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ENEFERMEDAD VASCULAR

CEREBRAL

DRA. RAQUEL ALDAVE

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

EMERGENCIA MEDICA
CARACTERISTICAS:
SINTOMATOLOGIA FOCAL CEREBRAL, PERFIL
EVOLUTIVO CON INICIO BRUSCO,ESTABILIZACION Y TENDENCIA A LA REGRESION .
PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO
MUCHOS ICTUS SON ASINTOMATICOS
DX DIFERENCIAL (5-10% ): EPILEPSIA, TUMOR
SANGRANTE,SINCOPE, ESCLEROSIS MULTIPLE

EPIDEMIOLOGIA

TERCERA CAUSA DE MORTALIDAD


PRIMERA CAUSA DE INCAPACIDAD
APROXIMADAMENTE EL 50% DE LOS SOBREVI-

VIENTES TIENEN ALGUN GRADO DE INCAPACIDAD

FACTORES DE RIESGO VASCULAR NO MODIFICABLES


FACTORES NO MODIFICABLES:
EDAD
HERENCIA Y GENETICA : ENF ARTERIALES O
HEMATOLOGICAS HEREDITARIAS CON FACTOR
AUTOSOMICO DOMINANTE O RECESIVO:(ENF FABRY,
CITOPATIAS MITOCONDRIALES, SINDROME DE
CADASIL O CARESIL)
RAZA: JAPON: HEMORRAGIAS. CAUCASICOS:INFARTOS
DE GRANDES VASOS
AFRICANOS Y ASIATICOS: INFARTOS DE PEQUEOS
VASOS

FACTORES DE RIESGO VASCULAR


MODIFICABLES

HIPERTENSION ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
CARDIOPATIAS
DISLIPIDEMIA
TABAQUISMO
ALCOHOLISMO
OBESIDAD

TIPOS PRINCIPALES DE ENFERMEDAD


VASCULAR CEREBRAL

ATAQUES ISQUEMICOS TRANSITORIOS 15-20%


INFARTOS EXTENSOS
45-20%
INFARTOS LACUNARES
15-20%
HEMORRAGIAS CEREBRALES
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

10-15%
1-5%

DE NATURALEZA NO PRECISADA

10-20%

FISIOPATOLOGIA DEL INFARTO CEREBRAL

CAUSAS DE ENFERMEDAD VASCULAR


CEREBRAL ISQUEMICA

1. CAUSAS FRECUENTES (90%)

ATEROTROMBOSIS
EMBOLIAS CARDIACAS
ARTERIOLOESCLEROSIS

CAUSAS DE ENFERMEDADVASCULAR
CEREBRAL ISQUEMICA
2. CAUSAS INFRECUENTES
ARTERITIS (SIFILIS, TBC, POR DROGAS)
HIPOXIA GLOBAL
YATROGENIA (CATETERISMO, ANGIOGRAFIAS,
CIRUGIA CARDIOVASCULAR)
MIGRAA COMPLICADA
EMBOLIAS DIVERSAS (GRASA, AIRE)
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS:

CAUSAS DE ENFERMEDAD VASCULAR


CEREBRAL ISQUEMICA
CAUSAS INFRECUENTES:
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS: POLICITEMIA,
TROMBOCITEMIA, SINDROME DE AC ANTIFOS.
FOLIPIDICO, ANTICOAGULANTE LUPICO
HOMOCISTEINEMIA, DEFICIENCIA DE PROTE INA C Y S
TROMBOFLEBITIS CEREBRALES
ARTERIOPATIAS IDIOPATICAS (MOYA-MOYA)
ANGIOPATIA CEREBRAL AMILOIDE

EVOLUCION DE LA PLACA DE ATEROMA

CAUSAS DE EMBOLIA DE ORIGEN


CARDIACO

1.
2.

3.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (&)


LESIONES VALVULARES
ESTENOSIS MITRAL REUMATICA (&)
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
ESTENOSIS AORTICA
PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL
ALTERACIONES DEL RITMO
FIBRILACION AURICULAR (&)

TIPOS CLINICOS DE EVC ISQUEMICA EN


FUNCION DE LA EVOLUCION

ATAQUES ISQUEMICOS TRANSITORIOS (AIT)


RECUPERACION COMPLETA EN MENOS DE 24 HS

INFARTOS EN EVOLUCION
MANIFESTACIONES SE AGRAVAN EN EL TRANSCURSO DE
LAS HORAS

INFARTOS ESTABLECIDOS: NO SE MODIFICAN LAS


MANIFESTACIONES, SE ESTABLECE UN TIEMPO DE
24HS EN EL CAROTIDE Y DE 72H EN EL
VERETBROBASILAR

ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO

DEFINICION:
SINTOMATOLOGIA FOCAL DEFICITARIA, BRUSCA,
DE BREVE DURACION (MENOR DE 24 HORAS)
50% DURAN MENOS DE 5 MINUTOS
CON RECUPERACION COMPLETA DE LA FUNCION
A PESAR DE LA REVERSIBILIDAD LA TAC MUESTRA INDARTOS EN EL 13% DE PACIENTES

ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT)

CLINICA

TERRITORIO CAROTIDEO:

CEGUERA MONOCULAR TRANSITORIA. HEMIPARESIA, HEMIPARESTESIAS, DISFASIA, HEMIANOPSIA, ALEXIA, AGRAFIA, ACALCULIA
TERRITORIO VERTEBROBASILAR:
VERTIGO Y ATAXIA, DIPLOPIA, DISARTRIA, HEMIPARESIA ALTERNANTE,PTOSIS PALPEBRAL

ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT)


TRATAMIENTO

MEDICO
ANTICOAGULANTE: INDICADO EN LESIONES DE
ALTO RIESGO EMBOLIGENO (FIBRILACION AURICULAR CON VALVULOPATIA MITRAL, FIBRILACIO
AURICULAR CRONICA, PROTESIS VALVULARES Y
TROMBOS INTRAMURALES
MANTENER UN INDICE INR ENTRE 3 Y 4

ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT)


TRATAMIENTO MEDICO

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS:
ACIDO ACETIL SALICILICO (100-300MG/D)
CLOPIDOGREL (75 MG/D)
HIPOLIPEMIANTES
MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS

ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT)


TRATAMIENTO QUIRURGICO

TERRITORIO CAROTIDEO:
1. ENDARTERECTOMIA: INDICACIONES:
ESTENOSIS DE CAROT. INT. MAYOR DEL 70%
PACIENTES MENORES DE 70 AOS
SIN ENF DEBILITANTES (NEOPLASIA, DM. DES
COMPENSADA, INSUFICIENCIA RENAL)
SIN DEMENCIA, ISQUEMIA CORONARIA, INFARTO
DE MIOCARDIO EN LOS ULTIMOS 6 MESES,
INFARTOS CEREBRALES PREVIOS

ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO

TRATAMIENTO QUIRURGICO
2 ANGIOPLASTIA: ALTERNATIVA SI:
PACIENTE ES DE EDAD AVANZADA,
PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES
ESTENOSIS ARTERIALES NO ACCESIBLES A
ENDARTERECTOMIA
.
REESTENOSIS CAROTIDEA, TRAS ENDARTERECTO
MIA (10%)

INFARTOS CEREBRALES
PATOLOGIA
A. INFARTOS EXTENSOS CORTICOSUBCORTICALES, SE PRODUCEN POR OCLUSION DE ART,
GRANDES (CAROTIDAS, VERTEBRALES, CERE
BRALES: ANTERIOR, MEDIA, POSTERIOR),
SECUNDARIOS A ATEROTROMBOSIS O POR
EMBOLIA CARDIOGENICA
B. INFARTOS LACUNARES SUBCORTICALES, SE
PRODUCEN POR OCLUSION DE VASOS PEQUE
OS POR ARTERIOLOESCLEROSIS

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL


HEMORRAGICA
VARIEDADES PRINCIPALES
ROTURA DE VASO INTRAPARENQUIMAL
ROTURA DE VASO EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO
CAUSAS DE HEMORRAGIA CEREBRAL
FRECUENTES:
HIPERTENSION ARTERIAL
ANEURISMAS CONGENITOS
MALFORMACIONES A-V Y VENOSAS

ENFERMEDAD VASCULAR CERB


HEMORRAGICA
CAUSAS RARAS DE HEMORRAGIA CEREBRAL
ANEURISMAS MICOTICOS
TUMORES
COAGULOPATIAS (HEMOFILIA,PLAQUETOPENIA
LEUCEMIA)
ARTERITIS
ANGIOPATIA AMILOIDE
DROGAS (CRACK, ANFETAMINAS, COCAINA)

LOCALIZACION DE HEMORRAGIAS
CEREBRALES

GANGLIOS BASALES 60%


PUTAMEN 40%
TALAMO 30%
HEMISFERIOS CEREBRALES (HEMATOMAS
LOBARES) 20%
TRONCO CEREBRAL Y CEREBELO 20%

FISIOPATOLOGIA DE LAS HEMORRAGIAS


CEREBRALES

EDEMA ASOCIADO AL HEMATOMA


EFECTO DE MASA, QUE COMPROMETE PAREN-

QUIMA Y PRODUCE ISQUEMIA. DESPLAZA ESTRUCTURAS CEREBRALES Y OCASIONA HERNIAS DE TODOS LOS TIPOS
HIPERTENSION ENDOCRANEANA AGUDA
BLOQUE DE L.C.R CON HIDROCEFALIA HIPERTENSIVA AGUDA

HEMORRAGIAS CEREBRALES: CUADRO


CLINICO

1.

2.

HEMORRAGIAS HEMISFERICAS
INICIO SUBITO CASI SIEMPRE EN ACTIVIDAD
CEFALEA INTENSA, VOMITOS
TRANSTORNO DE CONCIENCIA
CRISIS CONVULSIVAS
DEFICIT MOTOR EN GRADO VARIABLE
HEMORRAGIAS PUTAMINALES O CAPSULARES
HEMIPLEJIA CONTRALATERAL

HEMORRAGIAS CEREBRALES: CUADRO


CLINICO
3. HEMATOMAS TALAMICOS
DEFICIT SENSITIVO CONTRALATERAL
TRANSTORNOS OCULOMOTORES (DESVIACION
FORZADA DE LOS OJOS HACIA ABAJO)
4. HEMORRAGIAS GRANDES DE TRONCO
CUADRIPLEJIA
ESTUPOR- COMA
RIGIDEZ DE DESCEREBRACION
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
PUPILAS PUNTIFORMES

HEMORRAGIAS CEREBRALES: CUADRO


CLINICO

4. HEMATOMA CEREBELOSO
CEFALEA
VOMITO
VERTIGO, ATAXIA, INCOORDINACION
RIGIDEZ DE NUCA
TRANSTORNO DE CONCIENCIA

HEMORRAGIAS CEREBRALES: PRONOSTICO

MORTALIDAD EN FASE AGUDA 30-35%


EMPEORA EL PX: TAMAO GRANDE DEL HEMA

TOMA, INUNDACION VENTRICULAR, TRANSTOR


NO DE CONCIENCIA
PACIENTE QUE SOBREVIVE TIENE MEJOR RECUPERACION QUE CON INFARTO
60-70% DE LOS PACIENTES CON HEMORRAGIA
SE RECUPERAN COMPLETAMENTE

HEMORRAGIAS CEREBRALES:
TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES: REPOSO, ANTICONVUL

SIVANTES SI ES PRECISO
ANTIHIPERTENSIVOS SI PAS IGUAL OMAYOR A
180, Y PAD IGUAL O MAYOR A 110
MANEJO DE EDEMA Y/O HIPERTENSION END.
TRATAMIENTO ETIOLOGICO (COAGULOPATIAS
ARTERITIS)

HEMORRAGIAS CEREBRALES:
TRATAMIENTO QUIRURGICO

HEMATOMAS LOBARES HEMISFERICOS

GRANDES
HEMATOMAS CEREBELOSOS
ACUERDO GENERAL: OPERAR PACIENTES
JOVENES CON HEMORRAGIA EN COMA
INICIAL

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

REPRESENTA EL 1-2% DEL ICTUS


FACTORES DE RIESGO: ALCOHOLISMO, TABA

QUISMO, HIPERTENSION ARTERIAL


EN LA GRAN MAYORIA SE PRODUCE POR RUPTURA DE ANEURISMA EN LAS ART. DE LA BASE
EN EL 20% DE PACIENTES NO SE PRECISA
ETIOLOGIA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
LOCALIZACION DE LOS ANEURISMAS CERB

CIRCULACION ANTERIOR (SISTEMA


CAROTIDEO)
CAROTIDA INTERNA
COMUNICANTE ANTERIOR
CEREBRAL MEDIA

90-95%
40%
30%
20%

CIRCULACION POSTERIOR (V-B) 5-10%

PATOLOGIA DE LOS ANEURISMAS

SACO ANEURISMATICO: PARED ARTERIAL A

DELGAZADA, SOLO CON LA CAPA INTIMA Y LA


ADVENTICIA, SIN COMPONENTE MUSCULAR
ANEURISMAS QUE SE ROMPEN: PEQUEOS O
,MEDIANOS ( MENORES DE 10MM, ENTRE 1025 MM)
ANEURISMAS GIGANTES PRODUCEN EFECTO
COMPRESIVO

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: CUADRO


CLINICO

INICIO BRUSCO: CASI SIEMPRE EN ACTIVIDAD


CEFALEA INTENSA
VOMITOS
RIGIDEZ DE NUCA
TRANSTORNO DE CONCIENCIA
DEFICIT MOTOR VARIABLE

CLASIFICACION DE LA HSA POR EL ESTADO


CLINICO ( ESCALA DE HUNT Y HESS)

GRADO I : CONSCIENTE, CEFALEA, SIGNOS

MENINGEOS LEVES
GRADO II: CEFALEA, COMP PARES CREANEALES
SIGNOS MENINGEOS
GRADO III: CONFUSION, SOMNOLENCIA,
SIGNOS FOCALES
GRADO IV: ESTUPOR, COMA SUPERFICIAL,
SIGNOS FOCALES INTENSOS
GRADO V: COMA PROFUNDO

EVALUACION DIAGNOSTICA

TAC DE CEREBRO: DETECTA SANGRE EN


EL 95%
PUNCION LUMBAR: SI HAY DUDA, CONFIRMA EN EL 100%. CONDICIONADA A
PRESION INTRACRANEAL
ANGIOGRAFIA

EVOLUCION Y PRONOSTICO

FALLECEN EN LA PRIMERA HEMORRAGIA 10%


FALLECEN EN LA 2DA HEMORRAGIA O

POR VASOESPASMO
40%
RECUPERACION COMPLETA
35%
SECUELAS IMPORTANTES
15%
LA MORTALIDAD EN LOS PACIENTES QUE
ESTAN EN LOS GRADOS IV, V ES CINCO VECES
MAYOR QUE LOS DE LOS GRADOS I-III

TRATAMIENTO QUIRURGICO

GRADOS I Y II SUSCEPTIBLES DE ESTUDIO AN

GIOGRAFICO PREVIO A IQ
GRADOS III Y IV NO DEBEN SER OPERADOS DE
INICIO SALVO QUE MEJORE LA SITUACION
NEUROLOGICA
EDAD SUPERIOR A 65 AOS ES
CONTRAINDICACION PARA CIRUGIA

TRATAMIENTO MEDICO DE HSA

SEDACION
REPOSO ABSOLUTO
EVITAR TRANSTORNOS ELECTROLITICOS Y

CARDIOVASCULARES
CALCIOANTAGONISTAS: PARA EVITAR
VASOESPASMO