Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Bunga Alam
Umur
: 47 tahun
JK
: Perempuan
RM
: 685587
Jaminan
: JKN
II. ANAMNESIS
Keluhan utama
= 50 kg
TB
= 158 cm
IMT
Status Vitalis :
TD
: 140/90 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Pernapasan
: 18 x/menit
Suhu aksilla
: 36,7C
Status Regional
Kepala
Leher
: Tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, deviasi trakea
tidak ada, pembesaran kelenjar tidak ada..
Thorax
: I = Simetris (kiri=kanan),
P= Tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, Vocal
Fremitus kiri = kanan.
P = Sonor, batas paru-hepar ICS V dextra anterior
A = Bunyi pernafasan : Bronkial
Bunyi tambahan : Wheezing tidak ada, Ronchi tidak ada
Jantung
Status Lokalis
Regio mammae Dextra :
Inspeksi
:
Tampak benjolan sebesar buah bola kasti, warna kulit lebih gelap
dari sekitarnya, terdapat dimpling, retraksi papilla ada, tidak ada
ulkus, tepi irregular, tidak ada venektasi , todak ada edema dan
hetamoma, tidak terdapat peau de orange, tidak tampak nodul
satelit.
Palpasi
: Teraba massa, ukuran 8 cm x 6 cm, permukaan berbenjolbenjol, konsistensi padat keras, batas tegas, terfiksasi dengan
kulit, tidak terfiksasi dengan dinding dada, dan tidak ada nyeri
tekan.
Foto Klinis
Palpasi
Palpasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
: Timpani
Ekstremitas
Superior
Inferior
III.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (21-Oktober-2014)
PEMERIKSAAN HASIL
NILAI
SATUAN
RUJUKAN
3
WBC
5,8
4.00 10.0
[10 /uL]
RBC
4,04
4.00 6.00
[10 /uL]
HGB
11,9
12.0 16.0
[g/dL]
HCT
34,6
37.0 48.0
[%]
PLT
350
150 400
[10 /uL]
SGOT
18
<38
u/L
SGPT
10
<41
u/L
Albumin
3.5-5.0
gr/dL
Natrium
136-145
mmol/l
Kalium
3.5-5.1
mmol/l
Klorida
97-111
mmol/l
Bilirubin Total
<1.1
mg/dL
Bilirubin Direk
<0.30
mg/dL
Protein total
6.6-8.7
gr/dL
Waktu bekuan
730
4-10
menit
Waktu perdarahan
300
1-7
menit
PT
10,1
10-14
detik
APTT
27,7
22-30
detik
GDS
92
140
mg/dL
Ureum
26
10-50
mg/dL
Kreatinin
0,70
L(<1.3)
mg/dL
P(<1.1)
Tidak tampak proses spesifik aktif dan lesi nodular pada kedua
lapangan paru
Tulang-tulang intak
Kesan:
Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada foto thorax ini
Cardiomegaly
Soft tissue mass extrathoracal dextra
Hepar: ukuran dan parenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi
vaskuler maupun bile duct intra/ekstrahepatik. Tiak tampak mass/cyst.
GB: dinding tidak menebal dan regular, tidak tampak echo batu
didalamnya
Pancreas: Bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak SOL.
Duktus pancreatikus tidak dilatasi
Lien: Tidak membesar, echo parenkim normal homogeny, tidak
tampak SOL
Ginjal kanan: Ukuran dn echo parenkim dalam batas normal, tidak
tampak echo batu ataupun SOL pelvocalyceal system tidak dilatasi
IV. RESUME
Wanita 47 tahun dengan massa pada mammae dextra dirasakan sejak 4
tahun sebelum masuk rumah sakit, awalnya benjolan dirasakan sebesar
kelereng yang membesar hingga sebesar bola kasti seperti sekarang, tidak
ada nyeri, tidak ada sesak, tidak ada nyeri dada.
Riwayat keluar darah/nanah dari putting susu tidak ada, riwayat haid
pertama kali saat berumur 15 tahun (Kelas 1 SMP), riwayat menikah saat
bermur 25 tahun, melahirkan anak pertama saat berumur 26 tahun, riwayat
menggunakan kontrasepsi hormonal tidak ada, riwayat keluarga yang
menderita hal yang sama tidak ada.
Dari pemeriksaan fisis didapatkan status generalis sakit sedang/ gizi
cukup/ composmentis, status vitalis TD : 140/90 mmHg, Nadi : 84 x/menit,
Pernapasan: 18 x/menit, Suhu aksilla: 36,7C, dari pemeriksaan status
lokalis regio mammae dextra tampak mammae asimetris, tampak benjolan
sebesar buah jeruk, warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, terdapat
dimpling, retraksi papilla ada, tidak, pada palpasi, teraba massa, ukuran 8
cm x 6 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi padat kenyal, batas
tegas, terfiksasi dengan kulit, tidak terfiksasi dengan dinding dada, dan tidak
ada nyeri tekan.
V. DIAGNOSIS
cT4bN0M0
Karnofsky 90%
FNA
Biopsi Eksisi
VII. DISKUSI
Kanker
adalah
suatu
kondisi
dimana
sel
telah
kehilangan
Pada
karsinoma
mamma,
pemeriksaan
penunjang
yang
dibutuhkan adalah mamografi dan USG mamma, foto thoraks, dan USG
abdomen. Pada pasien ini pemeriksaan foto thoraks tidak tampak tanda-tanda
metastase, begitupun pada USG abdomennya.
Pada hasil evaluasi sitologi kesan adenokarsinoma mammae dextra.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Rencana terapi yang dapat
dilakukan pada kasus ini adalah FNA dan biopsy eksisi.