulas traumatizadas y tejido
inflamado

La mayora de los AINES son no selectivos, inhibiendo ambas formas de COX

COX-2 selectivas tiene un atractivo evidente, y efecto analgsico y antiinflamatorio similar a los
AINEs no selectivos menor incidencia de dao gstrico y alteracin plaquetaria in vitro.
La nefropata, sin embargo, parece ser similar a la de los frmacos tradicionales.
Actualmente se desconoce si estos frmacos poseen algn riesgo cardiovascular o trombtico
aumentado en nios

AINES

Existen varias reas de controversia en relacin al uso de estas drogas:

Uso en amigdalectomas:

Analgsico que no genera vmitos ni depresin respiratoria en pacientes con grados variables de
apnea obstructiva parece atractivo. Sin embargo:

mayores riesgos de esta ciruga es el sangrado inmediato o tardo del lecho amigdaliano
amenaza la vida
riesgo que tericamente podra aumentar debido al uso de AINEs

Tema de debate en cada centro

AINES en la reparacin sea:

Estudios in vitro y en animales

Parece aconsejable limitar el uso de antiinflamatorios a unos pocos das en caso de lesin sea, y
evitar por completo su uso en pacientes con riesgo elevado de falta de fusin o con trastornos de la
osificacin.

Dosificacin de AINES (uso frecuente)

Ketamina

Agonista NMDA
S enantimero tiene cuatro veces la potencia del R entantiomero.
0,1 a 0,2 mg / kg/ hr como terapia nica o como complemento de la terapia
con opioides
Dosis no asociada con alucinaciones y disforia
Para algunos es controvertido en menores de 3 aos
Para otros es una buena alternativa en determinados pacientes
Hay que estar atentos a nueva informacin
No aprobada por la FDA en nios
Dosis:
Bolo: 0,5-1 mg/kg IV
Va Ora: 4-6 mg/kg VO
Infusin 0,1 0,2 mg/kg/hr
Recent developments in the pharmacological management of pain in children Brian J.
Andersona and Greta M. Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:285 292

Opiodes

Dolor moderado a severo

Histricamente nios dosis subanalgsicas
Accin presinptico / postsinptico, a travs de receptores especficos: 4 tipos: ,
, y
Inhibicin de las vas neuronales del dolor
Efectos secundarios comunes:
Dejados a su libre evolucin pueden llegar a ser tanto o ms perturbadores que el
dolor deben ser antici-pados y tratados agresivamente

Neonatos y prematuros: efecto ms prolongado

Sensibilidad aumentada a los efectos depresores respiratorios

Nios <3 meses: dosis menores tanto en bolo como en infusin continua

Recent developments in the pharmacological management of pain in children Brian J. Andersona and Greta M. Current Opinion
in Anaesthesiology 2006, 19:285 292

Morfina

Opioide ms usado
Metabolismo heptico
metabolitos activos responsables del efecto analgsico y de las reacciones
adversas
produce liberacin de histamina
Concentraciones plasmticas necesarias para analgesia son extremadamente
variables
Clearance, Volumen de distribucin

Fentanilo v/s Metadona

Fentanilo:
Rpido y potente
Bien estudiado en UCI neonatal
Tolerancia rpida (2 a 3 das)
Metabolizado por CYP3A4 a norfentanil e hidroxifentanil
< efectos colaterales, por corta duracin infusin 2-5 g/kg/hora
Clearance similar a adultos ya en neonatos
Indicacin:
Procedimientos en general
Rpido control del dolor
Evitar agitacin por halogenados
Metadona:

Vida media larga y muy variable (40 hr)

Varias vas de administracin

En nio pequeo estudiada en relacin a tolerancia de otros opioides
0,1 mg/kg IV, SC, IM buena analgesia por 8 a 12 horas (> 6 meses)
Recent developments in the pharmacological management of pain in children Brian J. Andersona and Greta M. Current Opinion in Anaesthesiology
2006,19:285 29

Evitar siempre el dolor en los nios

FIN