Razonamiento Diagnostico

DATOS
SIGNIFICATIVOS
(OBJETIVOS/SUBJETIV
OS

AGRUPACION DE
DATOS
SIGNIFICATIVOS POR
D/C

TIPO DE ROL

ETIQUETA
DIAGNOSITCA

Postrado en cama con

dificultada para
movilizarse

Dom11: seguridad
proteccion
Clase2: lesion fisica

Diagnostico Real

Deterioro de la integridad
cutanea (00046)
M/P alteraciones de la
superficie de la piel
R/C Hidratacion,
hipertermia,
inmovilizacion fisica.

Hipertermia , edema
craneal

Dom 11 :seguridad y
proteccion
Clase 6: termorregulacion

Diagnostico Real

Hipertermia(00007)
M/P aumento de la
temperatura corporal por
encima del limite normal,
taquipnea
R/C anestesia,
traumatismo ,
deshidratacion

Mucosa deshidrata, el
paciente solo eminte
sonidos

Dom 11 :seguridad
proteccion
Clase 2 :lesion fisica

Diagnostico real

Deterioro de la mucosa
oral (00045)
M/P dificultad para hablar
para deglutir, palidez de la
mucosa
R/C deshidratacion,
traumatismo

poco cooperador, rigidez

en extremedidades,
paralisis

Dom 04:
Actividad/reposo
Clase 02: Actividad
ejercicio

Diagnostico real

Deterioro de la
movilidad fisica(00085)
M/P limitacion de la
amplitud de los
movimentos,movimient
os espamodicos

Dominio 11:
seguridad
proteccion
Clase 2: lesion
fisica
Diagnostico de
enfermeria
NANDA: Deterioro
de la integridad
cutanea(00046)
R/C Hidratacion,
hipertermia,
inmovilizacion
fisica.
Caracteristicas
definitorias:
alteraciones de la
superficie de la piel

Resultado
(NOC)

INDICADO
R

Dominio II
Salud
fisiologica

Hidratacion
(110104)

Clase L
Integridad
tisular

Perfusion
tisular
(110111)

ESCALA
PUNTUACI
DE
ON DIANA
MEDICION
1.Gravemente
2.
Sustancialmen
te
3.Moderadamen
te

2-5

3-5

RESULTAD
Lesiones
2-5
O
cutaneas(1
4.-Levemente
Integridad
10115)
7-15
tisular(110
5.-No
1)
comprometidoEVALUACION
CAMPO 02: Fisiologico: complejo
Con las
CLASE L: control de la piel/heridas
actividades
INTERVENCION:(NIC)
(3540)
Prevencion
por
Intervenciones
(3500)
Manejode
deulceras
presiones
correspondient
presion
ACTIVIDADES
es se a logrado
Girar
al barreras
pacientede
movilizandolo
al menos
cadao 2compresas
horas, de
Aplicar
proteccion, como
cremas
la prevencion
acuerdo
con un
programa
la movilidad
absorventes
para
eliminar especifico,comprobar
el exceso de humedad,segn
y actividad del
paciente, observar
si las
hayprominencias
fuentes de presion
de ulceras por
corresponda,
inspeccionar
la piel de
oseas y
friccion,
herramienta
de valoracion
de riesgo la
y ademautilizar
puntosuna
de presion
cambiar
de posicion,controlar
presion.
para vigilar los factores del paciente

Dominio 11:
seguridad
proteccion
Clase 2: lesion
fisica
Diagnostico de
enfermeria
NANDA: deterioro
de la mucosa oral
(00045)
R/C deshidratacion,
traumatismo
Caracteristicas
definitorias:
dificultad para
hablar para deglutir,
palidez de la
mucosa

Resultado
(NOC)

INDICADO
R

Dominio II
Salud
fisiologica

Lesiones
de la
mucosa
(110116)

Clase L
Integridad
tisular

Hidratacion
(110104)

RESULTAD
O
Integridad
tisular:membran
as mucosas
01:
fisiologico:
(1101)

ESCALA
PUNTUACI
DE
ON DIANA
MEDICION
1.Gravemente
2.
Sustancialmen
te

2-5

2-5

3.Moderadamen
te
4.-Levemente
5.-No
comprometido

CAMPO
Basico
CLASE F: facilitacion del autocuidado
INTERVENCIONES: (1730) Restablecimiento de la salud
bucal
ACTIVIDADES
Monitorizar el estado de la boca del paciente(labios,
lengua,mucosas,dientes,encias)incluidas las
caracteristicas de las anomalias,administrar
colutorios al paciente

4-10

Resultado
Con las
actividades
correspondient
es se podra
restablecer la
salud bucal del
paciente.

Dominio 11:
seguridad
proteccion
Resultado
Clase 6:
(NOC)
Termorregulacion
Diagnostico de
Dominio II
enfermeria
Salud
NANDA:
fisiologica
Hipertermia (00007)
R/C anestesia,
Clase J
traumatismo ,
NEUROCOGNIT
deshidratacion
IVA
Caracteristicas
definitorias:
RESULTAD
aumento de la
O
temperatura
ESTADO
corporal por encima
NEUROLOGI
del limite normal,
CO (0909)
taquipnea, edema
CAMPO 02: Fisiologicio:

INDICADO
R
Conciencia
(90901)
Funcion
autonoma
(90905)
Hipertermi
a
(90920)

ESCALA
PUNTUACI
DE
ON DIANA
MEDICION
1.Gravemente

3-5

2.
Sustancialmen
te

2-5

3.Moderadamen
te

2-5

4.-Levemente

7-15

5.-No
EVALUACION
comprometido

complejo
CLASE I: Control neurologico
INTERVENCIONES (NIC): (2540) Tratamiento del edema
cerebral
ACTIVIDADES
Observar si hay confusion, cambios del nivel de
consciencia,sintomas de mareo y sincope, monitorizacion
estrechamente el estado neurologico,suministrar sedacion si
es necesario, mantener la normotermia, administrar
diureticos de ASA

Con las
actividades
correspondient
es se lograra
controlara la
hipertermia y
disminucion
del edema

Dominio 04:
actividad/reposo
Clase 2:
actividad/ejercicio
Diagnostico de
enfermeria NANDA:
Deterioro de la
movilidad fisica
(00085)
R/C deterioro
cognitivo,disminucion
del control muscular,
rigidez articular
Caracteristicas
definitorias: M/P
limitacion de la
amplitud de los
movimentos,movimien
tos espamodicos

Resultado
(NOC)

INDICADO
R

ESCALA
PUNTUACI
DE
ON DIANA
MEDICION

Dominio II
Salud
fisiologica

Se
concentra
(90004)

1.Gravemente

Clase J

Esta
orientado
(90005)

NEUROCOGNIT
IVA

RESULTAD
O
COGNICION
(0900)

Toma
decisiones
apropiadas
(90011)

2.
Sustancialmen
te
3.Moderadamen
te
4.-Levemente
5.-No
comprometido

CAMPO 02: Fisiologicio: complejo

CLASE I: Control neurologico
INTERVENCIONES (NIC): (2620) Monitorizacion
Neurologica

ACTIVIDADES
Vigilar el nivel de conciencia, analizar la memoria receitne,
nivel de atencion, memoria pasada, estado de animo afecto
y conductas vigilar las tendencias en la escala de Glasgow,
evitar las actividades que aumenten la PIC

3-5

2-5

2-5
7-15

EVALUACION
Con las
actividades
correspondientes
se lograra
controlar la
hipertension
intracraneal y la
alteracion
cognocitivo