Laporan Asuhan Keperawatan An.

W dengan DHF (Dengue

Hemoragic Fever) Di Ruang Anggrek BRSU Tabanan

DISUSUN OLEH:

Ni Putu Messy Juliantini

1302105075

BLOK PKKI/II
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2014

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan Keluarga
Pasien
Nama

Umur

Jenis kelamin

Pendidikan

Pekerjaan

Status perkawinan

Agama

Suku

Alamat

Tanggal masuk

Tanggal pengkajian

Sumber Informasi

Diagnosa masuk

Riwayat keluarga: (ada genogram bila perlu):

2. Riwayat kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama (saat MRS dan saat ini):
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini:
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami:
Pernah dirawat:
Riwayat alergi : Ya
Riwayat tranfusi

Tidak

: Ya

Jelaskan :

Tidak

Kebiasaan :
Merokok
Ya
Minum kopi
Ya
Penggunaan Alkohol Ya

Tidak
Tidak
Tidak
2

Sejak:
Jumlah:
Sejak: usia
Jumlah:
Sejak:
Jumlah:

 Lain-lain:
Jelaskan :
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
4. Diagnosa Medis dan therapy:
Diagnosa medis saat ini:
Terapi:
5. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik

Sedang

TTV

Nadi :

TD:

Lemah
suhu :

37.0

Kesadaran: compos mentis

RR:

a. Kulit, Rambut dan Kuku

Distribusi rambut :
Lesi

Ya

Tidak

Warna kulit

Ikterik

Sianosis

Akral

Hangat

Panas

Kemerahan Pucat
Dingin kering

Dingin

Turgor: normal, cubitan kulit kembali kurang dari 3 detik

Oedem

Ya

Tidak

Warna kuku:

Pink

Sianosis

Lokasi:
lain-lain, kuku pasien panjang dan

hitam
Lain-lain: .......................................................
b. Kepala dan Leher
Kepala

Simetris

Asimetris, Lesi:

Deviasi trakea

Ya

Tidak

Pembesaran kelenjar tiroid

Ya

ya

Tidak

Tidak

Lain-lain: ..........................................................................
c. Mata dan Telinga
Gangguan pengelihatan
Menggunakan kacamata
Pupil

Ya
Ya

Tidak
Isokor

Tidak
Visus:
Anisokor Ukuran: normal

Sklera/ konjungtiva

Anemis

Ikterus

nornal

Gangguan pendengaran

Ya

Tidak

Menggunakan alat bantu dengar

Ya

Tidak

Tes weber:

Tes Rinne:

Tes Swabach:

Lain-lain: .......................................................................................
d. Sistem Pernafasan:
Batuk:

Ya

Tidak

Sesak:

Ya

Tidak

Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi: suara nafas vesikuler

Lain-lain:
e. Sistem Kardiovaskular :
Nyeri dada

Ya

Palpitasi
CRT

Tidak
Ya

< 3 dtk

Tidak
> 3 dtk

Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Lain-lain: ....................................

f. Payudara Wanita dan Pria:

g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut

Bersih

Kotor

Mukosa

Lembab

Kering

Pembesaran hepar

Ya

Tidak

Abdomen

Meteorismus

Berbau
Stomatitis

Asites

Peristaltik:
4

Nyeri tekan

Lain-lain : .....................................................
h. Sistem Urinarius :
Penggunaan alat bantu/ kateter

Ya

Tidak

Kandung kencing, nyeri tekan

Ya

Tidak

Gangguan

Retensi

Anuria

Oliguria

Nokturia

Lain-lain:

Inkontinensia

Jumlah air kencing:

i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :
j. Sistem Saraf:
GCS:

Eye:

Verbal:

Rangsangan meningeal

Motorik:

Kaku kuduk

Brudzinski I

Kernig

Brudzinski II

Refleks fisiologis

Patela

Trisep

Refleks patologis

Babinski

Chaddock

Bisep

Oppenheim Rossolimo Gordon

Schaefer

Stransky

Gonda

Gerakan involunter :
Lain-lain: .................................................................
k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi

Bebas

Terbatas

Deformitas

Ya

Tidak

Lokasi:

Fraktur

Ya

tidak

Lokasi:

Kekakuan

Ya

Tidak

Nyeri sendi/otot

Ya

Tidak

Kekuatan otot :
Lain-lain:
l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi
Perdarahan lama

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Achiles

Pembengkakan KGB

Ya

Tidak

Keletihan/kelemahan

Ya

Tidak

Lain-lain: ..........................................................
m. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia

Ya

Tidak

Hipoglikemia

Ya

Tidak

Luka gangrene

Ya

Tidak

Lain-lain: ..........................................................
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
Tanggal:
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

b. Pemeriksaan Radiologi :
c. Pemeriksaan EKG:
d. Dll:
7.

Pola pengkajian menurut 11 pola fungsional Gordon

6

Lokasi:

Pola Gordon

8.

Hasil Pengkajian

Pola persepsi dan

pemeliharaan
kesehatan

Pola nutrisi dan

metabolisme,
cairan
dan
elektrolit

Pola eliminasi

Pola aktivitas dan

latihan

Pola tidur
istirahat

Pola persepsi dan

kognitif

Pola persepsi diri

dan konsep diri

Pola peran
hubungan

Pola seksualitas
dan reproduksi

10

Pola
toleransi
coping- stress

11

Pola tata nilai dan

kepercayaan

dan

dan

Analisa Data berdasarkan konsep keluasan diagnosis

Diagnose
keperawatan

No
1

Tgl

Data

Penyebab/Interpretasi

Masalah

DO:

DS:
DO:

DS:
DO:

DS:
DO:

DS:
DO:

DS:
DO:
DS:

9.

Daftar Diagnosa Keperawatan dan masalah PK, Menurut prioritas dan keluasan
diagnosa
10. Perencanaan
1
2 N
Har
3 o Tujuan dan kriteria
i/Tg
l4 D
hasil
x
5
6

Rencana Keperawatan
Intervensi

Rasional

11.

Pelaksanaan (Implementasi)
Hari/
Tgl

No
Dx

Jam

Implementasi Tindakan
Keperawatan

Respon Pasien

TTD

12. Evaluasi (Catatan Perkembangan)

Hari/Tgl

No
Dx

Jam

Evaluasi
S:
O:
A:

P:
S:
O:
A:

P:

Ttd

S:
O:
A:

P:
S:
O:
A:

P:
S:
O:
A:

P:
S:
O:
A:

P:

10

S:
O:
A:

P:

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

TN/NY/NN...........DENGAN......... (PENYAKIT/
KEBUTUHAN DASAR)......... DI RUANG......RS......
HARI/TANGGAL.........

11

DISUSUN OLEH:

Ni Putu Messy Juliantini

1302105075

BLOK PKKI/II
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2014

BLOK PKKI/II
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
12

2014
Identitas Pasien
Nama

Umur

Jenis kelamin

Pendidikan

Pekerjaan

Status perkawinan

Agama

Suku

Alamat

Tanggal masuk

Tanggal pengkajian

Sumber Informasi

Diagnosa Medis

A
13

S:

O:

A:

P:

14

15