LAPORAN KASUS

Edema Paru e.c chf

Dokter Pembimbing
Prof.dr. Iskandar Zulkarnain, Sp.PD KPTI
Ahmad Faizal Zain
2009730122
Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Jakarta

Identitas Pasien

Nama
: Ny. S
TTL
: Yogyakarta, 4 September 1960
Usia
: 54 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Cakung, Jakarta Timur
Pekerjaan
: Kuli bangunan
Agama
: Islam
No.RM
: 82-62-xx
Tanggal masuk RS : 05 Desember 2014
Ruangan
: Marwah Atas
Dokter yang merawat : dr. Barita Sitompul, Sp.JP

Anamnesis

Keluhan Utama :
Sesak Sejak 3 hari
SMRS

History

Riwayat Hipertensi (+ ) (200/180

mmHg)
Riwayat nyeri dada ( + )
Riwayat batuk lama ( - )
Riwayat DM ( - )
Riwayat Gastritis ( - )

Dirawat dengan keluhan yang sama

Diovonis : Penyakit jantung
Pengobatan : ISDN, Aspilet, digoxin
Jarang kontrol ke poli jantung

RPD

Riwayat Kebiasaan :
Kerja sebagai kuli bangunan
Riwayat merokok 1 bungkus/hari
sudah30 tahun
Sering bergadang
Minum alkohol ( - )

6 bulan SMRS

3 hari SMRS

Sesak sejak
3 hari
SMRS

Sesak timbul saat aktifitas

Nyeri dada (-)
Batuk Berdahak
Bengkak kedua kaki
Gelisah
Nafsu makan berkurang
Nyeri uluhati & kembung, mual

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit
jantung ( + )

Pasien
Hipertensi
Penyakit jantung

Riwayat Alergi :
alergi terhadap obat-obatan, cuaca dan
makanan disangkal

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis
Afebris
TD : 160/90 mmHg
RR : 30 x/menit
N : 120 x/menit

Status Gizi :
BB : 166 cm
TB : 75 kg
IMT : 27,5 kg/m2 ( Obesitas I )

STATUS GENERALIS

Normocephal
Paru :
I : Bentuk dan gerak simetris
P : Vocal fremitus +/+
P : Sonor redup kedua lapang paru
A : Vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-

Abdomen:
I : Cembung, Supel
P : NTE ( + ), hepatosplenomegali (-)
P : Tympani seluruh lapang perut
A : BU (+) dalam batas normal

Mata : KA -/- , SI -/-, Ishokor, RC +/+

Telinga, Hidung, Mulut: dalam batas normal
JVP : 5+2 cm/H2 O
Jantung:
I : Ictus cordis ( 2 lateral LMCS )
P : Ictus cordis ( 2 lateral LMCS )
P : atas : ICS 3 Linea parasternalis dx
kanan : ICS $ Linea parasternalis dx
kiri
: ICS 5 , 2 jari lateralLMCS
A : BJ I-II Irreguler, Mur-mur (-), Gallop (+)

Ekstremitas atas :
Akral hangat +/+
Edema -/CRT < 2 detik

Ekstremitas bawah :
Akral hangat +/+
Edema +/+
CRT < 2 detik

Laboratorium
Tanggal

Jam

05-12-2014

14.00

Kimia darah

Elektrolit

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hemoglobin

12,7

g/dL

11,3-15,5

Leukosit

5,95

Ribu/uL

4,3-10,4

Hematokrit

38

36-46

Trombosit

226

Ribu/uL

132-440

Eritrosit

3,8

10^6/uL

4,2-5,4

MCV

80

fl

81-99

MCH

27

pg

27-32

MCHC

32

31-34

GDS

147

mg/dL

70-200

SGOT

30

U/L

10-34

SGPT

26

U/L

9-34

Ureum

45

mg/dL

10-50

Kreatinin

1.2

mg/dL

<1.4

Na

136

mEq/L

135-147

3.5

mEq/L

3.5-5.0

Cl

94

mEq/L

94-111

EKG

RESUME
Laki-laki usia 54 tahun dengan keluhan dyspnue 3 hari SMRS, dyspnue de effort,
disertai Batuk berdahak, anxietas, anorexia, nausea, nyeri dada (- ) , edema tungkai,
RPD : Hipertensi (+), DM (-), batuk lama (-), gastritis (-), pernah divonis penyakit
jantung dirawat , RPK : Ayah memiliki keluhan yang sama, saudara memiliki hipertensi.
Kebiasaan merokok 1 bungkus/hari, bekerja sebagai kuli bangunan..
O
TD
: Hipertensi Grade I
N
: Takikardi, irregular
RR
: Takipnue , pola napas thoracoabdominal
S
: Afebris

PF :
Paru : vocal fremitus +/+, Rh+/+
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Kesan : Cardiomegali
Perkusi
Auskultasi : BJ I-II Irreguler, Mur-mur (-), Gallop (+)
Abdomen : NTE ( + )
Ekstremitas bawah
Edem +/+

Daftar Masalah
Dyspnue
ISPA
Dyspepsia

Dyspnue e.c edema pulmo e.c CHF

S
: keluhan dyspnue, dyspnue de effort , disertai Batuk berdahak,
anxietas, anorexia, nausea, nyeri dada (-) , edema tungkai , RPD : Hipertensi
(+), DM (-), batuk lama (-), pernah divonis penyakit jantung dan dirawat ,
RPK : Ayah memiliki keluhan yang sama, saudara kandung memiliki riwayat
hipertensi. Kebiasaan merokok 1 bungkus/hari, bekerja sebagai kuli
bangunan..
O
: TD
: Hipertensi Grade I
N
: Takikardi, irregular
RR
: Takipneu, pola napas thoracoabdominal
S
: Afebris
PF :
Paru : vocal fremitus +/+, Rh+/+
Jantung
Kesan : Cardiomegali
Ekstremitas bawah
Edem +/+

: Dyspnue e.c Edema paru e.c CHF

DD/ Dyspnue e.c Asma bronchiale
Dyspnue e.c Pnemonia
P
:
Rencana pemeriksaan :
EKG, Foto Ro thorax PA, Analisa gas darah

Terapi :

O2 3 L/menit (masker nasal)

ISDN 5 mg Sublingual
Asam salisilat 80 mg
Furosemid 2 amp (10mg/ml)

ISPA
S : Nafsu makan menurun, kembung, mual, uluhati perih,
riwayat penggunaan obat jantung seperti ISDN, Aspilet,
Lasix.
O : Abdomen : NTE ( + )
A : wd/ Dyspepsi e.c Terapi OAINS
DD/ Dyspepsia e.c Gastritis akut

P:
Rencana pemeriksaan :
- Endoskopi
Rencana Terapi :
Antasida
ARH-2 ranitidine 1 x 300 mg

Dyspepsia
S : Nafsu makan menurun, kembung, mual, uluhati perih,
riwayat penggunaan obat jantung seperti ISDN, Aspilet,
Lasix.
O : Abdomen : NTE ( + )
A : wd/ Dyspepsi e.c Terapi OAINS
DD/ Dyspepsia e.c Gastritis akut

P:
Rencana pemeriksaan :
- Endoskopi
Rencana Terapi :
Antasida
ARH-2 ranitidine 1 x 300 mg