PENGELOLAAN

NYERI
dan
STRES PERIOPERATIF

Menurut IASP
(Interna8onal Associa8on On The Study of Pain)

Nyeri adalah suatu rasa ( sensori ) dan pengalaman
emosional yang 8dak menyenangkan disebabkan oleh
Kerusakan jaringan atau yg berpotensi menyebabkan
Kerusakan maupun sesuatu yg digambarkan demikian

Pendahuluan
Nyeri adalah Sensasi yang unik
Ditentukan oleh intensitas s8mulus,perasaan
& emosi
Nyeri :reaksi siologis krn reaksi protek8f tbh
untuk menghindari s8mulus yg
membahayakan

Pain is always subjec8ve

PENGGOLONGAN NYERI
Menurut onset dan s8mulus
Nyeri akut : penyebab dan lokalisasi nyeri jelas
( kerusakan jaringan )
Nyeri kronik : Nyeri menetap walaupun
kerusakan jaringan telah sembuh

Penggolongan nyeri

Menurut mekanisme terjadinya

Nyeri nosisep8f : nyeri yg di8mbulkaan oleh
nosiseptor , rangs disebabkan kerusakan jar &
reaksi inamasi

Nyeri non nosisep8f (neuropa8k): nyeri yg
disebabkan kerusakan jar syaraf perifer
maupun sentral

Menurut berat ringannya nyeri

-ringan , berat ,sedang

-parameter yg digunakan : visual analog scale

( VAS ) , verbal scale ( discrip8ve scale ) , numeric
scale , dan faces pain scale

Sis8m scoring digunakan untuk menilai efek analgesi

Skema Modied VAS

Alur nyeri
Reseptor untuk s8mulus nyeri disebut
nosiseptor
Nosiseptor adalah ujung saraf tdk bermielin A
delta & ujung syaraf C bermielin

S8mulus 8mbul akibat adanya kerusakan

jaringan , mekanisme nya ada 4 tahapan
- Transduksi
-Transmisi
-Modulasi
-Persepsi

Transduksi
Kerusakan jaringan meyebabkan keluarnya
senyawa biokimia : Histamin ,
Prostaglandin( dari sel yg rusak ) , bradikinin
( dari plasma ) , histamin ( dari sel mast )
Senyawa biokimia merupakan mediator
menyebabkan perubahan potensial nosiseptor
sehingga terjadi arus elektrobiokimia
sepanjang akson
Perubahan elektrobiokimia atau impuls merup
proses TRANSDUKSI

Tahap Transduksi dan Transmisi

Site of ac*on
NSAID (OAINS)

Nocicep*ve substance
Pada :
Tissue damage /
inama*on

Transmisi
Merupakan proses penerusan impuls nyeri
dari nosiseptor syaraf perifer melewa8 kornu
dorsalis korda spinalis menuju korteks serebri

Modulasi
Merupakan proses pengendalian internal oleh
sis8m syaraf , dpt mengurangi atau
meningkatkan penerusan impuls nyeri
Hambatan melalui analgesia endogen yg
melibatkan bermacam neurotransmiter
( endorphin ) yg akan dikeluarkan sel otak &
neuron di korda spinalis
Impuls bermula dari periaquaductusgrey dan
menghambat transmisi impuls pre maupun pasca
sinaps di 8ngkat korda spinalis

Persepsi
Hasil rekonstruksi susunan syaraf pusat
tentang impuls nyeri yang diterima
Rekonstruksi merupakan hasil interaksi sis8m
syaraf sensoris , informasi kogni8f ( korteks
serebri ) dan pengalaman emosional
( hipokampus dan amigdala )
Persepsi menentukan berat ringan nyeri yg
dirasakan
Mo8vasi posi8p memicu pelepasan endorphin
shg nyeri berkurang

Aspek Psikososiokultural
Makna nyeri sangat dipengaruhi aspek
psikososiokultural
Bila diberi s8mulus nyeri dgn intensitas sama
pd bbrp orang , 8ngkat nyeri pd masing2
individu be rbeda toleransi nyeri
Contoh: luka pd wajah seorang ar8s & buruh
Norma dlm budaya : ibu asia melahirkan adlah
hal biasa

Nyeri Pembedahan
Merupakan proto8p nyeri akut krn kerusakan
jaringan
Menyebabkan berbagai gangguan fungsi
tubuh yg memperlambt penyembuhan
Hambatan penyembuhan karena hipoksemia
dan infeksi paru

Atelektasis dan Infeksi paru

Pembedahan abdomen atas hambatan
gerakan otot pernafasan termasuk diafragma ,
spasme otot abdomen hambatan
gerakan pernafasan dan batuk
atelaktasis retensi sputum mudah
terjadi infeksi

Gangguan peristal8k usus

Reeks visceral karena nyeri menyebabkan
gangguan peristal8k sis8m pencernaan yang
berakibat distensi lambung , mual muntah ,
Distensi lambung membatasi gerakan
diafragma selanjutnya menyebabkan
hipoven8lasi dan hipoksia

Meningkatkan reeks simpa8s

Nyeri memicu kegiatan sis8m syaraf simpa8s
maupun sekresi hormon stress
Terjadi vasokonstriksi pembuluh darah ,
disertai peningkatan katabolisme dan
kebutuhan oksigen tubuh

Pengelolaan Nyeri
Nyeri masa prabedah Hernia incarcerata ,
fraktur femur
Pemberian obat prabedah harus ha82 , dipilih
dgn efek samping yg tdk memperburuk gangguan
fungsi tbh
Opiat pd fraktur femur dan trauma kepala dapat
memperberat gangguan pd otak
mempengaruhi kesadaran krn hipoksia dan
hiperkarbi sehingga terjadi kenaikan tekanan
intrakranial

Per8mbangan tentukan pengelolaan nyeri

Tingkat nyeri
Status psikis emosi
Jenis nyeri (akut /kronis ,soma8k/
viscera,nosisep8f/neuropa8k )
Ada/tdknya gangguan / potensial
gangguan fungsi vital
Lokasi pembedahan

Tingkat nyeri
Nyeri hebat terjadi
- Pembedahan thoraks
- Pembedahan abdomen atas
- Pembedahan tulang besar
- Pembedahan anorektal
Diperlukan analgesi kuat

Terapi mul8modal : pengelolaan gunakan

pendekatan farmakologis dan
nonfarmakologis
Analgesia balans : pendekatan farmakologi
dgn bbrp obat dgn 88k tangkap berbeda
Preememp8ve analgesia : memberikan
analgesia sblm pembedahan

Pain is complex Confusing

Inadequate management of pain

Hubungan jalur nyeri & Penyulit2 pada pasien

Nyeri

Hypothalamus
Rangsangan sympatho adrenal
- Cardiac output
- Tensi
- Nadi
- Glukosa
Pusat tidur

Gangguan tidur

Makan

Gangguan selera makan

Dari uraian diatas ada beberapa konsep klinik pen8ng

1. Pendekatan komprehensive (lihat bagan)

- Edukasi pasien
- Sasaran perifer (dengan NSAID)
- Sasaran pusat (dengan morphine)

2. Pendekatan preemp8ve
- Proses seper8 tersebut diatas dilakukan sebelum
operasi

Tujuan :
- Pengelolaan nyeri yang adekuat

3. Landasan Psychologis Nyeri

Secara psikologis apa yang dihaya8 pasien
Dapat digolongkan menjadi 3 :

1. Sensory discrimina8ve

2. Aec8ve mo8va8onal

3. Cogni8ve - evalua8ve

Sensory discripminative
Bobot indrawinya besar
Nyeri dimana, berapa berat, berapa sering
Affective motivational
Terkait dengan perasaan
Khawatir, takut, sedih
Cognitive evaluative
Terkait dengan pengetahuan, makna
Berbahaya, tidak berbahaya

Pendekatan cogni8ve

Menjelaskan

pada pasien

Agar pasien dapat menyikapi nyeri secara wajar

Tidak takut berlebihan

Pendekatan cognitive memperkuat jalur inhibitory

Hasil penelitian
Kebutuhan morphine pada post op turun 30
%
Ibu hamil
- Proses persalinan lebih pendek
- Intensitas nyeri kurang
- Apgar score bayi lebih baik

PENDEKATAN FARMAKOLOGIS
OPIAT
= Baku emas obat analgesi
- Memp 3 macam reseptor opiat tersebar di
otak , korda spinalis dan jaringan perifer
- Dapat diberi oral , transdermal , sun8kan
intramuskuler , intravena dan peridural
- Efek samping : depresi nafas dan sedasi , efek
lain yg mengganggu kons8pasi

Non opiat
NSAID ( Non Steroidal An8 Inamatory
Drugs )
- Cara kerja menghambat sintesa dan
pelepasan prostaglandin
- Hambatan sintesis prostaglandin
berperan sbg penangkal nyeri krn
menghambat terjadinya hipersensi8vitas
nosiseptor pd jaringan trauma

NSAID

- Tidak mempengaruhi fungsi kesadaran dan

nafas
- Efek samping : gangguan fungsi ginjal ,
gangguan pembuluh darah , meningkatnya
terjadinya ulkus lambung dan saluran
pencernaan

Peridural
Diberikan kedalam rongga peridural dgn
menggunakan katheter
Menyebabkan analgesia karena terikat pd
reseptor spesik di neuron spinal cord
Efek samping yg terjadi sama dgn pemberian
intravena yi : mual muntah , pruritus tetapi
kurang memberikan sedasi dan gangguan
pernafasan
Depresi nafas berjalan lambat , pada morphin
angka kejadian 1 %

PCA
( Pa8ent Controlled Analgesia )
Suatu alat yg memungkinkan mendapat obat
intravena sesuai kebutuhan analgesi dari saat
ke saat hanya dgn menekan tombol
permintaan pd alat tersebut
Sebelum dipakai alat diatur agar tdk
membahayakan penderita

Nyeri ringan VAS 1-3

Analgesic non opioid
Nyeri sedang VAS 4 6
Analgesic non opioid atau
Opioid sedang (Codein)
Nyeri berat VAS 7-10
Opioid kuat (morphine)

SKOR SEDASI
( MODIFIKASI RAMSAY )
TINGKAT SEDASI
Sadar penuh
Sedasi ringan

Sedasi berat

Tidur dapat dibangunkan

Tidur tak dapat
dibangunkan

NILAI KETERANGAN
0
1

2

3

4

Sedasi ringan :
Mengantuk dpt berkomunikasi

Sedasi berat :
Mengantuk,sukar komunikasi
Tidur dpt dibangunkan
Tidur sepanjang
hari ,dibangunkan dgn rangs
keras

Nyeri kanker

Nyeri kanker akut

-Nyeri akut ditandai ak8tas syaraf otonom :
takhikardi , hiperhidrosis midriasis dan pucat
-Terdapat perubahan pd wajah : menyeringai ,
cemas menangis

Nyeri kronis
Berkepanjangan , penyebabnya sulit dijelaskan
dan gejala objek8fnya tdk jelas

PATOFISIOLOGI/JENIS NYERI KANKER

Nyeri Nosisep8f
- Bisa nyeri soma8k dan viscera
Nyeri Neuropa8k
- Nyeri akibat kerusakan syaraf perifer
atau sis8m saraf sentral
- Ex : terpotongnya serat saraf intercostal
krn mastektomi atau torakotomi , invasi
tumor menekan plexus brachialis

Penyebab nyeri kanker

Faktor jasmani
1.Akibat tumor ( 70% px kanker )
inltrasi tumor ke tulang
inltrasi atau penekanan ke jar syaraf
pengaruh langsung terhadap organ yg terkena
Pengaruh langsung jar lunak yg terkena
ulserasi jaringan
peningkatan tekanan intrakranial

2.Berhubungan dgn tumor

Mekanisme terjadinya nyeri kanker
- Kejang otot
-Decubitus
-Infeksi jamur kandid
-Trombosis vena dalam
-Sembelit
-Sembab akibat sumbatan limfe
-Emboli paru

3.Akibat pengobatan tumor ( 20% px )

Akibat pembedahan
Terpotongnya syaraf perifer ,pasca amputasi
Akibat chemoterapi
Mukosis , phlebi8s , nekrosis jaringan krn
extravasasi , athralgia
Akibat radiasi
Fibrosis plexus brachialis , neuropa8 , mukosi8s

DERAJAD NYERI KANKER

RINGAN
Nyeri yg 8mbul tdk mengganggu kegiatan
sehari2 Px masih dapat 8dur
Nilai VAS 0-3
SEDANG ( VAS 4 6 )
Mengganggu kegiatan sehari2,px bisaa 8dur
BERAT ( VAS 7 -10 )
Mengganggu kegiatan sehari2,px tak dpt 8dur

BEBAS NYERI

Opiat kuat + ajuvan

NYERI TETAP ATAU BERTAMBAH
Opiat lemah + Analgesi non opiat
+ Ajuvan
NYERI TETAP ATAU BERTAMBAH

Analgesi non opiat+ Ajuvan

NYERI

DASAR PENGOBATAN ANALGESI

Menghilangkan dan mencegah 8mbulnya
nyeri ( sesuai jadwal )
Dipilih obat yg tdk menurunkan kesadaran
Kombinasi obat utk meningkatkan analgesi
Tdk dibenarkan gunakan plasebo
Sedapat mungkin peroral
Dosis ditentukan secara individu

Analgesi non opiat

Asam ase8l salisilat / aspirin
- Pilihan pertama , nyeri ringan sedang
- Mempunyai efek an8 inamasi, analge8k dan
an8pire8k
- Menghambat sintesa prostaglandin (cyclo-
oxygenase )
- Efek samping : iritasi gastrointes8nal,ggn
hemostasis,retensi
cairan,mual,muntah,pusing ,nyeri kepala

PARASETAMOL
Mempunyai efek analge8k dan an8pire8k
Mekanisme menghambat prostaglandin
Nyeri ringan sedang pd skeletal dan jaringan
lunak
Kontra indikasi rela8f utk px ggn hepar yg
berat

OBAT ANTI INFLAMASI NONSTEROID

Mekanisme menghambat prostaglandin
khasiat analge8k , an8 inamasi dan
an8pire8k
Indikasi utk nyeri ringan sedang
Efek samping berupa iritasi gastrointes8nal ,
ggn hemostasis ggn ginjal , peningkatan enzim
hepar

OBAT AJUVAN
An8depresan trisiklik
-nyeri neuropa8k yg terus menerus & bersifat
membakar , ggn 8dur , depresi
- Amitrip8lin 25-50mg / hr , bisa sampai 50
75 mg/hr , dlm 1 minggu tdk ada efek
hen8kan
- Efek samping : sedasi , an8kholinergik dan
hipotensi postural
- Kontra indikasi : px glaukoma

An8 konvulsan
- nyeri intermiten & menusuk atau
mengiris
- yg sering digunakan clonasepam ,
carbamasepin ( 100mg/hr bisa mencapai
400-600mg/hr
Efek samping : mual , muntah , bingung ,
pusing , ataxia , sedasi , leukopeni

Kor8kosteroid
- inltrasi tumor pd syaraf dan tulang ,
kompresi korda spinalis , nyeri karena
peningkatan tek intrakranial
- memperbaiki nafsu makan , an8 muntah ,
kdg memberi perasaan nyaman
- dexamethason 4mg / hr
- ha82 px dgn hipertensi dan diabetes
melitus

Neurolep8k
- Sebagai an8 cemas , an8 psiko8k , an8
muntah bukan an8 nyeri
- Yg sering digunakan : chlorpromazine dan
haloperidol

Opiat lemah
- codein
- dosis 6 X 10 mg / hr
- dosis maksimal 6 X 40mg / hr
- bila dgn dosis maksimal masih tetap
nyeri ( VAS > 3 ) , per8mbangkan opiat
kuat

Opiat kuat
-morphin
- alasannya : batas terapeu8k luas , bisa
diberikan lewat bbrp jalur , reliability ,
tersedia , murah
- Efek samping : kons8pasi , mual/
muntah , retensi urine