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La ciruga de este rgano dental produce inflamacin, dolor y trismo, por lo que se
ha tomado como modelo para evaluar la eficacia de diferentes analgsicos y
antiinflamatorios para controlar estas secuelas. Entre los medicamentos que se han
empleado se encuentran los glucocorticoides, los cuales se han utilizado desde hace
muchos aos para controlar tales trastornos. Mientras que algunas publicaciones han
reportado mayor reduccin de la inflamacin con el uso de glucocorticoides
respecto de los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos, existen otras cuyos
resultados no fueron diferentes de los del grupo control.
2. Estudios sobre la medicacin ante una ciruga de tercer molar
Dionne y cols. en 2003 evalan in vivo los niveles de prostanoides (mediadores en
la respuesta inflamatoria de los glucocorticoides) en el sitio de la lesin mediante
una microsonda instalada submucogingival por bucal en el momento de la ciruga.
Por otro lado, se mide el dolor mediante una escala analgica visual. Se estudian 61
pacientes en dos grupos randomizados que reciben placebo o la Dexametasona
administrada en una dosis de 4 mg por va oral 12 horas antes y 4 mg por va oral
una hora antes de la ciruga de los terceros molares. Los pacientes seleccionados
con estatus Clase I de anestesia, de 18 a 35 aos con indicacin de extraccin de los
dos cordales inferiores parcial o totalmente impactados. Despus de la ciruga,
cuando apareca el dolor, se administraban iv. 30 mg. de Ketorolako (potente
inhibidor de las vias COX1 y COX2 del cido Araquidnico y por tanto analgsico
de accin perifrica), o bien placebo. La prostaglandina PGE2 fue detectada,
mediante la microsonda, en el sitio de la ciruga. Disminuy durante la hora
siguiente para despus incrementarse en relacin con la aparicin del dolor. El
Ketorolaco disminuye significativamente los niveles de PGE2 cuando se produce
dolor en comparacin con las muestras de placebo y la TXB2. Los autores
encuentran que la Dexametasona carece de efecto analgsico, en comparacin con el
ketorolaco que produce reduccin mas profunda de los niveles de PGE2 y TXB2.
Sugieren que los glucocorticoides a esta dosis, no reducen en cantidad suficiente los
niveles de prostaglandinas para atenuar la sensibilizacin perifrica de los
nociceptores despus del trauma operatorio. Estos autores, considerando la eficacia
los niveles de cortisol en plasma para evaluar la afectacin secundara del eje
hipotlamo hipofisiario obteniendo niveles normales a los tres das despus de una
depresin significativa 24 horas despus de la administracin de Dexametasona.
En 1999 Esen y cols. mediante un estudio a doble ciego determinaron el efecto
antiinflamatorio y la supresin adrenal de la Metil prendisona (MP) en las secuelas
de la ciruga de los terceros molares. Cada uno de los 20 pacientes que iban a
someterse a la ciruga de terceros molares simtricos inferiores recibi
preoperatoriamente 125 mg. de MP intravenosamente y un placebo en la otra ciruga
de manera aleatoria. Se determin la inflamacin y el edema facial, el trismo y el
dolor, que se valor registrando el nmero de tabletas analgsicas precisadas el da
de la ciruga y el siguiente. La funcin del eje hipotalmico-pituitario- adrenal fue
determinada por la medicin de la concentracin plasmtica basal de cortisol pre y
postoperatoria. Tambin se realiz un test de estimulacin de la hormona
adrenocorticotropa (ACTH), antes y despus de la administracin de MP para
evaluar la funcin adrenal. El anlisis estadstico determin un significativo
descenso de los niveles de edema, trismus y dolor en el grupo de MP. Los niveles de
cortisol en sangre experimentaron variaciones insignificantes entre ambos grupos y
el test de la ACTH, demostr funcin normal antes y despus de la administracin
de MP. No se apreci otro tipo de alteracin evolutiva, infeccin, cicatrizacin etc.
en el grupo MP. El 90% de los pacientes manifestaron su preferencia por el
tratamiento
con
MP.
Los
autores
concluyeron
que
en
ausencia
de
preoperatorios,
previenen
slo
modestamente
la
inflamacin
en
comparacin con el placebo. Los autores sugieren que el efecto analgsico de los
AINES (en el modelo de la ciruga oral) es debido, ms que al efecto
antiinflamatorio generalizado, a la supresin de los mediadores bioqumicos del
proceso de nocicepcin (prostaglandinas). Aunque no se evalu en esta
investigacin, parece ser que la mxima analgesia, antiedema, y preservacin de la
funcin, sera obtenida por medio de la combinacin de AINES y corticoides.
En 1986 Beirne y col, valoraron el efecto de la MP sobre el dolor, trismus e
inflamacin despus de la extraccin de terceros molares. Disearon un estudio con
31 individuos divididos aleatoriamente en dos grupos. El primero con 16 pacientes,
recibe, antes de la sedacin, suero salino en solucin y el otro, de 15 individuos, 125
mg de MP intravenosa. Se midi la inflamacin por tcnica fotogrfica, el trismus
por medicin interincisal y el dolor mediante registro del nmero de pldoras
analgsicas precisadas. El dolor y la inflamacin fueron significativamente
reducidos por la administracin de una dosis de MP, y el trismus tambin era menor
en el grupo de MP pero no significativamente menor. Una conclusin que se puede
sacar de este estudio es que una dosis de MP por s sola es eficaz el primer da, pero
a partir del segundo da se igualan los parmetros medidos, probablemente debido al
rpido metabolismo de este medicamento. Esto refuerza la necesidad de combinar
los corticoides con AINES.
En 1985 Bystedt realiza un estudio transversal, a boca partida y a doble ciego en el
que valora el efecto de la MP despus de la extraccin de terceros molares
impactados. Con este estudio, en el que participaron 20 pacientes sanos que
sufrieron la exodoncia quirrgica de sus terceros molares, se vio una disminucin de
3. Comentario critico
El manejo antiinflamatorio despus de una ciruga de tercer molar es importante,
despus de ver una gran cantidad de estudios llegamos a la conclusin que los
corticoides son ms efectivos para eliminar los sntomas de inflamacin y trismus y
los AINES son ms bien efectivos como analgsicos. La dexametasona y la
metilprednisolona son los corticoides ms utilizados. Ahora bien, la combinacin de
corticoides con AINES, segn la bibliografa revisada, mejora significativamente
tanto el dolor como la inflamacin postoperatorias en la exodoncia quirrgica de
terceros molares.
No obstante los corticoides, son medicamentos con efectos secundarios a tener en
cuenta y contraindicaciones que nosotros debemos conocer. Teniendo en cuenta las
caractersticas individuales de cada paciente y de cada tercer molar, no parece
conveniente establecer unas recomendaciones rgidas, pero es esperable ms
inflamacin, dolor y trismus cuanto ms despegamiento, mas osteotoma, mas
manipulacin, mas intentos de avulsin, y en general ms duracin de la operacin.
BIBLIOGRAFIA
1. Flores J, Hernn S, Guadalupe M. La betametasona (fosfato sdico + acetato)
previene la inflamacin y el trismo en la ciruga del tercer molar inferior retenido.
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