Universidad de La Serena

Direccin General de Asuntos Estudiantiles

Departamento de Bienestar Estudiantil

INFORME SOCIAL
1. INDIVIDUALIZACIN DEL ESTUDIANTE
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

RUT N

Fecha de Nacimiento

Ao Ingreso
Universidad / Carrera

Carrera
Domicilio Acadmico

Ciudad

Fono

Domicilio Familiar

Ciudad/Regin

Fono

E-mail

Celular N

2. PETICIN QUE FORMULA EL ESTUDIANTE

3. ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS DEL GRUPO FAMILIAR

Total ingresos netos mensuales del Jefe de Hogar (Ingresos brutos menos descuentos
legales obligatorios)
Total ingresos netos mensuales de otros miembros del grupo familiar (Ingresos brutos
menos descuentos legales obligatorios)

$
$

Total general de ingresos netos mensuales del grupo familiar

Ingreso per cpita del grupo familiar (total de ingresos netos / n de integrantes)

4. POSESIN Y CALIDAD DE BIENES MUEBLES E INMUEBLES

Tipo de Vivienda
Casa
Departamento
Pieza
Otros

Posesin y uso
Propietarios
Adquirientes
Arrendatarios
Allegado
Usufructuarios

$
$

Tipo de
construccin
Slida
Ligera
Madera
Mixta

Estado de la
vivienda
Buena
Regular
Mala

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a) BIENES MUEBLES (Descripcin de la cantidad, calidad y estado de conservacin, mobiliario y artculos sanitarios)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________

b) AUTOMOVIL U OTRO VEHCULO

Posee _____ No posee _____ Tipo de vehculo _____________________________________________
Marca __________________ Ao __________
OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre

Fecha
Nac.

Parentesco

Estado Civil

Nivel de
Escolaridad

Actividad
ocupacional

Establecimiento
donde estudia o
trabaja

Previsin
de salud

Ingresos mensuales

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6. SINTESIS DEL CASO Y OPININ TRABAJADOR(A) SOCIAL:

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
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Se realiz visita domiciliaria:

SI

NO

Nota: se debe adjuntar Declaracin de Gastos con respaldo de los gastos de 1 mes (boletas de servicios bsicos)

Nombre Trabajador(a) Social

: .

Institucin donde Trabaja

: ...

Direccin

: ..........

Telfono

: .

Correo electrnico: @.................................

Firma y timbre de la institucin: .

La Serena,. de... de 20.