LAPORAN PORTOFOLIO

MALARIA

Oleh:
dr. Fauziah Husnu Shofiah

Pendamping:
dr. Rini Restiyati

RSUD DATU SANGGUL

2014

PORTOFOLIO
Nama Peserta : dr. Fauziah Husnu Shofiah
Nama Wahana : RSUD Datu Sanggul Rantau
Topik : Malaria Falciparum dan Malaria Vivax
Tanggal (kasus) : 26 November 2014
Nama Pasien : Tn. ZA
No. RM : 10 94 48
Tanggal Presentasi : 17 Desember 2014
Nama Pendamping : dr. Rini Restiyati
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Datu Sanggul
Obyektif Presentasi :
o Keilmuan
o Keterampilan
o Tinjauan Pustaka
o Penyegaran
o Diagnostik
o Masalah
o Istimewa
o Manajemen
o Neonatus o Bayi o Anak
o Remaja
o Dewasa o Lansia o Bumil
o Deskripsi : Laki-laki,23 tahun, demam sejak 5 hari SMRS dirasakan setiap hari disertai
menggigil selama 15-30 menit kemudian terasa panas dan berkeringat banyak. Pasien
mengeluh sakit kepala, nyeri ulu hati, nyeri otot dan sendi, mual, serta BAB cair 3x sehari
sejak 2 hari SMRS. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria (+) 3 minggu yang lalu.
BAK tidak ada keluhan. Pemeriksaan penunjang : malaria falciparum (+), malaria vivax
(+).
o Tujuan : Manajemen Kasus
o Tinjauan Pustaka o Riset
o Audit
Bahan bahasan :
o Kasus
o Email
o Pos
Cara Membahas : o Diskusi
o Presentasi
dan Diskusi
Nama : Tn. ZA
Nomor Registrasi : 10 94 48
Data pasien :
Nama Klinik : Ruang Safa
Telp : Terdaftar sejak : 26 November 2014
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Laki-laki berusia 23 tahun, demam sejak 5 hari SMRS
dirasakan setiap hari disertai menggigil selama 15-30 menit terasa panas dan
berkeringat banyak. Keluhan disertai sakit kepala, nyeri ulu hati, nyeri otot dan sendi,
dan mual. Muntah disangkal. BAB cair 3x sehari sejak 2 hari SMRS, BAB berdarah
disangkal, BAB kehitaman disangkal. BAK warna kuning jernih, tidak ada keluhan.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien hanya membeli obat penurun panas di warung untuk
keluhannya tapi tidak ada perbaikan.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini
sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada yang mempunyai keluhan yang seperti ini.
5. Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai petani, 3 minggu yang lalu pasien
bepergian ke daerah endemis malaria.
6. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 39o C
Frek. Nadi : 100 x/menit
Frek. Napas : 22 x/ menit
Status Gizi
Berat Badan : 54 kg
Tinggi Badan : 165 cm

Kesimpulan : IMT = 19,8 (normal)

Status Generalis
Kepala : Rambut Hitam, lurus, tidak rontok
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+), pupil isokor
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), sianosis (-),
lidah kotor (-),stomatitis (-), tonsil hiperemis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar KGB (-)
Dada :
Inspeksi : Dada simetris (+), retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Fremitus ka=ki
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis (-)
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas Jantung d.b.n
Auskultasi : BJ I/II murni Reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising Usus ( + ) Normal
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepar/Lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Ektremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)
7. Pemeriksaan Penunjang :
LABORATORIUM (Tgl: 26 November 2014)
Darah Lengkap
Hemoglobin
: 13,8 gr%
Leukosit
: 3600/mm3
Eritrosit
: 5,09 juta/mm3
Trombosit
: 21000/mm3
Hematokrit
: 40 %
Urinalisa
Warna
: kuning
Kejernihan
: jernih
Protein
: negatif
glukosa
: negatif
sedimen
- epitel
: (+) pos
- leukosit : 3-5/lpb
- eritrosit : 0-2/lpb
- amorf urat : (-) pos
Parasitologi
Malaria
: Plasmodium falciparum (+) positif
Plasmodium vivax (+) positif

Diagnosis : Malaria falcifarum dan Malaria Vivax

IVFD RL 20 tpm
Terapi :
DHP 1 x 3 tab selama 3 hari
Primakuin 1 x 1 tab selama 14 hari
Ranitidin 2 x 1 amp
Parasetamol 3 x 500 mg (po)
Daftar Pustaka :
1. Gudeline For The Treatment Of Malaria Second Edition. World Health Organization.
2010.
2. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Derektorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Departemen Kesehatan RI. Tahun
2008.
3. Rancangan Permenkes RI Tentang Pedoman Tatalaksana Malaria. Departemen
Kesehatan RI. Tahun 2012.
4. Luciana Kuswibawati. 2002. Kemoprofilaksis malaria bagi wisatawan; SIGMA, Vol.
5, No.1: 69-76. Fakultas Farmasi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Malaria Falciparum dan Malaria Vivax
2. Regimen terapi Malaria Falciparum dan Malaria Vivax
Catatan :
1. Diagnosis Malaria
Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.3
A. Anamnesis
Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai
sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal - pegal.
Pada anamnesis juga perlu ditanyakan:
1. riwayat berkunjung ke daerah endemik malaria;
2. riwayat tinggal di daerah endemik malaria;
3. riwayat sakit malaria/riwayat demam;
4. riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir;
5. riwayat mendapat transfusi darah.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Demam (>37,5 C aksila)
2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat
3. Pembesaran limpa (splenomegali)
4. Pembesaran hati (hepatomegali)
5. Manifestasi malaria berat dapat berupa penurunan kesadaran, demam tinggi,
konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, dan ikterik, oliguria, urin berwarna coklat
kehitaman (Black Water Fever ), kejang dan sangat lemah (prostration).

C. Pemeriksaan Laboratorium
Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan pemeriksaan sediaan
darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui cara berikut.
1. Pemeriksaan dengan mikroskop
Pemeriksaan dengan mikroskop merupakan gold standard (standar baku) untuk
diagnosis pasti malaria. Pemeriksaan mikroskop dilakukan dengan membuat sediaan darah
tebal dan tipis. Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di rumah
sakit/Puskesmas/lapangan untuk menentukan:
a) Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif)
b) Spesies dan stadium Plasmodium
c) Kepadatan parasit
1) Semi Kuantitatif
(-)
= negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/lapangan pandang besar)
(+)
= positif 1 (ditemukan 1 10 parasit dalam 100 LPB)
(++) = positif 2 (ditemukan 11 100 parasit dalam 100 LPB)
(+++) = positif 3 (ditemukan 1 10 parasit dalam 1 LPB)
(++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)
Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:3
- Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 %
- Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 %
- Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 %
2) Kuantitatif
Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit) atau
sediaan darah tipis (eritrosit).
Contoh :
Jika dijumpai 1500 parasit per 200 lekosit, sedangkan jumlah lekosit 8.000/uL maka
hitung parasit = 8.000/200 X 1500 parasit = 60.000 parasit/uL.
Jika dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5%. Jika jumlah eritrosit 4.500.000/uL
maka hitung parasit = 4.500.000/1000 X 50 = 225.000 parasit/uL.
Hasil negatif palsu pada pemeriksaan mikroskop cahaya dapat terjadi pada pasien
yang telah diobati sebelumnya. Pemeriksaan mikroskopik memiliki keuntungan dapat
membedakan spesies Plasmodium. Perhitungan jumlah parasit dan peniaian respons terhadap
pengobatan. Namun pemeriksaan mikroskopik memerlukan tenaga terlatih.
2. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test/RDT)
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan
menggunakan metoda imunokromatografi. Tes ini digunakan pada unit gawat darurat, pada
saat terjadi KLB, dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas laboratorium
mikroskopis. Hal yang penting yang perlu diperhatikan adalah sebelum RDT dipakai agar
terlebih dahulu membaca cara penggunaannya pada etiket yang tersedia dalam kemasan RDT
untuk menjamin akurasi hasil pemeriksaan. Saat ini yang digunakan oleh Program
Pengendalian Malaria adalah yang dapat mengidentifikasi P. falcifarum dan non P.
Falcifarum.
Rapid test relatif sederhana untuk dilakukan dan untuk menginterpretasikan. WHO
merekomendasikan bahwa test tersebut memiliki sensitivitas > 95% dalam mendeteksi
plasmodium dengan kepadatan lebih dari 100 parasit per l darah.
Tes ini mengandung : HRP-2 (histidine rich protein-2) yang spesifik untuk P.
falcifarum. Enzim parasite lactate dehydrogenase (pLDH) dan aldolase yang diproduksi oleh

parasite bentuk aseksual dan seksual Plasmodium falcifarum, P. vivax, P. ovale dan P.
malariae.
Sensitifitas dan spesifitas tiap RDT bervariasi. Pada daerah endemis mono infeksi P.
vivax yang tidak tersedia pemeriksaan mikroskopik, direkomendasikan pemeriksaan RDT
yang mendeteksi antigen pan-malaria. Sedangkan pada daerah yang banyak koinfeksi P.
vivax, P. malariae, atau P.ovale dengan P. falcifarum, disarankan menggunakan RDT yang
mendeteksi P. falcifarum saja.
3. Pemeriksaan dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) dan Sequensing DNA
Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada fasilitas yang tersedia. Pemeriksaan ini penting
untuk membedakan antara re-infeksi dan rekrudensi pada P. falcifarum. Selain itu dapat
digunakan untuk identifikasi spesies Plasmodium yang jumlah parasitnya rendah atau di
bawah batas ambang mikroskopis. Pemeriksaan dengan menggunakan PCR juga sangat
penting dalam eliminasi malaria karena dapat membedakan antara parasit impor atau
indigenous.
Deteksi antibodi terhadap parasit, yang mungkin digunakan untuk studi epidemiologi,
tidak sensitive atau spesifik digunakan dalam pengelolaan pasien yang diduga menderita
malaria. Teknik DNA parasit terdeteksi berdasarkan polymerase chain reaction, sangat
sensitif dan sangat berguna untuk mendeteksi infeksi campuran, khususnya pada kadar parasit
rendah. Hal ini berguna untuk studi tentang resistensi obat dan penelitian epidemiologi
khusus, tetapi umumnya tidak tersedia untuk skala besar penggunaan lapangan di daerah
endemik malaria.
4. Selain pemeriksaan di atas, pada malaria berat pemeriksaan penunjang yang perlu
dilakukan adalah:
a. pengukuran hemoglobin dan hematokrit;
b. penghitungan jumlah leukosit dan trombosit;
c. kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT dan SGPT, alkali fosfatase,
albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas darah); dan
d. urinalisis.
Berdasarkan rekomendasi WHO untuk diagnosis malaria tanpa komplikasi klinis
berbeda untuk tiap daerah :
Pada daerah dengan risiko rendah, diagnosis harus berdasarkan adanya pajanan malaria
dan riwayat demam dalam 3 hari terakhir tanpa gambaran penyakit berat lainnya.
Pada daerah dengan risiko tinggi, diagnosis harus berdasarkan adanya riwayat demam
dalam 24 jam terakhir dan/atau adanya anemia (pucat pada telapak tangan dapat dipakai
sebagai patokan anemia pada anak-anak).

Gambar 1. Alur penemuan penderita malaria

2. Regimen Terapi Malaria
Sejak tahun 2004 obat pilihan utama untuk malaria falsifarum digunakan obat
kombinasi derivat Artemisinin yang dikenal dengan Artemisinin Combination Theraphy
(ACT) Regimen yang dipakai saat ini adalah Artesunat dan Amodiakuin serta injeksi
Artemeter untuk malaria berat disamping injeksi Kina. Terapi antimalaria menggunakan
kombinasi 2 atau lebih obat skizontosida darah yang memiliki cara kerja berbeda.
Penggunaan obat kombinasi terbukti lebih efektif dan menurunkan risiko resistensi.
Terapi dengan ACTs terdiri dari artemisinin dan derivatnya (artesunat, artemeter,
dihidroartemisinin). Artemisinin dapat membunuh parasit dan memperbaiki gejala dengan
cepat dengan menurunkan jumlah parasit 100 1000 kali lipat per siklus aseksual.
Artemisinin dan derivatnya dieliminasi secara cepat, bila diberikan dalam kombinasi dengan
obat lain yang juga memiliki eliminasi secara cepat (seperti tetrasiklin, klindamisin),
diperlukan 7 hari pengobatan. Namun bila diberikan dalam kombinasi dengan antimalaria
yang dieliminasi lambat, maka dapat diberikan dalam waktu yang lebih singkat, selama 3
hari. Artemisinin juga membunuh gametosit sehingga menurunkan risiko transmisi penyakit.
Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan golongan
aminokuinolin, yaitu:
1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atas Dihydroartemisinin
dan Piperakuin (DHP). 1 (satu) tablet FDC mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan
320 mg piperakuin. Obat ini diberikan per oral selama tiga hari dengan range dosis
tunggal harian sebagai berikut: Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis
16-32mg/kgBB
2. Artesunat Amodiakuin (ACT)
Kemasan artesunat amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria dengan 3
blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50 mg dan 4 tablet amodiakuin 150
mg.

A. Pengobatan malaria tanpa komplikasi

1. Pengobatan malaria falsifarum dan vivax
Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACT
ditambah primakuin.
Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks
sedangkan obat primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari
pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk malaria vivaks selama 14
hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB. Lini pertama pengobatan malaria falsiparum
dan malaria vivaks adalah seperti yang tertera di bawah ini:

a. Lini pertama

DHP + Primakuin

Tabel 1. Pengobatan Lini Pertama Malaria falsiparum menurut berat

badan dengan DHP dan Primakuin

Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan

dengan DHP dan Primakuin

Dosis obat :

Dihydroartemisinin = 2 4 mg/kgBB
Piperakuin = 16 32 mg/kgBB
Primakuin = 0,75mg/kgBB (P. falciparum untuk1 hari )
Primakuin = 0,25 mg/kgBB (P. vivax selama 14 hari)

Keterangan :
Sebaiknya dosis pemberian DHA + PPQ (Dihydroartemisinin dan Piperakuin)
berdasarkan berat badan. Apabila penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka
pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur.
1. Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada tabel pengobatan), maka
dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan.
2. Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 3

3. Apabila pasien P. falciparum dengan BB >80 kg datang kembali dalam waktu 2 bulan
setelah pemberian obat dan pemeriksaan Sediaan Darah masih positif P. falciparum, maka
diberikan DHP dengan dosis ditingkatkan menjadi 5 tablet/hari selama 3 hari.
Atau
ACT + Primakuin
Tabel 3. Pengobatan Lini Pertama Malaria falsiparum menurut berat badan
dengan Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin

Tabel 4. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan dengan
Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin

b. Lini kedua untuk malaria falsifarum

Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin
Pengobatan lini kedua Malaria falsiparum diberikan jika pengobatan lini
pertama tidak efektif, dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi
parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).
Tabel 5. Pengobatan Lini Kedua untuk Malaria falsiparum (obat kombinasi Kina dan Doksisiklin)

Tabel dosis doksisiklin

Catatan: Dosis Kina diberikan sesuai BB (3x10mg/kgBB/hari)

Dosis Doksisiklin 3.5 mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari (> 15 tahun)
Dosis Doksisiklin 2.2 mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari (8-14 tahun)
Tabel 6. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falsiparum (obat kombinasi Kina dengan Tetrasiklin)

Tabel 7. Tabel dosis tetrasiklin

Catatan : Dosis Tetrasiklin 4 mg/kgBB/kali diberikan 4 x sehari Tidak diberikan pada anak
umur<8 tahun
c. Lini kedua untuk malaria vivax
Kina + Primakuin
Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivaks yang tidak
respon terhadap pengobatan ACT.
Tabel 8. Pengobatan Lini Kedua Malaria Vivaks

d. Pengobatan malaria vivax yang relaps

Dugaan Relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian
primakuin dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan
penderita sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu
sampai 3 bulan setelah pengobatan.
Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan lagi
regimen ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan menjadi 0,5
mg/kgBB/hari.
Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dicurigai melalui
anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah
minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka
pengobatan diberikan secara mingguan selama 8-12 minggu dengan dosis
mingguan 0,75mg/kgBB. Pengobatan malaria pada penderita dengan
Defisiensi G6PD segera dirujuk ke rumah sakit dan dikonsultasikan kepada
dokter ahli
2. Pengobatan Malaria ovale
a. Lini Pertama untuk Malaria ovale
Pengobatan Malaria ovale saat ini menggunakan Artemisinin
Combination Therapy (ACT), yaitu Dihydroartemisinin Piperakuin (DHP)
atau Artesunat + Amodiakuin. Dosis pemberian obatnya sama dengan untuk
malaria vivaks
b. Lini Kedua untuk Malaria ovale
Pengobatan lini kedua untuk malaria ovale sama dengan untuk malaria
vivaks.
3. Pengobatan Malaria malariae
Pengobatan P. malariae cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3
hari, dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak
diberikan primakuin
4. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale
Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale dengan
ACT. Pada penderita dengan infeksi campur diberikan ACT selama 3 hari
serta primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari.
Tabel 9. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax/P. Ovale dengan DHP

Atau

Tabel 10. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax/P. Ovale dengan Artesunat +
Amodiakuin

Artesunat = 4 mg/kgBB dan Amodiakuin basa = 10 mg/kgBB

5. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. malariae
Infeksi campur antara P. falcifarum dengan P. malariae diberikan regimen ACT
selama 3 hari dan Primakuin pada hari I.