Вы находитесь на странице: 1из 15

Gestasional Anemia e.

c Defisiensi
Besi
Susi
10.2009.108
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Terusan Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510
Email: ayin.susy@yahoo.co.id

Pendahuluan
Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan produksi
eritropoietin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel darah merah (eritrosit) meningkat.
Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan
dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb) akibat
hemodilusi.
Suatu penelitian memperlihatkan perubahan konsentrasi Hb sesuai dengan bertambahnya
usia kehamilan. Pada trimester pertama, konsentrasi Hb tampak menurun, kecuali pada
perempuan yang telah memiliki kadar Hb rendah (<11,5 g/dl). Konsentrasi paling rendah
didapatkan pada trimester kedua, yaitu pada usia kehamilan sekitar 30 minggu. Pada trimester
ketiga terjadi sedikit peningkatan Hb, kecuali pada perempuan yang sudah memiliki kadar Hb
tinggi (>14,6g/dl) pada pemeriksaan pertama. 1
Sebagian besar perempuan mengalami anemia selama kehamilan, baik di Negara maju
maupun Negara berkembang. Badan kesehatan dunia atau World Health Organization (WHO)
memperkirakan bahwa 35-75% ibu hamil di Negara berkembang dan 18% ibu hamil di Negara
maju mengalami anemia. Namun, banyak di antara mereka yang telah menderita anemia pada
saat konsepsi, dengan perkiraan prevalensi sebesar 43% pada perempuan yang tidak hamil di
Negara berkembang dan 12% di Negara yang lebih maju.

Penyebab anemia tersering adalah defisiensi zat-zat nutrisi. Seringkali defisiensinya


bersifat multiple dengan manifestasi klinik yang disertai infeksi, gizi buruk, atau kelainan
herediter seperti hemoglobinopati. Sekitar 75% anemia dalam kehamilan disebabkan oleh
defisiensi besi yang memperlihatkan gambaran eritrosit mikrositik hipokrom pada asupan darah
tepi. Penyebab tersering kedua adalah anemia megaloblastik yang dapat disebabkan oleh
defisiensi asam folat dan defisiensi vitamin B12. Penyebab anemia lainnya yang jarang
ditemukan antara lain adalah hemoglobinopati, proses inflamasi, toksisitas zat kimia, dan
keganasan.

Skenario
Ny. TK umur 25 tahun datang kedokter untuk memeriksakan kehamilannya yang kedua. Pasien
sudah diketahui hamil empat bulan. Keluhannya adalah sakit kepala dan lesu. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan semua dalam keadaan normal kecuali conjunctiva pucat. Pada pemeriksaan
laboratorium didapat kadar Hb 9g/dl.

Anamnesisi
Identitas Pasien
-

Nama: Ny. TK

Nama suami : -

Alamat : -

Usia : 25 Tahun

Pekerjaan : -

Agama : -

Status pernikahan : -

Keluhan Utama : Hamil 4 bulan mengalami Sakit kepala dan lesu.


Tanya:
-

Sudah berapa lama?

Keluhan Tambahan : Tanya:


2

Apa ada terasa mual dan muntah?

Apakah ada keluar cairan dari vagina? ( bau, warna dan banyak atau tidak)?

Napsu makannya gimana? (sering atau tidak)

Riwayat kehamilan dan persalinan dahulu : G2P1A0


-

Pada kehamilan sebelumnya apa pernah mengalami gejala yang sama?

Adakah komplikasi pada kehamilan dahulu?

Apa pernah hamil anggur? ( berapa kali, umur kehamilan)

Apa pernah mengalamin keguguran? (berapa kali, anak yang ke berapa)

Sudah berapa kali melahirkan?

Persalinan normal atau SC (section caesarea)? Kenapa?

Riwayat Haid
-

Kapan hari pertama haid terakhir (HPHT)?

Kapan pertama kali datang haid?

Apakah teratur atau tidak?

Banyak atau tidak? (satu hari bisa menukar berapa pembalut)

Setiap kali datang apa ada terapa nyeri di bagian perut?

Riwayat pernikahan
-

Sudah berapa kali menikah?

Pernikahan sekarang sudah berapa lama?

Riwayat penyakit dahulu


-

Apa pernah menderita penyakit berat/parah? (sudah berapa lama)

Apa pernah melakukan operasi? (kalau ada dimana, karena apa dan sudah berapa
lama)?

Riwayat penyakit keluarga


-

Dikeluarga apa ada yang memiliki keluhan yang sama?

Menderita penyakit menahun? ( Hipertensi, DM, dll)


3

Riwayat social ekonomi


-

bagaimana lingkungan tempat tinggal?

Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan skenario hasil pemeriksaan fisik yang ditemukan konjungtiva tampak pucat.
1. TTV : Tekanan darah, Nadi, Suhu, dan Napas.
2. Inspeksi : untuk melihat bentuk perut, bekas luka, perubahan warna kulit dan tumor.
3. Palpasi
Leopold 1 :
-

Pasien tidur terlentang dengan lutut ditekuk

Pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien menghadap kearah kepala pasien.

Uterus dibawa ketengah (kalau posisinya miring)

Dengan kedua tangan tentukan tinggi fundus

Dengan satu tangan tentukan bagian apa dari anak yang terletak dalam fundus.

(kepala berentuk bulat, keras dan ada ballottement. Bokong konsistensinya lunak, tidak
begitu bulat dan tidak ada balottement. Pada letak lintang, fundus kosong).

Gambar 1 : Leopold 1

Leopold 2 :
-

posisi pasien dan pemeriksa tetap.

Kedua tangan pindah kesamping uterus.

Dengan kedua belah jari-jari, uterus ditekan ketengah untuk menentukan dimana
letak punggung anak: kanan atau kiri. (punggung anak memberikan tekanan
terbesar)

Pada letak lintang dipinggir kanan kiri uterus terdapat kepala atau bokong.

Leopold 3
-

Posisi pasien dan pemeriksa tetap.

Pemeriksa memakai satu tangan menentukan apa yang menjadi bagian bawah (
kepala atau bokong).

Bagian bawah coba digoyangkan, apabila masih bisa, berarti bagian tersebut
belum terpegang oleh panggul. (bagian terbesar kepala belum melewati pintu atas
panggul).

Gambar 3 : leopold 3
Leopold 4 : hanya pada letak kepala
-

Posisi pasien tetap, pemeriksa menghadap kearah kaki pasien.


5

Dengan kedua belah tangan ditentukan seberapa jauh kepala masuk kedalam
panggul.

Bila posisi tangan konvergen, berarti baru sebagian kecil kepala masuk panggul.

Bila posisi tangan sejajar, berarti separuh dari kepala masuk kedalam rongga
panggul.

Bila posisi tangan divergen, berarti sebagian besar kepala sudah masuk panggul.

Gambar 4 : Leopold 4
NB/ - Leopold 4 tidak dilakukan kalau kepala masih tinggi.
- Pada anak kembar teraba 2 bagian besar berdampingan atau teraba adanya 3
bagian besar.

4. Auskultasi
-

Bisa dilakukan dengan stetoskop kebidanan atau dengan fetal heart detector
(Doppler).

Pada auskultasi bisa didengar bermacam bunyi:


a) Dari anak: bunyi jantung, bising tali pusat, gerakan anak.
b) Dari ibu: bising arteri uterine, bising aorta, bising usus.

Dengan Doppler bunyi jantung anak dapat didengar sejak umur kehamilan 12 minggu.
Sedangkan dengan menggunakan stateskop baru didengar pada usia kehamilan 26 minggu.
Frekuensi bunyi jantung anak antara 120-140 per menit. Sedangkan frekuensi jantung orang
dewasa antara 60-80 per-menit.
6

Cara menghitung bunyi jantung anak ialah dihitung denyut selama 5 detik sebanyak 3 kali
dengan berhenti selama 5 detik diantaranya lalu dikalikan 4.
5. Pemeriksaan Edema : Untuk melihat apakah ada pitting edema pada kaki, tangan atau
muka ada atau tidak.

Working Diagnosis (WD)


Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik Ny. TK umur 25 tahun dan sudah hamil 4 bulan
menderita anemia defisiensi besi. Tapi untuk mendapatkan diagnosisi pasti perlu pemeriksaan
laboratorium.

Pemeriksaan Penunjang
Parameter awal dari hitung darah lengkap biasanya menunjukkan klinisi arah dari anemia
defisiensi besi. MCV, MCH dan MCHC yang rendah dan volume darah hipokromik sangat
mengarahkan terutama jika pasien diketahui mempunyai hitung darah yang normal dimasa lalu.4
Saturasi transferin biasanya dibawah 5%, serum ferritin kadarnya kurang dari 10ng/ ml,
protoporfirin eritrosit bebas sangat meningkat yaitu 200 g/dl, terjadi peningkatan TIBC (normal
orang dewasa 240-360g/dl), kadar besi serum kurang dari 40g/dl. Hapusan darah
menunjukkan anemia hipokromik mikrositik, anisositosis (banyak variasi ukuran eritrosit),
poikilositosis (banyak kelainan bentuk eritrosit), sel pensil, kadang- kadang adanya sel target.
Pada pemeriksaan hapusan darah, sel darah merah mikrositik hipokromik apabila Hb < 12 g/dl
(laki-laki), Hb < 10 g/dl (perempuan), mungkin leukopeni, trombosit tinggi pada perdarahan
aktif, retikulosit rendah Pada pemeriksaan sumsum tulang : hiperplasi eritroid, besi yang
terwarnai sangat rendah atau tidak ada.

Diagnosis Differential (DD)


Defisiensi asam folat
Pada kehamilan, kebutuhan folat meningkat lima sampai sepuluh kali lipat karena
transfer folat dari ibu ke janin yang menyebabkan dilepasnya cadangan folat maternal.
7

Peningkatan lebih besar dapat terjadi karena kehamilan multiple, diet yang buruk, infeksi,
adanya anemia hemolitik atau pengobatan antikonvulsi. Kadar estrogen dan progesterone
yang tinggi selama kehamilan tampaknya memiliki efek penghambatan terhadap absorbsi
folat. Defisiensi asam folat oleh karenanya sangat umum terjadi pada kehamilan dan
merupakan penyebab utama anemia megaloblastik pada kehamilan.
Anemia tipe megaloblastik karena defisiensi asam folat merupakan penyebab kedua
terbanyak anemia defisiensi zat gizi. Anemia megaloblastik adalah kelainan yang disebabkan
oleh gangguan sintesis DNA dan ditandai dengan adanya sel-sel megaloblastik yang khas
untuk jenis anemia ini. Selain karena defisiensi asam folat, anemia megaloblastik juga dapat
terjadi karena defisiensi vitamin B12 (kobalamin). Folat dan turunannya fornil FH4 penting
untuk sintesis DNA yang memadai dan produksi asam amino. Kadar asam folat yang tidak
cukup dapat menyebabkan menifestasi anemia megaloblastik.
Gejala-gejala defisiensi asam folat sama dengan anemia secara umum ditambah kulit
yang kasar dan glositis. Pada pemeriksaan asupan darah tampak precursor eritrosit secara
morfologis lebih besar (makrositik) dan perbandingan inti-sitoplasma yang abnormal juga
normokrom. MCH dan MCHC biasanya normal, sedangkan MCV yang besar berguna untuk
membedakan anemia ini dari perubahan fisiologi kehamilan atau anemia defisiensi besi.
Untuk MCV, adanya peningkatan saturasi besi dan transferin serum juga bermanfaat.
Neutropenia dan trombositopenia adalah akibat maturasi granulosit dan trombosit yang
abnormal. Tanda awal defisiensi asam folat adalah kadar folat serum yang rendah (kurang
dari 3 ng/ml). namun, kadar tersebut merupakan cerminan asupan folat yang rendah pada
beberapa hari sebelumnya yang mungkin meningkat cepat begitu asupan diperbaiki. Indicator
status folat yang lebih baik adalah folat dalam sel darah merah, yang relative tidak berubah di
dalam eritrosit yang sedang beredar di sirkulasi sehingga dapat mencerminkan laju turnover
folat pada 2-3 bulan sebelumnya. Folat dalam sel darah merah biasanya rendah pada anemia
megaloblastik karena defisiensi folat. Namun, kadarnya juga rendah pada 50% penderita
anemia megaloblastik karena defisiensi kobalamin sehingga tidak dapat digunakan untuk
membedakan kedua jenis anemia ini.
Defisiensi asam folat ringan juga telah dikaitkan dengan anomaly congenital janin,
terutama defek pada penutupan tabung neural (neural tube defects). Selain itu, defisiensi
8

asam folat dapat meyebabkan kelainan pada jantung, saluran kemih, alat gerak, dan organ
lainnya. Mutasi gen yang mempengaruhi enzim-enzim metabolism folat, terutama mutasi
677C

T pada gen MTHFR, juga berpredisposisi terhadap kelaiana kengenital.

Penatalaksanaan defisiensi asam folat adalah pemberian folat secara oral sebanyak 1
sampai 5 mg per hari. Pada dosis 1 mg, anemia umumnya dapat dikoleksi meskipun pasien
mengalami pula malabsornsi. Ibu hamil sebaiknya mendapat sedikitnya 400 g folat per hari.

Etiologi
Beberapa hal yang dapat menjadi kausa dari anemia defisiensi besi diantaranya:
1. Kehilangan darah yang bersifat kronis dan patologis:
Yang paling sering adalah perdarahan uterus ( menorrhagi, metrorrhagia) pada wanita,
perdarahan gastrointestinal diantaranya adalah ulcus pepticum, varices esophagus,
gastritis, hernia hiatus, diverikulitis, karsinoma lambung, karsinoma sekum, karsinoma
kolon, maupun karsinoma rectum, infestasi cacing tambang, angiodisplasia. Konsumsi
alkohol atau aspirin yang berlebihan dapat menyebabkan gastritis, hal ini tanpa disadari
terjadi kehilangan darah sedikit sedikit tapi berlangsung terus menerus.
Yang jarang adalah perdarahan saluran kemih, yang disebabkan tumor, batu ataupun
infeksi kandung kemih. Perdarahan saluran nafas (hemoptoe).
2. Kebutuhan yang meningkat pada prematuritas, pada masa pertumbuhan (remaja),
kehamilan, wanita menyusui, wanita menstruasi. Pertumbuhan yang sangat cepat disertai
dengan penambahan volume darah yang banyak, tentu akan meningkatkan kebutuhan
besi.
3. Malabsorbsi : sering terjadi akibat dari penyakit coeliac, gastritis atropi dan pada pasien
setelah dilakukan gastrektomi.
4. Diet yang buruk/ diet rendah besi Merupakan faktor yang banyak terjadi di negara yang
sedang berkembang dimana faktor ekonomi yang kurang dan latar belakang pendidikan
yang rendah sehingga pengetahuan mereka sangat terbatas mengenai diet/ asupan yang
banyak mengandung zat besi. Beberapa makanan yang mengandung besi tinggi adalah
daging, telur, ikan, hati, kacang kedelai, kerang, tahu, gandum. Yang dapat membantu
penyerapan besi adalah vitamin C, cuka, kecap. Dan yang dapat menghambat adalah
9

mengkonsumsi banyak serat sayuran, penyerapan besi teh, kopi, `oregano`. Faktor nutrisi
atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai penyebab utama. Penyebab paling sering
pada laki-laki adalah perdarahan gastrointestinal, dimana dinegara tropik paling sering
karena infeksi cacing tambang. Pada wanita paling sering karena menormettorhagia.

Patofisiologi
Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan produksi
eritropoetin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel darah merah meningkat. Namun,
peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan
peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi.
Peningkatan produksi sel darah merah ini terjadi sesuai dengan proses perkembangan dan
pertumbuhan masa janin yang ditandai dengan pertumbuhan tubuh yang cepat dan
penyempurnaan susunan organ tubuh. Pada trimester pertama kehamilan, zat besi yang
dibutuhkan sedikit karena peningkatan produksi eritropoetin sedikit, oleh karena tidak terjadi
menstruasi dan pertumbuhan janin masih lambat. Sedangkan pada awal trimester kedua
pertumbuhan janin sangat cepat dan janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air
ketuban sehingga lebih banyak kebutuhan oksigen yang diperlukan. Akibatnya kebutuhan zat
besi semakin meningkat untuk mengimbangi peningkatan produksi eritrosit dan rentan untuk
terjadinya anemia, terutama anemia defisiensi besi.

Gejala klinik
Ada banyak gejala dari anemia, setiap individu tidak akan mengalami seluruh gejala dan
apabila anemianya sangat ringan, gejalanya mungkin tidak tampak. Beberapa gejalanya antara
lain; warna kulit yang pucat, mudah lelah, peka terhadap cahaya, pusing, lemah, nafas pendek,
lidah kotor, kuku sendok, selera makan turun, sakit kepala (biasanya bagian frontal).
Defisiensi zat besi mengganggu proliferasi dan pertumbuhan sel. Yang utama adalah sel
dari sum-sum tulang, setelah itu sel dari saluran makan. Akibatnya banyak tanda dan gejala
anemia defisiensi besi terlokalisasi pada sistem organ ini:

Glositis ; lidah merah, bengkak, licin, bersinar dan lunak, muncul secara sporadis.

Stomatitis angular ; erosi, kerapuhan dan bengkak di susut mulut.


10

Atrofi lambung dengan aklorhidria ; jarang

Selaput pascakrikoid (Sindrom Plummer-Vinson); pada defisiensi zat besi jangka


panjang.

Koilonikia (kuku berbentuk sendok) ; karena pertumbuhan lambat dari lapisan kuku.

Menoragia ; gejala yang biasa pada perempuan dengan defisiensi besi.

Satu gejala aneh yang cukup karakteristik untuk defisiensi zat besi adalah Pica, dimana
pasien memiliki keinginan makan yang tidak dapat dikendalikan terhadap bahan seperti tepung
(amilofagia), es (pagofagia), dan tanah liat (geofagia). Beberapa dari bahan ini, misalnya tanah
liat dan tepung, mengikat zat besi pada saluran makanan, sehingga memperburuk defisiensi.
Konsekuensi yang menyedihkan adalah meningkatnya absorpsi timbal oleh usus halus sehingga
dapat timbul toksisitas timbale disebabkan paling sedikit sebagian karena gangguan sintesis
heme dalam jaringan saraf, proses yang didukung oleh defisiensi zat besi.

Gambar 4. Koilonychia

Gambar 5. Glotitis

Epidemiologi
Anemia defisiensi besi (ADB) masih merupakan masalah kesehatan yang penting terkait
prevalenisnya yang tinggi dan efek sampingnya, terutama pada wanita hamil. Di berbagai negara
termasuk Indonesia dilaporkan bahwa prevalensi tinggi ADB pada kehamilan dengan variasi
yang lebar. Prevalesi ADB di negara maju sekitar 18%, sedangkan di Indonesia sekitar 63 %

dan di Bali dilaporkan 46,2%. 6


Tingginya prevalensi ADB pada wanita hamil memberikan efek negatif terhadap
kesehatan dan ekonomi. Bebagai studi ADB pada wanita hamil dapat memberikan efek pada
11

kehamilan, setelah kelahiran, anak-anak dan bahkan sampai masa dewasa. Salah satu efek ADB
adalah kelahiran premature dimana hal ini berasosiasi dengan masalah baru seperti berat badan
lahir rendah, defisiensi respon imun dan cenderung mendapat masalah psikologik dan
pertumbuhan.5 Apabila hal ini berlanjut maka hal ini berkorelasi dengan rendahnya IQ dan
kemampuan belajar. Semua hal tersebut mengakibatkan rendahnya kualitas sumber daya
manusia, produktivitas dan implikasi ekonomi.7 Secara ekonomi, efek ADB pada ibu hamil dapat
diestimasi dengan analisis benefit-cost ratio (BCR).
Dalam upaya mengontrol ADB pada wanita hamil di Indonesia telah dilakukan program
tablet besi dimana setiap wanita hamil diberikan 90 mg tablet besi sejak periode kehamilan.
Hasil program ini belum memuaskan dimana prevalensi ADB masih tetap tinggi dan efeknya
masih berlanjut seperti 10.2% abortus, 4.3% prematuritas dan 7.8% retardasi pertumbuhan.

8,9

Studi lainnya juga melaporkan bahwa risiko terjadinya abortus pada ADB yang diberikan tablet
besi kombinasi dengan asam folat adalah tidak berbeda bermakna.10 Pemebrian asam folat,
vitamin B12 dan B6 kombinasi dengan tablet besi pada wanita hamil tidak meningkatkan kadar
hemoglobin secara signifikan.11 Demikian pula halnya, pemberian kombinasi tablet besi dan
vitamin C.12,13,14

Penanganan dan Pencegahan


1) Pemberian tablet besi
Wanita hamil merupakan salah satu kelompok yang diprioritaskan dalam program
suplementasi, dosis yang dianjurkan dalam satu hari adalah dua tablet (satu tablet
mengandung 60 mg Fe dan 200 mg asam folat) yang dimakan selama paruh kedua
kehamilan karena pada saat tersebut kebutuhan akan zat besi sangat tinggi. 10,11,12
2)

Pendididkan
Konsumsi tablet zat besi dapat menimbulkan efek samping yang mengganggu sehingga
orang cenderung menolak tablet yang diberikan. Penolakan tersebut sebenarnya
berpangkal dari ketidaktahuan mereka bahwa selama kehamilan mereka memerlukan
tambahan zat besi. Agar mengerti para wanita hamil harus diberikan pendidikan yang
tepat misalnya tentang bahaya yang mungkin terjadi akibat anemi dan harus pula diyakini
bahwa salah satu penyebab anemia adalah defisiensi zat besi. 11,12

12

3) Modifikasi makanan
Asupan zat besi dari makanan dapat ditingkatkan melalui dua cara, pertama pemastian
konsumsi makanan yang cukup kalori sebesar yang dikonsunsi. Kedua meningkatkan
ketersediaan zat besi yang dimakan yaitu dengan jalan mempromosikan makanan yang
dapat memacu dan menghindarkan pangan yang bisa mereduksi penyerapan zat besi.
8,11,12

4) Pengawasan penyakit infeksi


Pengobatan yang efektif dan tepat waktu dapat mengurangi dampak gizi yang tidak
diinginkan. Tindakan yang penting sekali dilakukan selama penyakit berlangsung adalah
mendidik keluarga penderita tentang cara makan yang sehat selama dan sesudah sakit.
Pengawasan penyakit infeksi ini memerlukan upaya kesehatan masyarakat, pencegahan
seperti penyediaan air bersih, perbaikan sanitasi dan kebersihan perorangan.
5) Fortifikasi makanan
Merupakan salah satu cara terampuh dalam pencegahan defisiensi zat besi. Kelompok
masyarakat yang dijadikan target harus (dilatih) dibiasakan mengkonsumsi makanan
fortifikasi ini serta harus memiliki kemampuan untuk mendapatkannya. hasil olahan
makanan fortifikasi yang paling lazim adalah tepung gandum roti, makanan yang terbuat
dari jagung serta jagung giling dan hasil olahan susu meliputi formula bayi dan makanan
sapihan (tepung bayi).

Komplikasi
Abortus, persalinan preterm, partus lama karena inersia uteri, perdarahan pascapersalinan karena
atonia uteri, syok, infeksi intra persalinan maupun pascapersalinan, payah jantung pada anemia
yang sangat berat, hingga kematian bagi ibu. Janin yang dikandungan dapat mengalami
kematian, prematuritas, cacat bawaan, hingga kekurangan cadangan besi.

Kesimpulan
Ny. TK, umur 25 tahun, hamil 4 bulan dengan keluhan sakit kepala dan lesu. Pada pemeriksaan
fisik didapat konjungtiva pucat dan pada pemeriksaan laboratorium terdapat Hb 9 g/dl.

13

Mengalamai anemia kehamilan e.c defisiensi besi. Namun untuk mendapatkan diagnosis lebih
pasti perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Daftar Pustaka
1. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal haemoglobin
concentration during pregnance and risk of stillbirth. JAMA 2000; 2611-7.
2. Bickley L.S. Buku Saku Pemeriksaan Fisik Riwayat Kesehatan Bates Edisi 5. EGC;
Jakarta; 2008; hal 351-64.
3. Prawirohardjo. S. Ilmu Kebidanan. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta;
2008; hal 279-87.
4. Isbister, JP. Pittiglio, DH. Hematologi Klinik Pendekatan Berorentasi Masalah.
Hipokrates; Jakarta: 1999; hal 43-54.
5. Allen LH. Pregnancy and Iron Deficiency: Unresolved Issues. Nutr Rev 1997; 55 : 91101.
6. Suega K, Dharmayuda TG., Sutarga IM., Bakta IM. Iron deficiency anemia in pregnant
women in Bali, Indonesia: A profile of risk factor and epidemiology. Southeast Asian J
Trop Med Public Health 2002; 32 (2):128-130.
7. Ross J and Horton S, 1998. Economic consequence of iron deficiency, ISBN pp 544.
8. Cuningham FG, Gant NF, Leveno, KJ, et al,. Williams Obstetrics 21st .ED. McGraw- Hill
Medical Publising Div, New York: 2005. P. 1310-23.
9. Ghattas H, Fulford T, Prentice A. Effect of moderate anemia on later mortality in rural
African children. Lancet 2003; 361: 49-51.
10. Permaesih D, Rosmalina Y, Kristiani R. Status homocystein dan folic acid pada ibu hamil
anemia. Pen Gizi dan Makanan 2001; (24): 64-68.
11. Rustan E, Saidin M, Rosmalina Y. Pengaruh penambahan asam folat, vitamin B12, dan
B6 pada pil besi terhadap kadar homosistein plasma ibu hamil anemia. Pen Gizi dan
Makanan 2001; (24): 44-50.
12. Garcia OP, Diaz M, Rosado JL, Lindsay H. Ascorbic acid from lime juice does not
improve the iron status of iron-deficient women in rural Mexico. Am J of Clin Nutr 2003;
78 (2): 267-73.

14

13. Meier PR. Prevention of iron deficiency anemia in adolescent and adult pregnancies.
Clin. Med & Res. 2003; 1(1): 29-36.
14. Muhilal, Sumarno I, Komari. Review of surveys and supplementation studies of anemia
in Indonesia. Pen Gizi dan Makanan 2004; (24): 34-39.
15. Leveno K.J, Cunningham F.G, Alexander J.M, at al. Obstetri Williams Edisi 21. EGC;
Jakarta; 2009.

15

Вам также может понравиться

  • Materi Presentasi Wound Dressing PDF
    Materi Presentasi Wound Dressing PDF
    Документ50 страниц
    Materi Presentasi Wound Dressing PDF
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • 2 Anamnesa 2 Cek
    2 Anamnesa 2 Cek
    Документ1 страница
    2 Anamnesa 2 Cek
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • 1 PENDAHULUANcek
    1 PENDAHULUANcek
    Документ1 страница
    1 PENDAHULUANcek
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Convatec
    Convatec
    Документ14 страниц
    Convatec
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Aquacel
    Aquacel
    Документ41 страница
    Aquacel
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • AQUACEL Foam Case PDF
    AQUACEL Foam Case PDF
    Документ34 страницы
    AQUACEL Foam Case PDF
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Jadwal Jaga Indra
    Jadwal Jaga Indra
    Документ15 страниц
    Jadwal Jaga Indra
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Sejarah Negara Kuba
    Sejarah Negara Kuba
    Документ5 страниц
    Sejarah Negara Kuba
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Menjaga Kebersihan Lingkungan
    Menjaga Kebersihan Lingkungan
    Документ5 страниц
    Menjaga Kebersihan Lingkungan
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Tema
    Tema
    Документ14 страниц
    Tema
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Seminar Awam Dimensia
    Seminar Awam Dimensia
    Документ27 страниц
    Seminar Awam Dimensia
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Yuhu
    Yuhu
    Документ3 страницы
    Yuhu
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Makalah Demam Berdarah
    Makalah Demam Berdarah
    Документ6 страниц
    Makalah Demam Berdarah
    Alvin Salman Al Farisy
    Оценок пока нет
  • Etiologi Penyakit
    Etiologi Penyakit
    Документ18 страниц
    Etiologi Penyakit
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Bentuk Sediaan Obat Topikal
    Bentuk Sediaan Obat Topikal
    Документ14 страниц
    Bentuk Sediaan Obat Topikal
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Gestasional Anemia
    Gestasional Anemia
    Документ13 страниц
    Gestasional Anemia
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • 7 Cairan Alami Redam Demam Berdarah
    7 Cairan Alami Redam Demam Berdarah
    Документ1 страница
    7 Cairan Alami Redam Demam Berdarah
    indrasetiawan2004
    Оценок пока нет
  • Moutthaanan Bencana Alam
    Moutthaanan Bencana Alam
    Документ2 страницы
    Moutthaanan Bencana Alam
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Makalah Demam Berdarah
    Makalah Demam Berdarah
    Документ6 страниц
    Makalah Demam Berdarah
    Alvin Salman Al Farisy
    Оценок пока нет
  • Penyuluhan DBD
    Penyuluhan DBD
    Документ15 страниц
    Penyuluhan DBD
    Dina Rasmita
    100% (1)
  • PBL Blok 12 2
    PBL Blok 12 2
    Документ18 страниц
    PBL Blok 12 2
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Bentuk Sediaan Obat Topikal
    Bentuk Sediaan Obat Topikal
    Документ14 страниц
    Bentuk Sediaan Obat Topikal
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Asuhan Keperawatan Dengue Hemorhagik Fever: Ns - Sunardi, M.Kep.,Sp - KMB
    Asuhan Keperawatan Dengue Hemorhagik Fever: Ns - Sunardi, M.Kep.,Sp - KMB
    Документ12 страниц
    Asuhan Keperawatan Dengue Hemorhagik Fever: Ns - Sunardi, M.Kep.,Sp - KMB
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Prak Tumbuh Kembang
    Prak Tumbuh Kembang
    Документ26 страниц
    Prak Tumbuh Kembang
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Etiologi Penyakit
    Etiologi Penyakit
    Документ18 страниц
    Etiologi Penyakit
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Penyuluhan DBD
    Penyuluhan DBD
    Документ15 страниц
    Penyuluhan DBD
    Dina Rasmita
    100% (1)
  • Gestasional Anemia
    Gestasional Anemia
    Документ13 страниц
    Gestasional Anemia
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Laporan Penelitian Demam Berdarah Dengue PBL II UNS Surakarta
     Laporan Penelitian Demam Berdarah Dengue PBL II UNS Surakarta
    Документ94 страницы
    Laporan Penelitian Demam Berdarah Dengue PBL II UNS Surakarta
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет
  • Angina Pektoris
    Angina Pektoris
    Документ3 страницы
    Angina Pektoris
    indrasetiawan92
    Оценок пока нет