RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT
DR. SYAIFUL ANWAR MALANG

IDENTITAS
-

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Dx. Medis
Tgl. Pengkajian

: Ny. M
: Perempuan
: 45 tahun
: Islam
: Jawa/Indonesia
: S1
: :Turen-Malang
:CKD
:09 Oktober 2012
DATA FOKUS

PRE HD
Subyektif
-

Klien

kembung karena banyak minum air.

Klien mengatakan BAK tidak lancer, hanya sedikit-

mengatakan

sedikit

dan

BAB

badan

tidak

terasa

lancer.

lemas

Mulai

dan

cuci

perut

darah

februari 2012. BBK 46 kg, BBS : 48 kg

Obyektif
K/U lemah, RR : 22x/mnt, TD 160/100 mmHg, Nadi 86
x/mnt, suhu 370 C, K/u lemah, Kesadaran CM, GCS : 4 5
6, tampak oedem di bagian abdomen. BBK 67 kg, BBS = 63
kg. UF Goal

:2,00, UF Rate

:0,50

Kekuatan otot, kanan atas 5, kiri atas 5, kanan bawah

5, kiri bawah 5.

Assesment
Kelebihan
retensi

Volume
cairan

pengeluaran urine

Cairan
dan

berhubungan
natrium,

dengan

penurunan

Perencanaan
DIAGNOSA
KEP.
Kelebihan
volume
cairan
berhubungan
dengan
retensi
cairan
dan
natrium,
penurunan
pengeluaran
urine

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

RASIONALISASI

Setelah
diberikan
tindakan
keperawatan
selama
4
jam
diharapkan
dapat
mempertahankan
BB
ideal tanpa kelebihan
cairan
dengan
criteria hasil:
- Menunjukkan
BB
ideal.
- Mempertahankan
pembatasan
cairan
yang
lambat
- Menunjukkan
turgor
kulit
normal
tanpa
oedema

1. Kaji status cairan:

Timbang BB harian
Turgor
kulit
dan
adanya oedema
TD, denyut dan irama
nadi
2. Batasi masukan cairan
3. Jelaskan pada pasien
dan keluarga rasional
dalam
pembatasan
cairan
4. Kolaborasi
dalam
pemberian obat dan HD

1. Pengkajian
merupakan
data
dasar
berkelanjutan
untuk
memantau perubahan dan
mengevaluasi intervensi
2. Pembatasan cairan akan
menentukan BB ideal
3. Pemahaman
akan
meningkatkan
kerjasama
pasien
dan
keluarga
dalam pembatasan cairan
4. Membantu
menurunkan/mengurangi
kelebihan cairan dalam
tubuh

Implementasi
No

Tgl

09/10
/2012

No.
Implementasi
Dx
I 1. Kaji
status
cairan:
Timbang
BB
harian
BBK : 57 kg,
BBS : 63 kg
Turgor kulit
dan
adanya
oedema
Turgor kulit
< 2 detik,
Oedem
di
abdomen.
TD,
denyut
dan
irama
nadi
TD : 160/110
Nadi : 84x/m
2. KIE
:
Membatasi
masukan cairan
3. Berkolaborasi
dalam
pemberian obat
dan HD

Respon Hasil

Paraf

1. BB kering: 57 kg
BB pra HD: 63 kg
Turgor
<
2
detik,
terdapat
oedema
pada
abdomen
TD:160/110mmHg
N :84x/menit
2. Klien mengatakan
minum jika haus
3. Klien
dan
keluarga
mengerti
4. Klien
rutin
minum purosemide
dan HD 2 kali
seminggu

Evaluasi
NO

TGL

09/10
/12

NO.D
X
I

PARAF

EVALUASI
S :
Klien

mengatakan

masih

bengkak

pada perut.
O :
- Tampak oedema pada abdomen
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
INTRA HD

Subyektif

Klien mengatakan merasa lemas dan perut semakin

membesar saat cuci darah berlangsung.

Obyektif
UF Goal

:1,00

UF Rate

:1,00

Td

:4 jam

TD

:160/110 mmHg

:37 C

:84x/menit

RR

: 22x/ menit

Tampak perut semakin membesar dari sebelumnya

Assesment
Kelebihan
Hemodialisa

Volume

Cairan

berhubungan

dengan

Proses

Perencanaan
DIAGNOSA
KEP.
Kelebihan
volume
cairan
berhubungan
dengan
Proses
Hemodialisa

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah
diberikan 1. Kaji status cairan:
tindakan
keperawatan
Timbang BB harian
selama
4
jam
Turgor
kulit
dan
diharapkan
dapat
adanya oedema
mempertahankan
BB
TD, denyut dan irama
ideal tanpa kelebihan
nadi
cairan
dengan 2. Batasi masukan cairan
3. Jelaskan pada pasien
criteria hasil:
mengenai
proses
- Menunjukkan
BB
hemodialisa.
ideal.
- Mempertahankan
pembatasan
cairan
yang
lambat
- Menunjukkan
turgor
kulit
normal
tanpa
oedema

RASIONALISASI
1. Pengkajian
merupakan
data
dasar
berkelanjutan
untuk
memantau perubahan dan
mengevaluasi intervensi
2. Pembatasan cairan akan
menentukan BB ideal
3. Pemahaman
akan
meningkatkan
kerjasama
pasien
dan
keluarga
dalam pembatasan cairan

Implementasi
No

Tgl

09/10

No.
Dx
I

/2012

Implementasi

Respon Hasil

Paraf

1. Kaji
status
cairan:
Timbang
BB
harian
BBK : 57 kg,
BBS : 63 kg
Turgor kulit
dan
adanya
oedema
Turgor kulit
< 2 detik,
Oedem
di
abdomen.
TD,
denyut
dan
irama
nadi
TD : 160/110
Nadi : 80x/m
2. KIE
:
pada
pasien
mengenai
proses
hemodialisa

1. BB kering: 57 kg
2. BB pra HD: 63 kg
3. Turgor
<
2
detik,
terdapat
oedema
pada
abdomen
4. TD:160/110mmHg
5. N :80x/menit
6. Klien mengatakan
minum jika haus
7. Klien
dan
keluarga
mengerti

Evaluasi
NO

TGL

09/10
/12

NO.D
X
I

PARAF

EVALUASI
S :
Klien

mengatakan

masih

bengkak

pada perut.
O :
- Tampak oedema pada abdomen
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Post HD

Subyektif
Klien mengatakan lemas,
Obyektif
-

TTV
:
TD: 160/110 mmHg
RR: 22x/ menit
N: 80x/ menit
S: 372C

Tampak perdarahan saat pencabutan AV

Assesment
1. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan perdarahan
pencabutan AV

Perencanaan
DIAGNOSA

TUJUAN

KEP.
Resiko

Setelah

tinggi

dilakukan

injuri

tindakan

RENCANA TINDAKAN
1. Observasi

berhubung keperawatan
an dengan x

dalam

pencabuta normal
n AV

1
jam

perdaraha diharapkan
karena

1. Membantu

tanda-tanda

TD

batas
dengan

vital
2. Jelaskan

dalam
penurunan

Klien

mengerti

darah
3. Berikan

persepsi/
respon nyeri

tentang
perawatan

RASIONALISASI

2. Membantu

cuci

proses
fungsi kerja

health
ginjal
kriteria :
education
3. Aktivitas
- TTV
dalam 4. Kolaborasi
yang ringan
batas
dengan
tim
dapat
normal
medis
dalam
mengurangi
TD:
120/80
pemberian
beban
mmHg
terapi
N
:
60jantung dan
5. Lakukan
100X/ Menit
paru-paru
pencabutan
AV
RR : 20X/
4. Pemberian
dengan
tehnik
menit
terapi dapat
steril

S :36C
-

Tidak

ada

perdarahan

membantu
proses
penyembuhan
5. Mengurangi
terjadinya
infeksi

Implementasi
No

Tgl

09/10
/12

No.
Dx
I

Implementasi

Respon Hasil

Paraf

1. Melakukan
1. Tanda vital
observasi TTV
TD:
150/100
2. Menjelaskan
mmHg, RR: 20x/
tentang proses
menit,
cuci darah
N: 80x/ menit,
3. Memberikan
HE
S: 37C

pada
pasien 2. Pasien
dan keluarga
mengatakan
4. Mencabut
AV
mengerti tentang
dengan
tehnik
proses
cuci
aseptik
darah
3. Keluarga
mengerti
dan
paham dengan apa
yang dijelaskan
4. Pencabutan
AV
dilakukan dengan
tehnik aseptik

Evaluasi
NO
1

TGL
NO.DX
EVALUASI
08/10/12
I
S :O :
- K/U: baik
TD: 150/100 mmHg
RR: 20x/ menit
N: 80x/ menit
S: 37C

Perdarahan (-)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
pasien pulang

RESUME

PARAF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT
DR. SYAIFUL ANWAR MALANG
IDENTITAS
-

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Dx. Medis
Tgl. Pengkajian

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. Y
Laki-laki
42 tahun
Islam
Jawa/Indonesia
SMA
Wetan, Malang
CKD
08 Oktober 2012
DATA FOKUS

PRE HD
Subyektif
-

Klien mengatakan cemas karena pertama kali melakukan

cuci darah.
Klien mengatakan sesak napas
Klien mengatakan berat badan 55 kg

Obyektif
B1 :

Klien tampak susah bernapas, RR : 32x/mnt

B2 :

TD 130/80mmHg, Nadi 83 x/mnt, suhu 36,50 C

B3 :

K/u Lemah, Kesadaran CM, GCS : 4 5 6

B4 :

BAK hanya sedikit

B5 :

BAB (-), mukosa bibir pucat.

B6 :

Kekuatan otot, kanan atas 4, kiri atas 4, kanan

bawah 4, kiri bawah 4, turgor < 2 detik.
-

Tangan dan kaki klien tampak oedem.

UF Goal

:0,40

UF Rate

:0,50

Assesment
1. Ketidakefektifan
Pola
penumpukan secret.

nafas

berhubungan

dengan

Perencanaan
DIAGNOSA KEP.
Ketidakefektifan
pola
nafas
berhubungan
dengan
penumpukan secret

TUJUAN
Setelah
diberikan
tindakan
keperawatan
selama 4 jam diharapkan
pola
nafas
adekuat/optimal
kembali
dengan kriteria hasil:
- Nafas spontan
- RR
dalam
batas
normal : 18-24x/mnt
- Tidak ada sesak
- Klien merasa nyaman

RENCANA TINDAKAN
1. Jelaskan pada
klien
sebab
terjadinya
sesak
2. Beri
posisi
semifowler
3. Beri
oksigen
sesuai
kebutuhan
4. Observasi
TTV.
5. Anjurkan
klien
untuk
lebih relaks

RASIONALISASI
1. Peningkatan
pengetahuan
pada
klien
akan
membantu
klien
dalam
mengenal
akibat
dari
penyakit
yang
dideritanya
sehingga
akan
lebih
kooperatif
dalam
tindakan
keperawatan
yang
diberikan
2. Memepermudah klien
dalam bernapas
3. O2
merupakan
terapi
oksigen
untuk
pemenuhan
oksigen yg kurang
4. Gangguan
pola
nafas
ditandai
dengan peningkatan
Respiratory Rate.

Implementasi
No

Tgl

08

No.
Dx
I

oktob
er
2012

Implementasi
1. Menjelaskan
pada
klien
penyebab
sesak
2. Memberikan
posisisemi
fowler
3. Memberikan
oksigen
sesuai dengan
kebutuhan
:
02
Nasal
Canula 4 lpm
4. Observasi TTV
:

Respon Hasil

Paraf

RR 110/80 mmHg,
N
86x/m,
RR
25x/m,
Klien
menggunakan
nasal canula 4
lpm, klien dalam
posisi
semifowler,
pernafasan
cuping
hidung
(-),
retraksi
dinding
dada
(-),
klien
tampak
lebih
rileks
dari
sebelumnya

Evaluasi
NO

TGL

08/10
/12

NO.D
X
I

PARAF

EVALUASI
S :
Klien

mengatakan

sesak

sedikit

berkurang
O :
- Tidak ada retraksi dinding
-

dada
RR 25x/menit
Klien tampak rileks

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

INTRA HD

Subyektif

Klien mengatakan lemas dan sedikit pusing

Obyektif
Klin tampak lemah, QB = 2.00, RR 25x/m, TD : 110/70,S =
36,5, Nadi = 86x/m
Assesment
1. Resiko hipotensi berhubungan dengan tindakan
ultrafiltrasi pada tindakan hemodialisa

Perencanaan
diagnosa
Resiko terjadi
hipotensi
berhubungan
dengan tindakan
ultrafiltrasi
pada
tindakan
hemodialisa

NOC
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan 1 x 4
jam
diharapkan
hipotensi
tidak
terjadi
dengan
kriteria:
- TTV dalam batas
normal
- Keluhan
pusing
mual(-)
- BB
kering
terkendali
- Mengkonsumsi OAH
pada waktu yang
tepat

NIC
1. Jelaskan pada klien
mengenai komplikasi
yang
terjadi
saat
hemodialisa
2. Kaji adanya keluhan
mual, pusing sebagai
deteksi
dini
hipotensi
3. Anjurkan
tidak
mengkonsumsi
OAH
sebelum HD
4. Anjurkan untuk tidak
makan
berlebihan
saat menjalani HD
5. Bila
diketahui
TD
turun dan terdapat
keluhan pusing:
Berikan O2 lembab
Atur
posisi
semifowler

Rasional
1. Peningkatan
pengetahuan
pada klien akan membantu
klien
dalam
mengenal
akibat dari penyakit yang
dideritanya sehingga akan
lebih
kooperatif
dalam
tindakan keperawatan yang
diberikan
2. Untuk mengetahui tandatanda hipotensi
3. Untuk mengetahui tandatanda
hipotensi
dan
intervensi selanjutnya
4. Karena dapat menurunkan
TD klien.
5. Meningkatkan
kerja
jantung dan ginjal saat
HD
6. Membantu mencegah sesak
dan pusing.

Implementasi
No
1

Tgl
08/10
/12

Implementasi
1. Menjelaskan
pada
klien
mengenai
komplikasi
hemodialisa
2. Monitor TTV :
TD
:110/70
mmHg
Nadi :82x/m
RR :25x/m
Suhu :36,6 C
3. Mengkaji
adanya keluhan
mual,
pusing
sebagai
deteksi
dini
hipotensi
4. Menganjurkan
tidak
mengkonsumsi
OAH sebelum HD
5. Menganjurkan
untuk
tidak
makan
berlebihan
saat menjalani
HD
6. Bila diketahui
TD turun dan
terdapat
keluhan
pusing:
Berikan
O2
lembab
Atur
posisi
kepala
lebih
rendah,

Respon Hasil
1. TD: 110/70 mmHg
N : 82x/m
RR: 25x/m
S : 36,6
2. Klien mengatakan
sesak berkurang mual
dan pusing
3. Klien mau
berkerjasama
4. Klien tidur dalam
posisi semi fowler

TTD

Evaluasi
NO
1

Tanggal
08/10/12

Evaluasi
II

S :
Klien

mengatakan

sedikit

sesak,

TTD
masih

pusing

dan

mual
O :
Klien tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Post HD
Subyektif
-

Klien mengatakan lemas, pusing

Obyektif
TTV

TD: 100/70 mmHg

RR: 26x/ menit
N: 82x/ menit
S: 36,7C

Ada perdarahan saat AV di cabut

Assesment
1. Resiko perdarahan berhubungan dengan pencabutan AV

Perencanaan
DIAGNOSA
KEP.
Resiko
perdaraha
n
berhubung
an dengan
pencabuta
n AV

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan 1
x 4 jam diharapkan TD
dalam
batas
normal
dengan kriteria :
- TTV
dalam
batas
normal
TD: 120/80 mmHg
N : 60-100X/ Menit
RR : 20X/ menit
S :36C
-

Tidak
perdarahan

1) Observasi tandatanda vital

2) Jelaskan
Klien
mengerti tentang
perawatan
cuci
darah
3) Berikan
health
education
4) Kolaborasi
dengan tim medis
dalam
pemberian
terapi
ada 5) Lakukan
pencabutan
AV
dengan
tehnik
steril

RASIONALISASI
1. Membantu dalam penurunan

persepsi/ respon nyeri

2. Membantu proses fungsi kerja

ginjal
3. Aktivitas yang ringan dapat
mengurangi beban jantung dan
paru-paru
4. Pemberian terapi dapat

membantu proses penyembuhan

5. Mengurangi terjadinya infeksi

Implementasi
No

Tgl

08/10
/12

No.
Implementasi
Dx
I 1) Melakukan
observasi TTV
2) Menjelaskan
tentang proses
cuci darah
3) Memberikan KIE
pada
pasien
dan keluarga
4) Melakukan
kolaborasi
dengan
tim
medis
dalam
pemberian
amlodipin
5) Mencabut
AV
dengan
tehnik
aseptik

Respon Hasil

Paraf

1) Tanda vital
TD: 100/80 mmHg,
RR: 25x/ menit,
N: 80x/ menit,
S: 36,5C

2) Pasien
mengatakan
mengerti tentang
proses
cuci
darah
3) Keluarga
mengerti
dan
paham dengan apa
yang dijelaskan
4) Klien
mau
meminum
obat
yang diberikan
5) Pencabutan
AV
dilakukan dengan
tehnik aseptik

Evaluasi
NO
1

TGL
NO.DX
EVALUASI
08/10/12
I
S :O :
- K/U: baik
TD: 140/80 mmHg
RR: 24x/ menit
N: 80x/ menit
S: 36C
Perdarahan (-)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
pasien pulang

RESUME

PARAF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT
DR. SYAIFUL ANWAR MALANG
IDENTITAS
-

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Dx. Medis
Tgl. Pengkajian

: Ny. E
: Perempuan
: 65 tahun
: Islam
: Jawa/Indonesia
: SMA
: : Malang
: CKD
:09 Oktober 2012
DATA FOKUS

PRE HD
Subyektif
-

Klien mengatakan sesak dan belum makan

Mulai cuci darah 1 bulan yang lalu. BBK 62 kg, BBS :
61 kg

Obyektif
K/U Lemah, Kesadaran Composmentis, GCS : 4 5 6, RR :
21x/mnt, TD 110/80mmHg, Nadi 88 x/mnt, suhu 360 C, BAK
(-), BAB (-), mukosa bibir pucat, Kekuatan otot, kanan
atas 5, kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri bawah 5. UF
Goal

:2,5, UF Rate

:0,63

Assesment
Ketidakefektifan pola nafas b/d dengan penumpukan
secret

Perencanaan
DIAGNOSA KEP.
Ketidakefektifan
pola
nafas
berhubungan
dengan
penumpukan secret

TUJUAN
Setelah
diberikan
tindakan
keperawatan
selama 4 jam diharapkan
pola
nafas
adekuat/optimal
kembali
dengan kriteria hasil:
- Nafas spontan
- RR
dalam
batas
normal : 18-24x/mnt
- Tidak ada sesak
- Klien merasa nyaman

RENCANA TINDAKAN
6. Jelaskan pada
klien
sebab
terjadinya
sesak
7. Beri
posisi
semifowler
8. Beri
oksigen
sesuai
kebutuhan
9. Observasi
TTV.
10.
Anjurkan
klien
untuk
lebih relaks

RASIONALISASI
5. Peningkatan
pengetahuan
pada
klien
akan
membantu
klien
dalam
mengenal
akibat
dari
penyakit
yang
dideritanya
sehingga
akan
lebih
kooperatif
dalam
tindakan
keperawatan
yang
diberikan
6. Memepermudah klien
dalam bernapas
7. O2
merupakan
terapi
oksigen
untuk
pemenuhan
oksigen yg kurang
8. Gangguan
pola
nafas
ditandai
dengan peningkatan
Respiratory Rate.

Implementasi
No

Tgl

09
oktob
er
2012

No.
Dx
I

Implementasi
5. Menjelaskan
pada
klien
penyebab
sesak
6. Memberikan
posisisemi
fowler
7. Memberikan
oksigen
sesuai dengan
kebutuhan
:
02
Nasal
Canula 4 lpm
8. Observasi TTV
:

Respon Hasil
RR 120/70 mmHg,
N
80x/m,
RR
27x/m,
Klien
menggunakan
nasal canula 4
lpm, klien dalam
posisi
semifowler,
pernafasan
cuping
hidung
(-),
retraksi
dinding
dada
(-),
klien
tampak
lebih
rileks
dari
sebelumnya

Paraf

Evaluasi
NO

TGL

09/10
/12

NO.D
X
I

PARAF

EVALUASI
S :
Klien

mengatakan

sesak

sedikit

berkurang
O :
- Tidak ada retraksi dinding
-

dada
RR 27x/menit
Klien tampak rileks

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

INTRA HD
Subyektif
-

Klien mengatakan mual

Obyektif
Ku Lemah, Kesadaran Composmentis, TD : 120/70, Nadi
94x/m, RR = 20x/menit.
Assesment
Mual berhubungan dengan Proses Hemodialisa

Perencanaan
Diagnosa
Mual

NOC
NIC
Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada

berhubungan

tindakan

proses

keperawatan 1 x 4

hemodialisa

kompres di perut.
jam
diharapkan
3. Anjurkan untuk minum
mual
berkurang
air hangat.
dengan kriteria:
4. Kolaborasi pemberian
- Klien
antiemetik
melaporkan
tidak ada

mual

klien

terjadinya mual.
2. Anjurkan
untuk

Rasional
1. Peningkatan
pengetahuan
pada klien akan membantu
klien

dalam

mengenal

akibat dari penyakit yang

dideritanya sehingga akan
lebih

kooperatif

dalam

tindakan keperawatan yang

diberikan
2. Untuk menekan
mual

terjadinya

dan

terjadinya

muntah.
3. Farmakologi

antiemetic

untuk
lambung.

menurunkan

asam

Implementasi
No
1

Tanggal
09/10/1
2

Implementasi
1. Menjelaskan

Respon Hasil
1. TD: 130/80 mmHg
N : 90x/menit
pada
klien
RR: 20x/menit
terjadinya
S : 36oC
2. Klien mengatakan mual
mual.
berkurang
2. Menganjurkan
3. Klien mau
untuk
kompres
berkerjasama
4. Klien mengerti dan
di perut.
tampak tertidur
3. Menganjurkan
5. Klien tidur dalam
untuk
minum
posisi head elevasi
air hangat.

Evaluasi
No
1

Tanggal
09/10/12

Evaluasi
II

S :
Klien

mengatakan

TTD
mual

berkurang
O :
Klien tampak rileks, mual (-)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Post HD/ Jam: 10.30 WIB

Subyektif

Klien

mengatakan

belum

dilakukan

perawatan

luka

lument.
Obyektif
-

TTV
TD:
N :
RR:
S :

Double lument (+) di dada sebelah kanan.

:
130/80 mmHg
90x/menit
20x/menit
36oC

Assesment
1. Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya pemasangan
lument.

Perencanaan
DIAGNOSA
KEP.
1
Resiko

TUJUAN

2
Setelah dilakukan
Infeksi b/d tindakan keperawatan
selam 4 jam, tidak
Pemasangan
lument
terjadi infeksi dengan
kriteria hasil :

Tanda-tanda vital
menunjukkan nilai
yang normal

Antibiotik (+)
infeksi

Luka Lument
bersih

RENCANA TINDAKAN
3
1. Observasi TTV
2. Kaji tanda-tanda
Infeksi
3. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
4. Lakukan rawat
luka
5. Berikan
informasi pada
pasien
pentingnya
menjaga
kebersihan luka
lument

RASIONALISASI
4
1. TTV merupakan pemeriksaan

untuk menegakkan diagnose

2. RKTDF adalah tanda-tanda
adanya infeksi
3. Antibiotik merupakan

farmakologi untuk mengatasi

infeksi
4. Peningkatan

pengetahuan

klien

akan

dalam

mengenal

penyakit
sehingga
kooperatif

membantu
akibat

yang

pada
klien
dari

dideritanya

akan

lebih

dalam

tindakan

keperawatan yang diberikan

Implementasi
No

Tgl

09/10
/12

No.
Dx
I

Implementasi

Respon Hasil

Paraf

1. Mengobservasi
TTV
2. Mengkaji
tanda-tanda
Infeksi
3. Berkolaborasi
pemberian
antibiotik :
Gentamicin 1
cc
4. Melakukan
rawat luka
Gentamicyn
salep, NS,
KAsa Steril.
5. Memberikan
informasi pada
pasien
pentingnya
menjaga
kebersihan
luka lument

1. Tanda vital
TD: 120/70 mmHg,
RR: 20x/ menit,
N: 94x/ menit,
S: 36C
2. Tanda-tanda
infeksi : Rubor
(-), Kalor (-),
Tumor (-), Dolor
(-),
Functio
Lessa (-)
3. Klien
mengerti
dan paham dengan
apa
yang
dijelaskan
4. Antibiotik
:
Gentamicyn 1 cc.
Antikoagulant
:
Heparin 2 cc
5. Luka
lument
bersih

Evaluasi
NO
1

TGL
NO.DX
EVALUASI
09/10/12
I
S :O :
- K/U: baik
TD: 120/70 mmHg,
RR: 20x/ menit,
N: 94x/ menit,
S: 36C
RKTDF
(-),
Luka
bersih
A : Masalah teratasi

PARAF

lument

P : Intervensi dihentikan
pasien pulang

RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT

DR. SYAIFUL ANWAR MALANG

IDENTITAS
-

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Dx. Medis
Tgl. Pengkajian

: Ny. S
: Perempuan
: 48 tahun
: Islam
: Jawa/Indonesia
: D3
: : Ngajum, Malang selatann
: CKD
:09 Oktober 2012
DATA FOKUS

PRE HD
Subyektif
-

Klien mengatakan lemas, dan terasa sesak. Mulai cuci

darah

4 tahun yang lalu. BBK : 51 kg, BBS : 54 kg

Obyektif
K/U Lemah, Kesadaran Composmentis, GCS : 4 5 6, RR :
27x/mnt, TD 110/70mmHg, Nadi 87 x/mnt, suhu 37,20 C,
BAK (-), BAB (-), mukosa bibir pucat, Kekuatan otot,
kanan atas 5, kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri bawah
5.
Assesment
Ketidakefektifan pola nafas b/d penumpukan secret

Perencanaan
DIAGNOSA KEP.
Ketidakefektifan
pola
nafas
berhubungan
dengan
penumpukan secret

TUJUAN
Setelah
diberikan
tindakan
keperawatan
selama 4 jam diharapkan
pola
nafas
adekuat/optimal
kembali
dengan kriteria hasil:
- Nafas spontan
- RR
dalam
batas
normal : 18-24x/mnt
- Tidak ada sesak
- Klien merasa nyaman

RENCANA TINDAKAN
11.
Jelaskan
pada
klien
sebab
terjadinya
sesak
12.
Beri
posisi
semifowler
13.
Beri
oksigen
sesuai
kebutuhan
14.
Observas
i TTV.
15.
Anjurkan
klien
untuk
lebih relaks

RASIONALISASI
9. Peningkatan
pengetahuan
pada
klien
akan
membantu
klien
dalam
mengenal
akibat
dari
penyakit
yang
dideritanya
sehingga
akan
lebih
kooperatif
dalam
tindakan
keperawatan
yang
diberikan
10. Memepermudah
klien
dalam
bernapas
11. O2
merupakan
terapi
oksigen
untuk
pemenuhan
oksigen yg kurang
12. Gangguan
pola
nafas
ditandai
dengan peningkatan
Respiratory Rate.

Implementasi
No

Tgl

09
oktob
er
2012

No.
Dx
I

Implementasi
9. Menjelaskan
pada
klien
penyebab
sesak
10. Memberikan
posisisemi
fowler
11. Memberikan
oksigen
sesuai dengan
kebutuhan
:
02
Nasal
Canula 4 lpm
12. Observasi
TTV :

Respon Hasil
RR 140/80 mmHg,
N
76x/m,
RR
23x/m,
Klien
menggunakan
nasal canula 4
lpm, klien dalam
posisi
semifowler,
pernafasan
cuping
hidung
(-),
retraksi
dinding
dada
(-),
klien
tampak
lebih
rileks
dari
sebelumnya

Paraf

Evaluasi
NO

TGL

09/10
/12

NO.D
X
I

PARAF

EVALUASI
S :
Klien

mengatakan

sesak

sedikit

berkurang
O :
- Tidak ada retraksi dinding
-

dada
RR 23x/menit
Klien tampak rileks

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

INTRA HD
Subyektif
-

Klien mengatakan sering gatal saat cuci darah

Obyektif
Ku Lemah, Kesadaran Composmentis, Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmHg
N : 80x/m
RR: 28x/m
S : 37,1 C
Assesment
Resiko Kerusakan Intergritas kulit berhubungan dengan
Proses Hemodialisa

Perencanaan
Diagnosa
Resiko

NOC
NIC
Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada

kerusakan

tindakan

Integritas

keperawatan 1 x 4

kulit
proses
hemodialisa

b/d jam

diharapkan

tidak

terjadi

integritas

kulit

dengan kriteria:
- Gatal (-)
- Kulit kemerahan
-

(-)
Luka (-)

proses hemodialisa.
2. Anjurkan
kepada
klien

untuk

menggaruk
keras.
3. Anjurkan

kerusakan

Rasional
klien 1. Peningkatan
pengetahuan

tidak
dengan
kepada

keluarga

jika

kemerahan
tubuh,

laporkan

tim medis

ada

pada klien akan membantu

klien

dalam

mengenal

akibat dari penyakit yang

dideritanya sehingga akan
lebih

kooperatif

dalam

tindakan keperawatan yang

diberikan
2. Dapat menyebabkan luka
ke 3. Untuk menegakkan diagnose

pada

dan
selanjutnya.

intervensi

Implementasi
No
1

Tanggal
09/10/1

Implementasi
1. Menjelaskan

pada

klien

proses
hemodialisa.
2. Meganjurkan
kepada

klien

untuk

tidak

Respon Hasil
1) TD: 160/90 mmHg
N : 82x/menit
RR: 20x/menit
S : 37,1oC
2) Kemerahan pada tubuh
(-),
3) Klien mau
berkerjasama

menggaruk
dengan keras.
3. Menganjurkan
kepada
keluarga
ada

jika

kemerahan

pada

tubuh,

laporkan

ke

tim medis

Evaluasi
No
1

Tanggal
09/10/12

II

Evaluasi
S :
Klien mengatakan sudah tidak
gatal
O :
TD: 160/90 mmHg,N :
82x/menit,RR: 20x/menit, S :
37,1oC Kemerahan (-), Gatal
(-)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

TTD

Post HD
Subyektif
-

Klien

mengatakan

belum

dilakukan

perawatan

luka

lument.
Obyektif
-

TTV
:
TD: 160/90 mmHg
N : 82x/menit
RR: 28x/menit
S : 37,1oC
Double lument (+) di dada

Assesment
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya pemasangan
lument.

Perencanaan
DIAGNOSA
KEP.
1
Resiko

TUJUAN

2
Setelah dilakukan
Infeksi b/d tindakan keperawatan
selam 4 jam, tidak
Pemasangan
lument
terjadi infeksi dengan
kriteria hasil :

Tanda-tanda vital
menunjukkan nilai
yang normal

Antibiotik (+)
infeksi

Luka Lument
bersih

RENCANA TINDAKAN
3
1. Observasi TTV
2. Kaji tanda-tanda
Infeksi
3. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
4. Lakukan rawat
luka
5. Berikan
informasi pada
pasien
pentingnya
menjaga
kebersihan luka
lument

RASIONALISASI
4
1) TTV merupakan pemeriksaan
untuk menegakkan diagnose
2) RKTDF adalah tanda-tanda
adanya infeksi
3) Antibiotik merupakan
farmakologi untuk mengatasi
infeksi
4) Peningkatan

pengetahuan

klien

akan

dalam

mengenal

penyakit

membantu

yang

akibat

pada
klien
dari

dideritanya

sehingga akan lebih kooperatif

dalam

tindakan

yang diberikan

keperawatan

Implementasi
No

Tgl

09/10
/12

No.
Implementasi
Dx
I 1) Mengobservasi
TTV
2) Mengkaji
tanda-tanda
Infeksi
3) Berkolaborasi
pemberian
antibiotik :
4) Gentamicin 1
cc
5) Melakukan
rawat luka
6) Gentamicyn
salep, NS,
KAsa Steril.
7) Memberikan
informasi pada
pasien
pentingnya
menjaga
kebersihan
luka lument

Respon Hasil

Paraf

1. Tanda vital
TD:
160/110
mmHg,
RR: 20x/ menit,
N: 85x/ menit,
S: 37,1C

2. Tanda-tanda
infeksi : Rubor
(-), Kalor (-),
Tumor (-), Dolor
(-),
Functio
Lessa (-)
3. Klien
mengerti
dan paham dengan
apa
yang
dijelaskan
4. Antibiotik
:
Gentamicyn 1 cc.
5. Luka
lument
bersih

Evaluasi
NO
1

TGL
NO.DX
EVALUASI
09/10/12
I
S :O :
- K/U: baik
TD: 160/110 mmHg, RR: 20x/
menit, N: 85x/ menit, S:
37,1C

RKTDF
(-),
Luka
lument
bersih
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
pasien pulang

PARAF