Caz clinic

ML , 63 ani
MI: grea, vrsturi, cefalee, obnubilare

AHC: fr semnificaie clinic

APF
APP: HTA de la 50 ani
CVM: pensionar
IB: Veche HT, noncompliant la tratament,
fr spitalizri, se prezint la medicul de
familie pentru o simptomatologie neurosenzorial (cefalee, acufene, fosfene), ocazie cu
care se depisteaz TA 180/110 mmHg.

Consultaia

Evaluarea organelor int: HVS

(EKG), FO std II, Funcie renal
normal

Factorii de risc cardio-vasculari Tratament :

REGIM ALIMENTAR
HIPOSODAT i

HIDROCLOROTHIAZIDA
50 mg/zi

Evoluia

Alterarea strii generale

Grea, vrsturi, cefalee
Se alimenteaz puin
Continu s bea lichide (ap,
sucuri)
Apariia obnubilrii,
dezorientrii temporo-spaiale
solicitare serviciu de
urgen

Bilanul efectuat

Pacient obnubilat,
dezorientat temporospaial
TA 110/80 mmHg
FC 64/min

Hemograma N
PT 68 g/l
Glicemie 70 mg%
Col 169mg%, TG 134mg%
Uree 70 mg%
Creatinin 1,8 mg%
Acid uric 7,8 mg%

Na 110 mEq/l
K 2,9 mEq/l
Cl 70 mEq/l
RA 30 mEq/l
Osm 232 mOsm/kg H2O

Diagnostic

HTA

Tulburri hidro-electrolitice
HIPONATREMIE
HIPOKALIEMIE
HIPOCLOREMIE

ALCALOZ
HIPOOSMOLARITATE

Care este anomalia cu risc

vital ce determin starea
clinic?
1. Creterea creatininemiei;
2. Hiponatremia;
3. Hipokaliemia;
4. Hiperuricemia.

Rspuns: 2. Hiponatremia

Hiponatremia prezint
risc vital deoarece se
nsoete de
hiperhidratare celular
(grea, vrsturi,
cefalee, obnubilare)

Celelalte anomalii nu au
risc vital imediat.

2. Care considerai c ar fi
mecanismele acestei
hiponatremii?

1. Consumul mare de lichide;

2. Deficitul sodat;
3. Deficitul potasic;
4. Hidroclorothiazida;
5. Nici unul din mecanismele enunate.

Rspuns: 1 , 2 , 3 , 4.
Deficit Na hipovolemie
secreia de ADH
Ang II (crete setea)

Diureticele thiazidice
Scad reabsorbia de
Na Cl
Scad formarea de ap
liber

Deficit K i hipokaliemia
K trece din celul n
spaiul extracelular
Na, H invers
ncrcarea cu K regresie
hiponatremie (rar n practic)

Consumul mare de lichide

Bilan ap pozitiv

HIPONATREMIA
IATROGENIE!!!

Regim hiposodat

Diuretice
thiazidice

Lipsa de
monitorizare

Hiponatremia
Exces de ap
n organism
n raport cu soluii

Capacitatea rinichi
de a forma apa liber
(de a dilua urina)
i prin
capacitatea rinichi
de a concentra urina
(de a conserva apa)

Susceptibilitatea individual

3. Care sunt principalele

msuri de tratament i
urmrire imediat?
1. 1,5 litri/24 ore de soluie glucozat
izotonic KCl;
2. Restricie hidric;
3. Aport de NaCl;
4. Furosemid NaCl KCl;
5. Urmrirea kaliemiei

Rspuns: 2, 3, 4, 5.
Stop diuretic thiazidic

Administrarea de
soluie glucozat
izotonic

Accentueaz
hiponatremia

Restricia hidric :
suprimare aport oral
de ap

Aport de NaCl: inhib secreia

ADH i contribuie la
restaurarea volemiei

SER
FIZIOLOGIC
IZOTON 9%0
(154 mEq/l)
Sau
HIPERTON
30 %0 (513 mEq/l)

Ce trebuie s tim?

Deficitul sodic
0,6 G (Kg) (140
Na actual mEq/l)

Ritmul de corecie

Deficitul sodic:

n primele ore
1 l SF izoton 9 g%0: 154
1 1,5 mEq/ or i/sau
mEq/l
< 20 mEq/24ore

Na 110
126 mEq/l
(ex. primele 18 ore)
Na 126
135 mEq/l
(urmtoarele 30 ore)

Deficitul sodat:
520 mEq/l (G 65 kg)

Na plasmatic va crete cu
1-2 mEq/l pentru fiecare
1000 ml perfuzat

Control Na plasmatic la 3 ore

dup nceperea tratamentului i
apoi la 6 ore.

Corecia rapid a
hiponatremiei !!!!

Adaptarea creierului Dac la revenirea la

normal a volumului
la edemul cerebral
ncepe rapid, nc din
creierului se practic o
prima zi
corecie rapid a
Apa extracelular trece
hiponatremiei severe
spre LCR, iar apa
intracelular trece spre
SEC prin eliminare de
electrolii (Na, K) i
osmolii idiogeni din
celulele cerebrale .

DEMIELINIZAREA
OSMOTIC
(MIELINOLIZA
CENTRAL POZITIV)

DEMIELINIZAREA
OSMOTIC IATROGENIE !!!
Leziuni ireversibile sau parial reversibile
Depleia apei din celulele
cerebrale (care nu pot
recupera osmoliii pierdui) La 2-6 zile
sau/i
de la
Mecanism alternativ la
corecia
diminuarea volumului
natremiei
creierului creterea
excesiv de cationi (Na. K)
n celulele cerebrale cu efect
toxic

Disartrie
Disfagie
Paraparez
Tetraparez
Letargie
Com

Furosemid IV asociat SF
hiperton i KCl
Inhib reabsorbia de NaCl n ramura ascendent a
ansei Henle
scade formarea de ap liber;

osmolaritatea medular det. alterarea capacitii

de concentrare a urinii;

Secreie mai bun de ap liber

Ameliorarea hiponatremiei
K se monitorizeaz / KCl se adaug risc de hipokaliemie
prin corecia hiponatremiei

4. Cum poate fi prevenit

accidentul descris?

1. Se ncepe cu doze mici de diuretice

thiazidice, verificand creatininemia, Na,
K dup 8 zile de administrare la varstnic;
2. Utilizare asocieri diuretic thiazidic-de
ans;
3. Bumetanide;
4. Restricie hidric;
5. Nu se prescriu thiazidice la varstnici.

Rspuns: 1, 4.

Deoarece accidentul descris este mai frecvent la

varstnici se impun precauii (1).
Nu se interzic thiazidicele la varstnici !!!
Medicamente utile!!
Hiponatremia sever este rar!!

Asocierea cu diuretic de ans nu reduce riscul de

hiponatremie;
Adm. Bumetanide rar hiponatremie
Prescripia de thiazidic se asociaz cu o
restricie a aportului de ap (pacienii au
tendina s-i creasc aportul de ap fie
deliberat, fie prin stimularea mecanismului
setei)