BAB I

STATUS PASIEN
A. Anamnesis Umum
Nama pasien
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Masuk Rumah Sakit
Nama Suami
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Ny. N
: 27 Tahun
: SLTA
: Ibu rumah tangga
: Islam
: Jalan Syeh Yahya No. 126, Muara Enim
: 23 Oktober 2014 Pukul 12.00 WIB
: Tn. A
: 30 Tahun
: SLTA
: Tukang ojek dan juru parkir
: Islam
: Jalan Syeh Yahya No. 126, Muara Enim

B. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama :
Hamil lewat bulan dengan darah tinggi dan gerakan janin yang tidak
dirasakan lagi.
Riwayat Perjalanan Penyakit :
7 jam SMRS os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang, tapi
masih jarang dan gerakan janin yang tidak dirasakan lagi. Os kontrol ke bidan
dan dikatakan os hamil lewat bulan dan menderita darah tinggi dalam
kehamilan, os kemudian dirujuk ke RSUD Rabain. Di RSUD os dikatakan
menderita darah tinggi dan janin sudah meninggal dalam kandungan. Riwayat
keluar darah lendir (+), riwayat keluar air-air (-), riwayat keputihan (-)
riwayat perut diurut-urut (+) 1 hari SMRS, riwayat minum jamu dan obatobatan (-). Gangguan penglihatan (-), sakit kepala (-), nyeri ulu hati (-).
Riwayat darah tinggi sebelum hamil (-). Riwayat darah tinggi dalam keluarga
(-). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin tak dirasakan lagi.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Darah tinggi
Penyakit jantung
Penyakit ginjal

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
1

Diabetes melitus
Alergi
Riwayat Penyakit Keluarga :
Darah tinggi
Penyakit jantung
Penyakit ginjal
Diabetes melitus
Alergi
Riwayat Reproduksi :
Menarche
Siklus Haid
Hari Pertama Haid Terakhir
Taksiran Persalinan
Riwayat Pernikahan
Riwayat Sosial Ekonomi
Riwayat Gizi

: Disangkal
: Disangkal

Riwayat Obstetri

: Hamil ini

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: 13 tahun
: 28 hari, teratur, lamanya 5 hari
: 23 Desember 2013
: 30 September 2014
: 1x, lamanya 1 tahun
: Sedang
: Baik

C. Pemeriksaan Fisik

Status Presens
Keadaan umum
Kesadaran
Gizi
Tekanan darah
Nadi
Frek. pernafasan
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
Kepala
Leher
Toraks

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis
: Sedang
: 190/110 mmHg
: 88 x/menit
: 20 x/menit
: 36,2oC
: 63 Kg
: 155 cm
: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
: Pembesaran kelenjar getah bening (-),
JVP (5-2) cmH2O
: Cor : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : Bising nafas dasar vesikuler normal,
ronki -/-, wheezing -/-,

Abdomen

: Fundus uteri 2 jari di bawah prosessus xiphoideus

(31 cm), memanjang, punggung kanan, terbawah
kepala, penurunan 1/5, his (-), denyut jantung janin
(-), taksiran berat janin 3100 g.

Ekstremitas

: Edema +/+, varises -/-, refleks fisiologis +/+, reflex

patologis -/-

Status Obstetri
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 23 Oktober 2014
pukul 12.00 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar : Fundus uteri 2 jari di bawah prosessus xiphoideus
(31 cm), memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan
1/5, his (-), denyut jantung janin (-), taksiran berat janin 3100 gr.
-

Pemeriksaan dalam : Porsio lunak, posterior, pendataran 25%,

pembukaan 2 cm, kepala, HI-II, ketuban (+), penunjuk belum dapat
dinilai.

Bishop Skor
Dilatasi
Pendataran
Turunnya kepala
Konsistensi
Posisi

1
0
1
2
0 +
4

Indeks Gestosis
Edema setelah bed rest
Proteinuria dip-stik
Tekanan sistolik
Tekanan diastolik

1
3
3
2 +
9
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

PEMERIKSAAN
DARAH
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil

HASIL
12.9 gr/dl
4.400.000/mm3
37%
17.400/mm3
353.000/mm3
0%
0%
80%

NILAI NORMAL
11,75 - 15,5 gr/dl
4.200.000 - 4.870.000/mm3
38 - 44%
5.000 - 11.000 /mm3
150.000 - 450.000/mm3
0-1%
1-3%
50-70%

Limfosit
Monosit
Golongan Darah
Faktor Rhesus
URINALISA
Protein

14%
6%
O
+

20-40%
2-8%

+++

Negatif

D. Diagnosis
G1P0A0 hamil 43 minggu belum inpartu dengan preeklampsia berat janin
tunggal mati presentasi kepala.
E. Prognosis
Ibu
: Dubia ad bonam
Janin : Malam
F. Penatalaksanaan
Stabilisasi 1 - 3 jam
Observasi tanda vital ibu, his, tanda-tanda inpartu
IVFD RL gtt XX x/menit
Kateter menetap, catat input output
Injeksi MgSO4 40% IM 8 gr bokong kanan dan bokong kiri lalu
dilanjutkan MgSO4 40% IM 4 gr bokong kanan atau bokong kiri

tiap 6 jam
Nifedipin 3x10 mg
Konsul mata dan penyakit dalam
R/ terminasi pervaginam
R/ pematangan servik dengan misoprostol 50g/6 jam
Evaluasi satgas gestosis

Follow Up
Tanggal
23-10-2014

Catatan
S : Mau melahirkan

(13.00 WIB)

O:
Status present
KU : Sedang
TD : 160/110mmHg
RR : 20x/menit
Status obstetri

Sens. : cm
N
T

: 86x/menit
: 36,5oC

PL: tinggi fundus uteri 2 jari di bawah prosessus xiphoideus

(31cm), memanjang, punggung kanan, terbawah kepala,
penurunan 1/5, his (-), denyut jantung janin (-), taksiran berat
janin 3100 g
PD: Porsio lunak, posterior, pendataran 25%, pembukaan 1
cm, kepala, HI-II, ketuban (+), penunjuk belum dapat dinilai.
A: G1P0A0 hamil 43 minggu fase laten dengan preeklampsia
berat janin tunggal mati presentasi kepala
P:

Stabilisasi 1 - 3 jam
Observasi tanda vital ibu, his, tanda-tanda

inpartu
Injeksi MgSO4 40% IM 8 gr bokong kanan dan
bokong kiri lalu dilanjutkan MgSO4 40% IM 4

gr bokong kanan atau bokong kiri tiap 6 jam

Nifedipin 3x10 mg
R/ pematangan servik dengan misoprostol

23-10-2014

50g/6 jam
Evaluasi satgas gestosis
S : Mau melahirkan

(15.00 WIB)

O:
Status present
KU : Sedang
TD : 150/90mmHg
RR : 20x/menit

Sens. : cm
N
T

: 88x/menit
: 36,3oC

Status obstetri
PL: tinggi fundus uteri 2 jari di bawah prosessus xiphoideus
(31cm), memanjang, punggung kanan, terbawah kepala,
penurunan 2/5, his (-), denyut jantung janin (-), taksiran berat
janin 3100 g
PD: Porsio lunak, posterior, pendataran 60%, pembukaan 4
cm, kepala, HI-II, ketuban (+), penunjuk ubun-ubun kecil kanan

lintang.
A: G1P0A0 hamil 43 minggu fase aktif dengan preeklampsia
berat janin tunggal mati presentasi kepala
P:

Observasi tanda vital ibu, his, tanda-tanda

inpartu
Injeksi MgSO4 40% IM 8 gr bokong kanan dan
bokong kiri lalu dilanjutkan MgSO4 40% IM 4

gr bokong kanan atau bokong kiri tiap 6 jam

Nifedipin 3x10 mg
R/ pematangan servik dengan misoprostol

23-10-2014

50g/6 jam
Evaluasi satgas gestosis
S: Mau melahirkan

(20.00 WIB)

O:
Status present
KU : Sedang
TD : 140/90mmHg
RR : 20x/menit

Sens. : cm
N
T

: 86x/menit
: 36,2oC

Status obstetri
PL: tinggi fundus uteri 2 jari di bawah prosessus xiphoideus
(31cm), memanjang, punggung kanan, terbawah kepala,
penurunan 5/5, his (+), denyut jantung janin (-), taksiran berat
janin 3100 g
PD: Porsio lunak, posterior, pendataran 100%, pembukaan 10
cm, kepala, HIII+, ketuban (+), penunjuk ubun-ubun kecil kanan
depan.
A: G1P0A0 hamil 43 minggu kala II dengan preeklampsia berat
janin tunggal mati presentasi kepala
P:

Pimpin persalinan

LAPORAN PERSALINAN
Hari, Tanggal

: Kamis, 23 Oktober 2014

Nama Pasien/Umur

: Ny. N/27 tahun

Alamat

: Jalan Syeh Yahya No. 126, Muara Enim

Diagnosa

: G1P0A0 hamil 43 minggu belum inpartu dengan

preeklampsia berat janin tunggal mati presentasi kepala

Pukul 20.00 WIB

Os tampak ingin mengedan kuat. Pada pemeriksaan dalam

didapatkan portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-), keruh, bau (+),
terbawah kepala, penurunan HIII+ , penunjuk ubun-ubun kecil kanan depan. R/
pimpin persalinan. R/ episiotomi mediolateral.
Pukul 20.30 WIB

Lahir neonatus mati, perempuan, berat badan 3100 gr,

panjang badan 49 cm. Dilakukan manajemen aktif kala III: injeksi oksitosin 10 IU
(IM 1/3 paha lateral), masase fundus uteri, dan peregangan tali pusat terkendali.
Pukul 20.50 WIB

Plasenta lahir lengkap, berat plasenta , panjang tali pusat ,

dilakukan eksplorasi jalan lahir dan tidak didapatkan perluasan luka episiotomi,
luka episiotomi dijahit secara satu per satu dengan chromic catgut 2.0, keadaan
umum ibu baik, perdarahan aktif (-)
Instruksi Post Partum
1.

Observasi tanda vital ibu, kontraksi, perdarahan

Tiap 15 menit pada 1 jam pertama
Tiap 30 menit pada 1 jam selanjutnya

2.

Mobilisasi (jalan)

3.

IVFD ringer laktat + 20 IU oksitosin gtt XX x/menit 24 jam

4.

Kateter menetap, catat input output

5.

Diet biasa

6.

Vulva hygiene (setiap BAB, BAK, dan habis mandi pagi-sore)

7.

Cefadroxil 2x500mg tab p.o

8.

Asam mefenamat 3x500mg tab p.o

9.

Metildopa 3x250mg tab p.o

Follow up
Tanggal
25-10-2014

Catatan
S:-

(06.00 WIB)

O:
Status present
KU : Sedang
TD : 130/90mmHg
RR : 20x/menit

Sens. : cm
N
T

: 84x/menit
: 36,3oC

Status obstetri
PL: tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat, kontraksi baik,
perdarahan aktif tidak ada, lochia rubra ada. Vulva tenang.
A: P1A0 postpartum spontan dengan preeklampsia berat
P:
-

Observasi tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan

Mobilisasi (jalan)

Diet rendah garam

Vulva hygiene (tiap BAK, BAB, dan habis mandi)

Cefadroxil 2x500mg tab p.o

Asam mefenamat 3x500mg tab p.o

Metildopa 3x250mg tab p.o

Rencana pulang