INSTITUTO NACIONAL DE APRENDIZAJE

GESTIN REGIONAL

FR GR 07
EDICIN 10
(16/12/2013)

MATRCULA PARA SERVICIOS DE CAPACITACIN Y FORMACIN PROFESIONAL

Centro Ejecutor: ____________________________________________________________
Nombre del curso: __________________________________________________________
A. Datos Personales
Importante: Si durante el curso usted realiza algn cambio en estos datos, es informado a la persona docente.

Nombre

Primer Apellido
1. Nmero de identificacin
Tipo de Cdula identidad (
Identificacin Cdula residencia (
2. Nacionalidad Costarricense (

) Otra (

3. Sexo

) 4. Estado civil

Hombre (

Mujer (

Permiso de estudio (

) Indicar cul:

5. Fecha de nacimiento
7. Lugar donde vive

Segundo Apellido
) Carn refugiado/a (

6. Aos cumplidos
Provincia:

Cantn:

Distrito:
Barrio:
Direccin exacta de casa de habitacin familiar:

Casa de habitacin

Celular

8. Telfonos
Oficina

Para dejar un mensaje

(Que no sea celular)

9. Correo Electrnico

B. Datos de Estudio
11. Estudia actualmente?

10. Marque con una X su ltimo nivel de estudios

S ( ) Qu estudia? No (

Primaria

Completa (

Incompleta (

Primaria (

Secundaria

Completa (

Incompleta (

Secundaria (

Universitaria

Completa (

Incompleta (

Otro (

)
)

) Indique:

Si marc incompleta la primaria o secundaria

indique hasta qu nivel lleg

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C. Datos de Trabajo
12. Trabaja actualmente?

No (

) Pase a la pregunta 17

S (

Trabajo propio (

) Asalariado (

13. Nombre de la empresa en que trabaja

14. A qu actividad se dedica la empresa en la que usted trabaja?
Agropecuario (

Industria (

Comercio y Servicios (

Sector Pblico (

15. Puesto que ocupa en esa empresa

16. Describa las actividades que usted realiza en su trabajo (Solo para menores de edad)

D. Otros Datos
17. Marque la casilla que corresponde a su condicin (puede marcar ms de una casilla)
Es usted una persona indgena?

S (

No (

Es usted una persona privada de libertad?

S (

No (

Es usted mujer Jefa de Hogar?

S (

No (

Es usted una mujer en estado de embarazo?

S (

No (

Anteriormente le han aplicado alguna Adecuacin Curricular?

S (

No (

18. Tiene usted una discapacidad?

No (

S (

) Indique el tipo de discapacidad:

Hago constar que los datos consignados en este documento son verdaderos y libero al INA de
cualquier falsedad u omisin de mi parte.
____________________________________
Firma de persona solicitante

E. Para uso exclusivo del INA (Quien aplica la matrcula completa esta informacin)
Nombre de persona funcionaria INA que aplica la matrcula:
Firma

La presente solicitud fue:

Nmero de identificacin

Aprobada (

Rechazada (

Fecha

Postergada (

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