Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
Nama : An. R. S
Umur : 9 tahun
NO.RM : --
Ruang
Kelas
: Tulip
: II B
Nama Lengkap
: An. R. S
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 9 tahun
Nama Ayah
: Tn. N. R
Umur
: 38 tahun
Pekerjaan ayah
: Petani
Pendidikan ayah
: SMP
Nama ibu
: Ny. N. F
Umur
: 35 tahun
Pekerjaan ibu
: Swasta
Pendidikan ibu
: SD
Alamat
Masuk RS tanggal
Diagnosis masuk
:-Obs. Febris
-Faringitis Akut
Ko asisten
: M. Juliansyah
: Demam
KELUHAN TAMBAHAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
NO.RM : --
57
31
35
28
67
35
38
69
36
34
27
20
14 tahun
9 tahun
17 tahun
12 tahun
Kesimpulan : Tidak ada riwayat sakit panas, batuk, pilek dan pusing pada anggota keluarga.
RM.02.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
NO.RM : --
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan
A. Riwayat Kehamilan
Pasien anak pertama, dari kehamilan pertama. Usia kehamilan cukup bulan, sekitar 7 bulan
lebih 10 hari. ANC teratur di lakukan beberapa kali di bidan, tetapi ibu lupa untuk frekuensinya,
suntik TT sebanyak 2 kali selama kehamilan menurut pernyatan ibu pasien. Saat hamil usia ibu 17
tahun, Ibu meminum tablet penambah darah selama kehamilan yang diberikan oleh puskesmas
setempat. Tidak ada riwayat demam tinggi dan lama, tekanan darah tinggi, merokok, mual
muntah berlebihan selama kehamilan dan riwayat trauma pada ibu sewaktu hamil. Berat badan
ibu naik kurang lebih 12-13 kg selama kehamilan.
B. Riwayat Persalinan
Ibu melahirkan secara spontan di rumah sendiri dan, di tolong oleh bidan setempat. Bayi tidak
menangis lalu dilakukan penyedotan lendir disaluran mulut serta hidung dan dilakukan rangsang
taktil, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan aktif, anus (+), BB = 1800 gr, PB = 42
cm, LK = 30 cm, LD = 31 dan LLA ibu lupa, berat badan lahir rendah, cukup bulan dan kurang
masa kehamilan.
C. Riwayat Pasca Persalinan
Selama nifas, ASI keluar beberapa saat setelah melahirkan, ASI keluar dengan lancar, bayi
diberi ASI sampai umur 6 bulan. Bayi sehat, tidak kuning pada kulit dan mata, tidak pucat, tidak
kejang, dan tidak ada demam.
Kesimpulan : Riwayat Kehamilan terpantau, proses persalinan spontan dengan berat badan
lahir rendah, cukup bulan, serta kurang masa kehamilan, Pasca Persalinan baik.
2. Riwayat makanan
ASI diberikan secara eksklusif hingga pasien berumur 6 bulan yaitu asi saja serta ditambah
vitamin, Frekuensi disusui ibu kira-kira lebih 15 kali sehari. ASI beserta susu formula tambahan
diberikan mulai umur 7 bulan serta bubur tim dan biskuit yang diberikan mulai umur 8 bulan
sampai saat ini. Dimulai dari usia 8 bulan, Sehari-hari pemberian makanan yang dilakukan ibu
terhadap pasien diberikan tepat waktu dan cukup yaitu sebelum anak menangis karena lapar dan
diberikan asi sampai anak tertidur kenyang, pemberian bubur tim dilakukan 3-4 kali dalam sehari.
RM.03.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
NO.RM : --
Susu formula dan biskuit hanya diberikan ibu jika pasien meminta dan rewel, vitamin pernah
diberikan ibu kepada pasien tetapi buah-buahan tidak pernah ibu berikan kepada pasien, karena
pasien menolak. Setelah usia 1 tahun anak mulai memakan nasi beserta lauk-pauk seperti daging
dan sumber protein lainnya yang diberikan tanpa dibatasi pemberian per hari nya oleh ibu pasien.
Kesimpulan : Riwayat makanan pasien menurut kualitas dan kuantitas cukup.
3. Riwayat Perkembangan dan pertumbuhan
Tes ini dilakukan dengan cara menanyakan riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien saat
usia 0-14 bulan kepada ibu pasien. Tabel hasil penilaian pertumbuhan dan perkembangan menurut
mayke pada anak usia 0-14 bulan.
Motorik Kasar
Motorik Halus
Tengkurap 5 bulan
Memegang benda 4
Merangkak 7 bulan
Mengambil benda 6
Bicara
Berteriak
Sosial
5
Tersenyum 2
Tepuk tangan 8
Berjalan 11 bulan
Menunjuk benda 9
Kesimpulan : Tidak terdapat adanya riwayat gangguan perkembangan dan pertumbuhan pada
seluruh aspek.
4. Vaksinasi
A. PPI
BCG
DPT
Polio
Campak
Kesimpulan
:
:
:
:
:
:
:
+
Pada umur : 1 bl
di :
Bidan
+
Pada umur : 2,4,6bl
di :
Dokter
+
Pada umur : 0,2,4,6bl di :
Dokter
di :
Imunisasi PPI lengkap, imunisasi non PPI tidak ada.
B. Ulangan :
Pada umur : tidak
Pada umur : tidak
Pada umur : tidak
-
Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Rumah pasien berdinding tembok, beralas keramik.
Ventilasi cukup banyak setiap jendela memiliki lubang ventilasi diatasnya, sirkulasi udara lancar.
Sumber air berasal dari sumur dan PDAM setempat, berwarna jernih tidak bau, jarak sumur
dengan septik tank kira-kira 7 meter. Saluran pembuangan air permanen. Lingkungan rumah
terjaga kebersihannya. Proses memasak dilakukan dengan air bersih, penyimpanan air dan
makanan tertutup. Alat makan selalu dicuci bersih menurut pernyataan ibu. Semua anggota
keluarga mandi di kamar mandi yaitu di kamar mandi umum dan memiliki 2 kamar mandi di
RM.04.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
NO.RM : --
dalam rumah. Saat ini tidak ada wabah penyakit menular di lingkungan tempat tinggal. Hubungan
keluarga dengan seluruh tetangga terjaga dan terjalin dengan baik.
Pendapatan keluarga perbulan
Pendapatan keluarga pasien tidak pasti, karena orangtuanya yaitu ayah bekerja sebagai petani dan
ibu sebagai buruh pabrik. Namun hasil yang didapatkan cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari menurut pernyataan ibu.
Kesimpulan : sosial baik, ekonomi cukup, lingkungan baik.
6. Anamnesis sistem
Respirasi : sesak napas (-), sukar bernapas (-), batuk (+), pilek (+)
Kardiovaskular : sesak napas (-), debar-debar (-), pucat (-), mimisan (-)
GIT : mencret (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB(+), Perut kembung (-)
Urogenital : BAK (+) lancar, nyeri BAK (-), urin kemerahan (-)
Muskuloskeletal : kaku (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kelemahan otot (+)
Kepala : discharge hidung (+), nafas cuping hidung (-), nyeri telan (+)
RM.05.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
Nama : An. R. S
Umur : 9 tahun
JASMANI
Tanggal 30 april 2013
NO.RM : --
Ruang
Kelas
: Tulip
: II B
96 x/menit
: kuat teratur
Suhu badan :
37,8C
Tekanan darah
: 110/60 mmHg
Pernafasan :
30 x/menit
tipe
: thorakoabdominal
= 24//9
= <SD-2
underweight
2. TB//U
= 131//9
= <SD-3
severely stunted
3. BB//TB
= 24//131
= <SD-2
wasted
Kelenjar limfa
: pembesaran (-)
Otot
Tulang
: deformitas (-)
Sendi
PEMERIKSAAN KHUSUS :
THORAK
Simetris, gerakan respirasi dalam batas normal, retraksi subcostalis (-), retraksi intercosta (-),
hematom (-), massa (-), deformitas (-), peradangan (-).
Jantung
Batas kanan bawah : SIC IV, LPS dextra ; kiri bawah : SIC II,LMC sinistra
S1 > S2, BJ I & II regular, bising (-)
RM.06.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
Depan :
Inspeksi
Palpasi
Kanan
ka = ki
ka = ki
Palpasi
Kiri
Belakang
Inspeksi
NO.RM : --
ABDOMEN
Inspeksi
: supel, defense muskular (-), massa (-), nyeri tekan epigastrium (-).
Hepar
Lien
Perkusi
: tympani
RM.07.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
KEPALA
Bentuk
NO.RM : --
: bulat .
Ubun-ubun : tertutup.
Muka
: simetris.
Mata
: cekung -/-, sektret -/-, injeksi konjungtiva -/-, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
strabismus -/-, udema palpebra -/-, ptosis -/-, pupil isokor +.
Hidung
: sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), deformitas (-).
Telinga
Mulut
: trismus (-), stomatitis (-), mukosa bibir kering (-), bibir cianosis (-), darah (-).
Pharing
Gigi
Leher
RM.08.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
NO.RM : --
Nama : An. R. S
Ruang
: Tulip
Umur : 9 tahun
Kelas
: II B
LANJUTAN
Anamnesis :
Demam (+).
Sejak 2 hari demam tinggi, tak kunjung membaik. Disertai keluhan batuk (+), pilek (+)
dan pusing (+).
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
NO.RM : --
RM.010.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
NO.RM : --
RENCANA TATALAKSANA
Medikamentosa :
-
Antibiotik
1. Injeksi ampicilin 3x200mg (dosis : 100mg/kgBB)
2. Injeksi gentamicin 1x30mg (dosis : 4mg/kgBB)
Antipiretik
1. paracetamol syr. 3xcth (dosis : 10-15mg/kgBB)
Supportif :
1. Maintenance cairan : inf. D5 NS 24 tpm (mikro)
2. O2 Nasal kanul 1 L/menit
3. Pemasangan Nasogastric tube
4. Pemberian F75 6x30cc
5. Lakukan suction, jika lendir berlebih di saluran pernafasan
Usulan pemantauan
1. Monitor KU/VS/tanda-tanda distress nafas
Edukasi keluarga pasien
PROGNOSIS
Dubia ad Bonam
RM.011.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
NO.RM : --
Diperiksa oleh
Dokter Pembimbing
Tanggal jam . : .
Tanda tangan
RM.012.