Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
NEUMOLOGA
SERGIO RADO COVARRUBIAS
MEDICINA INTERNA
NEUMONIA
Neumona adquirida en la comunidad
(extrahospitalaria) (NAC).
Neumona intrahospitalaria (nosocomial)
(NIH).
Neumona asociada a ventilador.
Neumona asociada a los cuidados de la
salud. (HCAP)
NAC ETIOLOGA
EN PER
Streptococcus pneumoniae.
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae .
Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis.
Virus.
Legionella pneumophila *.
NIH - ETIOLOGA
NEUMONIA - ETIOLOGA
NEUMONIA - ETIOLOGA
NEUMONA VIAS DE
TRANSMISIN
MECANISMO DE TRANSMISIN
GERMEN
Microaspiracin
S. pneumoniae.
H. influenzae.
Aspiracin manifiesta
Anaerobios.
Bacilos gram negativos.
Propagacin hematgena
S. aureus.
E. coli.
Aerosoles
M. tuberculosis.
Hongos.
Micoplasma, ChlamidiaLegionela.
Coxiella burnetii
Virus
Micoplasma.
NEUMONIA-FACTORES
PREDISPONENTES
Mayores de 65 aos.
Patologas pulmonares crnicas: EPOC, bronquiectasias,
etc.
Enfermedades crnicas: insuficiencia renal, insuficiencia
cardaca, diabetes mellitus, etc.
Hbitos txicos: tabaquismo o alcoholismo.
Enfermedades que afecten al nivel de conciencia (coma,
demencia, intoxicacin etlica, etc.) o que alteren los
mecanismos de defensa contra la aspiracin/inhalacin
(ictus, enfermedades degenerativas, etc).
Tratamiento
crnico
con
corticoides
u
otros
inmunosupresores.
NEUMONA CUADRO
CLNICO
SINTOMAS
Fiebre escalofros.
Tos productiva o no.
Disnea
Dolor torcico.
SIGNOS
Taquipnea
Aumento de las VV.
Pectoriloquia fona.
Crpitos.
Roce pleural,
egofona.
NEUMONIA PATRONES
RADIOGRFICOS
PATRN
GERMEN
Neumona lobar
S. pneumoniae, K. pneumoniae
Bronconeumona
Cavitacin
Neumona intersticial
NEUMONIA PATRONES
RADIOGRFICOS
NEUMONIA LOBAR
BRONCONEUMONA
NEUMONIA PATRONES
RADIOGRFICOS
NEUMONIA INTERSTICIAL
NEUMONIA MILIAR
NEUMONIA PATRONES
RADIOGRFICOS
Neumona por K.
pneumoniae
(Bacilo de
Friedlander)
Abombamiento de
las cisuras.
Necrosis
pulmonar, derrame
pleural y empiema.
NEUMONA SEVERIDAD
NEUMONA TRATAMIENTO
PACIENTES
AMBULATORIOS
Previamente
saludables y sin uso
de atb los 3 meses
previos
Presencia de
comorbilidades o uso
de ATB los ltimos 3
meses
Macrlidos.
Fluoroquinolonas
Doxiciclina.
Betalactmico
ms macrlido
NEUMONA TRATAMIENTO
HOSPITALIZADOS
Fluoroquinolona.
HOSPITALIZADOS
EN UCI
Betalactmico
Considerar uso
ms macrlido.
de ATB
antipseudomona.
NEUMONA TRATAMIENTO
NEUMONA TRATAMIENTO
NEUMONITIS Y NEUMONIA
POR BRONCOASPIRACIN
Introduccin de cuerpos extraos o otras
sustancias en las vas respiratorias.
Segmentos posteriores de los lbulos
posteriores y segmentos superiores de los
lbulos inferiores.
Anaerobios, Enterobacterias, S. aureus, S.
pneumoniae H. influenzae.
Sntomas
Fiebre superior a 40 C (70%)
Escalofrios (70%)
Tos seca (50%)
Disnea (60%)
Tos productiva (80%)
Diarrea acuosa (50%)
Cambios en el estado mental (50%)
Dolor torcico pleurtico (40%)
Nuseas y vmitos y/o dolor
abdominal (20%)
Menos frecuentes: Malestar,
Mialgias, Cefalea, Hemoptisis,
Somnolencia, Anorexia
Datos de exploracin ms
frecuentes
Fiebre elevada (38,8-40,5 C)
Hipotensin
Bradicardia relativa
Taquipnea
Auscultacin respiratoria anormal
Alteracin del nivel de conciencia.
Letargia/ agitacin
Poco frecuentes. Sntomas
relacionados con:
Sinusitis, Celulitis, Pancreatitis,
Peritonitis, Pielonefritis, Nefritis
intersticial/insuficiencia, renal
aguda, Bacteriemia y diseminacin.
d
Datos de laboratorio
Leucocitosis moderada (80%)
Elevacin de ALT (40%)
Elevacin de CK
Alteraciones de la coagulacin
(CID)
Trombopenia
Proteinuria (40%)
Hematuria microscpica (50%)
Hipofosfatemia (25%)
Elevacin de LDH.
Hiponatremia.
Manifestaciones
radiolgicas
Unilaterales en lbulos
inferiores (70%)
Bilaterales (30%)
Patrn intersticial (25%)
Patrn alveolar
parcheado(50%)
Derrame pleural (30%).
VACUNA ANTINEUMOCCICA
PCV13
GRUPO DE RIESGO
PPSV23
CONDICIN SUBYACENTE
RECOMENDACIN RECOMENDACIN
Diabetes mellitus
Inmunocompetentes
Tabaquismo
Asplenia anatomica o
funcional
Anemia falciforme/hemoglobinopatias
Asplenia adquirida o congnita
Inmunodeficiencia adquirida o congnita
VIH
Enfermedad renal crnica
Sindrome nefrtico
Inmunocomprometidos
Leucemia
Limfoma
Cancer metastasico
Inmunodepresin iatrognica
Transplante de organos slidos
Mieloma multiple
ASMA
Es una enfermedad heterognea,
usualmente caracterizada por inflamacin
crnica de las vas areas. Es definida por
historia de sintomas respiratorios como:
sibilancias, disnea, opresin torcica y tos
que varan con el tiempo y en intensidad
junto con una limitacin variable del flujo
espiratorio.
ASMA - PATOGENIA
ASMA - PATOGENIA
CELULAS
Mastocitos.
Macrfagos.
Eosinfilos.
Linfocitos T.
Clulas
epiteliales.
Fibroblastos.
Neutrfilos.
Neuronas.
MEDIADORES
Histamina.
Leucotrienos
Prostaglandinas.
Tromaboxanos.
PAF.
Bradicininas.
Taquicininas.
Especies de oxigeno
reactivo.
Adenosina.
Anafilotoxinas.
Endotelinas.
Oxido ntrico.
Citoquinas.
Factores de crecimiento.
EFECTOS
Broncoconstriccin.
Exudacin de
plasma.
Hipersecrecin de
moco.
Cambios
estructurales
(Fibrosis,
hiperplasia del
musculo liso,
angiognesis,
hiperplasia de la
mucosa)
ASMA - PATOGENIA
EJERCICIO
FRMACOS
ASMA
INFECCIONES
Contaminantes
FACTORES
LABORALES
ASMA DIAGNSTICO
Clnica.
Reversibilidad: Incremento del 15 % o mas
del FEV1 tras dos inhalaciones de betaagonista.
Estimulacin con histamina, metacolina
hiperventilacin con aire frio.
Eosinofilia, Ig E, hiperinsuflacin en Rx de
trax.
ASMA - CLASIFICACIN
ASMA - CLASIFICACIN
CARACTERISTICA
CONTROLADA
PARCIALMENTE
CONTROLADA
Sntomas diurnos
No (2
menos/semana)
Ms de 2 veces
/semana
Limitacin de
actividades
No
Alguna vez
Sntomas nocturnos No
Alguna vez
Necesidad de
tratamiento de
rescate
No (2
menos/semana)
Ms de 2 veces
/sem
Pruebas de funcin
pulmonar (PEF o
VEF1)
Normales
< 80 %
Exacerbaciones
Ninguna
1 ms por aos
NO
CONTROLADA
3 o ms hallazgos
presentes en el
asma parcialmente
controlada en
alguna semana.
1 en alguna semana
ASMA - TRATAMIENTO
FRMACOS CONTROLADORES
FRMACOS DE RESCATE
Glucocorticoides inhalados.
Antileucotrienos.
Anticolinrgicos..
Teofilina.
Teofilina.
Cromonas.
Omalizumab.
Glucocorticoides sistmicos
Revisar
respuesta
Sntomas.
Exacerbaciones.
Efectos secundarios.
Satisfaccin del paciente.
Funcin pulmonar
Evaluarr
Diagnstico.
Control de sntomas.
Factores de riesgo.
Tcnica y adherencia del
inhalador.
Preferencia del paciente
Ajustar
tratamiento
Medicacin.
Estrategias no
farmacolgicas.
Tratar factores de riesgo
modificables.
PASO 1
PASO 2
BAJAS DOSIS DE
CST INH
Considerar bajas
dosis de CST - INH
Antagonistas de receptores de
leucotrienos / bajas dosis de teofilina
PASO 5
PASO 4
PASO 3
DOSIS
BAJAS
MEDIAS /
DOSIS DE
ALTAS DE
CST INH/
CST INH/
LABA
LABA
Dosis medias / altas de
cst o dosis bajas de cst +
antileucotrieno (o +
teofilina)
Anti Ig
E
CRISIS ASMTICA
CRISIS ASMTICA
EVALUACIN DEL PACIENTE ES ASMA? /FACTORES DE RIESGO PARA ASMA MORTAL / SEVERIDAD
LEVE O MODERADA
Habla en frases, prefiere sentarse
que echarse, no agitado, FR
incrementada, no uso de msculos
accesorios, FC 100 -120 x, Sat O2
90 -95 %, PEF > 50 %.
INICIAR TTO
SABA 4-10 puffs c/20 x 1 h..
Prednisolona: 1mg/kg . max 50 mg.
O2 para mantener Sat O2 (94-98 %.
SEVERA
Habla en palabras, se encorva
hacia adelante, agitado, FR >
30, uso de msculos
accesorios, FC >120 x, Sat O2
< 90 %, PEF < 50 %.
EMPEORA
PELIGRO DE
MUERTE
Somnoliento, confundido,
trax silente.
TRASFERIR A UNIDAD DE
EMERGENCIA
Mientas espera SABA, O2 y
corticoides sistmicos.
EMPEORA
TRATAMIENTO
SABA.
Prednisolona VO (5-7 d)
Frmacos controladores
Seguir en 2 7 das..
Verificar tcnica de inh.
ASMA PREDICTORES DE
PARO RESPIRATORIO
INMINENTE
Somnolencia / Confusin.
Movimiento traco-abdominal paradjico.
Trax silente.
Bradicardia.
DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS
1.
2.
3.
4.
Radiolgico
Epidemiolgico
Inmunolgico
Bacteriolgico
TUBERCULOSIS - TTO
FARMACOS DE
FARMACOS DE
PRIMERA LNEA
SEGUNDA LNEA
Isoniacida
INYEC TABLES
Kanamicina
Rifampicina
Estreptomicina
Amikacina
Capreomicina
Cicloserina
PAS
Etionamida
Amoxicilina A.Clavulnico
Claritromicina
Clofazimina
Pirazinamida
Ethambutol
Levofloxacina
Linezolid.
Meropenem.
Imipenem.
Moxifloxacino
Tioridazida
Dosis altas de
isoniacida
PIRAZINAMIDA:
Bactericida.
Metabolismo heptico
Alimentos no alteran su absorcin.
Actividad intracelular predominante.
RIFAMPICINA:
Bactericida, de amplio espectro. Muy potente.
Su efecto bactericida es inmediato: predominantemente
esterilizante.
De metabolismo heptico y excrecin por heces.
Su absorcin es retardada por alimentos.
ESTREPTOMICINA: inyectable
Bactericida extracelular.
Accin en PH neutro o alcalino.
Toxicidad auditiva.
TUBERCULOSIS -TTO
TRATAMIENTO ESQUEMA PARA TB SENSIBLE
2HREZ/4H3R3
DURACION : 6 meses (104 dosis)
FASES
DURACION
Dosis mxima
(mg)
1 FASE
02 MESES
(50 DOSIS)
300
600
2000
1600
2 FASE
04 meses
(54 dosis)
900
600
TUBERCULOSIS -TTO
TTO PARA TB MILIAR, DEL SNC Y OSTEOARTICULAR
PRIMERA FASE: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis).
SEGUNDA FASE: 10 meses (HR) diario (250 dosis)
TBC - RESISTENCIA
TB pansensible: Sensible a todos los medicamentos de 1ra linea.
Resistencia primaria: Se presenta en sujetos que nunca han sido
sometidos a tratamiento antituberculoso.
Resistencia secundaria: Desarrollan resistencia durante el
tratamiento.
Mono-resistente: resistente a un medicamento.
Poli-resistente: resistente a ms de un medicamento pero sin
criterios de MDR.
MDR: Resistencia simultnea a INH y RIF.
XDR: MDR + resistencia a fluoroquinolonas y aminoglucosidos.
TUBERCULOSIS
RESISTENTE TTO
ESQUEMA ESTANDARIZADO
Paciente con factores de riesgo para TB MDR y que por su severidad no se puede
esperar PS.
PRIMERA FASE: 6-8 meses (EZLfxKmEtoCs) diario.
SEGUNDA FASE: 12- 16 meses (EZLfxEtoCs) diario
ESQUEMA S EMPIRICOS
Paciente con TB resistente segn prueba rpida.
Paciente con TB resistente con PS convencional solo para medicamentos de
primera lnea.
Paciente contacto domiciliario con familia TB resistente y su estado de
severidad no permite esperar PS.
ESQUEMA INDIVIDUALIZADO
Neuritis ptica
Etionamida
Cicloserina
HEPATOTOXICIDAD
Hasta un 20% de los pacientes tratados con antiTBC tienen
elevaciones leves, asintomticas y transitorias de las
transaminasas.
Suspender tto >>> transaminasas aumentan ms de cinco veces
con o sin sntomas, o ms de tres veces con sntomas o hay
aumento de la bilirrubina.
Hepatograma se normaliza >> administran nuevamente los
frmacos en forma secuencial comenzando con rifampicina.
luego isoniacida y luego de una semana pirazinamida (la de
mayor frecuencia de hepatotoxicidad). Si la hepatotoxicidad fue
severa no conviene agregarla.
Si aparecen sntomas o aumentan las transaminasas, se debe
suspender la ltima droga administrada.
a)
b)
c)
d)
e)
DERRAME PLEURAL
DERRAME PLEURAL
Es el acumulado anormal de liquido en la
cavidad pleural, que se producen cuando se
alteran las fuerzas hemostticas que
controlan el flujo vascular y linftico que
entra y sale del espacio pleural, pudiendo
ser:
1.- Seroso.
2.- Sangre.
3.- Linfa.
4.- Pus.
DERRAME PLEURAL
CRITERIOS DE LIGHT
EXUDADO
Indice. P Pleur/ P srica > 0.5
Indice. LDH pleur/ LDH Srica > 0.6
LDH Pleural > 2/3 del LSN srico. (200)
Paraneumnicos.
Malignos.
Tromboembolia Pulmonar.
Pancreatitis.
Abscesos Hepticos y Subfrnicos.
Peritonitis.
Tuberculosis.
Colagenopatias: LES, AR, etc.
Por Medicamentos.
Quilotrax.
Uremia.
Radioterpia.
Sarcoidosis.
NEUMOTORAX
Espontaneo
primario
clasifica
A tensin
secundario
NEUMOTORAX
MANEJO DEL
NEUMOTORAX
ESPONTANEO
PRIMARIO
MANEJO DEL
NEUMOTORAX
ESPONTANEO
SECUNDARIO
EMPIEMA
Derrame pleural con:
pH menor de 7,20
Glucosa menor de 40 mg /l
LDH mayor de 1000 UI/L
LDH pleural/LDH plasmtica mayor de 0.6
Presencia de grmenes (en el Gram o en
cultivos)
Protenas mayor de 3.5 g/dl.
Protenas pleurales/protenas plasmticas
mayor de 0.5
EMPIEMA
Causas Torcicas
Infeccin broncopulmonar.
Infecciones Postoperatorias
Traumatismos de trax.
Puncin pleural
Biopsia pulmonar
percutnea.
Perforacin esofgica o
traqueal.
Causas extratorcicas
Cervicales: Focos
orofarngeos
Abdominales:
Abscesos subfrnicos
Pancreatitis agudas
Abscesos hepticos
Diseminacin linftica o
hematgena.
ASPERGILOSIS
ASPERGILOSIS
ASPERGILOSIS
HISTOPLASMOSIS
Infeccin primaria en husped normal.
Infeccin en husped
inmunocomprometido: fiebre, consuncin,
disnea, hepatoesplenomegalia,
linfadenopatas, sangrados digestivos, etc.
Infeccin en husped con alteracin
anatmica pulmonar :Histoplasmoma.
HISTOPLASMOSIS
Enfermedad
TOS
SIBILA
NCIAS
DISNEA
NEUMO
NITIS
HEMOP
TISIS
CRONIC
IDAD
ASCARIS
+++
+++
++
+++
UNCINIARIASIS
+++
+++
++
++
Strongiloydes
+++
+++
++
+++
Larva migrans
visceral
+++
+++
++
++
Toxoplasmosis
+++
+++
Entamoeba
histoltica
++
+++
+++
Filariasis
++
++
++
++
Esquistosomiasis
++
++
++
Paragonimiasis
++
++
++
+++
+++
Equinococosis
++
+++
41.-Qu
definicin
corresponde
Insuficiencia Respiratoria Aguda?
a) Incapacidad para proveer oxgeno.
b) Incapacidad pulmonar para satisfacer las
demandas metablicas del organismo.
c) Incapacidad pulmonar para sostener el
proceso aerbico.
d) Incapacidad para pasaje de oxgeno a la
sangre.
e) Incapacidad para el intercambio gaseoso.
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Incapacidad del aparato respiratorio para
mantener el intercambio gaseoso adecuado
PaO2 < 60
PaCo2 >45
PaO2/FiO2 < 200
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Clasificacin
Tipo 1
Hipoxemica
Tipo 2
Hipercapnica
Tipo 3
Relacionada a evento perioperatorio
Tipo 4
Shock o hipoperfusin
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Clasificacin
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
1.- Disminucin de la presin inspiratoria
de oxigeno:
Menos frecuente.
Grandes alturas (alpinistas) o en el caso de
una intoxicacin por gases txicos.
Hiperventilacin alveolar y, por tanto, con
una hipocapnia.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
2.- Hipoventilacin alveolar
Disminuye el volumen minuto respiratorio.
Aumento de la PACO2 y una reduccin PAO2
>>> incremento de la PaCO2 arterial.
Hipercapnia.
Causas: Enfermedades del sistema nervioso
central y de los msculos respiratorios y las
sobredosis de sedantes u opioides.
Puede corregirse si se incrementa el FiO2.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
3.- Alteracin de la difusin pulmonar
Cuando aumenta el grosor de la membrana
alvolo-capilar o cuando disminuye el rea de
intercambio gaseoso (superficie alveolar o
lecho vascular pulmonar).
EPID.
Hipocapnia y a una elevacin en el volumen
minuto respiratorio.
Se revierte fcilmente cuando se administra
O2.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
4.- Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
5.- Corto circuito derecha izq.
Cuando determinadas reas del pulmn tienen
unidades alveolares que no se ventilan, pero que s
se perfunden (relacin V/Q de cero).
Colapso o una ocupacin completa del espacio
alveolar: EAP, hemorragias alveolares, neumonas,
atelectasias, fstulas vasculares, malformaciones
cardacas congnitas complejas o comunicaciones
intracardacas.
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
SINDROME DE DIESTRES
RESPIRATORIO DEL ADULTO
ARDS
EPOC
Bronquitis crnica
Traduccin clnica de la afectacin del rbol trqueo-bronquial.
Se define clnicamente como la presencia de tos y/o
expectoracin durante ms de 3 meses al ao, dos aos
consecutivos, en ausencia de otras causas que puedan explicarla.
Enfisema
Se define en trminos antomo-patolgicos.
Destruccin permanente de los espacios areos ms all del
bronquiolo terminal.
Esta destruccin da lugar a la aparicin de bullas, dificulta la
circulacin de la sangre dando lugar a hipertensin pulmonar y,
en conjunto, altera el intercambio de gases.
Mecanismos potenciales de
susceptibilidad a la EPOC
Efectos extrapulmonares de la
EPOC
Clasificacin de la EPOC
basada en la espirometra
GOLD 2013
Clasificacin de la EPOC
GRUPO
1ra eleccin
2da eleccin
Otros
Anticolinrgico de accin
corta o beta 2 agonista de
accin corta
Anticolinrgico de accin
prolongada o beta 2 agonista de
accin prolongada o
Anticolinrgico de accin
corta + beta 2 agonista de
accin corta
Teofilina
Anticolinrgico de accin
prolongada o beta 2
agonista de accin
prolongada
Anticolinrgico de accin
prolongada y beta 2 agonista de
accin prolongada
Anticolinrgico de accin
corta y/o beta 2 agonista de
accin corta.
Teofilina
Anticolinergico de accin
prolongada y beta 2 agonista de
accin prolongada o cualquiera
de los 2 + inhibidor de la
fosfodiestersa 4
Anticolinrgico de accin
corta y/o beta 2 agonista de
accin corta.
Teofilina
Carbocisteina
Anticolinrgico de accin
corta y/o beta 2 agonista de
accin corta.
Teofilina
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Interrupcin completa o incompleta de la
corriente sangunea arterial pulmonar por
obstculo
circulatorio
que
conlleva
alteraciones pulmonares y hemodinmicas, con
riesgo elevado a muerte.
Los signos clnicos importantes se presentan
cuando la oclusin afecta a ms del 50%
(rango del 25 75%) de la circulacin
pulmonar.
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
SCORE DE
WEELS PARA
TEP
EKG - TEP
Taquicardia sinusal (caracterstico)
Signos de sobrecarga derecha: inversin de
la onda T, bloqueo incompleto de rama
derecha.
Hipertrofia con sobrecarga de cavidades
derechas
Patrn S1Q3T3 - signo de McGuinn-White
(15-26%).
TEP- Rx TRAX
TEP- Rx TRAX
CAUSAS DE SINDROME DE
VENA CAVA SUPERIOR
NEOPLASIAS
(90 %)
OTROS (10%)
SIGNOS
Edema facial (82 %)
Distensin venosa del cuello
(63%)
Distencin venosa d la
pared torcica (53%)
Pltora (20%)
Cianosis (19%)
Estridor (4 %)
Confusin (4%)
Taquipnea
Sd de Claude Bernard
Horner .
Clnico
Rx de trax:
Mediastino
ensanchado, derrame
pleural der. (25 %)
TAC/RMN
Tcnicas invasivas
MUCHAS GRACIAS.