DECLARACION JURADA DE ORIGEN DE FONDOS

La presente Declaracin Jurada de Origen de Fondos, tiene el propsito de cumplir con la

regulacin de la Superintendencia de Banca y Seguros (SBS) en temas de prevencin de
lavado de activos y financiamiento del terrorismo, respecto a proporcionar informacin
sobre la fuente primaria del origen de mis fondos para el desembolso, la cancelacin,
amortizacin y/o dems pagos que realice con el propsito de concluir o acceder al
financiamiento vehicular o leasing ofrecido por Mitsui Auto Finance Pru (MAF Per). Por
ello, declaro bajo juramento que los datos y dems informacin consignada en el presente
documento son verdaderos, quedando bajo la potestad de MAF Per el corroborar la
informacin proporcionada.
FECHA
NOMBRES Y APELLIDOS _________________________________________________________
TIPO Y N DOC ID DNI N _________________________________________________________
INFORMACION SOBRE EL ORIGEN DE LOS FONDOS
VEHICULO CANCELADO O AMORTIZADO (Llenar en caso haya tenido un financiamiento
anterior y haya realizado algn prepago)
- MODELO DE VEHICULO _________________________________________________
- PLACA DE VEHICULO:____________________________________________________________________
- ORIGEN DE LOS FONDOS QUE SIRVEN PARA EL PREPAGO (PARCIAL O TOTAL)

II. VEHICULO QUE SE SOLICITA FINANCIAR (Llenar en caso de solicitar un nuevo

financiamiento)
- MODELO DE VEHICULO: __________________________________________________________
- COSTO DE VEHICULO ____________________________________________________________
- MONTO DE CUOTA INICIAL: ________________________________________________________
- ORIGEN DE LOS FONDOS DE LA CUOTA INICIAL_____________________________________________
________________________________________________________________________________________
- ORIGEN DE LOS FONDOS QUE SERVIRAN PARA EL PAGO DEL CREDITO

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JUAN CARLOS PACHA GARATE
DNI:45500115