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SEMINARIO INTEGRADOR 2014

NEUMOLOGA
SERGIO RADO COVARRUBIAS
MEDICINA INTERNA

1.- El agente etiolgico ms frecuente de la


neumona extrahospitalaria en adulto sano
es:
a) Haemophilus influenzae.
b) Legionella pneumophila.
c) Streptococcus pneumoniae.
d) Klebsiella pneumoniae.
e) Chlamydia pneumoniae.

2.- Son agentes patgenos de neumona


adquirida en la comunidad los siguientes,
excepto:
a) Streptococcus pneumoniae.
b) Pseudomona aeruginosa.
c) Mycoplasma pneumoniae
d) Haemophilus influenzae.
e) Legionella pneumophila.

3.- Mujer de 20 aos de edad con neumona


adquirida en la comunidad. Antecedente de
anemia falciforme e inmunizaciones para
neumococo y Haemophilus. El germen
atpico ms probable es:
a) Mycoplasma pneumoniae.
b) Estafilococo coagulasa positivo.
c) Estafilococo coagulasa negativo.
d) Klebsiella pneumoniae.
e) Pneumocystis jirovecci.

4.- La relacin correcta entre los grmenes


que producen neumona y la va de
infeccin es:
a) Legionella neumophila / hematgena.
b) Mycoplasma pneumoniae /
microaspiracin.
c) Streptococcus pneumoniae / inhalacin.
d) Haemophilus influenzae / inhalacin.
e) SARS (Coronavirus) / inhalacin.

5.- En un paciente con neumona, la


presencia de lesiones cavitarias en el
pulmn es frecuentemente causada por:
a) Legionella sp.
b) Streptococcus pyogenes.
c) Haemophilus influenzae.
d) Streptococcus pneumoniae.
e) Staphylococcus aureus.

6.- La formacin de cavidades en el


pulmn
es
una
complicacin
caracterstica de la neumona causada
por:
a) Streptococcus pneumoniae.
b) Legionella pneumophila.
c) Bacterias anaerbicas.
d) Mycoplasma pneumoniae.
e) Virus de la influenza.

7.- Varn de 32 aos de edad que desde hace 5 das


presenta tos con expectoracin herrumbrosa,
luego purulenta, fiebre y disnea. Al examen:
temperatura 38,5 C, Pulso 105 por minuto, PA:
110/70 mmHg, soplo tubrio en tercio medio de
hemitrax derecho. Saturacin de oxgeno: 85%.
Se hospitaliza. El tratamiento indicado es:
a) Clindamicina.
b) Cefalotina.
c) Penicilina G sdica.
d) Eritromicina.
e) Azitromicina.

8.- Varn de 25 de edad, quien despus de un


episodio convulsivo presenta fiebre de 40C , tos
con esputo amarillento ftido y dolor pleurtico
en base del hemitrax derecho. Al examen:
Signos de condensacin en la base derecha. Cul
es el germen frecuentemente asociado a esta
patologa?:
a) Cocos gramnegativos.
b) Bacilos gramnegativos.
c) Cocos grampositivos.
d) Bacilos grampositivos.
e) Anaerobios.

9.- Ante una neumona intrahospitalaria


por Pseudomonas, Cul es la terapia
antibitica a usar mientras se espera el
estudio de cultivo y antibiograma?:
a) Ciprofloxacina y cefuroxima.
b) Amikacina y cefazolina.
c) Penicilina y azitromicina.
d) Ceftazidima y amikacina.
e) Ceftriaxonay cefuroxima.

10.- En el adulto mayor, la vacuna


contra neumona por Streptococcus
pneumoniae se debe aplicar cada
aos.
A. 5
B. 7
C. 3
D. 2
E. 10

NEUMONIA
Neumona adquirida en la comunidad
(extrahospitalaria) (NAC).
Neumona intrahospitalaria (nosocomial)
(NIH).
Neumona asociada a ventilador.
Neumona asociada a los cuidados de la
salud. (HCAP)

NAC ETIOLOGA
EN PER
Streptococcus pneumoniae.
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae .
Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis.
Virus.
Legionella pneumophila *.

Gua de prctica clnica: neumona adquirida en la comunidad en


adultos. Lima: SPEIT, OPS 2009.

NIH - ETIOLOGA

NEUMONIA - ETIOLOGA

NEUMONIA - ETIOLOGA

NEUMONA VIAS DE
TRANSMISIN
MECANISMO DE TRANSMISIN

GERMEN

Microaspiracin

S. pneumoniae.
H. influenzae.

Aspiracin manifiesta

Anaerobios.
Bacilos gram negativos.

Propagacin hematgena

S. aureus.
E. coli.

Aerosoles

M. tuberculosis.
Hongos.
Micoplasma, ChlamidiaLegionela.
Coxiella burnetii
Virus
Micoplasma.

Por diseminacin directa/contigidad a partir de un foco


extrapulmonar.

NEUMONIA-FACTORES
PREDISPONENTES
Mayores de 65 aos.
Patologas pulmonares crnicas: EPOC, bronquiectasias,
etc.
Enfermedades crnicas: insuficiencia renal, insuficiencia
cardaca, diabetes mellitus, etc.
Hbitos txicos: tabaquismo o alcoholismo.
Enfermedades que afecten al nivel de conciencia (coma,
demencia, intoxicacin etlica, etc.) o que alteren los
mecanismos de defensa contra la aspiracin/inhalacin
(ictus, enfermedades degenerativas, etc).
Tratamiento
crnico
con
corticoides
u
otros
inmunosupresores.

NEUMONA CUADRO
CLNICO
SINTOMAS

Fiebre escalofros.
Tos productiva o no.
Disnea
Dolor torcico.

SIGNOS
Taquipnea
Aumento de las VV.
Pectoriloquia fona.

Crpitos.
Roce pleural,

egofona.

NEUMONIA PATRONES
RADIOGRFICOS
PATRN

GERMEN

Neumona lobar

S. pneumoniae, K. pneumoniae

Bronconeumona

S. aureus, gram(-), Pseudomona.

Cavitacin
Neumona intersticial

S. aureus, Klepsiela y otros gram(-),


anaerobios, nocardia, hongos, TBC,
parasitosis (E. granulosus)
Virus, grmenes atipicos.

NEUMONIA PATRONES
RADIOGRFICOS

NEUMONIA LOBAR

BRONCONEUMONA

NEUMONIA PATRONES
RADIOGRFICOS

NEUMONIA INTERSTICIAL

NEUMONIA MILIAR

NEUMONIA PATRONES
RADIOGRFICOS
Neumona por K.
pneumoniae
(Bacilo de
Friedlander)
Abombamiento de
las cisuras.
Necrosis
pulmonar, derrame
pleural y empiema.

NEUMONA SEVERIDAD

NEUMONA TRATAMIENTO
PACIENTES
AMBULATORIOS
Previamente
saludables y sin uso
de atb los 3 meses
previos

Presencia de
comorbilidades o uso
de ATB los ltimos 3
meses

Macrlidos.

Fluoroquinolonas

Doxiciclina.

Betalactmico
ms macrlido

NEUMONA TRATAMIENTO
HOSPITALIZADOS

Fluoroquinolona.

HOSPITALIZADOS
EN UCI

Betalactmico

Considerar uso

ms macrlido.

de ATB
antipseudomona.

NEUMONA TRATAMIENTO

NEUMONA TRATAMIENTO

NEUMONITIS Y NEUMONIA
POR BRONCOASPIRACIN
Introduccin de cuerpos extraos o otras
sustancias en las vas respiratorias.
Segmentos posteriores de los lbulos
posteriores y segmentos superiores de los
lbulos inferiores.
Anaerobios, Enterobacterias, S. aureus, S.
pneumoniae H. influenzae.

Enfermedad de los legionarios

Sntomas
Fiebre superior a 40 C (70%)
Escalofrios (70%)
Tos seca (50%)
Disnea (60%)
Tos productiva (80%)
Diarrea acuosa (50%)
Cambios en el estado mental (50%)
Dolor torcico pleurtico (40%)
Nuseas y vmitos y/o dolor
abdominal (20%)
Menos frecuentes: Malestar,
Mialgias, Cefalea, Hemoptisis,
Somnolencia, Anorexia

Datos de exploracin ms
frecuentes
Fiebre elevada (38,8-40,5 C)
Hipotensin
Bradicardia relativa
Taquipnea
Auscultacin respiratoria anormal
Alteracin del nivel de conciencia.
Letargia/ agitacin
Poco frecuentes. Sntomas
relacionados con:
Sinusitis, Celulitis, Pancreatitis,
Peritonitis, Pielonefritis, Nefritis
intersticial/insuficiencia, renal
aguda, Bacteriemia y diseminacin.
d

Enfermedad de los legionarios

Datos de laboratorio
Leucocitosis moderada (80%)
Elevacin de ALT (40%)
Elevacin de CK
Alteraciones de la coagulacin
(CID)
Trombopenia
Proteinuria (40%)
Hematuria microscpica (50%)
Hipofosfatemia (25%)
Elevacin de LDH.
Hiponatremia.

Manifestaciones
radiolgicas
Unilaterales en lbulos
inferiores (70%)
Bilaterales (30%)
Patrn intersticial (25%)
Patrn alveolar
parcheado(50%)
Derrame pleural (30%).

VACUNA ANTINEUMOCCICA
PCV13

GRUPO DE RIESGO

PPSV23

CONDICIN SUBYACENTE
RECOMENDACIN RECOMENDACIN

Enfermedad cardiaca crnica

Enfermedad pulmonar crnica

Diabetes mellitus

Inmunocompetentes

Denaje de lquido cefalorraqudeo


Implantes cocleares
Alcoholismo

Enfermedad heptica crnica

Tabaquismo

Asplenia anatomica o
funcional

Revacunacin 5 aos despues de la


primera dosis

Anemia falciforme/hemoglobinopatias
Asplenia adquirida o congnita
Inmunodeficiencia adquirida o congnita

VIH
Enfermedad renal crnica

Sindrome nefrtico

Inmunocomprometidos

Leucemia
Limfoma
Cancer metastasico
Inmunodepresin iatrognica
Transplante de organos slidos
Mieloma multiple

11.- Fisiopatolgicamente en el Asma


Bronquial encontramos:
a) Disminucin de resistencia de las vas
respiratorias.
b) Aumento de la insuflacin pulmonar y del
trax.
c) Aumento en el volumen espiratorio forzado.
d) Aumento del flujo areo espiratorio.
e) Aumento del dimetro de las vas
respiratorias.

12.- En la reaccin asmtica aguda


intervienen los siguientes mediadores,
EXCEPTO:
a) Leucotrienos.
b) xido ntrico.
c) Neuropptidos.
d) Histamina.
e) Prostaglandina E2.

13.- Mujer de 18 aos de edad, con antecedente de


rinitis alrgica. Presenta tos y silbido de pecho en las
noches. Al examen fsico: murmullo vesicular pasa
bien en ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados. Espirometra: VEF1/CVF 60%. Qu
prueba solicitara para confirmar el diagnstico de
asma bronquial?:
a) TAC de trax.
b) Radiografa de trax.
c) Test de respuestas a corticoides.
d) Test de respuestas al broncodilatador.
e) Test de respuestas a vasodilatadores.

14.- Pacientes de 30 aos de edad, con


diagnstico de asma bronquial, que presenta
sntomas ms de una vez por semana, pero
menos de una vez al da. El diagnstico
correcto es:
a) Asma intermitente.
b) Crisis asmtica.
c) Asma Persistente moderada.
d) Asma persistente leve.
e) Asma persistente severa.

15.- El criterio para clasificar un cuadro


clnico como asma persistente moderada es:
a) Sntomas nocturnos mayor a una vez a la
semana.
b) Flujo espiratorio mximo menor o igual a
60%.
c) Sntomas nocturnos mayor a dos veces a la
semana .
d) Crisis que pueden afectar la actividad.
e) Sntomas continuos.

16.- Cul de los siguientes hallazgos NO es


criterio de gravedad en crisis asmtica?:
a) Trastorno de conciencia.
b) Presencia de sibilancias diseminadas.
c) Cianosis.
d) Acidosis hipercpnica.
e) Presencia de pulso paradojal.

17.- Joven de 16 aos de edad, con


diagnstico de asma aguda. Para evaluar
el tratamiento, el parmetro ms objetivo
es:
a) PEF (peak expiratory flow).
b) Frecuencia cardaca.
c) Musculatura accesoria.
d) Oximetra de pulso.
e) Modificacin de sibilancias.

18. -En el tratamiento del asma NO est


indicado como medicamento de rescate:
a) Cromoglicato de sodio.
b) Salbutamol.
c) Hidrocortisona.
d) Epinefrina.
e) Aminofilina.

19. -En el asma aguda, el frmaco utilizado


en el tratamiento inicial es:
a) Metilxantinas.
b) Corticosteroides.
c) Beta -2 agonistas de accin corta.
d) Beta 2 agonistas de accin larga.
e) Anticolinrgicos.

20.- En el manejo del asma bronquial


agudo severo, el manejo teraputico debe
incluir lo siguiente, EXCEPTO:
a) Corticoterapia EV.
b) Aminofilina EV.
c) Dextrosa 5% EV.
d) Adrenalina EV.
e) Oxgeno hmedo.

ASMA
Es una enfermedad heterognea,
usualmente caracterizada por inflamacin
crnica de las vas areas. Es definida por
historia de sintomas respiratorios como:
sibilancias, disnea, opresin torcica y tos
que varan con el tiempo y en intensidad
junto con una limitacin variable del flujo
espiratorio.

ASMA - PATOGENIA

ASMA - PATOGENIA

CELULAS
Mastocitos.
Macrfagos.
Eosinfilos.
Linfocitos T.
Clulas
epiteliales.
Fibroblastos.
Neutrfilos.
Neuronas.

MEDIADORES

Histamina.
Leucotrienos
Prostaglandinas.
Tromaboxanos.
PAF.
Bradicininas.
Taquicininas.
Especies de oxigeno
reactivo.
Adenosina.
Anafilotoxinas.
Endotelinas.
Oxido ntrico.
Citoquinas.
Factores de crecimiento.

EFECTOS
Broncoconstriccin.
Exudacin de
plasma.
Hipersecrecin de
moco.
Cambios
estructurales
(Fibrosis,
hiperplasia del
musculo liso,
angiognesis,
hiperplasia de la
mucosa)

ASMA - PATOGENIA

ESTIMULOS QUE INDUCEN


ASMA
ALRGENOS

EJERCICIO

FRMACOS

ASMA
INFECCIONES

Contaminantes

FACTORES
LABORALES

ASMA DIAGNSTICO
Clnica.
Reversibilidad: Incremento del 15 % o mas
del FEV1 tras dos inhalaciones de betaagonista.
Estimulacin con histamina, metacolina
hiperventilacin con aire frio.
Eosinofilia, Ig E, hiperinsuflacin en Rx de
trax.

ASMA - CLASIFICACIN

ASMA - CLASIFICACIN
CARACTERISTICA

CONTROLADA

PARCIALMENTE
CONTROLADA

Sntomas diurnos

No (2
menos/semana)

Ms de 2 veces
/semana

Limitacin de
actividades

No

Alguna vez

Sntomas nocturnos No

Alguna vez

Necesidad de
tratamiento de
rescate

No (2
menos/semana)

Ms de 2 veces
/sem

Pruebas de funcin
pulmonar (PEF o
VEF1)

Normales

< 80 %

Exacerbaciones

Ninguna

1 ms por aos

NO
CONTROLADA
3 o ms hallazgos
presentes en el
asma parcialmente
controlada en
alguna semana.

1 en alguna semana

ASMA - TRATAMIENTO
FRMACOS CONTROLADORES

FRMACOS DE RESCATE

Glucocorticoides inhalados.

Beta 2 agonistas de accin corta

Antileucotrienos.

Anticolinrgicos..

Beta agonistas de accin prolongada.

Teofilina.

Teofilina.

Cromonas.

Omalizumab.

Glucocorticoides sistmicos

Revisar
respuesta
Sntomas.
Exacerbaciones.
Efectos secundarios.
Satisfaccin del paciente.
Funcin pulmonar

Evaluarr

Diagnstico.
Control de sntomas.
Factores de riesgo.
Tcnica y adherencia del
inhalador.
Preferencia del paciente

Ajustar
tratamiento

Medicacin.
Estrategias no
farmacolgicas.
Tratar factores de riesgo
modificables.

PASO 1

PASO 2
BAJAS DOSIS DE
CST INH

Considerar bajas
dosis de CST - INH

Antagonistas de receptores de
leucotrienos / bajas dosis de teofilina

BETA 2 AGONISTAS (SABA) CUANDO SEAN


NECESARIOS

PASO 5
PASO 4

PASO 3
DOSIS
BAJAS
MEDIAS /
DOSIS DE
ALTAS DE
CST INH/
CST INH/
LABA
LABA
Dosis medias / altas de
cst o dosis bajas de cst +
antileucotrieno (o +
teofilina)

Dosis altas de CST


INH + antileucotrieno
o teofilina

Anti Ig
E

Adicionar bajas dosis


de CST oral

SABA CUANDO SEAN NECESARIOS O


BAJAS DOSIS DE CST INH / FORMOTEROL

CRISIS ASMTICA

CRISIS ASMTICA
EVALUACIN DEL PACIENTE ES ASMA? /FACTORES DE RIESGO PARA ASMA MORTAL / SEVERIDAD

LEVE O MODERADA
Habla en frases, prefiere sentarse
que echarse, no agitado, FR
incrementada, no uso de msculos
accesorios, FC 100 -120 x, Sat O2
90 -95 %, PEF > 50 %.

INICIAR TTO
SABA 4-10 puffs c/20 x 1 h..
Prednisolona: 1mg/kg . max 50 mg.
O2 para mantener Sat O2 (94-98 %.

SEVERA
Habla en palabras, se encorva
hacia adelante, agitado, FR >
30, uso de msculos
accesorios, FC >120 x, Sat O2
< 90 %, PEF < 50 %.

EMPEORA

PELIGRO DE
MUERTE
Somnoliento, confundido,
trax silente.

TRASFERIR A UNIDAD DE
EMERGENCIA
Mientas espera SABA, O2 y
corticoides sistmicos.

EMPEORA

Continuar tratamiento con SABA


Evaluar respuesta a la hora
MEJORA

EVALUACIN PARA EL ALTA


Sntomas mejoran, no necesidad de
SABA
PEF mejora (60 -80%)..
Sat O2 > 94 %.
Recursos en casa adecuados

TRATAMIENTO
SABA.
Prednisolona VO (5-7 d)
Frmacos controladores
Seguir en 2 7 das..
Verificar tcnica de inh.

ASMA PREDICTORES DE
PARO RESPIRATORIO
INMINENTE

Somnolencia / Confusin.
Movimiento traco-abdominal paradjico.
Trax silente.
Bradicardia.

21. -Varn de 27 aos de edad, que desde hace dos


meses presenta tos, fiebre vespertina, diaforesis y
prdida ponderal. Al examen: febril, adelgazado,
crepitantes en pice derecho. Radiografa
pulmonar: infiltrado apical derecho. Cul es la
conducta inmediata ms apropiada?:
a) Estudio de esputo para BK directo y cultivo.
b) Aplicar PPD.
c) Tomar biopsia de ganglio cervical.
d) Realizar broncoscopa.
e) Solicitar TAC pulmonar.

22.- Paciente varn de 60 aos de edad, al examen


presenta: estertores en parte superior de
hemitrax izquierdo y a la broncoscopa se
hallan bacilos cido-alcohol resistentes. Cul es
la terapia de eleccin?:
a) Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida.
b) Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida,
estreptomicina.
c) Isoniazida, rifampicina y etambutol.
d) Isoniazida, rifampicina y pirazinamida.
e) Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida,
kanamicina.

23.- El esquema de eleccin para el


tratamiento de la tuberculosis pulmonar
en el adulto no tratado previamente es:
a) 2 HRSE/4R2H2.
b) 2RHRZSE/4R2H2E2.
c) 2HRZ/4R2H2.
d) 2HRZE/4R2H2.
e) 2HRZE/7R2H2.

24.- En el tratamiento inicial de la TBC


pulmonar, Cul de los siguientes frmacos
NO corresponde a los denominados de
primera lnea?:
a) Cicloserina.
b) Estreptomicina.
c) Pirazinamida.
d) Rifampicina.
e) Etambutol.

25.- Varn de 22 aos. Desde hace dos


meses se encuentra en tratamiento con
esquema I de tuberculosis pulmonar, con
evolucin clnica-radiolgica favorable y
controles de baciloscopa (+) al primer y
segundo mes de tratamiento. Cul es la
conducta ms adecuada?:
a. Agregar tres drogas al esquema I
b. Agregar estreptomicina al esquema I
c. Continuar un mes ms la primera fase
d. Cambiar a otro esquema
e. Continuar el tratamiento y solicitar cultivo

DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS

1.
2.
3.
4.

Radiolgico
Epidemiolgico
Inmunolgico
Bacteriolgico

TUBERCULOSIS - TTO
FARMACOS DE

FARMACOS DE

PRIMERA LNEA

SEGUNDA LNEA

Isoniacida

INYEC TABLES

Kanamicina
Rifampicina

Estreptomicina

Amikacina
Capreomicina

Cicloserina
PAS
Etionamida
Amoxicilina A.Clavulnico
Claritromicina
Clofazimina

Pirazinamida

Ethambutol

Levofloxacina

Linezolid.
Meropenem.
Imipenem.

Moxifloxacino

Tioridazida

Dosis altas de
isoniacida

FRMACOS ANTI TB DE 1 LNEA


CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS
ISONIACIDA:

PIRAZINAMIDA:

Bactericida. Actividad intra y extra-celular.


Muy barata y poco txica.
De metabolismo heptico y excrecin renal.
Su absorcin es ptima en ayunas.

Bactericida.
Metabolismo heptico
Alimentos no alteran su absorcin.
Actividad intracelular predominante.

RIFAMPICINA:
Bactericida, de amplio espectro. Muy potente.
Su efecto bactericida es inmediato: predominantemente
esterilizante.
De metabolismo heptico y excrecin por heces.
Su absorcin es retardada por alimentos.

FRMACOS ANTI TB DE 1 LNEA


CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS
ETAMBUTOL: bacteriosttico a dosis convencionales.
Gran capacidad de prevenir aparicin de resistencia.
Buena tolerancia. Metabolismo renal y heptico.
Toxicidad ocular dosis dependiente.
Usar con precaucin en nios

ESTREPTOMICINA: inyectable
Bactericida extracelular.
Accin en PH neutro o alcalino.
Toxicidad auditiva.

ESQUEMA PARA TUBERCULOSIS


SENSIBLE SIN INFECCIN VIH
PACIENTES CON TB PULMONAR FROTIS POSITIVO
O NEGATIVO.
PACIENTES CON TB EXTRAPULMONAR, EXCEPTO
COMPROMISO MILIAR, DEL SNC Y
OSTOARTICULAR.
PACIENTES NUEVOS O ANTES TRATADOS
(REACIDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS)

TUBERCULOSIS -TTO
TRATAMIENTO ESQUEMA PARA TB SENSIBLE
2HREZ/4H3R3
DURACION : 6 meses (104 dosis)
FASES

DURACION

MEDICAMENTOS Y DOSIS (mg/kg)

Dosis mxima
(mg)

1 FASE

02 MESES
(50 DOSIS)

Isoniacida (H) (100mg): 5 (4-6)


Rifampicina (R) (300mg): 10 (8-12).
Pirazinamida (Z) (500mg):25 (20-30)
Etambutol (E) (400 mg) : 20 (15 -25)

300
600
2000
1600

2 FASE

04 meses
(54 dosis)

Isoniacida (H) (100mg): 10(8-12)


Rifampicina (R) (300mg): 10 (8-12).

900
600

TUBERCULOSIS -TTO
TTO PARA TB MILIAR, DEL SNC Y OSTEOARTICULAR
PRIMERA FASE: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis).
SEGUNDA FASE: 10 meses (HR) diario (250 dosis)

TTO PARA TB E INFECCIN POR VIH


PRIMERA FASE: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis).
SEGUNDA FASE: 7 meses (HR) diario (175 dosis)

TBC - RESISTENCIA
TB pansensible: Sensible a todos los medicamentos de 1ra linea.
Resistencia primaria: Se presenta en sujetos que nunca han sido
sometidos a tratamiento antituberculoso.
Resistencia secundaria: Desarrollan resistencia durante el
tratamiento.
Mono-resistente: resistente a un medicamento.
Poli-resistente: resistente a ms de un medicamento pero sin
criterios de MDR.
MDR: Resistencia simultnea a INH y RIF.
XDR: MDR + resistencia a fluoroquinolonas y aminoglucosidos.

FACTORES DE RIESGO PARA TBC-MDR


Contacto con PACIENTE TBC- MDR.
Inmunosupresin.
Recada menor a 6 meses despus de egresar como
curado con el esquema uno.
Tener tbc crnica multitratada.
Ser personal de salud activo o cesante con menos de
dos aos de cesanta.
Ser estudiante de ciencias de la salud que realizan
actividades en reas clnicas y/o laboratorio y/o
salas de necropsia...

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A


TBC-MDR
Interno o ex-interno de centro penitenciario.
Trabajador de un establecimiento penal.
Contacto de paciente fallecido con tuberculosis
durante el tto.
Tratamiento previo particular y/o auto
administrado.
Haber abandonado algn tratamiento
antituberculoso.
Haber sido hospitalizado por ms de 15 das y por
cualquier causa.
En los ltimos dos aos.
RAFA que oblig a modificar la dosis y/o a cambiar
y/o a suprimir algn medicamento.
Ser contacto de paciente que fracas a algn tto.

TUBERCULOSIS
RESISTENTE TTO
ESQUEMA ESTANDARIZADO
Paciente con factores de riesgo para TB MDR y que por su severidad no se puede
esperar PS.
PRIMERA FASE: 6-8 meses (EZLfxKmEtoCs) diario.
SEGUNDA FASE: 12- 16 meses (EZLfxEtoCs) diario
ESQUEMA S EMPIRICOS
Paciente con TB resistente segn prueba rpida.
Paciente con TB resistente con PS convencional solo para medicamentos de
primera lnea.
Paciente contacto domiciliario con familia TB resistente y su estado de
severidad no permite esperar PS.
ESQUEMA INDIVIDUALIZADO

Paciente con TB resistente con PS convencional para medicamentos de primera


lnea y segunda lnea. (18 meses para MDR y 24 para XDR)

Principales Efectos Adversos de los Frmacos Antituberculosos


Isoniacida
Rifampicina

Polineuritis, hepatitis, reacciones cutneas


Hepatitis, intolerancia digestiva, reacciones de hipersensibilidad

Pirazinamida Hepatitis, hiperuricemia, artralgias


Estreptomicina Ototoxicidad, nefrotoxicidad, reacciones de hipersensibilidad
Etambutol

Neuritis ptica

Etionamida

Intolerancia digestiva, hepatitis

Cicloserina

Psicosis, convulsiones, depresin

Kanamicina Ototoxicidad, nefrotoxicidad, bloqueo neuromuscular.


y Capreomicina
PAS
Intolerancia digestiva, reacciones de hipersensibilidad
FluoroquinolonasIntolerancia digestiva, rash cutneo, fotosensibilidad,
cefalea, mareos, temblor

HEPATOTOXICIDAD
Hasta un 20% de los pacientes tratados con antiTBC tienen
elevaciones leves, asintomticas y transitorias de las
transaminasas.
Suspender tto >>> transaminasas aumentan ms de cinco veces
con o sin sntomas, o ms de tres veces con sntomas o hay
aumento de la bilirrubina.
Hepatograma se normaliza >> administran nuevamente los
frmacos en forma secuencial comenzando con rifampicina.
luego isoniacida y luego de una semana pirazinamida (la de
mayor frecuencia de hepatotoxicidad). Si la hepatotoxicidad fue
severa no conviene agregarla.
Si aparecen sntomas o aumentan las transaminasas, se debe
suspender la ltima droga administrada.

26.- El trasudado pleural se produce por:


a) Aumento de la presin capilar sistmica.
b) Disminucin de la presin capilar
pulmonar.
c) Aumento de la presin osmtica del
plasma.
d) Aumento de la presin intrapleural.
e) Disminucin de la presin intrapleural.

27.- La causa ms frecuente de derrame


pleural trasudativo es:
a) Tuberculosis pleural.
b) Insuficiencia ventricular izquierda.
c) Derrame paraneumnico.
d) Pleuritis reumatoide.
e) Pleuritis lpica.

28.- Varn de 17 aos de edad, contacto de TBC.


Acude por dolor progresivo en hemitrax
derecho desde hace 10 das y sensacin de alza
trmica. La radiografa de trax muestra
derrame pleural y el examen del lquido:
protenas de 5 g/dL (srico: 7 g/ dL), DHL 300
mg/dL. Qu tipo de lquido es y cul es la
conducta ms adecuada?:
a. Exudado / buscar etiologa
b. Trasudado / buscar etiologa
c. Exudado / drenaje torcico percutneo
d. Trasudado / drenaje torcico percutneo
e. Exudado / colacin de tubo de drenaje

29.- Varn de 50 aos de edad, con derrame


pleural. En la toracocentesis se encuentra:
lquido amarillo citrino, protenas 4g/dL, glucosa
50mg/dL, polimorfonucleares 10%, linfocitos
90% y ausencia de clulas neoplsicas. Qu
procedimiento solicitara?:

a)
b)
c)
d)
e)

Biopsia pulmonar transtorcica.


Biopsia pleural percutnea.
Biopsia transtorcica con gua tomogrfica.
Broncofibroscopa.
Biopsia pleural por toracotoma.

30.- Varn de 68 aos de edad, con


antecedentes de tromboembolia pulmonar.
Presenta cuadro de derrame pleural, se
realiza toracocentesis recurre y obliga a
nueva toracocentesis. Cul es el
diagnstico ms probable?:
a. Carcinoma metastsico en pleura
b. Infarto pulmonar
c. Pleuritis tuberculosa
d. Hemotrax idioptico
e. Sndrome hipertensivo pleuropulmonar

31.- Varn de 55 aos de edad, con antecedente de


alcoholismo crnico. Acude a Emergencia por
fiebre, escalofros, dolor torcico. Al examen:
base de hemitrax derecho con signos de
derrame pleural en la misma regin. En el
hemograma se encuentra leucocitosis. Cul es el
diagnstico ms probable?:
a) Empiema.
b) Hemotrax.
c) Neoplasia bronquial.
d) Micosis pulmonar.
e) Sarcoma pulmonar.

32.- El diagnstico bioqumico del empiema


pleural se realiza sobre la base de los
siguientes criterios, EXCEPTO:
a) DHL menor de 1.000 mg%.
b) Glicemia menor de 40 mg%.
c) pH menor de 7,20.
d) Protenas mayor de 3g%.
e) Gran celularidad a predominio de
polimorfonucleares.

33.- De las entidades citadas, Cul es la


causa ms comn de quilotrax?
a) Carcinoma.
b) Linfoma.
c) Iatrogenia quirrgica.
d) Traumatismo torcico.
e) Congnita.

34.- Paciente varn de 17 aos de edad previamente


sano, interrumpe su juego de futbol por presentar
dolor en hemitrax derecho y dificultad respiratoria.
Es llevado a emergencia y al examen se encuentra:
plido, polipneico con cianosis perioral, FC: 100 por
minuto, T0: 36.8 0C, hipersonoridad y ausencia de
murmullo vesicular en hemitrax derecho. El
diagnstico probable es:
a) Hernia diafragmtica.
b) Enfisema localizado.
c) Neumotrax.
d) Neumona viral.
e) Atelectasia.

35.- De las siguientes caractersticas clnicas,


Cul no corresponde al neumotrax a
tensin?:
a. Ingurgitacin yugular bilateral
b. Ausencia de ruidos respiratorios en el lado
afectado
c. Desviacin de la trquea hacia el lado
afectado
d. Hipotensin arterial
e. Desviacin contralateral del mediastino

36.- Paciente de 30 aos de edad, que presenta


tos, disnea y cianosis. Al examen: PA 70/50
mmHg, FC: 130 por minuto, saturacin de
oxgeno 75%. Hemitrax izquierdo:
hipersonoridad, ausencia de murmullo
vesicular. Cul sera la actitud inmediata?:
a) Insertar a catter grueso en el espacio pleural.
b) Traqueostoma.
c) Toracotoma .
d) Drenaje torcico.
e) Va endovenosa.

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL
Es el acumulado anormal de liquido en la
cavidad pleural, que se producen cuando se
alteran las fuerzas hemostticas que
controlan el flujo vascular y linftico que
entra y sale del espacio pleural, pudiendo
ser:
1.- Seroso.
2.- Sangre.
3.- Linfa.
4.- Pus.

DERRAME PLEURAL

CRITERIOS DE LIGHT
EXUDADO
Indice. P Pleur/ P srica > 0.5
Indice. LDH pleur/ LDH Srica > 0.6
LDH Pleural > 2/3 del LSN srico. (200)

Otros criterios de exudado.


Colesten LP >60mg/dl.
Gradiente albmina< 1.2gr/dl srica/pleural.
Bilirrubina LP / Bilirrubina Srica > 0.6.

Causas de Derrame Pleural


Trasudativo

Insuficiencia Cardiaca Congestiva.


Sndrome Nefrtico.
Cirrosis Heptica.
Sndrome de Meig.
Hidronefrosis.
Dilisis Peritoneal.

Causas de Derrame Pleural


Exudativos

Paraneumnicos.
Malignos.
Tromboembolia Pulmonar.
Pancreatitis.
Abscesos Hepticos y Subfrnicos.
Peritonitis.
Tuberculosis.
Colagenopatias: LES, AR, etc.
Por Medicamentos.
Quilotrax.
Uremia.
Radioterpia.
Sarcoidosis.

NEUMOTORAX

Es la presencia de gas en el espacio pleural.


traumtico

Espontaneo
primario

clasifica

A tensin

secundario

NEUMOTORAX

MANEJO DEL
NEUMOTORAX
ESPONTANEO
PRIMARIO

MANEJO DEL
NEUMOTORAX
ESPONTANEO
SECUNDARIO

EMPIEMA
Derrame pleural con:

pH menor de 7,20
Glucosa menor de 40 mg /l
LDH mayor de 1000 UI/L
LDH pleural/LDH plasmtica mayor de 0.6
Presencia de grmenes (en el Gram o en
cultivos)
Protenas mayor de 3.5 g/dl.
Protenas pleurales/protenas plasmticas
mayor de 0.5

EMPIEMA
Causas Torcicas
Infeccin broncopulmonar.
Infecciones Postoperatorias
Traumatismos de trax.
Puncin pleural
Biopsia pulmonar
percutnea.
Perforacin esofgica o
traqueal.

Causas extratorcicas

Cervicales: Focos
orofarngeos

Abdominales:
Abscesos subfrnicos
Pancreatitis agudas
Abscesos hepticos

Diseminacin linftica o
hematgena.

37.- Varn de 25 aos de edad, ganadero, procedente


de Puno, con antecedente de tratamiento
antituberculoso hace 8 aos. Consulta por
hemoptisis, prdida de peso, tos, fiebre, esputo
purulento, niega vmica, BK seriado negativo. En la
radiografa de trax: imagen cavitaria con masa y
menisco areo. Cul es el diagnstico ms
probable?:
a. Quiste hidatdico complicado
.
b. Aspergiloma
c. Reinfeccin tuberculosa
d. Absceso pulmonar
e. Bronquiectasia

38.- En relacin a las micosis pulmonares,


marque el enunciado INCORRECTO:
a) Frecuentemente se acompaa de compromiso
.
pleural.
b) Desarrollo lento.
c) Exmenes radiolgicos no suelen ser
patognomnicos.
d) Tendencia a cronicidad.
e) Las pruebas serolgicas no son especficas.

ASPERGILOSIS

ASPERGILOSIS

ASPERGILOSIS

HISTOPLASMOSIS
Infeccin primaria en husped normal.
Infeccin en husped
inmunocomprometido: fiebre, consuncin,
disnea, hepatoesplenomegalia,
linfadenopatas, sangrados digestivos, etc.
Infeccin en husped con alteracin
anatmica pulmonar :Histoplasmoma.

HISTOPLASMOSIS

39.- La vmica es caracterstica de:


a) Absceso pulmonar.
b) Bronquiectasia.
c) Quiste hidatdico.
d) Tuberculosis pulmonar cavitada.
e) Aspergiloma pulmonar.

Enfermedad

TOS

SIBILA
NCIAS

DISNEA

NEUMO
NITIS

HEMOP
TISIS

CRONIC
IDAD

ASCARIS

+++

+++

++

+++

UNCINIARIASIS

+++

+++

++

++

Strongiloydes

+++

+++

++

+++

Larva migrans
visceral

+++

+++

++

++

Toxoplasmosis

+++

+++

Entamoeba
histoltica

++

+++

+++

Filariasis

++

++

++

++

Esquistosomiasis

++

++

++

Paragonimiasis

++

++

++

+++

+++

Equinococosis

++

+++

40.- Una joven con problemas emocionales


llega a la Emergencia con un cuadro de
tetania, y los gases arteriales revelan pH
alto, PaC02bajo y Pa02 alto. El problema
primario es alteracin en:
A. El flujo areo
B. La ventilacin/perfusin
C. El movimiento del 02 y del C02 a travs de
la membrana alveolocapilar
D. La regulacin de la respiracin
E. El riesgo pulmonar

41.-Qu
definicin
corresponde
Insuficiencia Respiratoria Aguda?
a) Incapacidad para proveer oxgeno.
b) Incapacidad pulmonar para satisfacer las
demandas metablicas del organismo.
c) Incapacidad pulmonar para sostener el
proceso aerbico.
d) Incapacidad para pasaje de oxgeno a la
sangre.
e) Incapacidad para el intercambio gaseoso.

42.- Cul de las siguientes entidades NO es


causa de falla respiratoria por disfuncin
neuromuscular?:
a) Miastenia gravis.
b) Poliomielitis.
c) Esclerosis lateral amiotrfica.
d) Difteria.
e) Herniacin pontina.

43.- Varn de 65 aos de edad, que ingresa


por cuadro de neumona basal izquierda y
cuyos gases arteriales son: PaO2 45 mmHg,
saturacin de oxgeno 85%, PaCO2 30
mmHg. Cul de los siguientes mecanismos
fisiopatolgicos causara la hipoxemia?:
a) Trastorno neuromusculares.
b) Hipoventilacin.
c) Disminucin de la FiO2 ambiental.
d) Desequilibrio Ventilacin/perfusin.
e) Alteraciones de la difusin.

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Incapacidad del aparato respiratorio para
mantener el intercambio gaseoso adecuado
PaO2 < 60
PaCo2 >45
PaO2/FiO2 < 200

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Clasificacin
Tipo 1
Hipoxemica
Tipo 2
Hipercapnica
Tipo 3
Relacionada a evento perioperatorio
Tipo 4
Shock o hipoperfusin

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Clasificacin

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
1.- Disminucin de la presin inspiratoria
de oxigeno:
Menos frecuente.
Grandes alturas (alpinistas) o en el caso de
una intoxicacin por gases txicos.
Hiperventilacin alveolar y, por tanto, con
una hipocapnia.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
2.- Hipoventilacin alveolar
Disminuye el volumen minuto respiratorio.
Aumento de la PACO2 y una reduccin PAO2
>>> incremento de la PaCO2 arterial.
Hipercapnia.
Causas: Enfermedades del sistema nervioso
central y de los msculos respiratorios y las
sobredosis de sedantes u opioides.
Puede corregirse si se incrementa el FiO2.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
3.- Alteracin de la difusin pulmonar
Cuando aumenta el grosor de la membrana
alvolo-capilar o cuando disminuye el rea de
intercambio gaseoso (superficie alveolar o
lecho vascular pulmonar).
EPID.
Hipocapnia y a una elevacin en el volumen
minuto respiratorio.
Se revierte fcilmente cuando se administra
O2.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
4.- Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin

En el pulmn coinciden reas bien ventiladas, pero


inadecuadamente perfundidas (cociente V/Q alto),
con otras bien perfundidas pero mal ventiladas
(cociente V/Q bajo).
Procesos que afectan, simultneamente, a las vas
areas de pequeo calibre y al parnquima pulmonar
(EPOC, bronquiectasias o las neumopatas
intersticiales).
Etapas evolucionadas >>> retencin de CO2.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
5.- Corto circuito derecha izq.
Cuando determinadas reas del pulmn tienen
unidades alveolares que no se ventilan, pero que s
se perfunden (relacin V/Q de cero).
Colapso o una ocupacin completa del espacio
alveolar: EAP, hemorragias alveolares, neumonas,
atelectasias, fstulas vasculares, malformaciones
cardacas congnitas complejas o comunicaciones
intracardacas.

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SINDROME DE DIESTRES
RESPIRATORIO DEL ADULTO
ARDS

38.- Cul es el germen que con mayor


frecuencia causa infecciones bronquiales
agudas en pacientes ambulatorios con
EPOC?:
a) Klebsiella.
b) Staphylococcus aureus meticilino resistente.
c) Hemophilus influenzae.
d) Mycoplasma pneumoniae.
e) Chlamydia pneumoniae.

EPOC
Bronquitis crnica
Traduccin clnica de la afectacin del rbol trqueo-bronquial.
Se define clnicamente como la presencia de tos y/o
expectoracin durante ms de 3 meses al ao, dos aos
consecutivos, en ausencia de otras causas que puedan explicarla.
Enfisema
Se define en trminos antomo-patolgicos.
Destruccin permanente de los espacios areos ms all del
bronquiolo terminal.
Esta destruccin da lugar a la aparicin de bullas, dificulta la
circulacin de la sangre dando lugar a hipertensin pulmonar y,
en conjunto, altera el intercambio de gases.

Mecanismos potenciales de
susceptibilidad a la EPOC

Efectos extrapulmonares de la
EPOC

Clasificacin de la EPOC
basada en la espirometra

GOLD 2013

Clasificacin de la EPOC

GRUPO

1ra eleccin

2da eleccin

Otros

Anticolinrgico de accin
corta o beta 2 agonista de
accin corta

Anticolinrgico de accin
prolongada o beta 2 agonista de
accin prolongada o
Anticolinrgico de accin
corta + beta 2 agonista de
accin corta

Teofilina

Anticolinrgico de accin
prolongada o beta 2
agonista de accin
prolongada

Anticolinrgico de accin
prolongada y beta 2 agonista de
accin prolongada

Anticolinrgico de accin
corta y/o beta 2 agonista de
accin corta.
Teofilina

CST inhalado + beta 2


agonista de accin
prolongada o
anticolinergico de accin
prolongada

Anticolinergico de accin
prolongada y beta 2 agonista de
accin prolongada o cualquiera
de los 2 + inhibidor de la
fosfodiestersa 4

Anticolinrgico de accin
corta y/o beta 2 agonista de
accin corta.
Teofilina

CST inhalado + beta 2


agonista de accin
prolongada o
anticolinrgico de accin

CST inhalado + asociacin de 2


frmacos

Carbocisteina
Anticolinrgico de accin
corta y/o beta 2 agonista de
accin corta.
Teofilina

44.- Un paciente hospitalizado en un


servicio de Medicina, sbitamente presenta
disnea acompaada de palpitaciones,
diaforesis, hipotensin arterial. Cul es su
diagnstico probable?
A. Angina inestable
B. Neumona nosocomial
C. Sobre hidratacin
D. Insuficiencia cardaca congestiva
descompensada
E. Tromboembolia pulmonar masiva

45.- Varn de 65 aos de edad, obeso, bruscamente


presenta disnea, taquipnea, dolor torcico y tos
seca. Al examen: ortopnea, sudoroso, PA 130/80
mmHg, FC 98 por minuto, FR 28 por minuto,
pulmones sin estertores patolgicos. Corazn:
ruido cardacos rtmicos. Prueba de dmero D
(+). Cul es el diagnstico ms probable?:
a) Osteocondritis.
b) Infarto agudo de miocardio.
c) Embolia pulmonar.
d) Neumona bacteriana.
e) Insuficiencia cardaca.

46.- En el embolismo pulmonar, Cul de


las siguientes manifestaciones NO se
presenta?:
a) Dolor torcico.
b) Cianosis.
c) Disnea.
d) Bradicardia.
e) Tos.

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Interrupcin completa o incompleta de la
corriente sangunea arterial pulmonar por
obstculo
circulatorio
que
conlleva
alteraciones pulmonares y hemodinmicas, con
riesgo elevado a muerte.
Los signos clnicos importantes se presentan
cuando la oclusin afecta a ms del 50%
(rango del 25 75%) de la circulacin
pulmonar.

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

SCORE DE
WEELS PARA
TEP

EKG - TEP
Taquicardia sinusal (caracterstico)
Signos de sobrecarga derecha: inversin de
la onda T, bloqueo incompleto de rama
derecha.
Hipertrofia con sobrecarga de cavidades
derechas
Patrn S1Q3T3 - signo de McGuinn-White
(15-26%).

TEP- Rx TRAX

Infiltrados, atelectasias subsegmentarias (infarto pulmonar).


Derrame pleural.
Elevacin hemidiafragmtica.
Aumento del tamao de una arteria pulmonar.
Hiperclaridad pulmonar por oligohemia localizada (Signo de
Westermark)
Aumento del tamao de la arteria afectada y amputacin d ela
misma (Signo de Fleichner)
Opacidad parenquimatosa con base pleural (joroba de
Hampton.
10-15% de casos la radiografa de trax es normal.

TEP- Rx TRAX

47.- Cul de las siguientes


patologas es la causa ms
frecuente del sndrome de vena
cava superior?
A. Carcinoma papilar de tiroides
B. Carcinoma broncognico
C. Bocio retroesternal gigante
D. Teratoma mediastnico
E. Timoma maligno

CAUSAS DE SINDROME DE
VENA CAVA SUPERIOR
NEOPLASIAS
(90 %)

Cncer de pulmn (85% ): Carcinoma epidermoide y de


clulas pequeas.
Linfoma (no hodking) En jvenes.
Timoma
Neoplasias de clulas germinales mediastinales.

Tumores slidos con metstasis a mediastino (ms frecuente


pulmn)

OTROS (10%)

Iatrogenia : Marcapasos, catter venoso central, fibrosis vascular


post radiacin
Enf infecciosas: Fibrosis mediastnica secundaria a TBC, sfilis,
histoplasmosis, actinomicosis, aspergilosis, filariasis, nocardosis.
Otros: fibrosis mediastnica, sarcoidosis, colangitis esclerosante
primaria, aneurisma artico, trombosis, aumento de volumen de
tiroides.

MANIFESTACIONES DEL SINDROME


DE VENA CAVA SUPERIOR
SINTOMAS
Disnea (54%)
Tos (54 %)
Edema en MMSS (46%)
Ronquera (17%)
Dolor torcico (15%)
Sincope. (10%)
Disfagia (9 %)
Cefalea.(9%)
Mareos (6% )
Trastornos de visin (2%)
Hemoptisis
Nauseas.

SIGNOS
Edema facial (82 %)
Distensin venosa del cuello
(63%)
Distencin venosa d la
pared torcica (53%)
Pltora (20%)
Cianosis (19%)
Estridor (4 %)
Confusin (4%)
Taquipnea
Sd de Claude Bernard
Horner .

LOS SIGNOS Y SINTOMAS SE EXACERBAN EN DECUBITO DORSAL

CUADRO DEL SINDROME DE VENA


CAVA SUPERIOR

Clnico
Rx de trax:
Mediastino
ensanchado, derrame
pleural der. (25 %)
TAC/RMN
Tcnicas invasivas

48.- Varn de 22 aos de edad, vive a 4.000


msnm. Ha llegado a Chimbote a vender
ganado vacuno. Despus de 8 semanas
regresa a su pueblo. Al llegar presenta
disnea, nuseas, vmitos y leve cianosis.
Cul es el diagnstico ms probable?:
a. Neumotrax espontneo
b. Neumona bacteriana
c. Tromboembolismo pulmonar
d. Edema pulmonar de altura
e. Neumona por carbunco

MUCHAS GRACIAS.