FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I.

DATA UMUM
1. Nama KK

: Tn. D

2. Umur

: 54 tahun

3. Alamat dan telfon

: Tegalan Rt 02/06 Gawanan Colomadu, Karanganyar

4. Pekerjaan kepala keluarga

: Swasta

5. Pendidikan kepala keluarga

: SMK

6. Komposisi keluarga

No

Nama

Jenis

Hub

Kelami

dgn KK

Umur

Pendidi-

Status

kan

Imunisasi

Keterangan

n
1
2
3
4
5
6
7
8
7. Genogram
Genogram merupakan format untuk menggambar family tree yang melaporkan
informasi

tentang

anggota

keluarga

dan

hubungannya

dan

paling

sedikit

menggambarkan tiga generasi.

Fungsi genogram:
a. Membantu perawat untuk mengingat anggota keluarga, pola, dan kejadian penting
dalam perawatan keluarga
b. Proses pengumpulan informasi saat membuat genogram menjadikan perawat dan
keluarga lebih dekat tetapi dengan cara yang aman
c. Memberikan informasi tentang bagaimana anggota keluarga berpikir tentang
masalah keluarga dan interaksi dengan anggota keluarga
d. Cara mendapatkan informasi dari keluarga dengan menggunakan genogram dapat
untuk mengurangi kecemasan.
7. Tipe keluarga
Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta kendala atau masalah yang terjadi
dengan tipe keluarga tersebut.
8. Budaya
Mengkaji asal suku bangsa dan bahasa yang digunakan keluarga tersebut, serta
mengidentifikasi pantangan dan kebiasaan budaya (adat) yang berhubungan dengan
masalah kesehatan.
9. Agama

Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga, kegiatan agama rutin di rumah dan di
masyarakat, persepsi anggota keluarga tentang agama serta kepercayaan yang dapat
mempengaruhi kesehatan.
10. Status sosial ekonomi
Menggambarkan kelas sosial ekonomi keluarga yang dapat ditentukan oleh pendapatan
baik dari kepala keluarga maupun anggota keluarga lainnya (menggunakan pendekatan
keluarga sejahtera); pemenuhan kebutuhan sehari-hari; dan tabungan/ asuransi yang
dimiliki oleh keluarga
11. Aktivitas Rekreasi Keluarga
Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-sama untuk
mengunjungi tempat rekreasi tertentu namun dengan menonton televise bersama dan
mendengarkan radio juga merupakan aktivitas rekreasi.
II.

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

12. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti, atau
anak yang pertama kali meninggalkan rumah untuk bekerja atau menikah. Dalam
pengkajian ini ditentukan sampai dimana tahapan perkembangan keluarga dan tugas
perkembangan keluarga saat ini.
Contoh keluarga Bapak A mempunyai 2 orang anak, anak pertama berusia 7 tahun dan
anak kedua berusia 3 tahun. Maka keluarga Bapak A berada pada tahapan
perkembangan keluarga dengan usia anak sekolah.
13. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi
Menjelaskan sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan; tugas
perkembangan yang belum terpenuhi oleh keluarga, serta kendala mengapa tugas
perkembangan tersebut belum terpenuhi.
14. Riwayat Keluarga Inti
Menjelaskan mengenai proses pembentukan keluarga dan riwayat kesehatan pada
keluarga inti, yang meliputi riwayat penyakit keturunan, riwayat kesehatan masingmasing anggota keluarga, perhatian terhadap pencegahan penyakit (status imunisasi),
sumber pelayanan kesehatan yang biasa digunakan keluarga serta pengalamanpengalaman terhadap pelayanan kesehatan.
15. Riwayat Keluarga Sebelumnya
Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan istri,
konflik antar keluarga pasangan dan riwayat hubungan keluarga.

III. LINGKUNGAN
16. Karakteristik rumah
Karakteristik rumah diidentifikasi dengan melihat status rumah, tipe rumah, perincian
denah rumah, luas rumah, jumlah jendela, pemanfaatan ruangan, peletakan perabotan
rumah tangga, jenis septic tank, jarak septic tank dengan sumber air, sumber air minum
yang digunakan, kondisi air, keadaan umum sanitasi rumah, sistem pembuangan

sampah. Kaji perasaan subyektif terhadap rumah, ada dan tidak adanya bahaya
keamanan, puas/ tidak puas dari anggota keluarga dengan penataan rumah, serta
pengetahuan keluarga mengenai masalah kesehatan yang berkaitan dengan lingkungan.
17. Karateristik tetangga dan komunitas
Menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat yang
meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/ kesepakatan penduduk setempat, budaya
setempat yang mempengaruhi kesehatan, pendidikan, pekerjaan dan persepsi keluarga
terhadap komunitas.
18. Mobilitas Geografi Keluarga
Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan kebiasaan keluarga berpindah tempat,
berapa lama keluarga tinggal di daerah ini, bagaimana keluarga mencapai fasilitas
kesehatan dan bagaimana sarana transportasi.
19. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat
Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul, perkumpulan
yang ada, peran keluarga dalam perkumpulan masyarakat, serta persepsi keluarga
mengenai perkumpulan di masyarakat.
20. Sistem pendukung keluarga
Yang termasuk pada sistem pendukung keluarga adalah jumlah anggota keluarga yang
sehat, fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan. Fasilitas mencakup
fasilitas fisik, fasilitas psikologis atau dukungan dari anggota keluarga dan fasilitas
sosial atau dukungan dari masyarakat setempat.
IV. STRUKTUR KELUARGA
21. Pola Komunikasi Keluarga
Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga, bagaimana
frekuensi dan kualitas berkomunikasi dalam keluarga, efektif atau tidak serta masalah
komunikasi yang dihadapi anggota keluarga saat ini.
22. Struktur Kekuatan Keluarga
Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi orang lain untuk
merubah perilaku, pengambilan keputusan dalam keluarga, serta peran anggota keluarga
dalam pengambilan keputusan.
23. Struktur Peran
Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal maupun
informal. Peran adalah serangkaian perilaku yang diharapkan sesuai dengan posisi
sosial yang diberikan.
24. Nilai dan Norma Budaya
Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut oleh keluarga yang berhubungan
dengan kesehatan, termasuk di dalamnya proses pendidikan dan pola asuh keluarga.
Nilai merupakan suatu sistem, sikap, kepercayaan yang secara sadar/ tidak,
mempersatukan anggota keluarga dalam satu budaya. Nilai keluarga juga merupakan
suatu pedoman perilaku dan pedoman bagi perkembangan norma dan peraturan.

Norma adalah pola perilaku yang baik, menurut masyarakat berdasarkan sistem nilai
dalam keluarga.
V.

FUNGSI KELUARGA
25. Fungsi Afektif
Fungsi afektif berhubungan erat dengan fungsi internal keluarga, yang merupakan basis
kekuatan keluarga dan berguna untuk pemenuhan kebutuhan psikososial. Keberhasilan
fungsi afektif tampak pada kebahagiaan dan kegembiraan seluruh anggota keluarga.
Hal yang perlu dikaji yaitu gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan
dimiliki dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya,
bagaimana kehangatan terciptanya pada anggota keluarga, kedekatan masing-masing
anggota keluarga dan bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling menghargai.
26. Fungsi Sosialisasi
Sosialisasi adalah proses perkembangan dan perubahan yang dilalui individu, yang
menghasilkan interaksi sosial dan belajar berperan dalam lingkungan sosial. Keluarga
merupakan tempat individu untuk belajar bersosialisasi. Keberhasilan perkembangan
individu dan keluarga dicapai melalui interaksi/ hubungan antar anggota keluarga yang
diwujudkan dalam sosialisasi.
Hal yang perlu dikaji bagaimana interaksi atau hubungan dalam keluarga, sejauhmana
anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya dan perilaku.
27. Fungsi Perawatan Kesehatan
Menjelaskan sejauh mana pengetahuan keluarga mengenai sehat-sakit. Kesanggupan
keluarga di dalam melaksanakan perawatan kesehatan dapat dilihat dari kemampuan
keluarga melaksanakan 5 tugas kesehatan, yaitu keluarga mampu mengenal masalah
kesehatan, mengambil keputusan untuk melakukan tindakan, melakukan perawatan
terhadap anggota yang sakit, menciptakan lingkungan yang dapat meningkatkan
kesehatan dan memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat di lingkungan setempat.
Keluarga yang dapat melaksanakan tugas kesehatan berarti sanggup menyelesaikan
masalah kesehatan keluarga.
Hal-hal yang dikaji sejauhmana keluarga melakukan pemenuhan tugas perawatan
keluarga adalah:
a. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalh kesehatan, yang perlu
dikaji adalah sejauhmana keluarga mengetahui mengenai fakta-fakta dari masalah
kesehatan yang meliputi pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab dan yang
mempengaruhinya serta persepsi keluarga terhadap masalah.
b. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan
kesehatan yang tepat, hal yang perlu dikaji adalah:
1) Sejauhmana kemampuan keluarag mengerti mengenai sifat dan luasnya masalah
2) Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga
3) Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami
4) Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan penyakit
5) Apakah keluarga mempunyai sikap negative terhadap masalah kesehatan

6) Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada

7) Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan
8) Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam
mengatasi masalah
c. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga merawat anggota keluarga
yang sakit, yang perlu dikaji adalah:
1) Sejauhmana keluarga mengetahui keadaan penyakitnya (sifat, penyebaran,
komplikasi, prognosa dan cara perawatannya)
2) Sejauhmana keluarga mengetahui tentang sifat dan perkembangan perawatan
yang dibutuhkan
3) Sejauhmana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas yang diperlukan untuk
perawatan
4) Sejauhmana keluarga mengetahui sumber-sumber yang ada dalam keluarga
(anggota keluarga yang bertanggungjawab, sumber keuangan/ financial, fasilitas
fisik, psikososial)
5) Bagaimana sikap keluarga terhadap anggota keluarga yang sakit
d. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah
yang sehat, hal yang perlu dikaji adalah:
1) Sejauhmana keluarga mengetahui sumber-sumber keluaraga yang dimiliki
2) Sejauhmana keluarga melihat keuntungan/ manfaat pemeliharaan lingkungan
3) Sejuhmana keluarga mengetahui pentingnya hygiene sanitasi
4) Sejauhmana keluarga mengetahui upaya pencegahan penyakit
5) Sejauhmana sikap/ pandangan keluarga terhadap hygiene sanitasi
6) Sejauhmana kekompakan antar anggota keluarga
e. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/
pelayanan kesehatan di masyarakat, hal yang perlu dikaji adalah:
1) Sejauhmana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas kesehatan
2) Sejauhmana keluarga memahami keuntungan-keuntungan yang dapat diperoleh
dari fasilitas kesehatan.
3) Sejauhmana tingkat kepercayaan keluarga terhdap petugas dan fasilitas
kesehatan
4) Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik terhadap petugas
kesehatan
5) Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga.
28. Fungsi Reproduksi
Keluarga berfungsi untuk meneruskan kelangsungan keturunan dan menambah sumber
daya manusia. Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi reproduksi keluarga adalah:
a. Berapa jumlah anak
b. Bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota keluarga
c. Metode apa yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah anggota
keluarga.
d. Masalah sistem reproduksi yang dialami

29. Fungsi Ekonomi

Fungsi ekonomi merupakan fungsi keluarga untuk memenuhi kebutuhan seluruh
anggota keluarga, seperti kebutuhan akan makanan, pakaian dan tempat berlindung. Hal
yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga adalah:
a. Sejauhmana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan
b. Sejauhmana keluarga memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat dalam upaya
peningkatan status kesehatan keluarga.
VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA
30. Stressor Jangka Pendek dan Panjang
Stressor jangka pendek yaitu stressor yang dialami keluarga yang memerlukan
penyelesaian dalam waktu kurang lebih 6 bulan. Stressor jangka panjang yaitu stressor
yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu lebih dari 6 bulan.
31. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Stressor dan Situasi
Sejauhmana keluarga berespon terhadap situasi atau stressor yang dihadapi keluarga.
32. Strategi Koping yang Digunakan
Strategi koping apa yang digunakan anggota keluarga baik fungsional maupun
disfungsional dalam mengatasi masalah
VII. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
33. Praktik Diit Pada Keluarga (Nutrisi dan Cairan)
34. Istirahat dan Tidur Keluarga
35. Olahraga/ Mobilisasi
36. Eliminasi
37. Personal Hygiene
VIII.

PENGKAJIAN PSIKIATRIK

38. Konsep Diri

39. Status Kesehatan Mental
40. Pengkajian Risiko
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium, rontgen, dll
X. HARAPAN KELUARGA
Harapan keluarga terhadap perawat berhubungan dengan masalah yang dihadapi.
XI. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga. Metode yang digunakan pada
pemeriksaan fisik dengan menggunakan pendekatan pemeriksaan fisik head to toe.

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA TN. .. DENGAN . (diisi tahap
perkembangan keluarga saat ini atau masalah kesehatan yang dialami keluarga)
DI .. (alamat keluarga)
I.

DATA UMUM
1. Nama KK

2. Umur

: .

3. Alamat dan telfon

4. Pekerjaan kepala keluarga

5. Pendidikan kepala keluarga

6. Komposisi keluarga

No

Nama

Jenis

Hub

Kelami

dgn KK

Umur

Pendidi-

Status

kan

Imunisasi

Keterangan

n
1
2
3
4
5
6
7
8
7. Genogram

8. Tipe keluarga
a. Tipe Keluarga

..
b. Masalah yang terjadi dengan tipe keluarga tersebut


.
9. Budaya
a. Suku Bangsa

..

.
b. Bahasa yang digunakan keluarga

..
..
c. Pantangan dan kebiasaan budaya

..
10. Agama
a. Agama yang dianut oleh keluarga

..
b. Kegiatan agama rutin di rumah dan di masyarakat

..
c. Persepsi anggota keluarga tentang agama serta kepercayaan yang dapat
mempengaruhi kesehatan

..
11. Status sosial ekonomi
a. Kelas sosial ekonomi keluarga

...
b. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari


..
c. Tabungan/ asuransi yang dimiliki oleh keluarga

..
12. Aktivitas Rekreasi Keluarga

.
II.

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

13. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini

.
14. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi
a. Tugas perkembangan yang belum terpenuhi

b. Kendala

15. Riwayat Keluarga Inti

a. Proses pembentukan keluarga

b. Riwayat kesehatan pada keluarga inti

1) Riwayat penyakit keturunan

2) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

3) Perhatian terhadap pencegahan penyakit (status imunisasi)

4) Sumber pelayanan kesehatan yang biasa digunakan keluarga

5) Pengalaman-pengalaman terhadap pelayanan kesehatan.

16. Riwayat Keluarga Sebelumnya

a. Riwayat kesehatan pada keluarga

b. Konflik antar keluarga pasangan

..
c. Riwayat hubungan keluarga

III. LINGKUNGAN
17. Karakteristik rumah
a. Status rumah

b. Tipe rumah

c. Denah rumah

d. Luas rumah

e. Jumlah jendela :

f. Pemanfaatan ruangan

g. Peletakan perabotan rumah tangga

h. Jenis septic tank :

i. Jarak septic tank dengan sumber air

j. Sumber air minum yang digunakan

k. Kondisi air

l. Keadaan umum sanitasi rumah :

m. Sistem pembuangan sampah

n. Perasaan terhadap rumah

o. Bahaya keamanan

p. Pengetahuan keluarga mengenai masalah kesehatan yang berkaitan dengan

lingkungan

18. Karateristik tetangga dan komunitas

a. Kebiasaan tetangga dan komunitas

b. Lingkungan fisik

c. Aturan/ kesepakatan penduduk setempat

d. Budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan

e. Pendidikan dan pekerjaan

f. Persepsi keluarga terhadap komunitas

19. Mobilitas Geografi Keluarga

a. Kebiasaan keluarga berpindah tempat

b. Berapa lama keluarga tinggal di daerah ini

c. Bagaimana keluarga mencapai fasilitas kesehatan

d. Bagaimana sarana transportasi

20. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat

a. Waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul
....................................................................................................................................
b. Perkumpulan yang ada
..................................................................................................................................
c. Peran keluarga dalam perkumpulan masyarakat
..................................................................................................................................
d. Persepsi keluarga mengenai perkumpulan di masyarakat
..................................................................................................................................
21. Sistem pendukung keluarga
a. Jumlah anggota keluarga yang sehat
..................................................................................................................................
b. Fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan
..................................................................................................................................
IV. STRUKTUR KELUARGA
22. Pola Komunikasi Keluarga
a. Cara berkomunikasi antar anggota keluarga
..................................................................................................................................
b. Frekuensi dan kualitas berkomunikasi dalam keluarga
..................................................................................................................................
c. Keefektifan
..................................................................................................................................
d. Masalah komunikasi yang dihadapi anggota keluarga saat ini
..................................................................................................................................
23. Struktur Kekuatan Keluarga
a. Kemampuan anggota keluarga
..................................................................................................................................

b. Pengambilan keputusan dalam keluarga

..................................................................................................................................
c. Peran anggota keluarga dalam pengambilan keputusan
..................................................................................................................................
24. Struktur Peran
Peran dari masing-masing anggota keluarga baik (formal maupun informal)
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
25. Nilai dan Norma Budaya
a. Nilai

.........................................................................................................................................
b. Norma

........................................................................................................................................
c. Pola asuh keluarga

.......................................................................................................................................
V.

FUNGSI KELUARGA
26. Fungsi Afektif
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................
27. Fungsi Sosialisasi
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................
28. Fungsi Perawatan Kesehatan
a.

Mengenal masalah kesehatan

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................

b.

Mengambil keputusan
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................

c.

Merawat anggota keluarga yang sakit

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................

d.

Memelihara lingkungan
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................

e.

Menggunakan fasilitas/ pelayanan kesehatan

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................

29. Fungsi Reproduksi

a. Berapa jumlah anak

b. Bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota keluarga

.......................................................................................................................................
.............
c. Metode yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah anggota
keluarga
.......................................................................................................................................
............
d. Masalah sistem reproduksi yang dialami
.......................................................................................................................................
............
30. Fungsi Ekonomi
a. Pemenuhan kebutuhan sandang, pangan dan papan
......................................................................................................................................
.............
b. Pemanfaatan sumber yang ada di masyarakat dalam upaya peningkatan status
kesehatan keluarga
......................................................................................................................................
.............
VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA
31. Stressor Jangka Pendek
.............................................................................................................................................
......
Stressor Jangka Panjang
.............................................................................................................................................
......
32. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Stressor Dan Situasi

.............................................................................................................................................
.......
33. Strategi Koping Yang Digunakan
.............................................................................................................................................
......
VII. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
34. Praktik Diit Pada Keluarga (Nutrisi dan Cairan)
.............................................................................................................................................
......
35. Istirahat dan Tidur Keluarga
.............................................................................................................................................
......
36. Olahraga/ Mobilisasi
.............................................................................................................................................
......
37. Eliminasi
.............................................................................................................................................
......
38. Personal Hygiene
.............................................................................................................................................
......
VIII. PENGKAJIAN PSIKIATRIK
39. Konsep Diri
.............................................................................................................................................
......
.............................................................................................................................................
......
.............................................................................................................................................
......
40. Status Kesehatan Mental
.............................................................................................................................................
......
41. Pengkajian Risiko
.............................................................................................................................................
......
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

X. HARAPAN KELUARGA
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
XI. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik
1. TD
2. N
3. RR
4. BB
5. TB
6. Rambut
7. Konjugtiva
8. Sklera
9. Hidung
10. Telinga
11. Mulut
12. Leher
13. Dada
14. Abdomen
15. Ekstrenitas
16. Kulit
17. Turgor
18. Keluhan

Nama Anggota Keluarga