FORM PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:
Nama:
_________________________
Umur:
_________________________
Jenis Kelamin: _________________________
Suku :
_________________________
Alamat:
_________________________
No. Telp
_________________________
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini
________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga:
Dapat dijalankan
Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan :

C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik
Disfungsional
Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
Ada Konflik
D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi
Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi
Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik
Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit
: Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit
: Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif
Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
________________________________________

No
1
2
3
4
5
6

Nama (Inisial)

Umur

Gender
(L/P )

Hubungan Pendidikan Pekerjaan

Status
Dg KK
Kesehatan

Tipe Keluarga :
Keluarga Inti
Keluarga Besar
Single Parent
F. Pola Aktifitas sehari-hari:
1 2
Pola Makan
Pola Minum
Istirahat
Pola BAK
Pola BAB
Pola Kebersihan diri
Olahraga

G. Perilaku Tidak sehat:

Merokok
Ya / Tidak
Minum kopi
Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih
Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat
Ya / Tidak
dan zat adiktif
Sarana Kesehatan Yang
digunakan:
__________________________
Keluhan utama yang dirasakan:

H. Spiritual:
Taat beribadah
Ya /Tdk
Kepercayaan yg berlawanan
dengan kesehatan
Ya /Tdk
Distress Spiritual
Ya /Tdk
I. Psikososial:
Keadaan emosi pada saat ini:
Marah
Ya / Tidak
Sedih
Ya / Tidak
Ketakutan
Ya / Tidak
Putus asa
Ya / Tidak
Stres
Ya / Tidak
Kurang interaksi dg orang lain
Ya / Tidak
Menarik diri dg lingkungan
Ya / Tidak
Konflik dengan keluarga
Ya / Tidak
Penurunan harga diri
Ya / Tidak
Gangguan gambaran diri
Ya / Tidak
J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak
Sosial ekonomi kurang
Ya /Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat
Ya /Tidak
Hubungan klg tidak harmonis
Ya / Tidak
Obesitas
Ya / Tidak
Status gizi kurang
Ya / Tidak

______________________________________
Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk
K. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital 1
2
TD
Nadi Status mental:
Bingung
RR
Cemas
BB dan TB
Suhu Disorientasi
Depresi
Menarik diri
Nyeri spesifik:
Lokasi
Tipe
Durasi
Intensitas

Pemeriksaan
1
2
3
Laboratorium
Sistem kardiovaskuler 1
GDP/2JPP/acak
Aritmia
AsamNyeri
Urat dada
Cholesterol
Distensi vena jugularis
Hb Jantung berdebar

Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum

4
3

5
5

Sistem
integumen:
Cianosis
Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut
Kapiler refil
time lebih 2
detik

Sistem
muskuloskeletal
Tonus otot
kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb

Sistem
persyarafan:
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil
anisokor

Paralisis :
Lengan kiri/
Lengan kanan/
Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah
perifer

Sistem perkemihan:

Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia

Sistem pencernaan:

Intake cairan
kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde

Riwayat
pengobatan
Alergi Obat
Jenis obat yang
dikonsumsi

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi
: (1) < 10 % luas lantai
(2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik
(2) Kurang
3. Lantai
: (1) Semen
(2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,

4. Kebersihan rumah : (1) Baik

(2) Kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen
(2) Semi permanen (3) Tidak permanen
M. Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV
Perawat yang mengkaji
Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................

CATATAN KEPERAWATAN
Tgl

Data

Dx. Keperawatan

Tindakan Keperawatan

Evaluasi
SOAP

PANDUAN PENULISAN LAPORAN

PRAKTIK LAPANGAN KEPERAWATAN KELUARGA
1. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan umum dan khusus
2. Tinjauan Kasus:
a. Hasil pengkajian
b. Analisa data
c. Rumusan diagnosis keperawatan
d. Rencana tindakan
e. Implementasi
f. Evaluasi
4. Kesimpulan