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Autores
Ps. (p) Jos Toro
Ps. (p) Pablo Vergara
SANTIAGO- CHILE
2014
En Chile, segn la gua clnica para la atencin integral de nios/as y adolescentes con
trastorno hipercintico/ trastorno de la atencin (TDA-H), se entiende este cuadro clnico desde
la identificacin de dficit en la atencin, presencia de hiperactividad y/o impulsividad en forma
persistente, en ms de un mbito de la vida del paciente y donde su inicio es al comienzo del
periodo escolar (MINSAL, 2008).
Para su diagnstico se utilizan distintos manuales donde podemos encontrar el Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), que postula que se deben
cumplir 6 o ms de los siguientes sntomas para el dficit y/o hiperactividad, los cuales deben
haber estado presentes por lo menos durante 6 meses:
-Dficit de atencin
1. No pone atencin a los detalles y comete errores frecuentes por descuido.
2. Tiene dificultad para mantener la atencin en las tareas y los juegos.
3. No parece escuchar lo que se le dice cuando se le habla directamente.
4. No sigue las instrucciones, no termina las tareas en la escuela, no entrega los recados, a
pesar de entenderlos.
5. Dificultades para organizar sus tareas y actividades.
6. Evita o rechaza realizar tareas que le demanden esfuerzo.
7. Pierde sus tiles o cosas necesarias para hacer sus actividades obligatorias (lapiceros,
libros).
8. Se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes.
9. Olvidadizo en las actividades de la vida diaria.
-Hiperactividad-impulsividad
1. Molesta moviendo las manos y los pies mientras est sentado.
2. Se levanta del puesto en la clase o en otras situaciones donde debe estar sentado.
3. Corretea, trepa... en situaciones inadecuadas.
4. Dificultad para relajarse o practicar juegos donde debe permanecer quieto.
5. Est continuamente en marcha como si tuviera un motor por dentro.
6. Habla excesivamente.
7. Contesta o acta antes de que se terminen de formular las preguntas.
4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones
que le hayan sido encargadas en el trabajo (no originada por un comportamiento deliberado de
oposicin ni por una dificultad para entender las instrucciones).
5. Disminucin de la capacidad para organizar tareas y actividades.
6. A menudo evita o se siente marcadamente incmodo ante tareas tales como los deberes
escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido.
7. A menudo pierde objetos necesarios para sus tareas o actividades, tales como material escolar,
libros, lpices, juguetes o herramientas.
8. Se distrae fcilmente ante estmulos irrelevantes.
9. Con frecuencia olvidadizo en el curso de las actividades diarias.
Hiperactividad
1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removindose en el
asiento.
2. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca
sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas (en los adolescentes o en los
adultos puede manifestarse por sentimientos de inquietud).
4. Es, por lo general, inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse
tranquilamente en actividades ldicas.
5. Persistentemente exhibe un patrn de actividad motora excesiva que no es modificable
sustancialmente por los requerimientos del entorno social.
Impulsividad
1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas
completas.
2. menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en situaciones de grupo.
3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros (p.ej. interrumpe en las
conversaciones o en los juegos de los dems).
4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las consideraciones sociales.
Para designar este diagnstico, el inicio del trastorno no puede ser superior a los 7 aos, los
criterios deben cumplirse ms de una vez, los sntomas de hiperactividad, dficit de atencin e
impulsividad deben ocasionan malestar clnicamente significativo o una alteracin en el
rendimiento social, acadmico o laboral. Adems, no se deben cumplir los criterios para
trastorno generalizado del desarrollo, episodio manaco, episodio depresivo o trastorno de
ansiedad.
Otro forma de describir este trastorno, se puede encontrar en la Clasificacin Francesa de
los Trastornos Mentales del nio y del adolescente. Una de las caractersticas centrales de esta
clasificacin, tiene que ver con la incorporacin adems de aspectos fenomenolgicos y
sintomticos, de aspectos psicodinmicos, que dan cuenta de las relaciones que el nio establece
de manera dinmica con quienes lo rodean. En su apartado de los Trastornos de la Conducta y
del Comportamiento seala trastornos con preponderancia comportamental, algunos de los
cuales constituyen sndromes lo suficientemente individualizados como tales (CFTMEA-R2000, p. 84).
Respecto de los criterios diagnsticos utilizados para esta clasificacin, el cuadro de
hiperkinesia con trastornos de la atencin, desde el punto de vista sintomtico, este conjunto est
caracterizado por:
En la vrtice psquica: dificultades para fijar la atencin, falta de constancia en las actividades
que exigen de una participacin cognitiva, tendencia a una actividad desorganizada, no
coordinada y excesiva, y cierto grado de impulsividad;
En el plano motor: hiperactividad o agitacin motora incesante. La relacin de estos nios con
los adultos suele realizarse por una ausencia de inhibicin social, reserva y mesura.
A menudo estos trastornos se acompaan de una alteracin de las funciones cognitivas y
de un retardo especfico del desarrollo de la motricidad y el lenguaje. Pueden provocar un
comportamiento asocial o prdida de la autoestima. Estos trastornos, sin relacin con la edad y
nivel de desarrollo mental del nio, son ms importantes en las situaciones que requieren
aplicacin, por ejemplo, en clase. Pueden desaparecer transitoriamente en ciertas situaciones. Por
ejemplo, en una relacin dual o en una situacin nueva.
Respecto a su tratamiento, la gua clnica para el tratamiento de TDA-H del Minsal
(2008) propone intervenciones centradas en psicoeducacin, entrenamiento de habilidades
parentales de forma grupal, entrenamiento de habilidades sociales para nios/as de forma grupal,
intervenciones educacionales y grupos de autoayuda.
Para la presente intervencin, se pretende tomar una lectura con inspiracin
psicoanaltica, con el objetivo de potenciar el autocontrol de los nios/as con su propio cuerpo,
fomentar el manejo de las relaciones interpersonales, reconocer limites y desarrollar y expresar
emociones. En el siguiente apartado, se expresan los fundamentos tericos de dicha lectura.
Comprensin Psicoanaltica de la Clnica con pacientes diagnosticados con TDA-H
Si bien el discurso psicoanaltico no responde mayormente a la pregunta respecto del TDA-H,
entrega herramientas comprensivas que permiten situar la prctica clnica desde otra perspectiva.
En ella, lo infantil no se considera como una etapa cronolgica lineal, sino que se comprende en
tanto sexualidad propia de la estructura del sujeto, reconociendo a la infancia en una
temporalidad inscrita en el lenguaje de un tiempo del inconsciente (Goldembergy, Silveyra,
2007).
De esta forma, el proceso de desarrollo del nio ser un proceso sistemtico de
constitucin o estructuracin subjetiva, donde desde el psicoanlisis podemos encontrar las
herramientas metafricas del estadio del espejo y el complejo de Edipo como herramientas
comprensivas tiles para el anlisis de este cuadro clnico.
As el psicoanlisis entiende al nio/a no como receptor pasivo del actuar del/a adulto/a,
sino ms bien en tanto sujeto que se encuentra dentro de la tarea de constituirse como tal y que
dentro de su proceso de subjetivacin debe arreglrselas con las acciones que realizan sus padres
(Bascun y Gonzlez,s.f.).
Para poder dar cuenta de estos procesos en la clnica con nios/as, se hace necesario la
utilizacin del juego como forma de reencuentro con los aspectos arcaicos del psiquismo, con el
fin de despojar del ropaje adulto los elementos que constituyen la vida de los nios. De esta
forma los dibujos, modelados u otros, son formas tiles de expresin de la subjetividad del/a
menor (Levin, 2000).
Conforme a la anterior, en la clnica generalmente se recibe a un sujeto que porta un
sufrimiento camuflado en una demanda. Aunque esta usualmente no nace de l, genera un
conflicto y supone un mal-estar en el mundo. En el caso de los/as nios/as esta demanda es
enunciada por sus cuidadores frecuentemente en forma de queja respecto del menor, no
reconociendo que dicho sntoma es un indicio de un sufrimiento que no puede expresarse de otra
manera y que desborda al/a nio/a.
Ahora bien qu es una familia? para Lacan se trata de un deseo que no es annimo,
siendo la inscripcin del infante como nombre a una historia y a un contexto social, a un deseo
que le da consistencia lo que se pondr en juego en la familia (Miranda, 2003). Este momento
inicial se aleja de toda comprensin biolgica y se muestra desde la ilusin propia del deseo de
los padres cuando se proponen tener un/a hijo/a. Ms tarde, dichas expectativas hacen que el
infante se proponga imaginariamente llenar esa falta del Otro para ser amado/a, y la posicin que
ocupe en el deseo de ese otro definir los caminos de su subjetividad, constituyndose as a la
familia como la puerta de entrada a la cultura (Freud, 1909).
Freud propone que el primer objeto de satisfaccin del beb es la madre y a su vez, el
beb viene a cubrir por algn momento la falta de satisfaccin en ella. Esta relacin gozosa es
cortada por la funcin del significante del nombre del padre, por lo que para el nio que en un
primer momento su madre era todo, se da cuenta que el deseo de ella se encuentra en otro lado,
confrontando al nio con la falta.
Ser la castracin la que se introducir en el origen mismo del deseo, separando al objeto
amado, en la introduccin de la falta que es inauguradora del deseo, permitindole al nio desear
en otro lugar.
De esta forma, al/a nio/a o mejor dicho, su estructura opera en la falta misma, siendo
esta sostenida por la falta de la falta que causa movimiento. As, se pueden explicar distintos
fenmenos del devenir subjetivo de la infancia. El comprometer lo somtico implica para el nio
su mantencin como sujeto deseante, es una forma reactiva a la repeticin del goce, siendo el
sntoma el soporte necesario para la separacin del goce materno.
Para Lacan, existen distintas formas de articular las formas del goce con el significante,
siendo en el estadio del espejo, donde el goce se encuentra ligado al propio cuerpo fragmentado,
quedando inatrapable bajo esa imagen (Aveggio, 2010).
En los nios/as diagnosticados con TDA-H lo importante radica en la pregunta en lo que
esconde el cuadro clnico, en la singularidad del paciente, de su historia, de su cuerpo, de su
sintomatologa y su sufrimiento, donde existe un cuerpo en movimiento, un cuerpo que la
sociedad requiere tranquilizar.
El cuerpo tendr que ser posedo y conquistado por el sujeto, por lo que el sujeto no es lo
mismo que el cuerpo. No se nace con un cuerpo constituido, sino que este debe constituirse. El
nio al nacer requiere de Otro para sobrevivir y en ese proceso se constituye un cuerpo
subjetivado a travs de la funcin materna. Dicha funcin va creando un cuerpo, agujeros,
bordes, un mapa corporal del deseo del Otro erogenizando y pulsionando creando una falta
(Levin, 1991).
El cuerpo se conquista de forma virtual en el espejo donde adems de la imagen esta la
palabra del Otro que sostiene al infante. De esta forma, la imagen del cuerpo se constituye en el
sostn simblico que representa la madre, con su mirada, su voz, que le dice al nio/a ese eres
t y deseando algo en l (Levin, 1991).
En consecuencia el cuerpo no solo es biolgico, sino que es cuerpo del lenguaje, siendo tomado
y transformado por l, por los significantes que vienen del Otro, constituyendo as el cuerpo
como significante, incluyndolo a la cadena de lo simblico (Levin, 2010). Una vez constituido,
el sujeto tiene que separarse de este Otro que le ha permitido colmarse, realizando movimientos
hostiles que reconocen y rechazan la intrusin del Otro.
En el caso de este cuadro clnico, el movimiento sin rumbo al parecer sostiene al nio en
una mayor excitacin en vez de una descarga de tensin, funcionando as en un circuito de
erotizacin que se torna excitante (Bergs, 1990). De esta forma, en un nio que no detiene sus
movimientos es que acta, y actuar no se corresponde con jugar, sino que se refiere a poner en
un acto una angustia inquietante.
El movimiento sin freno encarna la angustia sin nombre, la motricidad se erotiza y la
plasticidad simblica no se abre hacia nuevas redes, entrando el goce y el sufrimiento a afectar el
movimiento corporal. El nio no puede representar ni hablar de lo que le pasa, siendo el cuerpo,
a travs de su motricidad quin habla por l y experimenta las escenas de malestar que le
impiden poner en juego lo infantil de la infancia (Levin, 2003).
En otras palabras, el nio habla siendo kinsico, no porque haga movimientos, sino porque hace
movimientos que el adulto interpreta como gestos. Conforme a esto la demanda de atencin, no
proviene del nio, sino que desde el adulto que es desbordado y sobrepasado por la agitacin, la
violencia y las dificultades del infante de insertarse socialmente. Al estar privado de la palabra,
al no ser escuchado, se pasa al acto (Bergs, 1990).
Es por tal motivo que las tcnicas de relajacin son muy interesantes dado que permiten
acceder a un estado de conciencia prximo al sueo del que los nios pueden volver (Berges,
1990). Esto no presenta en absoluto a la relajacin como un mtodo de dominacin ni de
languidecer, sino que se trata de hacer una experiencia de intercambio sistemtico, generando
con ello en los nios hiperquinticos una economa de la motricidad excesiva.
Esto permite que el cuerpo sienta de otro modo la accin, enfrente los lmites corporales
frente a los objetos de una forma diferente, al mismo tiempo que a las prohibiciones de los
adultos. Segn Bergs (1990), los lmites del cuerpo en los nios hiperquinticos no tienen
relacin con su cuerpo en s. Por tal motivo, en la relajacin de hacer la experiencia de que el
cuerpo tiene un lmite, siendo cada parte limitada por otra parte corporal, que a su vez se limita
con el tacto, con el terapeuta y las palabras que este pone sobre el cuerpo (Bergs, 1990).
Tanto el esquema como la imagen corporal son producidos por el significante,
produciendo una imagen para el Otro que se imaginariza mostrando lo que somos en tanto
cuerpo. Se comprende as que el cuerpo deviene en el eje y punto de partida de la accin tanto
espacial como temporal, pero si se vivencia el cuerpo solo desde el exceso de movimientos, de
ninguna manera se podr no solamente sentir esos lmites tan necesarios para la vida social, ni
menos una idea respecto al origen (bergs, 1990).
El concepto de origen en la lgica del parentesco, tiene relacin con los lmites del
cuerpo, que en los nios hiperquinticos implica sobre todo la organizacin temporal del
movimiento. Para Bergs (1990) lo que sostiene el cuerpo no es la imagen ni lo imaginario o la
idea del cuerpo como un todo, sino que se sostiene con las palabras que estn sujetas al cuerpo,
siendo las palabras de la queja el cmo se siente el cuerpo. El cuerpo del nio hiperquinticos ha
fallado en la inscripcin a la palabra de la madre, est desprovisto de palabras (Bergs, 1990).
Conforme a esto, se puede entender los trastornos de atencin como efecto de una
dificultad para investir con cierta realidad o para inhibir procesos psquicos primarios. Tambin
movimientos afectivos, sumados a la constitucin narcisista caracterizada por una baja
autoestima las que son obstculo para la atencin.
En sntesis, las dificultades en la constitucin subjetiva, en especial respecto al cuerpo,
tienen relacin con la estabilizacin del proceso secundario, en la insercin del nio en la cultura
o en otras palabras en seguir el discurso del otro, generando dificultades en los nios
hiperquinticos puesto que no estn las palabras inscritas que sostienen dicha constitucin
subjetiva.
Distribucin de sesiones
La intervencin propuesta consta de un taller con sesiones paralelas de pacientes con TDA-H y
sus padres o cuidadores, durante 6 sesiones correspondientes a un mes y medio de duracin total.
Cada sesin estar guiada por 2 psiclogos/as en el caso de los nios/as y un psiclogo y un
terapeuta ocupacional en el caso de los padres. La duracin de estas sesiones ser entre 60 a 90
minutos a realizarse en un da por confirmar, comenzando a las 14:30 hrs.
Las sesiones se harn con el rango etario de mayor demanda del COSAM (8 a 10 aos)
con la posibilidad de realizar excepciones segn amerite el caso. Se espera un total de 10
pacientes para abordar en el espacio, con un mnimo de 6 para realizar la sesin.
Recursos
-
Hojas blancas.
Lana.
Impresora.
Objetivos especficos:
Programa de la sesin:
2 Sesin
Objetivo general:
Objetivos especficos:
Programa de la sesin:
Caminata teraputica tomando conciencia de las partes del cuerpo y de los lmites de este
(15 min aprox.)
3Sesin
Objetivo General:
Objetivos Especficos:
Fomentar la atencin
Mantener la concentracin
Programa de la Sesin:
4Sesin
Objetivo general:
Objetivos especficos:
Programa de la Sesin:
Actividad artstica para expresar emociones y fomentar creatividad (20 min aprox)
5Sesin
Objetivo General:
Objetivos Especficos:
Programa de la Sesin:
6Sesin
Objetivo General:
Objetivos Especficos:
Programa de la Sesin:
Taller De Padres
1 Sesin
Objetivo General:
Objetivos especficos:
Programa de la Sesin:
2 Sesin
Objetivo General:
Objetivos Especficos:
Programa de la Sesin:
Discusin de experiencias de padres y cuidadores de nios/as con TDA-H (30 min aprox)
3 Sesin
Objetivo General:
Objetivos Especficos:
Programa de la Sesin:
4Sesin
Objetivo General:
Objetivos Especficos:
Programa de la Sesin:
Conversatorio: quin pone las normas y lmites? cules son estos lmites? qu pasa si
no se respetan? (60 min aprox.)
5 Sesin
Objetivo General:
Objetivos Especficos:
Programa de la Sesin:
6Sesin
Objetivo General:
Objetivos Especficos:
Programa de la Sesin:
BIBLIOGRAFA