Вы находитесь на странице: 1из 6

LAPORAN KASUS POLIKLINIK

OBSTETRI NORMAL
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

NIM

Nama Mahasiswa
: 112012185

: SAMUEL

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Umur
Jenis
Status perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alamat
Tanggal masuk
No. RM

: Ny T. S
: 34 tahun
: Perempuan
: Nikah pertama
: Ibu rumah tangga
: SMA
: islam
: jalan gang panca krida rt 6 no.4
: 8 mei 2013
: 01127044

IDENTITAS SUAMI
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: tjong bui sjong


: 35 tahun
: sales
: jalan gang panca krida rt. 6 no.4

ANAMNESIS
Autoamnesis, tanggal 8 mei 2013 jam 14:00
Keluhan utama
: mulas-mulas sejak 14 jam SMRS
Keluhan tambahan
: OS merasa ingin buang air besar
Riwayat Kehamilan Sekarang :
OS merasa mules-mules sejak jam 1 malam yang teratur dan bertambah sering, kuat dan
lama hilang sekitar jam 12 siang, OS datang ke RB seruni melalui IGD, OS menyakal keluar
air-air.

Penyakit Dahulu
[Type text]

Page 1

(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu Ginjal / Sal. Kemih

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Batuk rejan

(-) Tifus abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Diabetes

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Hipertensi

(-) Penyakit pembuluh

(-) Demam rematik akut

(-) Ulkus ventrikuli

(-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus duodeni

(-) Psikosis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu empedu

Lain-lain :

(+) Operasi : SC 5 tahun lalu


(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
DM (-), Hipertensi (-), Asma(-), alergi obat (-)
Riwayat Haid
Menarche 14 tahun, teratur, Nyeri (-), HPHT tanggal 14 agustus 2012 , TP : 21 mei 2013
Riwayat Nikah
Pernikahan I, sejak 2003, lamanya 10 tahun
Riwayat Obstetri
G3P2A0 :

- Anak pertama ditolong bidan laki-laki berat 3000gram tahun 2005


-

Anak kedua dirumah sakit SC tahun 2008 indikasi lintang berat 2800 gram
laki-laki

Riwayat KB
(-)
Riwayat ANC
(-)

[Type text]

Page 2

Pemeriksaan umum
Tinggi badan
Berat badan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
Keadaan gizi
Sianosis
Edema umum
Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi (Aktif/Pasif)
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

: 160 cm
: 70 kg
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
: 160/100 mmHg
: 88 x/menit
: 20 x/menit
: 36 oC
:Gizi baik
::: Atletikus
: Baik, tidak pincang, tdak menyeret
:Aktif

: wajar/gelisah/temamg/hipoaktif/hiperaktif
: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

: sawo matang

Efloresensi: tidak ada

Jaringan parut: tidak ada

Pigmentasi: tidak ada

Pertumbuhan rambut: baik dan merata

Pembuluh darah: teraba


pulsasi

Suhu raba: normal (36,9 C)

Lembab/kering: lembab

Keringat: Umum

Turgor: baik

Setempat

Ikterus: tidak ada

Lapisan lemak: merata, tebal

Edema: ada di ekstremitas bawah

Lain-lain
Submandibula: tidak membesar

Leher: tidak membesar

Supraklavikula: tidak membesar

Ketiak: tidak membesar

Lipat paha: tidak membesar


Dada
Bentuk: normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum
[Type text]

Page 3

Pembuluh darah: tidak ada


Buah dada: bersih, puting susu menonjol
Paru-paru
Depan
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Belakang

Kiri

Bentuk normal, sela iga tidak membesar, tidak ada

Kanan

bekas operasi, torako abdominal, tidak ada retraksi

Kiri

Sela iga tidak membesar, taktil fremitus normal,

Kanan

gerakan dada simetris

Kiri

Sonor, batas paru hati normal, peranjakan hati

Kanan

2 jari

Kiri

Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing

Kanan
Jantung
Palpasi

Ictus cordis: tidak teraba, simetris, bentuk dada normal

Perkusi

Batas atas: intercostal 2 parasternalis kiri

Auskultasi

Katup Mitral: intercostal 5 midclavicula kanan


Katup Pulmonal : intercostal 2 parasternalis kiri
Katup aorta : intercostal 2 parasternalis kanan
Katup trikuspid : intercostal 4 parasternalis kanan

Tungkai dan Kaki


Luka: tidak ada
Varises: tidak ada
Edema: ada, pada ekstremitas bawah
Lain lain

Pemeriksaan Obsterik
Perut
Inspeksi

: membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum + , bekas luka


operasi sectio caesaria

[Type text]

Page 4

Palpasi

: Tinggi Fundus

Auskultasi

: 30 cm, TBJ : 2790

Letak anak

: memanjang

Letak punggung

: punggung kiri

Turunnya kepala

: Hodge 4

His

: 3x 10,30

: Denyut jantuk anak : Frekuensi 148x/menit(Doppler)Teratur/tidak

Genitalia
Inspeksi

:vulva vagina tenang, bersih, berwarna livide

Colok Vagina :
Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, air ketuban (+), presentasi kepala, penurunan
Hodge 3
RINGKASAN (RESUME)
Anammnesis :
Pasien wanita usia 33 tahun, hamil 38 minggu, G3P2A0 datang ke RB seruni lewat IGD dengan
PK I fase aktif, dengan PER dan riwayat SC 5 tahun. HPHT 14 -8- 2012, TP 21- 5- 2013. Status
generalis hipertensi dengan protein ++ dan edema di ekstermitas bawah. Status obstetric, janin
tunggal hidup intra uterin presentasi kepala dengan djj 148x dan TBJ 2790 gram
Diagnosis
1. IBU : PK I fase aktif G3P2A0 dengan PER dan riwayat SC 5 tahun lalu
2. Janin : janin tunggal hidup intra uterin
Tatalaksana :
Rencana terapi
1. Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit
2. Nifedipin tablet 1x5 mg po

Rencana diagnosa
-

Observasi TTV, his DJJ

[Type text]

Page 5

Observasi tanda-tanda persalinan

Rencana Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien harus di rawat agar dapat diobservasi sehingga
tidak terjadi eklampsia yang dapat membahayakan ibu dan bayi
2. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa apabila terjadi kejang pada ibu, maka bayi
harus segera diterminasi tanpa mellihat usia kehamilan
3. Mengajarkan cara mengedan
4. Menjelaskan inisiasi menyusui dini
5. Sarankan ibu untuk mengikuti program KB

Prognosis
Ibu:

Ad vitambonam
Ad functionambonam

Ad sanationambonam

[Type text]

Page 6