ULKUS PEPTIKUM

1. Pendahuluan
Lambung sebagai
makanan dan

minuman,

reservoir/lumbung makanan
menggiling,

mencampur

berfungsi
dan

menerima

mengosongkan

makanan ke dalam duodenum. Lambung yang selalu berhubungan dengan

semua jenis makanan, minuman, obat-obatan akan mengalami iritasi kronik.
Lambung dilindungi oleh terhadap faktor iritan oleh lapisan mucus dan epitel.
Namun beberapa faktor iritan seperti makanan, minuman, NSAIDs, alkohol
dan empedu dapat menimbulkan defek lapisan mucus dan difusi balik ion H+
sehingga timbul gastritis dan ulkus gaster.
Ulkus peptikum merupakan masalah pada banyak pasien di Amerika
Serikat. Dalam satu tahun frekuensi ulkus peptikum di AS adalah 1,8% atau 4,5
juta orang.
Di negara lain ulkus peptikum mempunyai insidensi yang berbeda.
Penyebab utama terjadinya ulkus adalah inflamasi kronik akibat H. pylori yang
berkoloni di mukosa antrum dan gastrin yang menstimulasi produksi asam
lambung oleh sel parietal.

2. Definisi
Ulkus peptikum berasal dari kata ulkus/ulcer yang artinya luka
berlubang, dan kata peptic yang mengacu pada suatu masalah yang
disebabkan oleh getah lambung. Ulkus peptikum terjadi pada lapisan saluran
pencernaan

yang

telah terpapar oleh asam dan enzim-enzim pencernaan,

terutama pada lambung dan duodenum. Ulkus peptikum adalah putusnya

kontinuitas mukosa lambung yang meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan
mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut sebagai erosi,
walaupun sering juga disebut sebagai ulkus (misalnya ulkus karena stres).

Secara anatomis ulkus peptikum

mukosa/submukosa

yang

didefinisikan

berbatas

tegas

sebagai

dapat

suatu

menembus

defek

muskularis

mukosa sampai lapisan serosa sehingga dapat terjadi perforasi. Secara klinis,
suatu ulkus adalah hilangnya epitel superficial atau lapisan lebih dalam
dengan diameter 5mm yang dapat diamati secara endoskopis atau radiologis.3

Gambar 1. Ulkus peptikum

Menurut definisi, ulkus peptikum dapat terletak pada setiap bagian

saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung,
duodenum, dan setelah gastroenterostomi, juga jejunum. Dua jenis ulkus
peptikum yang paling sering ditemukan

adalah

ulkus

gaster

dan

ulkus

duodenum. Nama dari ulkus mengacu pada lokasi anatomis atau lingkungan
di mana ulkus terbentuk. Ulkus gaster di temukan di gaster, dan ulkus
duodenum ditemukan pada beberapa sentimeter pertama usus halus, tepat di
bawah lambung. Pada saat bersamaan seseorang bisa terkena ulkus gaster dan
ulkus duodenum

3. Etiologi
Walaupun fakor penyebab yang penting adalah aktivitas pencernaan
peptik oleh getah lambung, namun tedapat bukti yang menunjukkan bahwa
banyak factor yang berperan dalam pathogenesis ulkus peptikum. Misalnya,
bakteri

H.

pylori dijumpai pada sekitar 90% penderita ulkus duodenum.

Penyebab ulkus peptikum lainnya adalah sekresi bikarbonat mukosa,genetic,

NSAIDs, gastrinoma (Sindroma Zollinger-Ellison), alcohol, stress (luka bakar,
trauma), refluk empedu, refluk enzim pancreas, Crohns disease, radiasi dan
infeksi virus maupun bakteri.
Penyebab utama ulkus peptikum yang paling penting adalah infeksi H.
Pylori dan NSAIDs. H. pylori merupakan bakteri yang hidup dalam lambung
orang yang terinfeksi.

Penemuan

mengenai

pathogenesis

ulkus

akibat

infeksi H. pylori merupakan suatu penemuan medis penting pada akhir abad
20, oleh dr. Barry Marshall dan dr. J. Robin Warren yang dihadiahi nobel atas
penemuannya.
NSAIDs merupakan salah satu obat yang sering digunakan sebagai
analgesik. Terdapat

beberapa

macam

NSAIDs

yang

beredar

dipasaran

seperti ; aspirin, ibuprofen, naproxen, ketorolac dan oxaprozin. Karena

NSAIDs sangat umum digunakan dan mudah didapat tanpa resep dokter,
NSAIDs

sangat

sering menyebabkan terjadinya ulkus peptikum karena

dapat menganggu kemampuan lambung dan duodenum untuk proteksi dari

asam lambung dan juga menganggu proses pembekuan darah. Hal ini
memberikan peranan penting dalam terjadinya perdarahan. Pada pasien yang
mengkonsumsi NSAIDs dalam jangka panjang maupun dalam jumlah yang
besar, mempunyai risiko yang kebih tinggi untuk
terjadinya ulkus.

4. Patogenesis
Patogenesis

ulkus

peptikum

terjadi

akibat

multifaktor

yang

menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan antara faktor agresif dan faktor

defensif.

Faktor agresif terbagi menjadi faktor agresif endogen (HCl,

pepsinogen/pepsin,

garam empedu) dan faktor agresif eksogen (obat-obatan,

alcohol, infeksi). Faktor defensif meliputi

mucus,

bikarbonat,

dan

prostaglandin. Keadaan lingkungan dan individu juga memberikan kontribusi

dalam terjadinya ulkus yang mengakibatkan terjadinya peningkatan sekresi
asam lambung atau melemahnya barier mukosa. Faktor lingkungan meliputi
penggunaan NSAIDs, rokok, alcohol dan emosi serta stress
individu

berupa H. Pylori

dan

infeksi

lainnya

psikis.

Faktor

yang menyebabkan

hipersekresi seperti pada sindrom Zollinger-Ellison.

Penggunaan NSAIDs merupakan penyebab yang paling sering yang
menyebabkan kerusakan mukosa dan perdarahan, dan diperkirakan hingga
30% pengkonsumsi regular NSAIDs mengalami satu ulkus bahkan lebih.
Pengguna NSAIDs memiliki risiko empat kali lipat untuk terjadinya komplikasi
perdarahan.7
Pemakaian

NSAIDs

bukan

hanya

menyebabkan

kerusakan

struktural pada gastroduodenal, tetapi juga pada usus halus dan usus besar
berupa inflamasi, ulserasi, atau perforasi. Patogenesis terjadinya kerusakan
mukosa terutama gastroduodenal adalah akibat efek toksik/iritasi langsung
pada mukosa yang menangkap NSAIDs yang bersifat asam sehingga terjadi
kerusakan epitel dalam berbagai tingkat, namun efek utama NSAIDs adalah
menghambat kerja dari enzim siklooksigenase (COX) pada asam arakidonat
sehingga
memelihara
proliferasi

menekan

produksi prostaglandin

keutuhan
sel-sel

mukosa

epitel,

yang

dengan mengatur

sekresi

mucus

berfungsi

aliran

darah

dalam
mukosa,

dan bikaronat, mengatur fungsi

imunosit mukosa serta sekresi basal asam lambung.

Gambar 4. Skema pembentukan prostaglandin

Kerusakan mukosa akibat hambatan produksi prostaglandin melalui 4

tahap yaitu; menurunnya sekresi mucus dan bikarbonat, terganggunya sekresi
asam dan proliferasi sel-sel mukosa, berkurangnya aliran darah mukosa dan
kerusakan mikrovaskuler yang
mekanisme koagulasi.

diperberat oleh kerja sama platelet dan

Beberapa faktor risiko yang memudahkan terjadinya

ulkus peptikum pada pengguna NSAIDs adalah :

Umur tua (> 60 tahun)
Riwayat adanya tukak peptic sebelumnya
Dyspepsia kronik
Intoleransi terhadap penggunaan NSAIDs sebelumnya
Jenis, dosis dan lamanya penggunaan NSAIDs
Penggunaan secara bersamaan dengan

kortikosteroid,

antikoagulan

dan

penggunaan 2 jenis NSAIDs bersamaan

Penyakit penyerta lainnya.
H. pylori merupakan bakteri gram negative mikroaerophilic, berbentuk
spiral pendek /S shape, hidup dalam suasana asam dalam lambung dan duodenum
dengan ukuran panjang 3m dan diameter 5m, mempunyai satu atau lebih
flagel pada ujungnya. Bila terjadi infeksi, maka bakteri ini akan melekat
pada permukaan epitel dengan bantuan adhesin. Infeksi H. pylori merupakan
penyebab utama ulkus peptikum di Negara berkembang. H. pylori hidup di
lapisan dalam mukosa, terutama mukosa antrum menyebabkan kelemahan pada
sistem pertahanan mukosa dengan mengurangi ketebalan lapisan mukosa dengan
melepaskan berbagai macam enzim seperti urease, lipase, protease dan
posfolipase

dan mengeluarkan berbagai macam

sitotoksin

(vacuolating

cytotxin/ Vac A gen) yang dapat menyebabkan vakuolisasi sel-sel epitel.

Urease dapat memecah urea dalam lambung menjadi amonia yang toksik
terhadap sel-sel epitel, sedangkan protease dan fosfolipase A2 menekan sekresi
mucus yang menyebabkan daya tahan mukosa menurun, merusak lapisan yang
kaya lipid pada apical sel epitel dan melalui kerusakan sel-sel ini asam
lambung berdifusi balik menyebabkan nekrosis yang lebih luas sehingga
terjadi ulkus peptikum.

Gambar 5. Bakteri H.pylori

H. pylori yang terkonsentrasi dalam antrum mengakibatkan antrum

predominant gastritis sehingga
mengeluarkan stomatostatin,
Akibatnya

produksi

terjadi

kerusakan

pada

sel

yang

yang berfungsi mengerem produksi gastrin.

gastrin

meningkat

dan

merangsang

sel

parietal

mengeluarkan asam lambung yang berlebihan. Asam lambung masuk ke

duodenum sehingga keasaman meningkat menyebabkan
berlanjut

menjadi

ulkus

duodenitis

yang

duodenum. Asam lambung yang tinggi dalam

duodenum mengakibatkan gastric metaplasia yang dapat merupakan tempat

hidup H. pylori dan sekaligus dapat memproduksi asam sehingga lebih
menambah keasaman dalam duodenum. Keasaman yang tinggi akan menekan
produksi mucus dan bikarbonat, menyebabkan daya tahan mukosa lebih
menurun

dan

mempermudah

terbentuknya

ulkus

duodenum

5. Gejala klinis
Secara umum pasien ulkus peptikum biasanya mengeluh dyspepsia.
Dyspepsia adalah suatu sindroma klinik/kumpulan keluhan beberapa penyakit
saluran cerna seperti mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa
terbakar, rasa penuh ulu hati dan cepat merasa kenyang. Dyspepsia secara
klinis dibagi atas : 1) dyspepsia akibat gangguan motilitas, 2) dyspepsia akibat
ulkus, 3) dyspepsia akibat refluks, 4) dyspepsia tidak spesifik.
Pada dyspepsia akibat gangguan motilitas keluhan yang paling menonjol
adalah perasaan kembung, rasa penuh ulu hati setelah makan, cepat merasa
kenyang disertai sendawa. Pada dyspepsia akibat refluks keluhan yang
menonjol berupa perasaan nyeri ulu hati dan rasa terbakar. Pada ulkus peptikum
memberikan ciri keluhan seperti nyeri ulu hati, rasa tidak nyaman disertai
muntah. Pada ulkus duodenum
merasa

lapar,

rasa

rasa

sakit

timbul

pada

waktu

pasien

sakit membangunkan pasien tengah malam, rasa sakit

hilang setelah makan dan minum obat

antasida

(Hunger

Pain

Food

Relief=HPFR). Rasa sakit ulkus gaster timbul setelah makan, berbeda dengan
ulkus duodenumyang merasa lebih enak setelah makan, rasa sakit ulkus
gaster di sebelah kiri dan rasa sakit ulkus duodenum sebelah kanan garis
tengah perut.
Gejala ulkus duodenum memiliki periode remisi dan eksaserbasi, menjadi
tenang

dan

berminggu-minggu-berbulan-bulan dan kemudian

terjadi

eksaserbasi beberapa minggu merupakan gejala khas. Nyeri epigastirum

merupakan gejala yang paling dominan, nyeri seperti rasa terbakar, nyeri rasa
lapar, rasa sakit/tidak nyaman yang menganggu dan tidak terlokalisasi, biasanya
terjadi setelah 90menit- 3 jam post prandial dan nyeri dapat berkurang sementara
sesudah makan.
Pada beberapa pasien, ulkus tidak memberikan gejala/asimptomatik.
Gejala ulkus yang penting adalah perdarahan dan nyeri. Namun, tidak
semua nyeri abdomen merupakan ulkus. Perdarahan ulkus bisa terjadi lambat
dan tidak disadari, namun juga bisa merupakan ancaman langsung. Pada
perdarahan ulkus yang lambat bisa memberikan gejala berupa anemia. Gejala

anemia berupa fatigue, kulit pucat dan sesak terutama saat aktivitas. Perdarahan
yang terjadi secara cepat bisa menimbulkan gejala berupa melena, feses kental
hitam seperti tar, atau dalam jumlah besar bisa memberikan gejala merah
gelap atau merah maroon. Pada perdarahan biasanya diikuti dengan muntah
berwarna hitam (coffee grounds). Perdarahan yang masif merupakan suatu
kegawatdaruratan, sehingga diperlukan penanganan yang cepat. Sepuluh persen
dari

ulkus

peptikum

terutama akibat

NSAIDs

menimbulkan komplikasi

perdarahan tanpa adanya keluhan nyeri sebelumnya. Tinja berwarna seperti

teer (melena) harus diwaspadai sebagai suatu perdarahan ulkus. Pada
dispepsia

kronik, sebagai pedoman untuk membedakan

antara

dyspepsia fungsional dan dyspepsia organik dapat ditemukan gejala

peringatan (alarm sign) berupa :
Umur > 45-50 tahun keluhan muncul pertama kali
Adanya perdarahan hematemesis/melena
BB menurun > 10%
Anoreksia/cepat kenyang
Riwayat ulkus peptikum sebelumnya
Muntah yang persisten
Anemia yang tidak diketahui sebabnya
Pada pemeriksaan fisik tidak banyak tanda fisisk yang didapatkan,
selain kemungkinan berupa

nyeri tekan epigastrium, kecuali bila sudah

terjadi komplikasi.

6. Diagnosis
Diagnosis ulkus peptikum ditegakkan berdasarkan : 1) pengamatan
klinis, dyspepsia, kelainan fisik yang dijumpai, 2) hasil pemeriksaan penunjang
(radiologi dan

endoskopi),

3)

hasil

biosi

untuk

pemeriksaan

CLO,

histopatologi kuman H. pylori. Diagnosis banding untuk ulkus peptikum adalah

; 1) dyspepsia non ulkus,
2) dyspepsia fungsional, 3) tumor lambung/saluran cerna bagian atas 4) GERD,
5) Penyakit

vascular,

gastroduodenal Crohns.

6)

penyakit

pankreatobilier

dan

7)

penyakit

Ada dua cara untuk mendiagnosis ulkus. Pertama, disebut sebagai upper GI
series, dimana pasien diminta untuk menelan barium, kemudian difoto dengan
x- ray untuk

melihat mukosa lambung. Kedua, disebut sebagai EGD

(EsophagoGastro

Duodenoscopy)

, disebut

juga upper

endoscopy,

untuk melihat secara langsung mukosa lambung dan duodenum. Disamping

itu, untuk memastikan diagnosa keganasan

ulkus

gaster

harus

dilakukan

pemeriksaan histopatologi, sitologi brushing dengan biopsy melalui endoskopi.

Biopsy diambil dari pinggiran dasar ulkus, dengan ditemukannya bakteri H.
pylori sebagai etiologi ulkus peptikum maka dianjurkan pemeriksaan ter CLO,
serologi, UBT denganbiopsi melalui endoskopi. Gambaran

radiologi

ulkus

berupa crater/kawah dengan batas jelas disertai lipatan mukosa yang teratur
keluar dari pinggiran ulkus dan niche dan gambaran suatu proses keganasan
lambung yang biasa dijumpai adalah gambaran filling defect. Gambaran
endoskopi untuk suatu ulkus jinak berupa luka terbuka dengan pinggiran
teratur, mukosa licin dan normal disertai lipatan yang teratur keluar dari
pinggiran ulkus. Karena tingginya kejadian keganasan pada ulkus gaster
(70% ) maka dianjurkan untuk dilakukan biopsy dan endoskopi ulang setelah 812 minggu
terapi eradikasi.

Gambar 7. Gambaran endoskopi dan radiologi ulkus gaster

7. Pentalaksanaan
Ada banyak mitos seputar ulkus. Ulkus tidak disebabkan oleh stress
atau cemas. Ulkus juga tidak disebabkan oleh makanan pedas atau makanan

dalam porsi besar. Beberapa jenis makanan mungkin menyebabkan iritasi

pada ulkus yang sudah terbentuk, namun makanan tidak akan menyebabkan
ulkus.3 Pemberian diet yang mudah dicerna khususnya pada ulkus yang aktif
perlu dilakukan. Mengurangi makanan yang merangsang pengeluaran asam
lambung/pepsin, makanan yang merangsang timbulnya nyeri dan zat-zat lain
yang dapat menganggu pertahanan mukosa gastroduodenal perlu diperhatikan.
Pada umumnya manajemen atau pengobatan ulkus peptikum dilakukan secara
medikamentosa,

sedangkan

cara

pembedahan

dilakukan

apabila

terjadi

komplikasi seperti perforasi, obstruksi dan perdarahan yang tidak dapat diatasi.
Tujuan terapi adalah ;

1) menghilangkan

keluhan, 2) menyembuhkan/

memperbaiki kesembuhan ulkus, 3) mencegah kekambuhan/rekurensi dan

4) mencegah komplikasi. Walaupun ulkus gaster dan ulkus duodenum sedikit
berbeda dalam patofisiologi tetapi respon terhadap terapi sama. Ulkus gaster
biasanya lebih besar, akibatnya memerlukan waktu terapi yang lebih lama.
Untuk pengobatan ulkus

gaster

sebaiknya

dilakukan

biopsy

untuk

menyingkirkan adanya suatu keganasan.

a. Terapi ulkus dengan kausa H. pilori

Eradikasi merupakan tujuan utama dalam terapi. Walaupun antibiotic
mungkin cukupuntuk terapi, namun kombinasi dengan penghambat pompa
proton (PPI) dengan dua jenis antibiotic merupakan cara pilihan. Kombinasi
tersebut :
PPI 2x1 + amoksisilin 2x1 g/hari + klaritromisin 2x500mg
PPI 2x1 + amoksisilin 2x1 g/hari + metronidazole 2x500mg
PPI 2x1 + klaritromisin 2x500mg + metronidazole 2x500mg
Jenis preparat dan kemasan PPI yang tersedia : Omeprazol 20mg, rabeprazol
10 mg, pantoprazol 40mg, lanzoprazol 30mg, dan esomeprazol magnesium
20/40mg.

b. Terapi ulkus dengan H. pylori disertai NSAIDs

Eradikasi H. pylori sebagai tindakan utama, bila mungkin pengobatan
NSAIDs dihentikan atau diganti dengan obat NSAIDs spesifik COX 2

inhibitor.

PPI diberikan untuk meningkatkan pH lambung di atas 4.

Penggunaan NSAIDs terus menerus setelah eradikasi H. pylori perlu diberikan

PPI sebagai upaya pencegahan terjadinya komplikasi.

c. Terapi ulkus akibat NSAIDs

Penggunaan

NSAIDs

terutama

memblok

kerja

COX-1

akan

meningkatkan kelainan structural gastroduodenal. Oleh karena itu penggunaan

NSAIDs pada pasien-pasien dengan kelainan musculoskeletal
harus

yang lama

disertai dengan obat-obatan yang menekan produksi asam lambung

seperti antagonis reseptor H2 (H2RA) atau PPI dan diupayakan pH lambung

di atas 4 atau dengan menggunakan obat sintetik prostaglandin (misoprostol
200g/hari) sebagai sitoprotektif apabila penggunaan NSAIDs tidak bisa
dihentikan.

d. Terapi ulkus non-H. pilori dan non-NSAIDs

Pada ulkus yang hanya disebabkan oleh peningkatan asam lambung,
maka terapi dilakukan dengan memberikan obat yang dapat menetralisir
asam lambung dalam lumen atau obat yang menekan produksi asam lambung.
Antasida, dapat menyembuhkan ulkus namun dosis biasanya lebih tinggi
dan digunakan dalam jangka waktu lebih lama dan lebih sering (7x sehari, dosis
1008mEq/hari) dengan komplikasi diare yang mungkin terjadi.
H2 receptor Antagonist (H2RA), berperan dalam menghambat pengaruh
histamine sebagai mediator untuk sekresi asam melalui reseptor histamin-2 pada
sel parietal,tetapi kurang berpengaruh terhadap sekresi asam melalui pengaruh
kolinergik atau gastrin postprandial. Beberapa jenis preparat yang dapat
digunakan seperti ; cimetidin 2x400mg/hari, atau 1x800mg pada malam
hari,

ranitidine

diberikan

300mg

sebelum

tidur

malam

atau

2x150mg/hari, famotidin diberikan 40mg sebelum tidur malam atau 2x20

mg/hari. Masing-masing

diberikan

selama 8-12

minggu

dengan

penyembuhan sekitar 90%.

Proton pump inhibitor (PPI), merupakan obat pilihan untuk ulkus peptikum,
diberikan sekali sehari sebelum sarapan pagi atau jika perlu 2 kali sehari

sebelum makan pagi dan makan malam, selama 4minggu dengan tingkat
penyembuhan di atas 90%.
Obat lain selain sukralfat 2x2gr sehari, atau 4x1 sehari berfungsi menutup
permukaan ulkus sehingga menghindari iritasi/pengaruh asam-pepsin dan
garam empedu, dan disamping itu mempunyai efek tropic.

DAFTAR PUSTAKA

1. Efendi, R., et. al., Level of Gastrin Serum and Ulcer Size on Gastric Ulcer
Correlated to Helicobacter pylori Infection, Division of Gastroenterohepatology, Department of Internal Medicine Adam Malik Hospital, Medan.,
Vol: 10, Number 3, December 2009.
2. Schafer,

T.W., Peptic Ulcer Disease, The American

College

of

Gastroenterology, Bethesda, Maryland., 2008, www.acg.gi.org, diakses 15 juli

2010.
3. Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson, Patofisiologi, Konsep Klinis ProsesProses Penyakit, edisi 6, Jakarta: Penerbit EGC, 2006.
4. Akil, H.A.M, Tukak duodenum, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
editor Aru W. Sudoyo, dkk., Edisi IV, FKUI, 2007.
5. Harrisons., Principle of Internal Medicine, 16th edition, editors Kasper,
D.L., et. al., McGarw-Hills Companies, New York, 2005.
6. Tarigan, P., Tukak Gaster, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
editor Aru W. Sudoyo, dkk., Edisi IV, FKUI, 2007.