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Культура Документы
NUTRIO
CLNICA
SADE
SUMRIO
1.1
ALIMENTAO ..........................................................................................................................7
1.2
ALIMENTOS ...............................................................................................................................8
1.3
NUTRIENTES .............................................................................................................................8
1.4
NUTRIO .................................................................................................................................9
1.5
DIETA .........................................................................................................................................9
1.6
DIETA MODIFICADA.................................................................................................................10
1.7
DIETOTERAPIA ........................................................................................................................10
1.8
1.9
3.1
3.2
3.3
3.4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
INTRODUO ..........................................................................................................................32
7
TRIAGEM NUTRICIONAL, AVALIAO NUTRICIONAL COMPLETA E
MONITORAMENTO NUTRICIONAL ...................................................................................................36
8
10
11
12
13
ANTROPOMETRIA ...................................................................................................................48
14
15
16
17
19
INTRODUO .........................................................................................................................115
24
DEFINIES............................................................................................................................116
1.1
NUTRIO
7
1.2
ALIMENTAO
De acordo com Fisberg et al. (2002): Alimentao o processo pelo qual os seres
vivos adquirem do mundo exterior os alimentos que compem a dieta. Santos (2004) amplia um
pouco mais este conceito e diz: Alimentao o ato de selecionar, preparar e ingerir o alimento
para satisfazer o nosso apetite, agradar ao paladar e suprir as necessidades nutritivas do
organismo; o ato e o agente da nutrio, sendo que a alimentao voluntria e a nutrio,
no!
Nota-se que o conceito de alimentao est embutido no conceito de nutrio, tratando
dos aspectos relacionados escolha e utilizao das substncias nutritivas. Para Fisberg et al.
(2002), a seleo de alimentos bastante complexa e influenciada por vrios fatores, uma vez
que na escassez de alimentos provvel que haja deficincias e na abundncia no h
garantias de que a nutrio seja adequada. Aspectos como renda familiar, disponibilidade de
alimentos e aspectos culturais influenciam diretamente a seleo dos alimentos.
1.3
ALIMENTOS
1.4
NUTRIENTES
1.5
1.6
DIETA MODIFICADA
1.7
DIETOTERAPIA
dos alimentos, por intermdio do estudo dos nutrientes essenciais e suas reaes dinmicas
independentes e codependentes.
b)
diettica, por meio dos estudos sobre os diferentes ciclos vitais (gestao, lactao, infncia,
adolescncia, fase adulta e envelhecimento) e de outras condies da vida do ser humano
(esportistas, nutrio do trabalhados, nutrio nas escolas, etc.) e suas relaes com as
necessidades nutricionais de cada grupo para obter crescimento e desenvolvimento adequados,
embasados pelos conhecimentos de anatomia e fisiologia.
c)
aplicam todas as sries de transformaes que se produzem nos alimentos para que sejam
veculo adequado dos nutrientes at o organismo.
d)
11
1.8
OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA
Objetivos Especficos:
1.9
PRINCPIOS DA DIETOTERAPIA
indivduo;
da alimentao prescrita;
13
ESPECIFICAES
Hospitais e Clnicas em geral
Nutrio Clnica
Ambulatrios e Consultrios
Instituies de longa permanncia para idosos
Bancos de Leite Humano e Lactrios
Centrais de Terapia Nutricional
Spas
Atendimento domiciliar
14
Para uma atuao profissional mais segura o nutricionista clnico deve se orientar,
tambm, pelas seguintes resolues:
a) Resoluo CFN n 222/1999: dispe sobre a participao do nutricionista em
equipes multiprofissionais de terapias nutricionais (EMTN) para a prtica de terapias nutricionais
enterais (TNE).
b) Resoluo CFN n 223/1999: dispe sobre o exerccio profissional do nutricionista
na rea de Nutrio Clnica.
c) Resoluo CFN n 304/2003: dispe sobre critrios para prescrio diettica na rea
de Nutrio Clnica.
d) Resoluo CFN n 306/2003 (revoga a de n 236/2000): dispe sobre solicitao de
exames laboratoriais na rea de Nutrio Clnica.
e) Resoluo CFN n 390/2006: regulamenta a prescrio diettica de suplementos
nutricionais pelo nutricionista.
f) Resoluo CFN n 402/2007: regulamenta a prescrio fitoterpica pelo nutricionista
de plantas in natura frescas, ou como droga vegetal nas suas diferentes formas farmacuticas.
g) Resoluo CFN n 417/2008: dispe sobre procedimentos nutricionais para atuao
dos nutricionistas.
15
Com base nessas resolues o nutricionista clnico pode atuar de forma mais segura e
acertada, encontrando diretrizes para uma atuao profissional de qualidade e respaldada na
legislao.
16
NUTRIO HOSPITALAR
3.1
17
3.2
18
19
responsvel tcnico das atividades. Tanto uma, como a outra forma, devem seguir as diretrizes
do regulamento tcnico mencionado acima.
3.3
LACTRIO HOSPITALAR
20
3.4
21
amamentao.
Atualmente o Brasil conta com uma Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano, com
mais de 186 unidades instaladas, sendo considerada a maior e melhor Rede Nacional de Bancos
de Leite Humano do mundo.
22
4.1
O NUTRICIONISTA CLNICO
23
4.2
26
4.3
lhe permita responder, sem dificuldades, s consultas que lhe sejam feitas acerca dos aspectos
qualitativos dos alimentos.
4.4
27
4.5
4.5.1
4.5.2
O Pronturio de Nutrio
29
quele atendimento. Portanto, o paciente e seus familiares podem ter acesso s informaes
nele contidas sempre que solicitarem (AQUINO; PHILIPPI, 2009).
Recomenda-se guardar o pronturio por um perodo mnimo de cinco anos, preservar a
integridade dos documentos e manter as informaes resguardadas do conhecimento pblico,
disponibilizando-as a outro profissional que atenda o paciente, sempre que necessrio. Todo o
pessoal envolvido com a assistncia a este paciente igualmente responsvel por compartilhar
as informaes do pronturio. Ressalta-se a importncia do profissional nutricionista em escrever
suas condutas no pronturio do paciente, assinando e datando tais anotaes, pois s assim
mantm-se visvel a outros profissionais da rea de sade e refora a importncia da sua
participao nas equipes multiprofissionais e interdisciplinares.
Destaca-se que as anotaes devem ser legveis, em terceira pessoa, concisas e
concretas, sem nenhuma expresso de opinio ou julgamento acerca do comportamento do
paciente. Nele, o nutricionista deve registrar os dados referentes avaliao e diagnstico
nutricional, o planejamento dietoterpico adotado, a aceitao ou rejeio dos alimentos
oferecidos e a evoluo do tratamento diettico e nutricional.
4.5.3
Manual de Dietas
30
31
INTRODUO
32
33
34
35
TRIAGEM
NUTRICIONAL,
AVALIAO
NUTRICIONAL
COMPLETA
MONITORAMENTO NUTRICIONAL
36
auxiliem no tratamento nutricional (RASLAN, et al., 2008). Para Soares (2007) a avaliao
nutricional completa inclui, na maioria das vezes, a obteno das seguintes informaes:
alimentar.
bucal.
creatinina srica e urinria, glicose e lipdios sricos, cido rico, sensibilidade cutnea, etc.
O monitoramento nutricional envolve os mesmos parmetros utilizados no
rastreamento e na avaliao completa e consiste no acompanhamento da evoluo dos dados
nutricionais coletados com o intuito de manter o tratamento quando tiver obtendo xito e rever
condutas quando se identificarem involues ou falhas no tratamento.
38
39
a)
b)
c)
d)
e)
ndices Prognsticos;
f)
Impedncia Bioeltrica.
A discusso que se segue mostrar os mtodos convencionais que so utilizados com
40
HISTRIA CLNICA
avaliadas. Qualquer perda de peso, no intencional, maior que 10%, considerada significativa.
Investiga-se tambm como ocorreu a perda ou ganho, se de forma contnua ou com
recuperaes, associada a sintomas gastrointestinais ou uso de medicamentos, bem como a
situao mais recente do processo (as duas ltimas semanas anteriores internao).
b)
mudana alimentar (se na quantidade, qualidade dos alimentos ou em ambas). Por exemplo, o
paciente pode relatar que nos ltimos dias antes da internao no fazia mais refeies slidas,
tolerando melhor apenas refeies pastosas e apresentando averso carne bovina.
d)
41
internaes e/ou cirurgias prvias e motivo e investigao do carter hereditrio e gentico da(s)
patologia(s). Com relao aos antecedentes familiares sugere-se indagar apenas as condies
de sade de parentes de primeiro grau (pais, irmos e avs).
f)
42
10
43
44
11
Para Bento et al. (2008), o exame fsico geral parte integrante da avaliao do estado
nutricional e se aplica para identificar sinais e sintomas clnicos de malnutrio, principalmente
desnutrio. O contato inicial com o paciente hospitalizado feito por meio do exame fsico e em
alguns momentos ser o nico elemento a ser usado na avaliao nutricional desses indivduos.
Destaca-se que para a realizao do exame fsico necessrio o uso das seguintes tcnicas:
inspeo, palpao e ausculta. Na inspeo usam-se os sentidos da viso, olfato e audio para
observao da cor, formato, textura e tamanho das estruturas corporais. A palpao
complementa a inspeo e tambm verifica, pelo exame ttil, pulsaes e vibraes nas
estruturas corporais. Por fim, os sons corporais podem ser auscultados com, ou sem, o uso do
estetoscpio. necessrio treinamento e experincia clnica para avaliao fsica correta.
Quando se direcionam alguns aspectos do exame fsico para identificar sinais de
carncias nutricionais especficas chama-se exame fsico nutricional. Esta avaliao busca
perceber sinais de depleo das reservas corporais de tecido subcutneo (adiposo e muscular),
sinais sugestivos de hipoalbuminemia (presena de edema e ascite) e alteraes estruturais da
pele, mucosas, olhos, cabelos e unhas.
A avaliao das reservas adiposas subcutneas pode se iniciar pelo exame do trceps,
subescapular e trax, por serem regies onde essas perdas so mais perceptveis (TEIXEIRA,
2003). Para avaliao da reduo de tecido muscular pode-se examinar a regio do deltoide,
temporal, masseter, quadrceps e panturrilha. Convm ressaltar que o repouso prolongado leva
atrofia muscular (ACUA; CRUZ, 2004).
A pesquisa de edema se faz com uma presso suave e contnua do polegar ou dos
dedos indicador e mdio na regio a ser examinada; na qual a presena de edema verificada
quando, aps esta presso, ao retirar o dedo, fica uma depresso no tecido que demora voltar
ao normal, chamado de Teste do Cacifo ou Sinal de Godet (DUARTE; CASTELLANI, 2002). A
presena de edema nutricional pode ser examinada na regio sacral e nos tornozelos, devendo
45
seguir a pesquisa do edema por toda a perna para identificar at onde vai o edema (fazer
bilateralmente). Quando o edema generalizado (corpo inteiro) chamado de anasarca.
46
12
47
13
ANTROPOMETRIA
48
O peso terico ou ideal tambm pode ser calculado considerando-se o sexo, bitipo e
altura (cm). Para tal o paciente deve ser classificado em brevilneo (trax largo e membros
curtos), normolneo (harmnico entre o tamanho do trax e dos membros) e longilneo
(apresenta musculatura e tecido subcutneo escasso, sendo, em geral, alto e esguio) (DUARTE;
CASTELLANI, 2002). Abaixo encontramos a tabela para clculo do peso terico segundo bitipo.
BIOTIPO
Brevilneo
h-100 at (h-100)-5%
(h-100)-5% at (h-100)-10%
Normolneo
(h-100)-5% at (h-100)-10%
(h-100)-10% at (h-100)-15%
Longilneo
(h-100)-10% at (h-100)-15%
(h-100)-15% at (h-100)-20%
49
Com os dados de peso ideal e peso atual podemos fazer o clculo para conhecer a
adequao de peso do paciente. Esta adequao mostrar o quanto adequado ou inadequado o
peso atual do indivduo est em relao ao que deveria ser (ideal ou desejvel). A frmula para o
clculo da adequao de peso e o valor de referncia mais utilizado est logo abaixo.
ESTADO NUTRICIONAL
70
Desnutrio grave
70,1 - 80
Desnutrio moderada
80,1 - 90
Desnutrio leve
90,1 110
Eutrofia
110,1 - 120
Sobrepeso
120
Obesidade
Quando o resultado da adequao de peso for < 95% e > 115%, pode-se corrigir o
peso para a determinao das necessidades energticas. Esta correo chamada peso
corrigido ou peso ajustado. Obtm-se por meio da seguinte frmula:
50
MEMBRO AMPUTADO
Mo
0.8
Antebrao
2.3
Brao at ombro
6.6
1.7
7.0
11.0
Perna inteira
18.6
FONTE: Winkler; Lysen, 1993; Pronsky, 1997, apud Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.
51
1 semana
12
>2
1 ms
>5
3 meses
7,5
> 7,5
6 meses
10
> 10
EDEMA
Tornozelo
1 kg
++
Joelho
3 4 kg
+++
Base da coxa
5 6 kg
++++
Anasarca
10 12 kg
53
GRAU DE ASCITE
PESO ASCTICO
EDEMA PERIFRICO
Leve
2,2 kg
1.0 kg
Moderada
6.0 kg
5.0 kg
Grave
14.0 kg
10.0 kg
b) Altura
Representa o maior indicador do tamanho corporal e do comprimento dos ossos.
Adultos geralmente so medidos em p utilizando-se um antropmetro; onde o indivduo deve
ficar em p, descalo, com os calcanhares juntos, costas retas e braos estendidos ao longo do
corpo. De acordo com Acua e Cruz (2004), quando a altura no pode ser medida, por
dificuldade de o paciente permanecer em p ou devido srios problemas de coluna; no adulto
jovem, pode ser realizada a medida da envergadura dos braos ou extenso dos braos ou
medida da braada (os braos ficam estendidos formando um ngulo de 90 com o corpo e
mede-se a distncia entre os dedos mdios das mos) que equivale estimativa da altura do
indivduo.
Para simplificar esta tcnica pode-se medir apenas a meia envergadura, que consiste
em aferir com fita mtrica inelstica a extenso do osso esterno ponta do dedo mdio da mo
estendida de qualquer um dos membros superiores. O valor obtido multiplicado por 2 e tm-se
a estimativa de altura do indivduo. J em idosos recomenda-se a medida da altura do joelho
como forma de estimar a altura desses pacientes sem as interferncias tpicas do
envelhecimento (curvatura da coluna afeta a medida de altura). O resultado acrescentado
frmula abaixo, considerando-se o sexo e a idade.
54
55
ndice de Massa Corporal (IMC): Frmula e Valores de Referncia para Adultos.
CLASSIFICAO
< 16
16,0 16,9
Magreza grau II
17,0 18,4
Magreza grau I
18,5 24,9
Eutrofia
25,0 29,9
Sobrepeso ou Pr-Obeso
30,0 34,9
Obesidade grau I
35,0 39,9
Obesidade grau II
40,0
uma medida inicial de uma srie de medidas do mesmo indivduo a partir de trs medidas
seriadas anormais. A Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1966, publicou uma sequncia
de normatizaes tcnicas de medidas antropomtricas e sugere que sejam elaborados e
adotados padres locais para cada populao, tendo em vista as diversas influncias genticas
e ambientais sobre a composio corporal (TEIXEIRA, 2003).
56
14
COMPOSIO CORPORAL
Dobras Cutneas
57
MULHER
12,5 mm
16,5 mm
< 70%
7080%
8090%
90110%
110120%
Obesidade
> 120%
58
59
FONTE: Disponvel em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.
60
FONTE: Disponvel em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.
O somatrio dos resultados das dobras cutneas utilizado para estimar o percentual
de gordura corprea, sendo que a tabela proposta por Durnin e Womersley (1974) apud
Kamimura; Sampaio e Cuppari (2009), o faz de forma simples e rpida, sem uso de frmulas. As
dobras mais utilizadas neste somatrio so DCT, DCB, DCSE e DCSI. A partir do valor
encontrado nessa tabela compara-se com os valores de referncia abaixo.
HOMENS
MULHERES
6 - 14
9 22
15
23
16 - 24
24 31
25
32
61
62
MULHER
29,5 cm
28,5 cm
CB
Desnutrio
Grave
Desnutrio
Moderada
Desnutrio
Leve
Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade
< 70%
70 80%
80 90%
90 110%
110 120%
> 120%
63
FONTE: Disponvel em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.
HOMEM
MULHER
25,3 cm
23,2 cm
CMB
Desnutrio
Grave
Desnutrio
Moderada
Desnutrio Leve
Eutrofia
< 70%
70 80%
80 90%
> 90%
Mulher:
AMBc (cm2) = CB (cm) - x PCT (mm) 102 - 6,5
4
Os valores desses indicadores (AMBc e AGB) podem ser confrontados com valores
especficos para sexo e idade, preconizados por Frisancho (1981) apud Kamimura, Sampaio e
Cuppari (2009), e interpretados segundo a tabela abaixo:
TECIDO ADIPOSO
TECIDO MUSCULAR
<5
Magro/baixa reserva
Magro/baixa reserva
5 a 15
Abaixo da mdia
Abaixo da mdia
16 a 85
Mdia
Mdia
86 a 95
Acima da mdia
Acima da mdia
95
Excesso de gordura
Excesso de gordura
66
RISCO AUMENTADO
HOMENS
MULHERES
> 1,0
> 0,8
> 0,95
> 0,85
Normal
Risco Moderado
Alto Risco
Homem
< 94
94 102 cm
> 102 cm
Mulher
< 80
80 - 88 cm
> 88 cm
67
15
68
expor;
69
70
16
EXAMES BIOQUMICOS
71
NORMAL
ALBUMINA (g/dL)
4a6
DEPLEO
DEPLEO
DEPLEO
LEVE
MODERADA
GRAVE
2,8 a 3,5
2,1 a 2,7
< 2,1
% ICA
CLASSIFICAO NUTRICIONAL
> 90%
Normal
80-90%
Desnutrio Leve
60-80%
Desnutrio Moderada
< 60%
Desnutrio Grave
tcnicas que precisam ser revisados e treinados para seu aperfeioamento, a fim de garantir boa
acurcia na tomada das medidas.
73
74
17
75
76
a)
77
FIGURA 8
78
Normalmente h uma diviso de cinco a seis refeies ao dia, podendo ter a incluso,
nesses ou em outros horrios, de suplementao nutricional via oral. Este maior fracionamento
favorece a oferta adequada de energia e nutrientes sem sobrecarregar o trato gastrointestinal,
alm de manter um funcionamento metablico adequado. As refeies so divididas em:
a)
b)
d)
f)
Este um dos aspectos da dieta hospitalar que, devido s mudanas no estilo de vida
atual, provocam certo estranhamento nos pacientes, por trazerem horrios das refeies
diferentes daqueles da sua rotina diria. Em mdia os hospitais servem suas refeies nos
seguintes horrios: desjejum (entre 06h30 e 07h30 da manh), lanche da manh (09h00 s
09h30), almoo (11h00 s 12h00), lanche da tarde (14h00 s 15h00), jantar (17h00 s 18h00) e
ceia (20h00 s 21h00). Esses horrios so seguidos de forma rigorosa para agilizar o trabalho
da produo de refeies, alm de estarem adequados para o nmero de refeies servidas
habitualmente nos hospitais.
79
A dieta pode ser ofertada temperatura ambiente, quente, fria ou mesmo gelada. Tal
caracterstica tambm pode ser modificada para atender s necessidades do enfermo, uma vez
que temperaturas extremas atenuam ou amortizam a sensibilidade das papilas gustativas e as
preparaes quentes tm um potencial maior de promover saciedade. A movimentao do
estmago acelerada pelos alimentos frios e gelados e retardada pelos quentes. Com relao
temperatura, o principal cuidado fornecer a refeio na temperatura indicada para o paciente,
sem que haja o risco de contaminao microbiana.
Diz respeito quantidade de celulose dos alimentos vegetais servidos e com a rigidez
do tecido conectivo das carnes oferecidas nas preparaes. A escolha da quantidade de resduo
depende da funo gastrointestinal, pois quanto maior o contedo de resduos maior a
estimulao para o aparelho digestivo. Com relao s necessidades do paciente, quanto ao
resduo dieta pode ser:
81
coar, passando pela forma de coco, se cozido, assado, grelhado ou frito. Assim, a dieta pode
ter consistncia normal, branda, pastosa, semilquida e lquida, sendo oferecida de acordo com
as caractersticas do indivduo doente. O detalhamento destas dietas ser enfatizado nos tpicos
4, 5 e 6.
82
18 GASTRONOMIA HOSPITALAR
A refeio hospitalar ainda rejeitada pela maioria dos indivduos internados, que a
consideram repleta de proibies e de privaes (BARBOSA, et al., 2006). Os hospitais eram
atendidos por leigos e irms de caridade e o risco em relao alimentao era amenizado com
alimentos chamados de dieta (com pouco sal, sem gordura, sem temperos), determinando o
termo comida de hospital, que se reflete at nossos dias, sinnimo de comida sem gosto, ruim
e intragvel.
FIGURA 9
A palavra gastronomia vem do grego, com mistura de duas palavras: gaster, que
significa estmago e nomo que quer dizer lei (ESQUIVEL, 2008). Define-se gastronomia como a
arte de cozinhar e preparar iguarias de modo a tirar delas o mximo prazer ou a arte de escolher
e saborear os melhores pratos. Define-se tambm como prtica e conhecimentos relacionados
com a arte culinria; prazer de apreciar pratos finos (VILLAR, 2007).
83
A gastronomia passou a fazer parte dos objetivos das unidades de nutrio e diettica
hospitalares para a satisfao de pacientes e acompanhantes, cuja queixa principal , na maioria
das vezes, que as refeies no tm sabor e, por isso, so rejeitadas. Segundo Jorge (2008),
gastronomia hospitalar a arte de conciliar a prescrio diettica e as restries alimentares dos
pacientes elaborao de refeies nutritivas e saudveis, com o intuito de promover a
associao entre os objetivos dietticos, clnicos e sensoriais da promoo da nutrio com
84
prazer.
FIGURA 10
Jorge (2005) cita que em 1956 Sambaquy j destacava que a gastronomia deveria
associar-se diettica na assistncia tcnico-alimentar nos hospitais: O doente deve comer
com gosto, o ato de comer deve constituir um prazer gustativo, visual, olfativo e ttil,
considerando que a principal exigncia de toda preparao diettica agradar. Em ambiente
hospitalar a palatabilidade e o princpio diettico esto separados, por participarem de esferas
distintas do reconhecimento, em que para a gastronomia, as formas e modalidades de
alimentao no visam saciar a fome e se projetam como promessa prazerosa escondida alm
da saciedade (GARCIA, 2006).
A humanizao do Servio de Nutrio e Diettica deve ser o principal propsito
quando se deseja integrar princpios dietticos com a gastronomia; sendo representado,
a)
apresentao, variedades).
b)
c)
d)
e)
servio.
85
todos os pacientes internados para verificar a aceitao das refeies, orient-los acerca das
escolhas mais saudveis e sobre as restries necessrias a cada caso.
Se cada paciente internado receber uma dieta que, alm de bem calculada para
atender suas demandas energticas e nutricionais, seja composta de preparaes servidas com
arte, na temperatura correta, com alimentos da sua rotina habitual, que aguam os rgos dos
sentidos pela aparncia, odor e textura, o nutricionista estar assumindo integralmente sua
responsabilidade diante do tratamento do paciente (VILLAR, 2007).
86
b)
conhecidas pelas modificaes de consistncia. Alm disso, podem ser usadas de forma
sequencial na progresso da alimentao de um indivduo doente. So elas: dieta geral ou
normal, branda (leve), pastosa, semilquida e lquida (geral e restrita).
c)
87
20
Nos subitens abaixo sero usadas as referncias Martins; et al., (2001), Augusto;
(2002), Caruso (2007) e Pereira; et al., (2007).
20.1
DIETAS LQUIDAS
20.1.1 Lquida Restrita ou Dieta de Lquidos Claros ou Dieta Hdrica ou Dieta Lquida Cirrgica
88
- Possui baixo valor calrico (hipocalrica), em torno de 400 a 800 kcal (com mdia de
500 kcal/dia), por no conter uma variedade alimentar que propicie oferta calrica adequada,
devendo ser ofertada por pouco tempo, pois no tem o objetivo de nutrir, apenas de hidratar.
Nutricionalmente hiperglicdica (at 70%), hipoproteica e hipolipdica. Fornece prioritariamente
lquidos e eletrlitos.
- So preparaes de fcil absoro e com pouco resduo, pela prpria caracterstica
fsica da dieta lquida e tipos de alimentos usados.
- Deve ser administrada por no mximo 24 a 48 horas, sob o risco de precipitar ou
piorar a condio de desnutrio do indivduo.
- Deve ser oferecida em pequenos volumes (100 a 150 ml/refeio) e com maior
fracionamento (10 a 12 refeies/dia) para hidratar os tecidos e evitar distenso abdominal.
b) Indicaes
c) Composio Alimentar
Permite-se gua sem gs, gua de coco, bebidas isotnicas, chs claros (ervas claras,
frutas e flores), sucos de frutas naturais no cidas (coados e sem adio de acar), caldo de
vegetais e de carne coado sem temperos (oferece-se o caldo do cozimento!), gelatina em
temperatura ambiente.
Abaixo se apresenta um quadro com uma lista proposta de alimentos que podem ser
includos e que devem ser excludos deste tipo de dieta:
89
PERMITIDOS
GRUPO ALIMENTAR
EVITADOS
Nenhum
Todos
VEGETAIS
Leguminosas
FRUTAS
LEITE E DERIVADOS
Nenhum
Todos
GORDURAS, LEOS E ACARES leos vegetais sem excessos; Excesso de leos e gorduras
e acar.
mel, mel Karo, dextrosol.
OUTROS
FIGURA 11
90
06h00 Ch de ervas;
08h00 Suco de ma;
10h00 gua de coco;
12h00 Caldo de carne desengordurado;
14h00 Limonada;
16h00 Gelatina lquida;
18h00 Caldo de vegetais;
20h00 gua de coco;
22h00 Ch de ervas.
20.1.2
a)
Caractersticas
temperatura corporal.
maior fonte proteica lquida e, em casos de intolerncia lactose ou alergia protena do leite de
vaca, podem ser usados produtos isentos de lactose ou frmulas hidrolisadas.
91
calrica e nutricional quando houver necessidade de prolongar o uso desta dieta. Sua oferta
calrica fica em torno de 1.200 a 1.500kcal/dia.
170g de carboidrato.
refeies/dia) com volume mdio de 200 a 300 ml por refeio para evitar distenso gstrica.
b)
Indicaes
c)
Composio Alimentar
GRUPO ALIMENTAR
PES, CEREAIS, ARROZ,
MASSAS, ETC.
PERMITIDOS
Cereais refinados e cozidos,
mingaus finos, como
EVITADOS
Alimentos integrais, com
sementes, farelos.
92
FRUTAS
LEITE E DERIVADOS
Produtos integrais e
desnatados, bebidas lcteas,
iogurtes lquidos, requeijo
cremoso, queijos brancos e
macios, pudim
GORDURAS, LEOS E
ACARES
OUTROS
93
FIGURA 12
20.2
DIETA SEMILQUIDA
a)
Caractersticas
94
b) Indicaes
alimentos.
c)
Composio Alimentar
Os alimentos devem apresentar baixa viscosidade e serem de fcil digesto, excluindose tambm os gs-formadores. O quadro a seguir demonstra os alimentos permitidos e evitados
nesta dieta:
95
GRUPO ALIMENTAR
PERMITIDOS
EVITADOS
VEGETAIS
FRUTAS
LEITE E DERIVADOS
Caldo de carne
desengordurado, clara e gema
de ovos adicionados s
preparaes
GORDURAS, LEOS E
ACARES
OUTROS
d)
FIGURA 13
96
20.3
DIETA PASTOSA
a)
Caractersticas
Se for de transio para dieta branda ou geral ainda tem controle de resduos.
b)
Indicaes
97
Fornecer dieta para ser mastigada e/ou deglutida com pouco ou nenhum esforo
(retardo mental severo, problemas neurolgicos, doenas do esfago, falta de dentes, etc.).
Alguns ps-operatrios.
respiratria.
98
c)
Composio Alimentar
GRUPO ALIMENTAR
PERMITIDOS
EVITADOS
VEGETAIS
FRUTAS
LEITE E DERIVADOS
moles ou gemada
GORDURAS, LEOS E
ACARES
OUTROS
99
d) Exemplo de Cardpio de Dieta Pastosa
20.3.1
DIETA BRANDA
a) Caractersticas
100
Dieta em que h a necessidade de abrandar os alimentos para sua melhor aceitao.
Seus outros destaques so:
Pode ser usada como transio entre a dieta pastosa e a dieta geral.
b)
Indicaes
Alguns ps-operatrios.
c) Composio Alimentar
Todos os alimentos so modificados pela coco para abrandar as fibras (celulose) por
ao da coco ou ao mecnica, conferindo-lhes uma consistncia menos slida, com
exceo de algumas frutas com menor teor de celulose, sucos de frutas e vegetais. As carnes
devem ser abrandadas no seu tecido conectivo. Evitar alimentos flatulentos como: brcolis,
GRUPO ALIMETAR
PERMITIDOS
EVITADOS
VEGETAIS
FRUTAS
LEITE E DERIVADOS
Queijos gordurosos
GORDURAS, LEOS E
ACARES
Nenhum
OUTROS
101
20.4
a)
Caractersticas
102
com uma composio aproximada de 15% de protenas, entre 25 e 30% de lipdios e 55 a 60%
de carboidratos.
b)
c)
d)
21
Neste tpico daremos destaque para calorias e macronutrientes e para o sdio, mas
ressalta-se que podem ser feitas as mais variadas alteraes nas caractersticas qumicas
(composio de nutrientes).
21.1
QUANTO S CALORIAS
21.2
QUANTO S PROTENAS
104
oferecer esta quantidade. Se houver necessidade de maior oferta proteica (desnutrio, reparos
teciduais, melhora do sistema imune, etc.), oferta-se mais que 1,0 g protena/kg peso/dia dieta
hiperproteica (em mdia 1,5 a 2,5 g protena/kg peso/dia) e, nas situaes de reduo proteica
dieta hipoproteica (insuficincia renal crnica sem dilise, por exemplo) recomenda-se menos
que 0,8 g protena/kg peso/dia (em mdia 0,6 g protena/kg peso/dia).
105
21.3
21.4
21.5
QUANTO AO SDIO
cloreto de sdio), pois uma dieta assdica impossvel de conseguir j que todos os alimentos,
uns mais outros menos, contm teores de sdio em sua composio qumica.
107
22
22.1
a) Dispepsia ou Indigesto
b) Gastrites/lceras
c) Constipao Intestinal
108
22.2
22.3
22.4
110
22.5
ambulatorial. H restries especficas de acordo com cada tipo de exame. Devem ser
procedimentos padronizados junto ao Laboratrio de Anlises Clnicas da instituio. Os
principais cuidados nutricionais para o preparo de exames sero apresentados a seguir
(AUGUSTO, 2002):
a) Pesquisa de Gordura nas Fezes (Sudam III): observar presena de gordura nas fezes.
Caracterstica principal: consumir uma grande quantidade de gordura/dia.
Deve ser iniciada trs dias antes da realizao do exame.
QT LIPDIO (g/DIA)
%VCT
0-6 meses
30g/dia
30
6-12 meses
55g/dia
40
1-2 anos
75g/dia
45
2-6 anos
75g/dia
40
Adolescentes e adultos
> 100g/dia
45
paciente em jejum.
112
1 Dia: Dieta Pastosa sem Resduos ch, limonada, torradas, bolachas, pera, ma
sem casca, banana, arroz, macarro, batata, cenoura, chuchu, frango sem pele.
2 Dia: Dieta Semilquida sem Resduos ch, limonada, geleia, torrada, sopa de
legumes liquidificada, gelatina, banana, ma e peras cozidas sem casca.
3 Dia: Dieta Lquida sem Resduos ch, torradas, caldo ralo de legumes, gelatina.
Aumentar a ingesto de gua.
galinha, peixe, ovos, queijo branco, cremes, pudins, torradas, biscoito de polvilho, sorvetes,
gelatinas, geleias, suco de frutas coadas.
d) Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes: observar presena de hemcias nas fezes.
113
Caractersticas: proibir caf, queijos envelhecidos, fgado, salsicha, salame, linguia, carnes
envelhecidas, extrato de carne, amendoim, abacate, molho de soja, creme azedo,
achocolatados, iogurte, feijo-fava, figos enlatados, passas, chocolate, cerveja, fermentos,
levedo de cerveja e vinho.
23
INTRODUO
115
24
24.1
DEFINIES
117
de julho de 2000. Esta regulamentao deve sofrer revises peridicas, adequando-se aos
novos conhecimentos e avanos na rea de nutrio enteral.
24.2
118
Assegurar
condies
timas
de
indicao,
prescrio,
preparao,
Para Leite, Carvalho e Meneses (2005), na maioria dos hospitais brasileiros, a EMTN
funciona como uma equipe de apoio, ou seja, a equipe assistencial conduz o doente e a EMTN
estabelece diretrizes gerais e protocolos de conduta nutricional, sendo que, em outros hospitais,
a equipe tem atuao clnica, avaliando diretamente os doentes mediante solicitao da equipe
assistencial. Para a atuao ser efetiva necessrio a convivncia harmoniosa entre a EMTN e
o corpo clnico assistencial, para que essa ltima no se sinta insatisfeita frente s mudanas na
rotina de atendimento.
O processo de implantao da EMTN deve ser gradual e as dificuldades devero ser
resolvidas pela informao e pela educao continuada em nutrio, pois, apesar de inmeros
estudos apontarem a necessidade e os benefcios desta equipe no cuidado nutricional de
indivduos hospitalizados, as dificuldades na implantao da EMTN so desencadeadas pela
falta de informao sobre nutrio, poucos recursos disponveis, questes de poltica hospitalar e
a pouca aceitao por parte da equipe assistencial, alm das prprias dificuldades relacionadas
gravidade de pacientes mais crticos.
24.3
119
atendidos;
paciente;
participao.
Resoluo n 63 de 2000 endossa e estimula que todos os membros da equipe busquem esta
titulao.
121
25
Ganho de peso;
Benefcios imunolgicos;
122
25.1
INDICAES DE USO
25.2
124
26
NUTRIO ENTERAL
26.1
125
deficiente ou dor e/ou desconforto no uso da via oral: carcinoma do trato digestivo, pancreatite,
quimioterapia, radioterapia, disfagia grave.
leo paraltico;
Enterocolite grave;
Doena terminal;
126
26.2
As vias de acesso em nutrio enteral podem ser: orais ou nasais. Acessos orais so
mais utilizados no grupo peditrico, principalmente para prematuros e recm-nascidos de baixo
peso com dificuldades respiratrias. Na rotina diria o acesso nasal o mais usado. A partir
desses acessos, a sonda pode ser posicionada no estmago, duodeno ou jejuno, conforme as
caractersticas clnicas do paciente. De uma forma mais didtica temos:
127
Para pacientes que necessitam de nutrio enteral por curto perodo (menos que seis
semanas) a sonda nasogstrica mais utilizada, pelo baixo custo e fcil colocao. J as
ostomias so indicadas quando o uso de nutrio enteral ultrapassa seis semanas. As vantagens
e desvantagens de localizao das sondas dependem das caractersticas clnicas do paciente e
compreendem (VASCONCELOS, 2002; TEIXEIRA NETO, 2003):
128
a) Vantagens da Localizao Gstrica:
- Maior tolerncia a frmulas variadas.
- Aceita frmulas hiperosmticas (mais concentradas).
- Progresso mais rpida para atingir o valor energtico total.
- Permite introduo de maiores volumes.
- Fcil posicionamento da sonda.
26.2.1
As Sondas
129
No sculo XV, usavam-se sondas fabricadas a partir de intestino de carneiro ou
barbatana de baleia e, a partir do sculo XIX, houve maior empenho na fabricao de sondas
que dessem maior conforto ao paciente, ento utilizaram borracha e polietileno. Na dcada de
70, Dobbie e Hoffmeister conceberam uma sonda de menor calibre, mais fina, e com ogiva distal
que pode ser posicionada alm do piloro e permite infuso mais confortvel e segura das dietas;
essas sondas foram nomeadas de sondas de Dobbhoff (CUNHA, et al., 2007).
Atualmente, as sondas so feitas de poliuretano e silicone, materiais que no irritam a
mucosa digestiva e no sofrem alterao fsica na presena de pH cido, conservando, assim,
sua flexibilidade e maleabilidade. Destaca-se que so sondas de pequeno calibre e, por isso,
permitem o fechamento da crdia e do piloro, so leves, flexveis, macias, resistentes ao das
secrees digestivas e de alta tolerabilidade pelos pacientes.
Todas elas possuem um fio-guia de ao inoxidvel, flexvel, que ajuda na passagem da
sonda pelo trajeto nasogstrico, quando necessrio, e que deve ser retirado aps o
posicionamento correto da sonda. Algumas delas tm, na extremidade distal, uma cpsula de
mercrio ou de tungstnio que, uma vez introduzida at o estmago, facilita a sua progresso
at a poro inicial do duodeno, pela prpria ao do peristaltismo digestivo normal.
So tambm radiopacas, permitindo a visualizao e verificao do seu
posicionamento correto, atravs de uma simples radiografia no contrastada do abdmen,
quando necessrio (TEIXEIRA NETO, 2003). O comprimento das sondas varia de 50 a 91 cm
para as sondas de crianas e de 91 a 110 cm para adultos. O calibre medido em French (Fr)
onde 1 Fr = 0,33mm, e varia de 6 a 8 Fr nas sondas peditricas e de 8 a 12 Fr para adultos
(MARTINS; CARDOSO, 2000).
131
Resduo Gstrico: aspirar e medir o teor gstrico residual e, caso o paciente apresente
alto resduo, fracione mais a dieta e reduza o volume infundido.
Nuseas: pode ser necessrio mudar a dieta para frmula com maior densidade
calrica.
A formulao da dieta enteral deve ser orientada por profissional competente capaz de
adequ-la s necessidades nutricionais de indivduos internados em acompanhamento
ambulatorial ou mesmo domiciliar (CUNHA et al., 2007).
133
26.5.1 Dietas
Waitzberg2
Navarro (2002) e Vasconcelos (2002), as dietas enterais podem ser subdivididas em cinco
categorias para facilitar a escolha daquela que melhor se adapte situao nutricional tratada; a
saber:
a)
b)
determinado nutriente). Os substratos modulares tanto podem compor uma dieta individualizada
para uso por sonda enteral, como podem ser utilizadas para modificar e/ou aumentar o contedo
de protena, carboidrato ou lipdio de uma dieta oral ou mesmo industrializada. So formulaes
que requerem manuseio intensivo, aumentando, assim, o risco de contaminao microbiolgica,
mas so de fcil adaptao s necessidades nutricionais do paciente. Essas dietas exigem
percia do nutricionista para fazer combinaes apropriadas sem que seja excludo nenhum
nutriente.
c)
135
verses:
infuso de toda a preparao (muitas vezes o volume apresentado maior que a necessidade
do paciente ou menor, precisando que use apenas mais um pouco de outro frasco,
desprezando-se todo o resto). Soma-se a isso a dificuldade de individualizao da dieta, pois j
est nutricionalmente definida.
136
26.5.1.2 Dietas Enterais Quanto aos Objetivos da Terapia Nutricional
a)
a)
a)
137
A seleo de uma dieta enteral deve considerar o estado nutricional do paciente, suas
necessidades calricas e nutricionais e escolher a dieta conforme a anlise de sua densidade
energtica, osmolaridade e contedo de micronutrientes (CAMPANELLA, et al., 2008).
138
Para Mahan e Arlin (1995), os principais fatores que devem ser priorizados na escolha
de uma frmula para alimentao enteral, so:
fornecida;
Custo da frmula.
sonda;
139
26.6
26.6.1
Protena
Uma dieta com boa qualidade proteica obtida com, pelo menos, a presena de
40% de aminocidos essenciais;
Protena intacta para dietas polimricas obtida, principalmente, a partir de ovos
(albumina), leite e/ou soro do leite (isolado de casena, caseinato de clcio e sdio,
lactoalbumina), e isolado proteico de soja;
Protena parcialmente hidrolisada fornecida a partir de isolados proteicos do
leite, soja ou clara de ovo, permitindo oferta de peptdeos;
Para as dietas hidrolisadas a protena estar na forma de aminocidos livres.
26.6.2
Carboidratos
140
Quanto maior for a hidrlise dos hidratos de carbono, maior ser a osmolaridade da
dieta.
Nas dietas polimricas a forma predominante de oferta de carboidratos na forma
de amido (amido de milho, amido de tapioca, amido de arroz);
Para as dietas oligomricas e, mesmo elementares, os glicdios so obtidos a
partir de polmeros de glicose oriundos de oligossacardeos de glicose, polissacardeos de
glicose, maltodextrina (esta a forma mais utilizada) e xarope de milho;
Tambm encontramos dietas com dissacardeos (lactose, sacarose e maltose) e
monossacardeos (glicose e frutose).
26.6.3
Fibras
26.6.4
Lpides
141
26.6.5
Micronutrientes
26.6.6
gua
A densidade energtica das frmulas determinada pelo teor de gua, sendo que
dietas que fornecem 1kcal/mL contm, em mdia, 85% de gua e dietas mais concentradas
142
(2kcal/mL) fornecem apenas 70% de gua. O quadro abaixo demonstra melhor o teor de gua
nas formulaes enterais conforme a densidade energtica.
Contedo de gua
Contedo de gua
(mL/L de frmula)
(%)
0,9 1,2
800 - 860
80 86
1,5
760 - 780
76 78
2,0
690 - 710
69 - 71
26.7
143
Irritao nasofarngea.
Rouquido.
Otite, sinusite, faringite.
Esofagite.
Obstruo da sonda.
Deslocamento e sada acidental da sonda.
144
b) Complicaes Gastrointestinais: relacionam-se s formulaes e/ou forma de administrao
da dieta. Podem ser:
Desconforto, distenso e clica abdominal.
Nuseas, vmitos e soluos.
Diarreia.
Infeco intestinal.
e) Complicaes Psicolgicas: apesar dos avanos na rea de terapia nutricional enteral, o uso
de sondas pode desencadear alteraes psicolgicas que vo desde ansiedade at estados
depressivos, alm de dificuldades na aceitao das sondas nasais, pois ficam com a parte
proximal exposta (afixada na face), deixando o paciente constrangido e/ou desconfortvel
em se relacionar com outras pessoas. Soma-se a essas alteraes a presena constante da
sonda, a sensao de sede, boca seca e at fome, desestimulando o paciente a continuar
com a alimentao enteral ou no confiar na sua recuperao nutricional. Torna-se
145
27
NUTRIO PARENTERAL
Indicaes e Contraindicaes:
146
Sempre que houver incapacidade na absoro de nutrientes pelo trato digestivo, por
causas anatmicas, infecciosas ou metablicas, h indicao da nutrio parenteral. Assim,
qualquer condio clnica onde o trato gastrointestinal no funciona, est obstrudo ou
inacessvel indicao da NP.
As indicaes so do tipo (MARCHINI et al., 1998, VASCONCELOS; TIRAPEGUI,
2002):
147
digestivo alto.
Infeces peritoneais.
Insuficincias orgnicas:
148
As contraindicaes so relativas e incluem: trato gastrointestinal funcionante, inteno
de uso da NP por, pelo menos, cinco dias e morte eminente pela doena de base. No h
indicao de NP nos casos onde o prognstico da doena de base independe do estado
nutricional (CUNHA et al., 2007). Tambm contraindicada a NP para pacientes
hemodinamicamente instveis, como nas situaes de hipovolemia, choque sptico, infarto
agudo do miocrdio, edema agudo de pulmo, anria sem dilise, disfuno heptica importante
e graves distrbios metablicos e eletrolticos (MONTE, 2002).
Ressalta-se que o no uso da NP sugerido em casos de alergia a ovo ou emulses
lipdicas intravenosas, presena de veias perifricas inadequadas, hipertrigliceridemia e limitao
de fluidos.
Vias de Acesso
149
Utilizada para pacientes renais crnicos que correm risco de desenvolver, ou j esto
desnutridos. Consiste na administrao de uma soluo de nutrio parenteral durante cada
sesso de hemodilise, ofertando-se cerca de 1.000 a 1.200 kcal/sesso. A alimentao normal
via oral, com ou sem uso de suplementos nutricionais orais, mantida e se espera resultados
benficos aps trs a seis meses do incio dessa modalidade de nutrio.
Monitorizao Clnica:
glicose ou de eletrlitos;
Balano hdrico;
Monitorizao Infecciosa:
151
Monitorizao Laboratorial:
Dosagens de glicemia (primeiro dia, faz-se duas a trs vezes) e, nos dias
fsforo e magnsio.
152
Monitorizao Nutricional:
Basicamente, a soluo parenteral para alimentao deve ser uma mistura totalmente
homognea (sem apresentar partculas ou corpos estranhos), estvel, incolor (sem vitaminas) ou
amarela (com vitaminas), podendo ser leitosa (com lipdios) ou translcida (sem lipdios) e
integralmente estril (SHOSHIMA; KFOURI FILHO, 2007).
As solues usadas em nutrio parenteral so de dois tipos (TEIXEIRA NETO, 2003):
Sistema Lipdico ou Soluo 3:1: a infuso diria, via central ou perifrica, de uma
formulao contendo glicose, aminocidos e emulso lipdica, estabilizados na mesma soluo.
Vitaminas, minerais e eletrlitos podem ser adicionados soluo, ou administrados,
separadamente, em acesso venoso perifrico sob a forma de medicamentos. Outros elementos,
considerados aditivos, podem ser acrescidos soluo ou ser fornecidos de forma separada,
so eles: insulina e heparina.
153
REFERNCIAS
154
CLEMENTE, E. S.; JAIME, P. C. Padro de dietas hospitalares. In: CARVALHO, G. M.; RAMOS,
A. Enfermagem e Nutrio. So Paulo: Editora Pedaggica e Universitria Ltda., 2005. cap. 13,
p. 169-178.
155
CUNHA, S. F. C. et al. Nutrio parenteral: aspectos clnicos e legais. In: ______. Nutrio e
Metabolismo: Nutrio Clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. cap. 9, p. 96-108.
DARDAI, E. Suplementos dietticos. In: SOBOTKA, L. Bases da Nutrio Clnica. 3. ed. Rio de
Janeiro: Rubio, 2008. cap. 5, p. 181-207.
LONGO, E. N.; NAVARRO, E. T. Manual Dietoterpico. Porto Alegre: Artmed, 2002. 342 p.
LONGO, E. N.; NAVARRO, E. T. Novo enfoque teraputico da dieta lquida, nutrio enteral e
apoio nutricional. In: ______. Manual Dietoterpico. Porto Alegre: Artmed, 2002. cap. 3, p. 4272.
MAHAN, L. K.; ARLIN, M. T. Mtodos de suporte nutricional. In: ______. Alimentos, Nutrio e
Dietoterapia. 8. ed. So Paulo: Roca, 1995. cap, 30, p. 537-557.
157
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Parenteral: Manual de Rotina Tcnica. Curitiba: Nutroclnica, 2000. cap. 7, p. 95-192.
158
PEREIRA, M. A. G. et al. Terapia nutricional na cirurgia baritrica. In: SILVA, S. M. C. S.; MURA,
J. D. P. Tratado de Alimentao, Nutrio e Dietoterapia. Rio de Janeiro: Roca, 2007. cap. 45,
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SHOSHIMA, A. H. R.; KFOURI FILHO, M. Nutrio parenteral. In: SILVA, S. M. C. S.; MURA, J.
D. P. Tratado de Alimentao, Nutrio e Dietoterapia. Rio de Janeiro: Roca, 2007. cap. 60,
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TEIXEIRA NETO, F. Nutrio enteral. In: ______. Nutrio Clnica. Rio de Janeiro: Guanabara
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TEIXEIRA NETO, F. Nutrio parenteral. In: ______. Nutrio Clnica. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2003. cap. 21, p. 243-254.
159
160