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INSTITUCION EDUCATIVA MUNICIPAL

AO LECTIVO: 2015

FOLIO No. _________

LUIS ORJUELA

SEDE: CEDRO: ___ RAFAEL POMBO: ___ MARISCAL SUCRE:____ LUIS ORJUELA ___

GRADO: _________

HOJA DE MATRICULA
FECHA: ______________________
Datos de identificacin de EL / LA ESTUDIANTE
Tipo de Identificacin: _____________________________________

Nmero: _______________________________________

Departamento de Expedicin: _______________________________

Municipio Expedicin: ____________________________

Gnero:

______________________________________________

Fecha de Nacimiento: ____________________________

Departamento de Nacimiento:______________________________

Municipio de Nacimiento:__________________________

NOMBRES Y APELLIDOS
Primer Apellido:___________________________________________

Segundo Apellido:________________________________

Primer Nombre:___________________________________________

Segundo Nombre:________________________________

DIRECCION DE RESIDENCIA
Direccin Residencia: _____________________________________

Barrio Residencia :________________________________

Municipio Residencia: ____________________________


Zona: Rural:__________ Urbana: __________

Telfono Fijo ____________ Celular:_________________

AFILIACION AL SISTEMA DE SALUD:


DESPLAZAMIENTO

TIPO DE SANGRE: _______

E.P.S. ___________________

Poblacin Vctima del Conflicto: Si_________

No __________

Departamento Expulsor :____________________________________

Fecha de Expulsin (dd/mm/aa)


Municipio Expulsor:

____________________________

______________________________________

SITUACION SOCIOECONOMICA

Nivel Sisben ________________________

Estrato:______________

Fuente de Recursos:_________________________

DISCAPACIDAD Y CAPACIDADES EXCEPCIONALES: ___________________________________________________________________

PADRE O MADRE DE FAMILIA: Telfono Fijo: ____________________ Celular:

_______________________________

TIPO DE DOCUMENTO: ____________________________________

NUMERO:

____________________________________

PRIMER APELLIDO: _______________________________________

SEGUNDO APELLIDO: ________________________________

PRIMER NOMBRE: _______________________________________

SEGUNDO NOMBRE : ________________________________

DIRECCION : __________________________________________

TELEFONO :

PARENTESCO: __________________________________________

ACUDIENTE :

______________________________________
SI ______

NO ______

ACUDIENTE:
TIPO DE DOCUMENTO: ____________________________________

NUMERO:

PRIMER APELLIDO :________________________________________

SEGUNDO APELLIDO: _______________________________

PRIMER NOMBRE:________________________________________

SEGUNDO NOMBRE : _______________________________

DIRECCION:

TELEFONO:

__________________________________________

PARENTESCO:___________________________________________

ACUDIENTE :

_____________________________________

_____________________________________
SI ______

NO ______

NOS COMPROMETEMOS A CUMPLIR CON EL MANUAL DE CONVIVENCIA DE LA INSTITUCION Y DEMAS NORMAS LEGALES VIGENTES,
COMO ESTUDIANTE PADRES DE FAMILIA O ACUDIENTE.

_________________________________________________
FIRMA PADRE- MADRE O ACUDIENTE

___________________________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE

_________________________________________________
FIRMA RECTORA

___________________________________________
FIRMA SECRETARIA ACADEMICA

OBSERVACIONES:

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