Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Model N7
Model N7
Lampiran
Perihal
:
:
Lembar
Pemberitahuan
Kehendak Nikah
.. 20 ..
Lampiran
Perihal
:
:
Lembar
Pemberitahuan
Kehendak Nikah
Kepada Yth.
Pegawai Pencatat Nikah pada
KUA Kecamatan/Pembantu PPN
.. 20 ..
Kepada Yth.
Pegawai Pencatat Nikah pada
KUA Kecamatan/Pembantu PPN
di
di
Assalamualaikum wr.wb.
Assalamualaikum wr.wb.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
antara dengan pada hari .
tanggal jam dengan mas kawin. dibayar tunai/hutang *)
bertempat di ....
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah
, Model N1
2. Surat Keterangan Asal-Usul
, Model N2
3. Suirat Keterangan Mempelai
, Model N3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua , Model N4
5. .
6. .
7. .
8. .
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan
undangan yang berlaku.
Diterima tanggal.
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah
, Model N1
2. Surat Keterangan Asal-Usul
, Model N2
3. Suirat Keterangan Mempelai
, Model N3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua , Model N4
5. .
6. .
7. .
8. .
perundang-
Wassalam
Yang memberitahukan
Calon mempelai/wali/wakil wali
Yang menerima,
PPN/Pembantu PPN*)
.**)
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
antara dengan pada hari .
tanggal jam dengan mas kawin. dibayar tunai/hutang *)
bertempat di ....
Diterima tanggal.
perundang-
Wassalam
Yang memberitahukan
Calon mempelai/wali/wakil wali
Yang menerima,
PPN/Pembantu PPN*)
.**)
.**)
*) coret yang tidak perlu
.**)
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
:
:
:
Model N1
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
:
:
:
Nomor : ........................................................
Nomor : ........................................................
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
. , . 20 .
. , . 20 .
Kepala Desa/Lurah
Kepala Desa/Lurah
......*)
*) nama lengkap
......*)
*) nama lengkap
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
:
:
:
Model N2
Model N2
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
:
:
:
Nomor : ...........................................................
Nomor : ...........................................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya
. , . 20 .
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya
. , . 20 .
Kepala Desa/Lurah
Kepala Desa/Lurah
......*)
*) nama lengkap
:
:
:
:
:
:
......*)
*) nama lengkap
Model N3
Model N3
I. Calon Suami
I. Calon Suami
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
:
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
..
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
:
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
..
:
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
. , . 20 .
. , . 20 .
I. Calon Suami
I. Calon Suami
( ........................................... )
( ........................................... )
( ........................................... )
( ........................................... )
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
:
:
:
Model N4
Model N4
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
:
:
:
Nomor : ......................................................................
Nomor : ......................................................................
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
:
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya
. , . 20 .
..
..
..
..
..
..
..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya
. , . 20 .
Kepala Desa/Lurah
Kepala Desa/Lurah
......*)
......*)
*) nama lengkap
*) nama lengkap
:
:
:
:
:
:
:
Model N5
Model N5
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
:
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
..
:
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
..
. , . 20 .
. , . 20 .
I. Ayah
II. Ibu
I. Ayah
II. Ibu
( ........................................... )
( ........................................... )
( ........................................... )
( ........................................... )
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
:
:
:
Model N6
Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
:
:
:
Nomor : ........................................................
Nomor : ........................................................
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
. , . 20 .
Kepala Desa/Lurah
......*)
*) nama lengkap
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
. , . 20 .
Kepala Desa/Lurah
......*)
*) nama lengkap
RW / RT
KELURAHAN
KECAMATAN
:
:
:
RW / RT
KELURAHAN
KECAMATAN
:
:
:
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya
memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya
bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau
Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya
memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya
bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau
Perundang-undangan yang berlaku.
Dibuat di
:
Pada tanggal :
Pendamping
Yang dinyatakan
Yang menyatakan
Ketua RT. RW. ..
..
..
Dibuat di
:
Pada tanggal :
Pendamping
Yang dinyatakan
Yang menyatakan
Ketua RT. RW. ..
..
..
..
..
SAKSI-SAKSI :
..
..
SAKSI-SAKSI :
No.
N A M A
Nomor KTP
Tanda Tangan
No.
N A M A
Nomor KTP
Tanda Tangan
1.
..
..
1.
..
..
2.
..
..
2.
..
..