Declaração de Dependente para Fins

de Desconto no Imposto de Renda Fonte

NOME DA EMPRESA:

NOME DO DECLARANTE:

Além dos encargos de família ( cônjuge, filho menor ou inválido, filha solteira, etc ), o contribuinte poderá
abater de sua renda bruta a importância correspondente aos seguintes dependentes, MEDIANTE
ANEXAÇÃO À RESPECTIVA DECLARAÇÃO DE RENDIMENTOS deste formulário, devidamente preenchido:
a) Filhos maiores, até 24 anos, que ainda estejam cursando estabelecimento de ensino superior e não
possuem rendimentos próprios;
b) Filha viúva, sem arrimo ou abandonada sem recursos pelo marido; ascendentes, irmão e irmã
incapacitados para o trabalho, descendentes menores de 21 anos ou inválidos sem arrimo dos pais;
c) Menor de 21 anos, pobre, que o contribuinte crie e eduque ou maior até 24 anos que
ainda esteja cursando estabelecimento de ensino superior.

NOME DO DEPENDENTE:

Grau de parentesco:
________________________________________________________________________________
Endereço completo:
________________________________________________________________________________
Data de nascimento: ______/______/______ Idade:
______________________________________________________
Escola freqüentada pelo dependente:
__________________________________________________________________
O dependente possui bens imóveis?  Sim  Não

No caso de dependente MENOR, POBRE, indique:

Nome do pai: _________________________________________________________ Vive?  Sim  Não
Nome da mãe: ________________________________________________________ Vive?  Sim  Não

No caso de outros dependentes:

Recebe pensão ou auxílio de qualquer natureza?  Sim  Não
O que o incapacita para o trabalho?  Idade avançada  Doença grave permanente 
Deformação física  _____________

Belo Horizonte, ______ de ________________________de ______

__________________________________________
Ass. do contribuinte ou seu procurador

Atestamos, sob as penas da Lei nº 4.729, de 14 de Julho de 1965, serem verídicas as

informações acima prestadas.

1º Atestante 2º Atestante
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Funcionários
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Tel: 55 (31) 3244-4800 / Fax: 55 (31) 3244-
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 Declaração de Dependente para Fins
_______________________________
de Desconto no Imposto de Renda Fonte
__________________________________
Assinatura
Assinatura

CPF: __________________________ CPF: ______________________________

Constitui crime de sonegação fiscal; prestar declaração falsa ou omitir; total ou parcialmente
informações que deva ser produzida a agentes jurídicos de direito público interno d eximir-se,
total ou parcialmente do pagamento de tributos, taxas e quaisquer adicionais devidos por lei -
Fornecer ou emitir documentos graciosos ou alterar despesas majorando-as, com objetivo de
obter dedução de tributos.

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