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Dr. Gustavo Machain Vega, Prof. Dr. Oscar Ortiz Airaldi, Dr.Alexis Armele Casco
CONCEPTO
El carcinoma de vas biliares incluye la participacin de los conductos biliares
extrahepticos y del segmento intraduodenal (carcinoma de la papila de Vater o ampuloma).
La frecuencia carcinomatosa de vas biliares es menor que el carcinoma de la vescula
biliar, con mayor distribucin por encima de los 60 aos y en el sexo masculino. En 33 %,
aproximadamente, de los portadores de cncer de vas biliares se han encontrado clculos
concomitantes. Los pacientes portadores de colitis ulcerativa parecen tener mayor
frecuencia de cncer de vas biliares.
INTRODUCCIN
Los sitios de localizacin de estos tumores son: coldoco, (especialmente su extremo
inferior), unin de los conductos csticos, coldoco y heptico (tumores de Klastkin),
conductos biliares, conducto cstico y porcin duodenal del coldoco (incluyendo lesiones
periampulares).
Generalmente, casi siempre, son muy pequeos cuando se descubren y suelen presentar
nula o escasa metstasis, ya que suelen cursar con sntomas obstructivos e ictericia
temprana y su ciclo evolutivo no es muy prolongado.
Pueden existir metstasis a los ganglios regionales, pero las lesiones neoplsicas provocan
trastornos clnicos muy graves antes que la diseminacin extensa. A pesar de las
manifestaciones tempranas, la perspectiva global para los pacientes de esta neoplsia es
grave y su pronstico ominoso.
CUADRO CLINICO
A pesar de que el cncer de vas biliares tiene una evolucin insidiosa, casi todos los
portadores presentan sntomas de comienzo agudo de dolor en hipocondrio derecho, clico
biliar, ictericia, prdida de peso y trastornos digestivos poco especficos. Al presentar
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sntomas obstructivos, aparece ictericia persistente, pero recordar que puede ser pasajera
por necrosis y restitucin del trnsito biliar.
Se considera que la ictericia obstructiva dolorosa es comn por patologa benigna y que la
ictericia indolora se presenta en los casos carcinomatosos. Si la patologa persiste, y no hay
tratamiento previo, en el cuadro clnico predomina la ictericia obstructiva, con prurito,
heces aclicas, orina coloreada (coluria) y generalmente, manifestaciones de colangitis y
cirrosis biliar. Como, adems, las lesiones son pequeas al producir sntomas, es muy poco
frecuente encontrar masa palpable al examen fsico. Por su localizacin, es poco probable
que pase tiempo suficiente para que exista mucha diseminacin, aunque en algunos casos
hay metstasis a ganglios regionales, hgado y otros sitios.
FISIOPATOLOGIA
Los tumores de la vescula biliar son generalmente pqueos cuando se descubren a causa
de su clnica precoz, revelada fundamentalmente por la aparicin de ictericia obstructiva.
Las neoplasias se presentan como engrosamientos escirrosos de color gris blanco de la
pared del conducto, que disminuye su calibre luminal. Es raro que exista proliferacin
luminal de excrecencias nodulares, o que aparezcan por fuera de los conductos. Pueden
existir, dentro de las vas biliares neoplasias fungiformes.
En la regin ampular pueden presentarse masas pequeas y redondas que rara vez exceden
de 2 a 3 cm de dimetro y 1 cm de altura, que pueden ulcerar la mucosa, y es por ello que
estos tumores ampulares pueden acompaarse de melena. Los carcinomas situados en la
unin de los conductos hepticos, llamados tumor de Klastkin, suelen tener crecimiento
lento, dar metstasis tardas y presentar un pronstico algo mejor relacionado a su
ictericia precoz.
Histolgicamente, las lesiones son generalmente adenocarcinomas glandulares revestidas
de clulas epiteliales cbicas a cilndricas, capaces de secretar moco. En raros casos el
crecimiento es papilar y excepcionalmente hay diferenciacin metaplsica hacia tejido
epitelial escamoso. Las lesiones del conducto cstico a menudo van seguidas de hidropesa
vesicular manifestada clnicamente.
CLASIFICACION TNM
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Los ganglios linfticos regionales son los del canal cistico, pericoledocianos, hiliar,
perpancreatico(cabeza solamente), periduodenal, periportal, celiaco y mesenterico
superior.
CLASIFICACION TNM
T
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
Tumor primario
Tumor primario no puede ser evaluado
Sin evidencia de tumor primario
Carcinoma in situ
Tumor invade mucosa o capa muscular
T1a
Tumor invade mucosa
T1b
Tumor invade capa muscular
Tumor invade tejido conectivo perimuscular
Tumor invade estructuras adyacentes: hgado, pncreas, duodeno, vescula biliar,
colon, estmago
N
N1
M
M0
M1
Metstasis a distancia
Sin metstasis demostrable
Metstasis
AGRUPAMIENTO EN ESTADIOS
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T1
T2
N1
N1
M0
M0
Estadio IVa
T3
Cualquier N
M0
Estadio IVb
Cualquier T
Cualquier N
M1
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Ampolla de Vater
CLASIFICACION TNM
T
T1
T2
T3
T4
Tumor primario
Tumor limitado a la ampolla de Vater
Tumor invade la pared duodenal
Tumor invade el pncreas en 2 cm o menos
Tumor invade el pncreas en ms de 2 cm y/u otros rganos adyacentes
N
Nx
N0
N1
M
M0
M1
Metstasis a distancia
Sin metstasis
Metstasis
AGRUPAMIENTO EN ESTADIOS
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Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
T3
N0
N0
M0
M0
Estadio III
T1
T2
T3
N1
N1
N1
M0
M0
M0
Estadio IV
T4
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
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Bismuth Tipo II
Bismuth Tipo IV
TRATAMIENTO
El tratamiento de las lesiones carcinomatosas de las vas biliares extrahepticas pueden ser
paliativos o curativos. El enfoque teraputico podemos resumirlo en tres grandes grupos:
cnceres de tercio superior, tercio medio y tercio inferior cada uno de estos grupos tiene
una teraputica quirrgica de reseccin y con fines curativos en particular. As tenemos
que:
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