Jl, Gegerkalong Hilir 178 Bandung

Telp : 022 2010897 Fax : 022 2012384

email : sudinartha@yahoo.com

SURAT IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir

: .............................................................................................

Agama

: .............................................................................................

Pekerjaan

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................
..............................................................................................

No. Telepon

: .............................................................................................

Selaku Orang Tua / Wali / Suami / Istri ( ** coret yang tidak perlu ) dari :
Nama

: .............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir

: .............................................................................................

Agama

: .............................................................................................

Status

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................
.............................................................................................

No. Telepon

: .............................................................................................

Dengan ini saya mengijinkan kepada Anak / Suami / Istri, untuk bekerja di Luar Negeri sebagai
Tenaga Kerja ...............................................di Negara ............................................
1. Apabila yang bersangkutan mengundurkan diri setelah proses administrasi menuju keberangkatan,
maka kami bersedia mengganti biaya yang telah di keluarkan oleh Perusahaan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
2. Apabila yang bersangkutan meninggalkan tempat kerjanya tanpa ijin / melarikan diri dan lalu,
sampai / tidak sampai rumah, semua menjadi tanggung jawab sendiri / keluarga.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab agar dapat di pergunakan
sebagai kelengkapan administrasi untuk bekerja di Luar Negeri.
Dibuat di
Pada tanggal
Mengetahui,
Lurah / Kepala Desa
...........................................

Yang diberi Izin

: ......................................
: ......................................
Pemberi Izin
Materai
Rp. 6.000,-

Jl, Gegerkalong Hilir 178 Bandung

Telp : 022 2010897 Fax : 022 2012384
email : sudinartha@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

UNTUK BEKERJA DI LUAR NEGERI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir

: .............................................................................................

Agama

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................
.............................................................................................

No. Telepon

: .............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, setelah diterima / lulus seleksi saya bersedia
memenuhi

dokumen

jati

diri

sebagai

persyaratan

untuk

bekerja

di

Negara .......................................................... selama ................................ tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh sungguhnya dan penuh
tanggungjawab, bersedia menerima resiko / sanksi sesuai peraturan yang berlaku apabila
ternyata saya mengingkari pernyataan yang dibuat.
Dibuat di

: .......................................

Pada Tanggal : ......................................

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Yang Membuat Pernyataan

..................................................
Materai
Rp. 6.000,-

PEMERINTAH KOTA / KABUPATEN

: ....................................................

KECAMATAN

: .....................................................

DESA / KELURAHAN

: .....................................................

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ...................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa / Kelurahan .............................................
Kecamatan ........................................... Kota / Kabupaten ...................................................
Nama

: .............................................................................................

Jenis Kelamin

: .............................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir

: .............................................................................................

Agama

: .............................................................................................

Status

: .............................................................................................

Warga Negara

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................
..............................................................................................

Adalah benar Penduduk Desa/ Kelurahan ...........................................................................

Kecamatan .................................................. Kota / Kabupaten ..........................................
Tinggal dan berdomisili di alamat tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang berkepentingan
agar menjadi maklum.
Dikeluarkan di

: .................................

Pada Tanggal

: .................................

Kepala Desa / Lurah

..................................................................

PEMERINTAH KOTA / KABUPATEN

: ....................................................

KECAMATAN

: .....................................................

DESA / KELURAHAN

: .....................................................

SURAT KETERANGAN STATUS DIRI

Nomor : ...................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa / Kelurahan .............................................
Kecamatan ........................................... Kota / Kabupaten ...................................................
Nama

: .............................................................................................

Jenis Kelamin

: .............................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir

: .............................................................................................

Agama

: .............................................................................................

Status

: .............................................................................................

Warga Negara

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................
..............................................................................................

Adalah benar Penduduk Desa/ Kelurahan ...........................................................................

Kecamatan ............................................... Kota / Kabupaten .............................................. dan
sampai saat ini orang tersebut Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda **
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang berkepentingan
agar menjadi maklum.
Dikeluarkan di

: .................................

Pada Tanggal

: .................................

Kepala Desa / Lurah

..................................................................

** ( Coret yang tidak perlu )