Pendahuluan

Kelenjar prostat merupakan organ pada laki-laki yang paling sering terke
na neoplasma jinak maupun ganas. Secara anatomis, prostat terletak pada pelvis,
yang dipisahkan dengan simfisis pubis di bagian anterior oleh ruang retropubik (
rongga Retzius). Ukuran normal prostat sekitar 3-4 cm pada basis, 4-6 cm di sefa
lokaudal, dan 2-3 cm di bagian anteroposterior. Benign prostatic hyperplasia (BP
H) secara keseluruhan berasal dari zona transisi.1
Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan keluhan yang menjengkelkan dan me
ngganggu aktivitas sehari-hari. Keadaan ini akibat dari pembesaran kelenjar pros
tat atau benign prostate enlargement (BPE) yang menyebabkan terjadinya obstruksi
pada leher buli-buli dan uretra atau dikenal sebagai bladder outlet obstruction
(BOO). Obstruksi yang khusus disebabkan oleh pembesaran kelenjar prostat disebu
t sebagai benign prostate obstruction (BPO).1,2 Obstruksi ini lama kelamaan dapa
t menimbulkan perubahan struktur buli-buli maupun ginjal sehingga menyebabkan ko
mplikasi pada saluran kemih atas maupun bawah. Keluhan yang disampaikan oleh pas
ien BPH seringkali berupa LUTS (lower urinary tract symptoms) yang terdiri atas
gejala obstruksi (voiding symptoms) maupun iritasi (storage symptoms) yang melip
uti: frekuensi miksi meningkat, urgensi, nokturia, pancaran miksi lemah dan seri
ng terputus-putus (intermitensi), dan merasa tidak puas sehabis miksi, dan tahap
selanjutnya terjadi retensi urine. Hubungan antara BPH dengan LUTS sangat kompl
eks. Tidak semua pasien BPH mengeluhkan gangguan miksi dan sebaliknya tidak semu
a keluhan miksi disebabkan oleh BPH.1,2
Anamnesis
Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien denga
n memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyaki
t pasien. 2
Dengan dilakukanya anamnesis maka 70% diagnosis dapat ditegakkan. Sedangkan 30%n
ya lagi didapatkan dari pemeriksaan fisik, lab, dan radiologi (kalau diperlukan)
. Hal yang perlu ditanyakan dokter pada saat anamnesis antara lain: keluhan utam
a, riwayat pribadi, riwayat sosial, riwayat penyakit, riwayat keluarga, pada riw
ayat penyakit sekarang dapat menanyakan mengenai:2
sejak kapan muncul gangguan atau gejala-gejala tersebut
frekuensi serangan atau kualitas penyakit
sifat serangan atau kuantitas penyakit
lamanya penyakit tersebut diderita
perjalanan penyakitnya, riwayat pengobatan sebelumnya
lokasi sakitnya
akibat yang timbul
gejala-gejala yang berhubungan
Anamnesis dilakukan untuk menggali keluhan utama serta gejala BPH. Di samping it
u ditanya juga riwayat kesehatan pada umumnya seperti riwayat pembedahan, riwaya
t penyakit saraf, penyakit metabolik seperti diabetes melitus, dan riwayat pemak
aian obat-obatan. Pada kasus BPH, hal-hal yang perlu ditanyakan antara lain :2
Bagaimana perasaan setelah buang air kecil? Lampias atau tidak lampias (vesika
urinaria tidak kosong setelah miksi)
Seberapa sering dalam sehari buang air kecil? Sering / tidaknya miksi
Bagaimana pancuran air kemih waktu berkemih? Terdapat arus kemih yang berhenti s
aat miksi / tidak?
Bagaimana arus buang air kecil lancar, setetes-setetes? (lemah saat miksi / tida
k)
Dapatkah menahan buang air kecil? Tidak dapat menahan miksi / dapat
Apakah terjadi kesulitan saat memulai buang air kecil / tidak?
Apakah sering buang air kecil pada waktu malam hari atau terbangun pada malam ha
ri (Nokturia)?
Pemeriksaan Fisik
Untuk menegakkan diagnosa pada pasien, maka tenaga medis harus melakukan pemerik
saan fisik seperti inspeksi, palpasi, perkusi, serta auskultasi. Untuk pemeriksa
an khusus pada pasien bph dapat dilakukan pemeriksaan rectal toucher atau colok
dubur.2

Rectal toucher (colok dubur)

Rectal Toucher merupakan pemeriksaan yang wajib dilakukan pada pasien dengan gan
gguan saluran kemih bagian bawah. Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gamb
aran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum,
adanya kelainan lain seperti benjolan pada di dalam rektum dan tentu saja terab
a prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :2
Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)
Adakah asimetris
Adakah nodul pada prostate (merupakan tanda dari adanya keganasan)
Apakah batas atas dapat diraba
Sulcus medianus prostate
Adakah krepitasi
Pembesaran kelenjar prostat lobus lateral pada pemeriksaan colok dubur,
simetris dan keseluruhannya elastis. Lobus median berbatasan dengan vesica urina
ria dan tidak teraba membesar pada pemeriksaan ini. Pada pemeriksaan ini, prosta
t harus dipalpasi dengan teliti terhadap kemungkinan adanya nodul atau pengerasa
n yang mengindikasikan pada adanya suatu karsinoma.2

Gambar 1. Pemeriksaan Rectal Toucher.2

Secara umum, pemeriksaan colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukka
n konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri s
imetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistens
i prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris.
Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi. Pada penderita retensi urin
akut, benjolan yang teraba di atas rongga pelvis akan terasa sangat nyeri pada w
aktu palpasi. Pada karsinoma prostat, prostat teraba keras atau teraba benjolan
yang konsistensinya lebih keras dari sekitarnya. Dengan colok dubur dapat pula t
eraba batu prostat apabila teraba krepitasi. 2
Pada pemeriksaan fisik, apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urin
aria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pie
lonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica ur
inaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus m
ulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula
diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabka
n gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosi
s daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus. 2
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal* Interpretasi
Tekanan darah 120/80 mmHg
120/80 mmHg
Normal
Denyut nadi
84x / menit
70-80 x / menit Lebih cepat
Frekuensi Nafas 20x/menit
15-20x/menit
Normal
Pemeriksaan Fisik
Tampak sakit sedang
Meskipun pemeriksaan ini wajib dilakukan, ukuran besarnya prostat tidak
mempunyai korelasi dengan beratnya gejala, derajat obstruksi, hasil pengobatan d
an tidak merupakan pertimbangan untuk melakukan pengobatan secara aktif apabila
dibutuhkan. Besarnya ukuran prostat hanya berguna untuk menentukan prosedur beda
h yang sesuai untuk penderita. Misalnya pada prostat yang kecil dapat ditindakla
njuti dengan single Bladder Neck Incision (BDI), sementara pada prostat yang san
gat besar mungkin membutuhkan prostatectomy terbuka dibandingkan dengan melakuka
n Transurethral Resection of the Prostat (TURP). 2

Tabel 1. Hasil pemeriksaan fisik berdasarkan skenario

Pemeriksaan Penunjang
Urinalisis

Bertujuan untuk menyingkirkan adanya infeksi atau hematuria dan pengukur

an kadar serum ureum kreatinin untuk menilai fungsi ginjal dari pasien. Insufisi
ensi ginjal dapat ditemukan pada 10% pasien dengan prostatism dan memerlukan pem
eriksaan radiologi saluran kemih bagian atas. Pasien dengan insufisiensi ginjal
mempunyai risiko yang tinggi mengalami komplikasi post-operasi setelah pembedaha
n BPH. Kadar PSA serum biasanya dapat dilakukan, namun sebagian besar ahli memas
ukkan pemeriksaan PSA ke dalam pemeriksaan awal, dibandingkan dengan pemeriksaan
RT saja.3
PSA
Disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specifik tetapi bu
kan kanker specifik. Serum PSA dapat dipakai untuk mengetahui perjalanan penyaki
t dari BPH. Apabila kadar PSA tinggi berarti : 3
1.
Pertumbuhan volume prostat lebih cepat,
2.
Keluhan akibat BPH atau laju pancaran urin lebih buruk,
3.
Lebih mudah terjadinya retensi urine akut.
Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kada
r PSA, makin tinggi kadar PSA makin cepat laju pertumbuhan prostat. Laju pertumb
uhan volume prostat rata-rata setiap tahun pada kadar PSA 0,2-1,3 ng/dl laju ada
lah 0,7 mL/tahun, sedangkan pada kadar PSA 1,4-3,2 ng/dl sebesar 2,1 mL/tahun, d
an kadar PSA 3,3-9,9 ng/dl adalah 3,3 mL/tahun.18 Kadar PSA di dalam serum dapat
mengalami peningkatan pada keradangan, setelah manipulasi pada prostat (biopsi
prostat atau TURP), pada retensi urine akut, kateterisasi, keganasan prostat, da
n usia yang makin tua. Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia a
dalah:10-18
1.
40-49 tahun
: 0-2,5 ng/ml
2.
50-59 tahun
:0-3,5 ng/ml
3.
60-69 tahun
:0-4,5 ng/ml
4.
70-79 tahun
: 0-6,5 ng/ml
Meskipun BPH bukan merupakan penyebab timbulnya karsinoma prostat, tetap
i kelompok usia BPH mempunyai resiko terkena karsinoma prostat. Pemeriksaan PSA
bersamaan dengan colok dubur lebih superior daripada pemeriksaan colok dubur saj
a dalam mendeteksi adanya karsinoma prostat. Oleh karena itu pada usia ini pemer
iksaan PSA menjadi sangat penting guna mendeteksi kemungkinan adanya karsinoma p
rostat.11
Pemeriksaan PSA sebagai salah satu pemeriksaan awal pada BPH, meskipun dengan sy
arat yang berhubungan dengan usia pasien atau usia harapan hidup pasien. Usia se
baiknya tidak melebihi 70-75 tahun atau usia harapan hidup lebih dari 10 tahun,
sehingga jika memang terdiagnosis karsinoma prostat tindakan radikal masih ada m
anfaatnya.3
Pielogram intravena (IVP) atau USG ginjal
Dianjurkan bila ditemukan adanya kelainan saluran kemih atau komplikasi
dari BPH (misal: hematuria, ISK, insufisensi ginjal, dan riwayat batu saluran ke
mih).3
Sistoskopi
Tidak dianjurkan, untuk menentukan perlunya dilakukan terapi pada pasien
. Sistoskopi membantu pemilihan terapi bedah pada pasien yang akan dilakukan ter
api invasif.3
Sistometrogram dan urodinamik
Diperlukan pada pasien yang diduga mengalami kelainan neurologis atau pa
da pasien dengan riwayat kegagalan operasi prostat. 3
Urodinamika
Merupakan pemeriksaan optional pada evaluasi pasien BPH bergejala.11,12
Meskipun merupakan pemeriksaan invasif, urodinamika saat ini merupakan pemeriksa
an yang paling baik dalam menentukan derajat obstruksi prostat (BPO), dan mampu
meramalkan keberhasilan suatu tindakan pembedahan. Pemeriksaan ini mempunyai sen
sitifitas 87%, spesifisitas 93%, dan nilai prediksi positif sebesar 95%. Indikas
i pemeriksaan urodinamika pada BPH adalah: 3
Berusia < 50 tahun atau lebih dari 80 tahun dengan volume residual urine>300 mL,
Qmax>10 ml/detik, setelah menjalani pembedahan radikal pada daerah pelvis,
Setelah gagal dengan terapi invasif, atau

Kecurigaan adanya buli-buli neurogenik

Residual urine atau post voiding residual urine (PVR)
Adalah sisa urine yang tertinggal di dalam buli-buli setelah miksi. 78%
pria normal mempunyai residual urine kurang dari 5 mL dan semua pria normal memp
unyai residu urine tidak lebih dari 12 mL.3
Pemeriksaan residual urine dapat dilakukan secara invasif, yaitu dengan melakuka
n pengukuran langsung sisa urine melalui kateterisasi uretra setelah pasien berk
emih, maupun non invasif, yaitu dengan mengukur sisa urine melalui USG atau blad
der scan. Pengukuran melalui kateterisasi ini lebih akurat dibandingkan dengan U
SG, tetapi tidak nyaman bagi pasien, dapat menimbulkan cedera uretra, menimbulka
n infeksi saluran kemih, hingga terjadi bakteriemia. Peningkatan volume residual
urine tidak selalu menunjukkan beratnya gangguan pancaran urine atau beratnya o
bstruksi. Watchful waiting biasanya akan gagal jika terdapat residual urine yan
g cukup banyak dan volume residual urine lebih 350 ml seringkali telah terjadi d
isfungsi pada buli-buli sehingga terapi medikamentosa biasanya tidak akan member
ikan hasil yang memuaskan.3
Beberapa negara terutama di Eropa merekomendasikan pemeriksaan PVR sebagai bagia
n dari pemeriksaan awal pada BPH dan untuk memonitor setelah watchful waiting. K
arena variasi intraindividual yang cukup tinggi, pemeriksaan PVR dikerjakan lebi
h dari satu kali dan sebaiknya dikerjakan melalui melalui USG transabdominal.3
Uroflometri
Adalah pencatatan tentang pancaran urine selama proses miksi secara elek
tronik. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran kemi
h bagian bawah yang tidak invasif. Dari uroflometri dapat diperoleh informasi me
ngenai volume miksi, pancaran maksimum (Qmax), pancaran rata-rata (Qave), waktu
yang dibutuhkan untuk mencapai pancaran maksimum, dan lama pancaran.3
Pemeriksaan ini sangat mudah, non invasif, dan sering dipakai untuk mengevaluasi
gejala obstruksi infravesika baik sebelum maupun setelah mendapatkan terapi. Ha
sil uroflometri tidak spesifik menunjukkan penyebab terjadinya kelainan pancaran
urine, sebab pancaran urine yang lemah dapat disebabkan karena BOO atau kelemah
an otot detrusor. Demikian pula Qmax (pancaran) yang normal belum tentu tidak ad
a BOO. Namun demikian sebagai patokan, pada IC-BPH 2000, terdapat korelasi antar
a nilai Qmax dengan derajat BOO sebagai berikut: 3
Qmax < 10 ml/detik 90% BOO
Qmax 10-14 ml/detik 67% BOO
Qmax >15 ml/detik 30% BOO
Harga Qmax dapat dipakai untuk meramalkan hasil pembedahan. Pasien tua yang meng
eluh LUTS dengan Qmax normal biasanya bukan disebabkan karena BPH dan keluhan te
rsebut tidak berubah setelah pembedahan. Sedangkan pasien dengan Qmax <10 mL/det
ik biasanya disebabkan karena obstruksi dan akan memberikan respons yang baik. P
enilaian ada tidaknya BOO sebaiknya tidak hanya dari hasil Qmax saja, tetapi jug
a digabungkan dengan pemeriksaan lain. Menurut Steele et al (2000) kombinasi pem
eriksaan skor IPSS, volume prostat, dan Qmax cukup akurat dalam menentukan adany
a BOO.3
Nilai Qmax dipengaruhi oleh: usia, jumlah urine yang dikemihkan, serta terdapat
variasi induvidual yang cukup besar. Oleh karena itu hasil uroflometri menjadi b
ermakna jika volume urine >150 mL dan diperiksa berulangkali pada kesempatan yan
g berbeda. Spesifisitas dan nilai prediksi positif Qmax untuk menentukan BOO har
us diukur beberapa kali. Reynard et al (1996) dan Jepsen et al (1998) menyebutka
n bahwa untuk menilai ada tidak-nya BOO sebaiknya dilakukan pengukuran pancaran
urine 4 kali.3
Bila pemeriksaan uroflometri hanya dapat menilai bahwa pasien mempunyai pancaran
urine yang lemah tanpa dapat menerangkan penyebabnya, pemeriksaan urodinamika (
pressure flow study) dapat membedakan pancaran urine yang lemah itu disebabkan k
arena obstruksi leher buli-buli dan uretra (BOO) atau kelemahan kontraksi otot d
etrusor. Pemeriksaan ini cocok untuk pasien yang hendak menjalani pembedahan. Mu
ngkin saja LUTS yang dikeluhkan oleh pasien bukan disebabkan oleh obstruksi pros
tat (BPO) melainkan disebabkan oleh kelemahan kontraksi otot detrusor sehingga p
ada keadaan ini tindakan desobstruksi tidak akan bermanfaat. 3
Working Diagnosis

Pada banyak pasien dengan usia di atas 50 tahun, kelenjar prostatnya mengalami p
embesaran, memanjang ke arah kandung kemih dan penyumbatan aliran urin dengan de
ngan menutup orifisium uretra. Hipertrofi prostat adalah pertumbuhan dari nodula
-nodula fibroadematosa majemuk dalam prostat. Sebenarnya istilah hipertrofi kura
ng tepat karena yang terjadi adalah hiperplasia kelenjar periuretra yang mendes
ak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah.4,5
Hiperplasia adalah penambahan ukuran suatu jaringan yang disebabkan oleh penamb
ahan jumlah sel pembentuknya. Hiperplasia prostat adalah pembesanan prostat yang
jinak bervariasi berupa hiperplasia kelenjar atau hiperplasia fibromuskular. Na
mun orang sering menyebutnya dengan hipertrofi prostat namun secara histologi ya
ng dominan adalah hyperplasia. 4,5
Daerah yang sering terkena adalah lobus lateral bagian tengah dan lobus medial.
Berat prostat bisa mencapai 60-100 gram (normal 20 gram). Pernah juga dilaporkan
pembesaran prostat yang beratnya melebihi 200 gram. Secara mikroskopik gambaran
yang terlihat tergantung pada unsur yang berproliferasi. Bila kelenjar yang ban
yak berproliferasi maka akan tampak penambahan jumlah kelenjar dan sering terben
tuk kista-kista yang dilapisi oleh epitel silindris atau kubis dan pada beberapa
tempat membentuk papila-papila ke dalam lumen. Membrana basalis masih utuh. 4,5
Kadang-kadang terjadi penambahan kelenjar kecil-kecil sehingga menyerupai adenok
arsinoma. Di dalam lumen sering ditemukan deskuamasi sel epitel, sekret yang gra
nuler dan kadang-kadang corpora arnylacea (hyaline concretion). Dalam stroma ser
ing ditemukan infiltrasi sel limfosit. Bila unsur fibromuskuler yang bertambah m
aka tampak jaringan ikat atau jaringan otot dengan kelenjar-kelenjar yang letakn
ya berjauhan, disebut hiperplasia fibromatosa.4,5
Gambar 2. Mikroskopis Hiperplasia Prostat Jinak.5
Ketergantungan sejumlah relatif elemen stroma dan kelenjar, maka tipe hiperplasi
a prostat yang sering ditemukan adalah fibromyoglandular dan fibromyomatosa. Per
ubahan sekunder yang terjadi adalah infark akibat nodul menekan pembuluh darah.
4,5
Manifestasi Klinik
Hiperplasia prostat hampir mengenai semua orang tua tetapi tidak semuany
a disertai dengan gejala-gejala klinik. Gejala klinis yang menonjol dan hiperpla
sia prostat adalah sumbatan saluran kencing bagian bawah. Terjadinya gejala ters
ebut dapat disebabkan oleh dua komponen, pertama adanya penekanan yang bersifat
menetap pada uretra (komponen statik) dimana terjadi peningkatan volume prostat
yang pada akhirnya akan menekan uretra pars prostatika dan mengakibatkan terjadi
nya hambatan aliran kencing. Kedua disebabkan oleh peningkatan tonus kelenjar pr
ostat yang diatur oleh sistem saraf otonom (komponen dinamik) yang akhimya dapat
meninggikan tekanan dan resistensi uretra, hal tersebut selanjutnya menyebabkan
terjadinya sumbatan aliran kencing.4,6
Tanda dan gejala hiperplasia prostat antara lain sering buang air kecil, nocturi
a, pancaran urin lemah, urin yang keluar menetes-netes pada bagian akhir masa bu
ang air kecil. Gejala hiperplasia prostat biasanya memperlihatkan dua tipe yang
saling berhubungan, obstruksi dan iritasi. Gejala obstruksi terjadi karena otot
detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama
sehingga kontraksi terputus-putus.
Tanda obstruksi:4
1.
Menunggu pada permulaan miksi
2.
Pancaran miksi terputus-putus (intermitten)
3.
Rasa tidak puas sehabis miksi
4.
Urin menetes pada akhir miksi (terminal dribling)
5.
Pancaran urin jadi lemah
Gejala iritasi biasanya lebih memberatkan pasien dibandingkan obstruksi. Gejala
iritasi timbul karena pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna pada akhir m
iksi atau pembesaran prostat menyebabkan ransangan pada kandung kemih, sehingga
kandung kemih sering berkontraksi meskipun belum penuh. Bila terjadi dekompensas
i akan terjadi retensi urin sehingga urin masih berada dalam kandung kemih pada
akhir miksi. Retensi urin kronik menyebabkan refluk vesiko-ureter, hidroureter,
hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi

infeksi.4
Tanda iritasi :4
1.
Rasa tidak dapat menahan kencing (urgensi)
2.
Terbangun untuk kencing pada saat tidur malam hari (nocturia)
3.
Bertambahnya frekuensi miksi
4.
Nyeri pada waktu miksi (disuria).
Gejala dan tanda ini diberi skoring untuk menentukan berat keluhan klinik. Pada
waktu miksi penderita hampir selalu mengedan, sehingga lama kelamaan akan menyeb
abkan hernia atau hermoroid. Karena selalu terdapat sisa urin dapat terbentuk ba
tu endapan dalam kandung kemih.5,6
Adanya batu saluran kemih menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. He
maturia bisa juga terjadi karena ruptur dari vena-vena yang berdilatasi pada leh
er vesika uninaria. Selain itu, batu tersebut bisa menyebabkan sistitis dan bila
terjadi refluk dapat terjadi pyelonefritis. Kadang-kadang tanpa sebab yang dike
tahui penderita sama sekali tidak dapat miksi sehingga harus dikeluarkan dengan
kateter.5,6
Dengan pemeriksaan colok dubur, dapat memberi kesan keadaan tonus spingter anus,
kelainan yang berada di mukosa rektum dan pembengkakan dalam rektum dan prostat
. Pada pemeriksaan ini harus diperhatikan konsistensi prostat (pada hiperplasia
prostat konsistensinya kenyal) apakah simetris, adakah nodul pada prostat, apaka
h batas atas teraba. Apabila batas atas masih bisa diraba biasanya diperkirakan
berat prostat kurang dan 60 gram. Tentu saja penentuan berat prostat dengan cara
ini tidak akurat. Sebaliknya colok dubur cukup baik untuk mengetahui adanya keg
anasan prostat. Pada karsinoma prostat, prostat teraba keras atau teraba benjola
n yang konsistensinya lebih keras dari sekitarnya atau letaknya asimetris dengan
bagian yang lebih keras.5,6
Retensi urin dapat teriadi dengan kelenjar yang dirasakan normal pada pemeniksaa
n colok dubur, sebaliknya kelenjar yang dirasakan membesar bisa tidak menimbulka
n gejala obstruksi saluran keluar vesika urinaria. Derajat berat obstruksi dapat
diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan. Sisa
urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat keluar dengan kateterisas
i. Volume sisa urin setelah miksi normal pada pria dewasa sekitar 35 ml. Sisa ur
in dapat juga diketahui dengan ultrasonografi kandung kemih setelah miksi, sisa
urin lebih dari 100 ml, biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan
intervensi pada hiperplasia prostat.5,6
Etiologi
Dengan bertambahnya usia, akan terjadi perubahan keseimbangan testostero
n estrogen karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron
menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer. Berdasarkan angka autopsi per
ubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat ditemukan pada usia 30-40 tahun. Bil
a perubahan mikroskopik ini terus berkembang akan terjadi perubahan patologik an
atomik. Karena proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan, efek perubahan
juga terjadi secara perlahan.10-13
Etiologi dari BPH belum dimengerti sepenuhnya, tetapi kemungkinan multifaktor da
n hormonal. Prostat tersusun oleh bagian stroma dan epitel, dan masing-masing ma
upun keduanya, dapat menjadi nodul hiperplastik dan keluhan-keluhan yang berhubu
ngan dengan BPH. 7
Beberapa penelitian menemukan adanya bukti bahwa BPH diatur oleh sistem endokrin
. Penelitian lanjutan menunjukkan adanya korelasi positif antara kadar testoster
on dan estrogen bebas dengan volume dari BPH. Hubungan antara pertambahan usia d
engan BPH mungkin akibat dari peningkatan kadar estrogen yang merangsang resepto
r androgen, yang selanjutnya meningkatkan sensitivitas kelenjar prostat terhadap
testosteron bebas. Ada beberapa teori yang menjelaskan penyebab terjadinya hipe
rtrofi prostat ini, yaitu: 7
Teori dehidrotestosteron (DHT)
Bahwa aksis hipofisis testis dan reduksi testosteron menjadi dehidrotestosteron
dalam sel prostat menjadi faktor risiko terjadinya penetrasi DHT ke dalam inti s
el yang dapat menyebabkan inkripsi pada RNA sehingga menyebabkan terjadinya sint
esis protein. Proses reduksi ini difasilitasi oleh enzim 5-a-reduktase.
Teori Hormon

Estrogen berperan pada inisiasi dan maintenance pada prostat manusia.

Faktor interaksi stroma dan epitel
Hal ini banyak dipengaruhi oleh Growth Factor. Basic Fibroblast Growth Factor (-F
GF) dapat menstimulasi sel stroma dan ditemukan dengan konsentrasi yang lebih be
sar pada pasien dengan pembesaran prostat jinak. -FGF dapat dicetuskan oleh mikro
trauma karena miksi, ejakulasi atau infeksi.
Teori kebangkitan kembali
Reinduksi dari kemampuan mesenkim sinus urogenital utuk berprolferasi membentuk
jaringan prostat.
Eoidemiologi
Di Indonesia BPH merupakan urutan kedua setelah batu saluran kemih dan diperkira
kan ditemukan pada 50% pria berusia diatas 50 tahun dengan angka harapan hidup r
ata-rata di Indonesia yang sudah mencapai 65 tahun dan diperkirakan bahwa lebih
kurang 5% pria Indonesia sudah berumur 60 tahun atau lebih. Kalau dihitung dari
seluruh penduduk Indonesia yang berjumlah 200 juta lebih, kira-kira 100 juta ter
diri dari pria, dan yang berumur 60 tahun atau lebih kira-kira 5 juta, sehingga
diperkirakan ada 2,5 juta laki-laki Indonesia yang menderita BPH. 7
Patofisiologi
Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Gejala dan ta
nda obstruksi saluran kemih berarti penderita harus menunggu pada permulaan miks
i, miksi terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran miksi menjadi lemah dan ra
sa belum puas sehabis miksi. Gejala iritasi disebabkan hipersensitivitas otot de
trusor yang berarti bertambahnya frekuensi miksi, nokturia, miksi sulit ditahan,
dan disuria. Gejala obstruksi terjadi karena detrusor gagal berkontraksi dengan
cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus
. Gejala iritasi terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi
atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih sehingga vesik
a sering berkontraksi meskipun belum penuh. 6,8
Apabila vesika menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urin sehingga pada akh
ir miksi masih ditemukan sisa urin di dalam kandung kemih dan timbul rasa tidak
tuntas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut, pada suatu saat akan terjad
i kemacetan total sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Produksi urin yang
terus terjadi, pada suatu saat vesika tidak mampu lagi menampung urin sehingga t
ekanan intravesika terus meningkat. Apabila tekanan vesika menjadi lebih tinggi
dibanding tekanan sfingter dan obstruksi akan terjadi inkontinensia paradoks. Re
tensi kronik menyebabkan refluks vesiko-ureter, hidroureter, hidronefrosis dan g
agal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi. Karena sel
alu terdapat sisa urin, dapat terbentuk batu endapan di dalam kandung kemih. Bat
u ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria.8
Obstruksi akibat BPH dapat dibagi menjadi obstruksi mekanik dan dinamik. Saat te
rjadi pembesaran prostat, obstruksi mekanik mungkin merupakan akibat adanya pene
kanan ke lumen uretra atau leher vesika urinaria, yang menyebabkan tahanan pelep
asan kandung kemih yang lebih tinggi. Sebelum adanya pembagian zona prostat, ahl
i urologi sering membagi prostat menjadi 3 lobus yaitu lobus median dan 2 lobus
lateral. Ukuran prostat pada pemeriksaan rectal touche (RT) kurang begitu berhub
ungan dengan keluhan yang dirasakan pasien. 8
Komponen dinamik dari obstruksi prostat menjelaskan sifat dari keluhan yang dira
sakan pasien. Stroma prostat, terdiri dari otot polos dan kolagen, yang kaya den
gan persarafan adrenergik. Penggunaan penghambat ?-adrenergik menurunkan tonus d
ari uretra pars prostatika, yang menurunkan tahanan pada kandung kemih.8
Obstruksi saluran kandung kemih menyebabkan hipertrofi muskulus detrusor, hiperp
lasia serta penumpukan kolagen. Penebalan muskulus detrusor dapat menjadi trabek
ulasi pada pemeriksaan sistoskopi. Jika dibiarkan, terjadi herniasi mukosa antar
a muskulus detrusor, selanjutnya terrbentuk divertikula (yang tersusun oleh lapi
san mukosa dan serosa). 8
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Medika Mentosa
Penghambat alfa-adrenergik

Pada prostat dan basis vesika urinaria mengandung alfa-1-adrenoreseptor, dan pro
stat menunjukkan respon kontraksi pada pemberian agonis alfa adrenergik. Fungsi
kontraksi dari prostat dan leher kandung kemih dimediasi oleh reseptor subtipe
alfa-1a. Penghambat alfa-adrenergik menunjukkan adanya perbaikan keluhan objekti
f maupun subjektif pada pasien BPH. 9
Tabel 4. Klasifikasi penghambat alfa dan 5-alfa- reduktase inhibitor

5-?-reduktase inhibitor9
Finasteride merupakan penghambat 5-?-reduktase yang mencegah perubahan testoster
on menjadi dihidrotestosteron. Obat ini mempengaruhi komponen epitel dari prosta
t, yang menyebabkan berkurangnya ukuran kelenjar prostat dan perbaikan gejala. T
erapi selama 6 bulan diperlukan untuk mendapatkan efek maksimal obat terhadap uk
uran prostat (berkurang 20%) dan perbaikan keluhan. Namun, perbaikan keluhan han
ya terlihat pada pasien dengan ukuran prostat > 40 cm3.
Efek samping obat antara lain penurunan libido, penurunan volume ejakulasi, dan
impotensi. Kadar serum PSA berkurang menjadi sekitar 50% pada pasien yang ditera
pi dengan finasteride (bervariasi pada masing-masing individu). 20,21,22
Dutasteride berbeda dari finasteride karena menghambat isoenzim dari 5-?-redukta
se. Mirip dengan finasteride, dutasteride mengurangi kadar serum PSA dan ukuran
prostat. Efek samping utamanya antara lain disfungsi ereksi, penurunan libido, g
inekomastia, dan kelainan ejakulasi. 9
Fitofarmaka9
Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki gejala
akibat obstruksi prostat, tetapi data-data farmakologik tentang kandungan zat a
ktif yang mendukung mekanisme kerja obat fitoterapi sampai saat ini belum diketa
hui dengan pasti.
Kemungkinan fitoterapi bekerja sebagai: anti-estrogen, antiandrogen, menurunkan
kadar sex hormone binding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth fact
or (bFGF) dan epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolisme prostaglan
din, efek antiinflamasi, menurunkan outflow resistance, dan memperkecil volume p
rostat. Di antara fito-terapi yang banyak dipasarkan adalah: Pygeum africanum, S
erenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan masih banyak lainnya.
Penatalaksanaan Non-medika Mentosa
Indikasi pembedahan yaitu pada BPH yang sudah menimbulkan komplikasi, diantarany
a sebagai berikut :9
Retensi urine karena BPO
Infeksi saluran kemih berulang karena obstruksi prostat
Hematuria makroskopik
Batu buli-buli karena obstruksi prostat
Gagal ginjal yang disebabkan obstruksi prostat, dan
Divertikulum buli buli yang cukup besar karena obstruksi
Transurethral resection of the prostate (TURP)
95% prostatektomi sederhana dapat dilakukan secara endoskopi. Sebagian b
esar prosedur ini menggunakan teknik anestesi spinal dan memerlukan 1-2 hari per
awatan di rumah sakit. Skor keluhan dan perbaikan laju aliran urine lebih baik d
ibandingkan terapi lain yang bersifat minimal invasive. Risiko TURP meliputi eja
kulasi retrograd (75%), impotensi (5-10%), dan inkontinensia (<1%).6,9
TURP lebih sedikit menimbulkan trauma dibandingkan prosedur bedah terbuka dan me
merlukan masa pemulihan yang lebih singkat. Secara umum TURP dapat memperbaiki g
ejala BPH hingga 90%, meningkatkan laju pancaran urine hingga 100%.6,9
Komplikasi operasi antara lain perdarahan, striktur uretra, atau kontraktur pada
leher kandung kemih, perforasi dari kapsul prostat dengan ekstravasasi, dan pa
da kondisi berat terjadi sindroma TUR yang disebabkan oleh keadaan hipervolemik
dan hipernatremia akibat absorbsi cairan irigasi yang bersifat hipotonis. Manife
stasi klinis sindroma TUR antara lain nausea, muntah, hipertensi, bradikardi, co

nfusing, dan gangguan penglihatan. Risiko terjadinya sindroma TUR meningkat pada
reseksi yang lebih dari 90 menit. Penatalaksanaan meliputi diuresis dan pada ko
ndisi berat diberikan larutan hipertonis.6,9
Transurethral Incision of the Prostate (TUIP)
Pria dengan keluhan sedang sampai berat dan ukuran prostat yang kecil sering did
apatkan adanya hyperplasia komisura posterior (terangkatnya leher kandung kemih)
. Pasien tersebut biasanya lebih baik dilakukan insisi prostat. 6,9
Prosedur TUIP lebih cepat dan morbiditasnya lebih rendah dibandingkan TURP. Tekn
ik TUIP meliputi insisi dengan pisau Collin pada posisi jam 5 dan 7. Insisi dimu
lai di arah distal menuju orifisium ureter dan meluas ke arah verumontanum. 6,9
Prostatektomi Terbuka Sederhana6,9
Ketika ukuran prostat terlalu besar untuk direseksi secara endoskopi, en
ukleasi terbuka dapat dilakukan. Kelenjar prostat yang lebih dari 100 g biasanya
merupakan indikasi enukleasi terbuka. Prostatektomi terbuka juga dilakukan pada
pasien dengan disertai divertikulum atau batu buli atau jika posisi litotomi ti
dak mungkin dilakukan. 9
Terapi Minimal Invasif9
Transurethral needle ablation of the prostate (TUNA)
Termasuk dalam teknik minimal invasif yang biasa digunakan pada pasien yang gaga
l dengan pengobatan medikamentosa, pasien yang tidak tertarik pada pengobatan me
dikamentosa, atau tidak bersedia untuk tindakan TURP. Teknik ini menggunakan kat
eter uretra yang didesain khusus dengan jarum yang menghantarkan gelombang radio
yang panas sampai mencapai 100oC di ujungnya sehingga dapat menyebabkan kematia
n jaringan prostat.9
Pasien dengan gejala sumbatan dan pembesaran prostat kurang dari 60 gram adalah
pasien yang ideal untuk tindakan TUNA ini. Kelebihan teknik TUNA dibanding denga
n TURP antara lain pasien hanya perlu diberi anestesi lokal. Selain itu angka ke
kambuhan dan kematian TUNA lebih rendah dari TURP.9
Prognosis
Prognosis BPH tidak selalu sama dan tidak dapat diprediksi pada tiap ind
ividu walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun, BPH yang tidak segera ditan
ggulangi memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker pr
ostat.9
Pencegahan
Sekarang ini sudah beredar suplemen makanan yang dapat membantu mengatas
i pembesaran kelenjar prostat. Salah satunya adalah suplemen yang kandungan utam
anya saw palmetto. Berdasarkan hasil penelitian, saw palmetto menghasilkan sejen
is minyak, yang bersama-sama dengan hormon androgen dapat menghambat kerja enzim
5-alpha reduktase, yang berperan dalam proses pengubahan hormon testosteron men
jadi dehidrotestosteron (penyebab BPH). Hasilnya, kelenjar prostat tidak bertamb
ah besar.7
Zat-zat gizi yang juga amat penting untuk menjaga kesehatan prostat antara lain
:7
1.
Vitamin A, E, dan C, antioksidan yang berperan penting dalam mencegah pe
rtumbuhan sel kanker, karena menurut penelitian, 5-10% kasus BPH dapat berkemban
g menjadi kanker prostat.
2.
Vitamin B1, B2, dan B6, yang dibutuhkan dalam proses metabolisme karbohi
drat, lemak, dan protein, sehingga kerja ginjal dan organ tubuh lain tidak terla
lu berat.
3.
Copper (gluconate) dan Parsley Leaf, yang dapat membantu melancarkan pen
geluaran air seni dan mendukung fungsi ginjal.
4.
L-Glysine, senyawa asam amino yang membantu sistem penghantaran rangsang
an ke susunan syaraf pusat.
5.
Zinc, mineral ini bermanfaat untuk meningkatkan produksi dan kualitas sp
erma.
Differential Diagnosis
Ca Prostat
Merupakan suatu keganasan pada prostat yang paling banyak pada pria. Angka kejad
iannya meningkat seiring dengan usia pasien. Sebagian besar etiologinya belum di

ketahui pasti, riwayat keluarga, paparan radiasi dan polutan lingkungan mungkin
berperan dalam penyakit ini. Sejumlah sel tumor pada prostat antara lain :10
Adenokarsinoma yang paling banyak ditemukan, timbul pada epitel asinar pada daer
ah perifer kelenjar.
Subtipe jarang (< 2%) adalah karsinoma sel transisional timbul pada epitel suktu
s. Sarkoma stroma: limfoma dan karsinoma sel kecil.
Manifestasi Klinis
Ca prostat awalnya asimtomatik dan mungkin terdeteksi secara klinis hanya dengan
ditemukan massa yang teraba pada pemeriksaan colok dubur. Tumor biasanya tumbuh
di daerah perifer sehingga menimbulkan gejala obstruksi lebih lambat kecuali se
kunder karena BPH. Banyak pasien yang menderita penyakit ini dan belum terdiagno
sis dan timbul gejala yang berhubungan seperti: gejala konstitutusi (seperti pen
uranan berat badan dan anemia), nyeri tulang, limfadenopati atau komplikasi neur
ologis. 10
Pemeriksaan Penunjang, Pendekatan Klinis dan Terapi
Tujuan pemeriksaan penunjang untuk menentukan tumor ini bermetatasis atau tidak.
Apabila penyakit ini hanya terbatas pada prostat, dilakukan terapi lokal menggu
nakan radioterapi atau prostatektomi radikal tepat digunakan. Karena dapat mengu
rangi komplikasi lokal dan lebih baik dilakukan daripada menunggu perkembangan p
enyakit. 10
Pemeriksaan penunjang antara lain : 10
Ultrasonografi transrektal untuk mengidentifikasi lesi kecil di perifer dengan b
iopsi sextant.
Reseksi prostat transuretral (TURP) apabila terdapat prostatismus.
Tes PSA apabila kadarnya > 10 IU mengindikasikan kemungkinan penyakit ini ada me
tatasis.
Fosfatase Asam Basa
CT scan Abdomen dan Pelvis untuk menemukan nodus.
MRI pelvis untuk menemukan tumor dan derajat ekstensi lokal.
Foto toraks dan Isotope bone scan untuk mendeteksi adanya metatasis.
Skrining terhadap ca prostat masih kontroversi. Penggunaan analisis kadar PSA se
rum yang digabungkan dengan colok dubur cukup efektif dalam mendeteksi penyakit
ini. Terapi pada Ca prostat antara lain : 10
Karsinoma prostat awal : pembedahan, radioterapi, dan menunggu perkembangan peny
akit.
Pembedahan dianjurkan pada tumor yang berdiferensiasi buruk yang terbatas pada p
rostat, walaupun belum pernah diujikan terhadap radioterapi dengan uji klinis ac
ak.
Radioterapi radikal
Brakiterapi menggunakan paladium radioaktif atau benih iodium yang ditanamkan pa
da prostat digunakan pada pasien tumor derajat rendah.
Hormon Adrogen. Terapi ini baik sebelum radioterapi untuk mengukur ukuran prosta
t sehingga mengurangi volume radioterapi dan toksiksitasnya. Efek samping terapi
ini flushing, kelemahan, impotensi dan hilangnya libido.
Infeksi Saluran Kemih (ISK)11
Adalah infeksi akibat terbentuknya koloni kuman yang ada di saluran kemih yang t
erjadi secara asending dan hematogen.11
Anamnesis3,11
ISK bawah
: frekuensi meningkat, disuria terminal, polakisuria, nyeri supr
apubik.
ISK atas
: nyeri pinggang, demam mengigil, mual, muntah dan hematuria.
Pemeriksaan fisik3,11
Suhu febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok kostovertebra.
Pemeriksaan Penunjang4
Urinalisis, kultur urin dan resistensi kuman, tes fungsi ginjal, gula darah, BNO
-IVP, dan USG ginjal.
Laboratorium4
Leukositosis, leukosituria, kultur urin (+); bakteriuria > 105/ml urin.
Infeksi saluran kemih (ISK) terbagi menjadi dua tipe, antara lain;4,11
ISK tipe sederhana (Uncomplicated type), jarang menyebabkan insufisiensi ginjal

kronik (IGK) walaupun sering mengalami ISK berulang. ISK ini terjadi pada peremp
uan yang tidak hamil dan tidak terdapat disfungsi struktural ataupun fungsional
ginjal.
ISK berkomplikasi (Complicated type), berhubungan dengan refluks vesikoureter se
jak lahir yang sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) yang berakhir
dengan gagal ginjal terminal (GGT). ISK ini berlokasi pada vesika urinaria bias
anya terjadi pada anak-anak, laki-laki dan ibu hamil.
ISK ditandakan dengan hasil bakteriuria 105 bermakna diagnostik pada biakan urin
. Bakteriuria bermakna tanpa disertai dengan gambaran klinis disebut bakteriuria
asimtomatik (covert bacteriuria). Sedangkan bakteriuria bermakna disertai denga
n gambaran klinis disebut bakteriuria simtomatik. Pada beberapa kasus, ditemukan
pasien dengan gambaran klinis tanpa disertai dengan bakteriuria bermakna. Banya
k faktor yang dapat mengakibatkan negatif palsu terhadap pasien ISK yaitu pasien
telah mendapatkan terapi antimikroba, terapi diuretik, minum banyak, waktu peng
ambilan sample urin tidak tepat serta peranan bakteriofag. 11
ISK Bawah, gambaran klinis tergantung pada gender : 11
Perempuan
Sistitis adalah gambaran klkinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria berm
akna. Gejalanya sakit suprapubik, polakisuria, nokturia, disuria, dan straguria.
Sindrom Uretra akut (SUA) merupakan gambaran sistitis tanpa ditemukan mikoorgani
sme maka sering dinamakan Sistitis bakterialis yang sering disebabkan oleh mikro
rganisme anaerobik. Sindrom ini sering ditemukan pada perempuan 20-50 tahun. Gej
ala klinis SUA sulit dibedakan dengan sistitis.
Laki-laki
Sistitis
Prostatitis, gejala klinis terdiri dari akut dan kronis (minimal 3 bulan menderi
ta).
Keluahn yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri pada saat berkemih
.ISK Atas terdiri dari : 11
Pielonefritis akut (PNA) adalah proses inflamasi ginjal yang disebabkan oleh inf
eksi bakteri. Gejalanya meliputi : demam mengigil (39,5 - 40,5oC), sakit pinggan
g, sering didahului oleh gejala sistitis.
Pielonefritis kronik (PNK) akibat lanjutan infeksi bakteri berkepanjagan atau in
feksi semasa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau
tanpa bakteriuria kronik sering diikuti dengan pembentukan jaringan ikat parenk
im ginjal. Bakteriuria asimptomatik kronik pada oarang dewasa tanpa faktor predi
sposisi tidak pernah menyebabkan pembentukan pembentukan jaringan ikat parenkim
ginjal.
Penatalaksanaan11
Non-farmakologi : banyak minum bila fungsi ginjal masih baik dan menjaga higiene
genitalia eksterna
Farmakologis : antimikroba berdasarkan pola kuman.
Komplikasi
Batu saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multires
isten dan gangguan ginjal. 11
Kesimpulan
Pembesaran prostat benigna atau dikenal sebagai BPH sering diketemukan pada pria
yang sudah berusia lanjut. Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan keluh
an yang menurunkan dan mengganggu kualitas hidup sehari-hari. Keadaan ini akiba
t dari pembesaran kelenjar prostat yang menyebabkan terjadinya obstruksi pada le
her buli-buli dan uretra atau dikenal sebagai bladder outlet obstruction (BOO).
Obstruksi yang khusus disebabkan oleh pembesaran kelenjar prostat disebut sebaga
i benign prostate obstruction (BPO).
Keluhan yang disampaikan oleh pasien BPH seringkali berupa LUTS (lower urinary t
ract symptoms) yang terdiri atas gejala obstruksi (voiding symptoms) maupun irit
asi (storage symptoms). Berdasarkan gejala-gejala yang tampak, terdapat beberapa
diagnosis banding seperti kanker prostat dan infeksi saluran kemih.
Maka dari itu, perlu dilakukan beberapa anamnesis dan pemeriksaan untuk mendukun
g diagnosa pasti. Dalam mengatasi keadaan ini perlu diperhatikan gejala-gejala y
ang ditimbulkan untuk menentukan terapi yang paling tepat sehingga dapat meningk

atkan kualitas hidup penderita.

Daftar Pustaka
1.
Purnomo B. Dasar-dasar urologi. Jakarta: CV.Infomedika; 2006.h.200-214.
2.
Dacre, Jane. Buku saku keterampilan klinis. Jakarta: Penerbit Buku Kedok
teran EGC; 2005.h.80-101.
3.
McConnell JD. Guidelines for diagnosis and management of BPH. Diunduh da
ri: http://www.urohealth.org/bph/specialist/future/chp43.asp .[ 26 Oktober 2014]
4.
Davey P. At a glance medicine. Rahmalia A, Novianty C, alih bahasa. Safi
tri A, editor. Kanker Prostat. Jakarta: Erlangga; 2005. h.342-45.
5.
Sabiston, David C. Hipertrofi prostat benigna, buku ajar bedah. Jilid 2.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005.h.251-8.
6.
Jong WD, Sjamsuhidayat R. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: Penerbit Buku K
edokteran EGC; 2005.h.782-6.
7.
Birowo P, Rahardjo D. Pembesaran prostat jinak. Jurnal kedokteran & farm
asi medika. 2002. No 7 tahun ke XXVIII.
8.
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, K Marcellus S, Setiati S. Ilmu penyakit
dalam UI. Ed. 5, jilid 2. Jakarta: Interna publishing, 2009. h.1008-12.
9.
Roehrborn CG, Bartsch G, Kirby R et al. Guidelines for the diagnosis
and treatment of benign prostatic hyperplasia: a comparative, international revi
ew. 2001. Urology 58: 642-650.
10.
Sjamsuhidajat R, Jong W D. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2005. h.783.
11.
Robbins,Cotran,Kumar, Dasar Patologi Penyakit,Saluran kemih, edisi 7, Pe
nerbit Buku Kedokteran ECG, 2003.h. 563-97