RELATRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO - RIAT

AMBULATRIO MDICO
Colaborador:

(Produo)

(Adm.)

Terceiro - Empresa:

Nome:

Idade:

Cargo:

Registro:

Tel. Contato:

Tempo (Nome da Empresa):

ZAP:

Setor:

Data:

Dia da Semana:

Na Funo:

Superior Imediato:
Hora do Acidente:

Turno:

N Horas aps incio da jornada de trabalho:

RELATO DO FUNCIONRIO
Conforme declarado pelo acidentado,

LOCALIZAO DA LESO

Face

Brao

Pelve

Anterior

Posterior

Couro Cabeludo

Cotovelo

Coxa

Ante-Brao

Joelho

Punho

Perna

Antebrao

Tornozelo

Abdomen

Mo

Lombar

Dedos 1

Olho

Pescoo
Trax

Anterior

Ombro

Posterior

Dedos 1

E
5

Outros (Descrever) CLASSIFICAO DA LESO

Perfurante

Perfuro Cortante

Escoriao

Entorse

Choque Eltrico

Cortante

Contuso

Corto Contuso

Queimadura

Amputao

Outros (Descrever) PARECER MDICO

Descrio:

Diagnstico:

CID:
CARACTERIZAO DO ACIDENTE
Sem afastamento

Data do Afastamento:

Data do retorno:

Atendimento
Data:

Com afastamento:

Hora:

Emitente:

Aprovao do Mdico:

RELATO DO FUNCIONRIO

LOCALIZAO DA LESO

Posterior

CLASSIFICAO DA LESO

PARECER MDICO

CARACTERIZAO DO ACIDENTE

Aprovao do Mdico:

RELATRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO - RIAT

SEGURANA DO TRABALHO
DADOS DO ACIDENTE
Posto de Trabalho / Mquina / Local (parte de mquina):

FASE
LABORATIVA

Set- up

Ciclo de trabalho

Manut. pronto intervento

Manut. Preventiva

Transp. motorizado

Caminhando/Movendo-se

Trabalho em Altura

Manut. autnoma

Movim. Manual de Material

Outros (Descrever):

Informaes Complementares (HSMT):

Reg.:

Colaborador Acidentado (visto):

TESTEMUNHA

H ao e condio padro de trabalho estabelecido ? (IST)

Sim

Nome:

No

Obs.:

Estava revisada / atualizada ?

Sim

No

Data:

O mtodo utilizado est contemplado na IST ?

Sim

No

Obs.:

uma atividade normal / rotineira ?

Sim

No

Obs.:

Houve tentativa de ganho de tempo ?

Sim

No

Obs.:

O mtodo utilizado j havia sido aplicado anteriormente ?

Sim

No

Obs.:

A atividade necessitava do uso de E.P.I.'s especfico ?

Sim

No

Quais:

O colaborador usava o(s) E.P.I's necessrio(s)?

Sim

No

Quais:

O E.P.I. influenciou o acidente / leso ?

Sim

No

Obs :

O mtodo de trabalho utilizado estava correto ?

Sim

No

Obs.:

O mtodo visava algum benefcio para o depto./rea ?

Sim

No

Obs.:

O superior imediato conhecia o mtodo de trabalho aplicado ?

Sim

No

Obs.:

Identificado algum fator que possa ter reduzido aptido do colaborador ?

Sim

No

Obs.:

O colaborador fez treinamento bsico em segurana? (integrao)

Sim

No

Data:

O colaborador fez trein.sobre os perigos e riscos do seu posto de trabalho?

Sim

No

Data:

J ocorreu acidente similar / anlogo ? (em termos de condio)

Sim

No

Data:

COMPORTAMENTAL

ORGANIZATIVA

TCNICA

POSSVEIS CAUSAS DO ACIDENTE

Falha de Projeto

Mq. ou equip. sem proteo

Mq. ou equip. s/ disposit. Segurana

Mq. ou equip. defeituoso

Falha na instalao

Mq. ou equip. c/ proteo defeituosa e/ou ineficiente

Mq. Ou equip. c/ disp. Seg. defeituoso e/ou ineficiente

Ferramenta defeituosa

Outros:
Ausncia / Inadequao de Proced. de Trabalho

Procedimento seguro de trabalho no aplicado

Atividade no rotineira

Carncia de informaes / treinamento especfico

EPI indisponvel

Tentativa de ganho de tempo

Alterao no mtodo de trabalho

Falta ou falha de manuteno

Influncia do EPI no acidente / leso

Comunicao deficiente

Falta de sinalizao

Mt. Trab. Conhec. P/ superior imediato

Mtodo inseguro de trabalho

Falha Administrativa / Gesto

No participou treinam. Operacional

Procedimento seguro de trabalho no seguido

Dirigir incorretamente

Provocado por outro colaborador

Permanecer ou colocar-se em posio / local inseguro

Usar vestimenta imprpria ou objeto de adorno

Desconehcimento do risco especfico

Tornar inoper. ou ineficiente dispos. de segurana

Interv. em mq. ou equipam. em movimento

Impercia (inabilidade)

Usar ferramentas inadeq. ou em m condies

Falta de limpeza, ordem e/ou arrumao

Negligncia (descuido / desateno)

Deixar de usas EPI ou us-lo incorretamente

Ato foi um engano / lapso involuntrio

Operar mquina ou equipamento sem autorizao

Imprudncia (falta de moderao / preveno)

Outros:

Outros:

Causa Principal (Raiz):

Tcnica

Organizativa

Comportamental

Descrio:

DISPOSIO / MEDIDAS PROTETIVAS (Curto Prazo)

RESPONSVEL

PRAZO

AO(ES) CORRETIVA(S) - ABRANGNCIA / MEDIDAS DE BLOQUEIO

RESPONSVEL

PRAZO

Data

Superior Imediato do Acidentado

Representante CIPA

Tc. Segurana do Trabalho

Aprovao Eng. Seg. Trabalho

DADOS DO ACIDENTE

Manut. Preventiva
Manut. autnoma

Reg.:

POSSVEIS CAUSAS DO ACIDENTE

Mq. ou equip. defeituoso
Ferramenta defeituosa

Mt. Trab. Conhec. P/ superior imediato

PRAZO

PRAZO

Aprovao Eng. Seg. Trabalho