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Pharmacologie et thrapeutiques
mdicamenteuses en endodontie
V. DESCROIX, V. BAAROUN

e chapitre est consacr ltude pharmacologique et


thrapeutique des mdicaments dintrt en endodontie. Lendodontie, comme toutes les disciplines de la
mdecine bucco-dentaire, sappuie dabord et avant tout sur
des procdures chirurgicales qui permettent elles seules de
traiter en majeure partie les diffrentes pathologies rencontres. Lutilisation de thrapeutiques mdicamenteuses, bien
que le plus souvent adjuvantes, savre cependant ncessaire
dans de nombreuses situations cliniques, en particulier pour
prendre en charge lanxit, prvenir et traiter la douleur ou
les infections bactriennes. Contrairement beaucoup
dautres spcialits mdicales, la mdecine bucco-dentaire
souffre dune carence majeure en donnes cliniques valides
et au niveau de preuve suffisant. Pour cette raison, de nombreux schmas thrapeutiques prsents dans ce chapitre ne
sont que des extrapolations dautres disciplines mdicales.
Cela est particulirement vrai concernant les traitements de
la sdation consciente et des infections bactriennes.
Comme cest le cas dans de nombreux domaines de la
mdecine bucco-dentaire, le traitement des pathologies
pulpaires et pri-apicales repose dabord sur un geste
chirurgical tiologique, et ce quelle que soit lorigine
inflammatoire, infectieuse ou traumatique. Le recours
une thrapeutique mdicamenteuse par voie systmique
ne se conoit quaprs la prise en charge tiologique de la
pathologie considre.

Par ailleurs, les preuves scientifiques et mdicales de lintrt


de telles thrapeutiques mdicamenteuses sont peu nombreuses et souvent de qualit mthodologique relativement
faible. Ainsi, lendodontie souffre dune carence importante
en tudes cliniques rpondant aux critres scientifiques
actuellement admis. Il en ressort que bien souvent, il est difficile, voire parfois impossible, dmettre des recommandations au niveau de preuve lev. Cest une raison de plus pour
utiliser les thrapeutiques mdicamenteuses avec parcimonie et seulement lorsque cest ncessaire.
Cela tant dit, quand bien mme lutilisation dune thrapeutique mdicamenteuse est peu frquente et le plus souvent
en adjuvant de la thrapeutique chirurgicale, il nen reste pas
moins quelle doit dans tous les cas respecter des rgles
strictes qui doivent concourir au bon usage du mdicament

afin den prserver le meilleur rapport bnfice/risque. Ces


rgles sont les suivantes :
- la prise en compte de ltat de sant du patient. Cela
comprend ses antcdents mdicaux et chirurgicaux, la
connaissance exhaustive de ses traitements mdicamenteux actuels et passs ainsi que ses diffrentes allergies ;
- la ncessit de fixer des objectifs thrapeutiques prcis et
clairement identifis. Cela est indispensable pour pouvoir
mesurer et valuer lefficacit de la thrapeutique mdicamenteuse avec des critres valids, et ce quelle que soit la
classe thrapeutique antalgique, anti-infectieuse ou vise
sdative ;
- la connaissance et le respect des diffrentes recommandations mises par les instances sanitaires (Agence franaise
de scurit sanitaire des produits de sant AFSSAPS ,
Haute Autorit de sant HAS) ;
- le respect des indications de lautorisation de mise sur le
march du mdicament.
Dans ce chapitre sera dtaill lensemble des mdicaments
utiles lendodontiste avec une approche la fois pharmacologique et thrapeutique. Chaque fois que cela sera possible,
les donnes cliniques qui permettent de faire un choix clair
en fonction de lintrt de chaque classe mdicamenteuse
seront dtailles.

I - Prise en charge pharmacologique


de lanxit
A - Anxit et mdecine bucco-dentaire
La prise en compte et le traitement de lanxit engendre
par les soins sont encore trop souvent ngligs en mdecine
bucco-dentaire en France, contrairement beaucoup dautres
pays europens.
Dun point de vue mdical, le stress et lanxit propratoires peuvent tre considrs comme un dsquilibre
entre la demande motionnelle engendre par la situation
et les capacits du patient y faire face. Les consquences
sont multiples, allant du refus de soin et de ses consquences pidmiologiques linconfort tant pour le praticien que pour le patient.

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Endodontie

Par ailleurs, lensemble des ractions neurovgtatives induites


par un soin stressant sont nombreuses et compliquent le plus
souvent les suites opratoires (Brotman et al., 2007 ; Georgelin-Gurgel et al., 2009). Enfin, il existe des liens troits entre la
douleur et lanxit. Il est clairement dmontr que les patients
dont le niveau danxit propratoire est matris et faible
ressentent moins la douleur que les autres (Lang, et al., 2000 ;
American Society of Anesthesiologists, 2002).
Ainsi, lutilisation de lensemble des moyens de sdation
(pharmacologiques ou non) ne doit pas sadresser aux seuls
enfants non cooprants (Soares et al., 2006) mais doit
stendre toute forme soit danxit soit de stress. La seule
tude pidmiologique ralise en France montre que 13,5 %
de la population franaise prsente une anxit due aux soins
bucco-dentaires (Nicolas et al., 2007) ce qui, videmment,
est loin dtre ngligeable.

pour adapter les posologies aux besoins des patients et viter un surdosage source deffets secondaires. Lchelle de
Ramsay (tableau 19.1), de par sa simplicit et sa faisabilit en
pratique de routine, est le minimum recommand pour lvaluation de la sdation. Dautres chelles peuvent tre utilises en fonction dune situation donne.
Tableau 19.1 Score de Ramsay (daprs Ramsay et al., 1974).

Niveau
de sdation

Important ! Par ailleurs, de manire intressante et peuttre inattendue, les soins endodontiques sont parmi lensemble des actes de mdecine bucco-dentaire les plus
anxiognes pour les patients (Wong et Lytle, 1991 ; Peretz et
Moshonov, 1998 ; Georgelin-Gurgel et al., 2009).

Rponse du patient attendue

Malade anxieux, agit

Malade cooprant, orient et calme

Malade rpondant aux ordres

Malade endormi mais avec une rponse nette la


stimulation de la glabelle ou un bruit intense

Malade endormi rpondant faiblement aux


stimulations ci-dessus

Pas de rponse aux stimulations nociceptives

Essentiel : enfin, il est absolument ncessaire de ne raliser


de sdation consciente que dans des conditions de scurit
optimales, notamment en possdant un matriel de soins
durgence adapt et les comptences ncessaires. Tout
patient ayant bnfici dune sdation pharmacologique
doit tre accompagn.

La rduction du stress ou de lanxit des patients qui le


ncessitent passe par un acte de sdation. Cette notion est
relativement complexe cerner. Elle a t dfinie, par une
recommandation de la Socit franaise danesthsie et de
ranimation (SFAR 2000), comme lensemble des moyens
mdicamenteux ou non destins assurer le confort physique
et psychique du patient et faciliter les techniques de soins.
Cette recommandation insiste sur le fait que lindication dune
sdation doit comporter une analyse des besoins et la fixation dobjectifs prcis en termes de qualit (analgsie, anxiolyse ou sdation proprement dite), dintensit et de dure.

B - Sdation consciente par voie orale


La ralisation dune sdation consciente par voie orale sappuie
sur des mdicaments dont le principal effet thrapeutique est
anxiolytique et/ou hypnotique. Il sagit des benzodiazpines
et des antihistaminiques de premire gnration.

1 - Benzodiazpines

Essentiel : une bonne connaissance des mdicaments et de


leurs effets indsirables est indispensable la prescription
adquate des agents de la sdation.

a - Choix des benzodiazpines.


Plus dune vingtaine de benzodiazpines sont commercialises en France mais seules quelques-unes prsentent un intrt en prmdication sdative ambulatoire : le lorazpam,
lalprazolam et le bromazpam (tableau 19.2). Lintrt majeur
de ces molcules est de prsenter une demi-vie dlimination
relativement courte, permettant une cessation de leffet sdatif relativement rapide. Une seule tude (Ehrich et al., 1997)
portant sur lvaluation des benzodiazpines en endodontie
mais nvaluant pas les mdicaments utiliss en France dans
cette indication est retrouve dans la littrature mdicale.

Les moyens pharmacologiques disponibles en milieu extrahospitalier ainsi que leur voie dadministration sont peu nombreux et gnralement peu appropris lexception du
mlange quimolaire de protoxyde dazote et doxygne
(MEOPA).
Quel que soit le moyen pharmacologique de sdation utilis,
lvaluation rgulire de la profondeur de la sdation est une
ncessit et, quelle que soit lchelle utilise, est essentielle

Tableau 19.2 Benzodiazpines dintrt pour la sdation consciente.

DCI*

Posologie adulte

Tmax**

Demi-vie plasmatique

Lexomil, gnriques

1,5-3 mg

0,5-4 h

20 h

Alprazolam

Xanax, gnriques

0,5-1 mg

0,5-2 h

10-20 h

Lorazpam

Temesta

1 mg

0,5-4 h

20 h

Bromazpam

Spcialits

* Dnomination commune internationale.


** Temps partir duquel la concentration plasmatique est maximale et donc, par extrapolation, temps partir duquel leffet thrapeutique est le plus important.

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Pharmacologie et thrapeutiques mdicamenteuses en endodontie

b - Donnes pharmacologiques
Les benzodiazpines possdent diffrentes proprits
thrapeutiques : elles sont sdatives, hypnotiques, anxiolytiques, myorelaxantes et elles induisent une amnsie
antrograde (Woods et al., 1992).
Dune faon gnrale les benzodiazpines sont des mdicaments bien tolrs qui prsentent peu deffets indsirables,
notamment sils sont utiliss bon escient. Ces effets sont
domins par des troubles mnsiques et un risque de dpendance lors dun traitement prolong. Les seuls effets indsirables gnants, mais exceptionnels, sont les ractions
paradoxales type dabraction avec affabulation et ractions dysphoriques.
Aprs administration orale, la concentration plasmatique
maximale des benzodiazpines est observe entre 15 et
120 minutes. Ainsi, elles doivent tre administres entre 1 et
2 heures avant lanesthsie.
Cependant, si lanxit du patient est importante, ladministration peut se faire quelques heures avant lintervention.
Dans ce cas, le lorazpam est intressant en raison de sa
demi-vie relativement longue.
La pharmacocintique des benzodiazpines est influence
par des facteurs physiologiques (ge, vieillissement), pathologiques (insuffisance cardiaque, insuffisance hpatique) et
certains traitements (cimtidine, isoniazide, contraceptifs
oraux).
c - Donnes cliniques

Cest dans le cadre de ces indications quelle peut tre


utilise comme agent de sdation consciente.
b - Donnes cliniques

1 - Posologie
Lhydroxyzine peut tre administre par voie orale. La dose
moyenne usuelle est de 1 mg par kilo de poids corporel chez
ladulte comme chez lenfant (Trifa et al., 2010). Aprs administration orale, leffet clinique maximal est observ au bout
de 90 120 minutes.
cette dose, lhydroxyzine a peu deffets cardio-vasculaires
ou ventilatoires. Elle est frquemment utilise pour la
prmdication des sujets gs ou des sujets dits risque
(polypathologiques).
Chez les sujets gs, une dose de 50 mg est suffisante, une
dose plus leve pouvant entraner une sdation postopratoire rsiduelle.

2 - Autres donnes cliniques


Lhydroxyzine est un mdicament bien tolr. Les effets indsirables sont principalement lis son action sur le systme
nerveux central (somnolence), ses effets anticholinergiques
et aux ractions dhypersensibilit quelle peut provoquer
(tableau 19.3).
Tableau 19.3 Hydroxyzine : donnes cliniques.

1 - Posologie
Les posologies donnes dans le tableau 19.2 sont des
moyennes pour ladulte. Dans lindication officielle de ces
mdicaments traitement symptomatique des manifestations anxieuses svres et/ou invalidantes , il existe une
grande variabilit interindividuelle qui demandera parfois de
devoir ajuster les posologies dune sance lautre.

Contreindications

2 - Hydroxyzine

Grossesse
et allaitement

a - Donnes pharmacologiques
Lhydroxyzine est, dun point de vue pharmacologique, un
antagoniste des rcepteurs lhistamine de type H1 (Leurs
et al., 1995). Son indication principale est le traitement symptomatique des manifestations allergiques. Sa trs faible spcificit pour les rcepteurs lhistamine lui permet de possder,
entre autres, des effets sdatifs vagolytiques et antimtiques.
Trs peu de travaux publis ont tudi la pharmacologie et
lefficacit de lhydroxyzine en prmdication, bien quelle
soit largement utilise depuis une cinquantaine dannes
dans la prmdication de lenfant. Ces tudes ont t
publies presque exclusivement dans des indications odontologiques. En France, lhydroxyzine possde comme indication officielle le traitement des manifestations mineures de
lanxit et la prmdication lanesthsie gnrale.

Hypersensibilit
Lies leffet anticholinergique :
risque de glaucome par fermeture de langle,
risque de rtention urinaire li un trouble
urtro-prostatique

Interactions
Alcool
mdicamenteuses Autres mdicaments dpresseurs du systme
nerveux central
Atropine et substances atropiniques
Peut tre prescrit pendant la grossesse si
besoin des doses faibles et sur de courte
priode
Peut tre prescrit pendant lallaitement si
besoin des doses faibles et sur de courte
priode

Effets indsirables Affections neurologiques : somnolence,


cphales, fatigue, confusion
Effets gastro-intestinaux : scheresse buccale
Surdosage

Les symptmes observs en cas de surdosage


important incluent nauses, vomissements,
tachycardie, somnolence, troubles de
laccommodation, tremblements, confusion,
hallucinations et parfois troubles de la
conscience, voire coma, dpression respiratoire,
convulsions, hypotension, troubles du rythme
cardiaque, voire arrt cardio-respiratoire
Un traitement symptomatique devra tre mis
en place en milieu spcialis

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Endodontie

c - Dnomination et formes pharmaceutiques


Ces informations sont rsumes dans le tableau 19.4.
Tableau 19.4 Hydroxyzine : dnomination et forme pharmaceutique.

Dnomination
Atarax

Forme
pharmaceutique

Dosage

Comprims scables

25 mg

Comprims scables

100 mg

Sirop

0,2 g/100 ml

3 - Sdation par inhalation


a - Aspects rglementaires
Remarque : la sdation par inhalation est reprsente uniquement par lutilisation du mlange quimolaire (50/50)
doxygne et de protoxyde dazote (MEOPA).

Le protoxyde dazote et loxygne sont des gaz. Leur mlange


est considr rglementairement comme un mdicament et
est donc rgi par les mmes rgles dutilisation. Depuis 2009,
le MEOPA peut tre prescrit par les chirurgiens-dentistes au
sein dun cabinet libral. Cependant lAFSSAPS conditionne
lutilisation de ce dispositif de sdation consciente par le
chirurgien-dentiste libral la ncessit de se former. Ainsi,
tout chirurgien-dentiste souhaitant obtenir la reconnaissance de laptitude lutilisation du MEOPA doit ncessairement communiquer au Conseil national de lOrdre :
- le programme dtaill de la formation MEOPA suivie si
cette dernire ne figure pas dans la liste des formations
reconnues conformes ;
- lattestation de suivi de la formation MEOPA ;
- une attestation de suivi de la formation aux gestes durgence
datant de moins de 5 ans.
Administr par inhalation, le MEOPA permet ainsi la prise en
charge de la douleur engendre par les soins ou des actes
mdicaux dintensit lgre modre et de courte dure

(de 15 30 minutes) mais ne dispense pas de lutilisation


dautres mthodes analgsiques, notamment lanesthsie
locale.
Remarque : en mdecine bucco-dentaire, le premier objectif thrapeutique recherch par lutilisation du MEOPA est
essentiellement sdatif.

b - Donnes cliniques

1 - Posologie
Selon le mode de ventilation du patient, un masque nasal ou
naso-buccal peut tre utilis. Pour les patients dont le handicap ne permet pas de conserver le masque en place, celui-ci
est maintenu par un aide opratoire, sans contrainte physique forte.
Aprs une priode dinduction de 3 minutes, lacte peut tre
ralis, en continu si un masque nasal est utilis ou par
priodes de 20 30 secondes en cas dutilisation dun masque
naso-buccal, qui sera alors remont sur le nez pendant ces
priodes.
Le dbit du mlange est dtermin par la ventilation spontane du patient. Lefficacit antalgique du mlange se manifeste pleinement aprs 3 minutes dinhalation. La dure de
linhalation du mlange est lie celle de lacte concern et
ne doit pas dpasser 60 minutes en continu. Enfin, larrt de
linhalation, le retour ltat initial est quasi immdiat sans
effet rmanent.
2 - Autres donnes cliniques (tableau 19.5)
Important ! Ladministration de MEOPA ncessite une surveillance continue du patient par une personne se consacrant exclusivement cette tche.

Ladministration du mlange doit tre immdiatement interrompue en cas de perte du contact verbal.
la fin des soins, le masque est t et le patient doit rester
au repos dans le fauteuil pendant 5 minutes.

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Pharmacologie et thrapeutiques mdicamenteuses en endodontie

Tableau 19.5 MEOPA : donnes cliniques.


Contreindications

Patients ncessitant une ventilation en oxygne pur


Hypertension intracrnienne
Toute altration de ltat de conscience empchant la coopration du patient
Pneumothorax
Bulles demphysme
Embolie gazeuse
Accident de plonge
Distension gazeuse abdominale
Patient ayant reu rcemment un gaz ophtalmique (SF6, C3F8, C2F6) utilis dans la chirurgie oculaire tant que persiste
une bulle de gaz lintrieur de lil et au minimum pendant une priode de 3 mois. Des complications postopratoires
graves peuvent survenir en rapport avec laugmentation de la pression intra-oculaire
Dficit connu et non substitu en vitamine B12
Anomalies neurologiques dapparition rcente et non expliques

Mises en garde
spciales

Le mlange doit tre stock et administr une temprature suprieure 0 C ; une temprature infrieure, il peut
apparatre une sparation des deux gaz exposant au risque dhypoxie

Interactions
Gaz ophtalmiques (SF6, C3F8, C2F6)
mdicamenteuses Potentialisation en cas dassociation avec des mdicaments action centrale (opiacs, benzodiazpines et autres
psychotropes)
Grossesse
et allaitement

Peut tre prescrit pendant la grossesse si besoin.

Effets indsirables Affections du systme nerveux : paresthsies, approfondissement de la sdation, modification des perceptions
sensorielles. Des mouvements anormaux ont pu tre observs ; ils sont survenus le plus souvent dans un contexte
dhyperventilation
Affections de loreille et du labyrinthe : sensations vertigineuses
Affections de lappareil digestif : nauses, vomissements
Affections psychiatriques : agitation, angoisse, euphorie, rves
Surdosage

Un surdosage peut survenir en cas de stockage inappropri une temprature infrieure 0 C : les deux gaz peuvent
alors se dissocier, exposant le patient au risque de surdosage en protoxyde dazote et, donc, dhypoxie. Dans ces
circonstances, si une cyanose apparat lors de ladministration, il est impratif darrter immdiatement le traitement
et si la cyanose ne rgresse pas trs rapidement, il faut ventiler le patient avec un ballon manuel rempli dair ambiant

II - Prvention et traitement
de la douleur
A - Antalgiques des douleurs nociceptives
Les mdicaments antalgiques constituent un groupe trs
htrogne de molcules. Il est donc intressant davoir
recours une classification des antalgiques afin de faciliter la
comprhension et lutilisation de ces diverses molcules.
La classification la plus largement utilise est celle mise en
place par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) sous
forme de paliers. Elle diffrencie les antalgiques en fonction de leur puissance daction, selon quils traitent une
douleur dintensit :
- lgre = EVA de 1 4 (palier I) ;
- modre = EVA de 4 6 (palier II) ;
- svre = EVA de 6 10 (palier III).
Cependant, cette classification a t mise au point pour la
prise en charge des douleurs cancreuses chroniques. Il est
donc prfrable, pour traiter des douleurs dorigine endodontique (cest--dire principalement aigus dorigine inflammatoire), de retenir une classification fonde sur la nature

chimique et le mcanisme daction des molcules. Ainsi,


deux grandes classes dantalgiques nous intresserons ici :
- les non-morphiniques (paractamol et anti-inflammatoires
non strodiens) ;
- les morphiniques (faibles et forts).

1 - Antalgiques non morphiniques


Cette classe regroupe les molcules antalgiques qui diffrent
dun point de vue chimique et mcanisme daction de la morphine. Il sagit du paractamol et des anti-inflammatoires non
strodiens (AINS).
a - Paractamol
Important ! Le paractamol (N-actyl-para-aminophnol)
est un antalgique de premire intention. Il est indiqu dans
le traitement symptomatique des douleurs dintensit
lgre modre.

Malgr sa trs large utilisation depuis de nombreuses annes,


son mcanisme daction prcis reste encore mal dfini ; il semblerait agir au niveau du systme nerveux central, en diminuant
la synthse de prostaglandines par inhibition dune cyclo-oxygnase crbrale (Botting, 2006). Il aurait galement un effet
srotoninergique en potentialisant les contrles inhibiteurs de
la douleur (Mallet et al., 2008).

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Endodontie

Aprs une prise par voie orale, son absorption se fait au


niveau gastrique. Il est ensuite mtabolis au niveau du foie,
par lintermdiaire du cytochrome P450. Llimination se fera
par voie rnale, sous forme de mtabolites.
Par voie orale, le paractamol agit en 30 60 minutes. La
dure daction est de 6 heures lors dune prise de 1 g.
La posologie adulte est de 1 g par prise, prises espaces de
6 h, sans dpasser 4 g/24 h. Les prises pourront tre rduites
500 mg en cas dinsuffisance rnale et espaces de 8 heures.
Il ne faudra alors pas dpasser 3 g/24 h.
Important ! Les seules contre-indications lutilisation de
paractamol sont lhypersensibilit et linsuffisance hpatocellulaire. Ainsi, lon pourra tout fait prescrire du paractamol aux posologies usuelles la femme enceinte ou qui
allaite.

Le paractamol ne prsente aucune interaction mdicamenteuse ni effet indsirable notable lorsque les doses thrapeutiques sont respectes. En effet, le principal risque li son
utilisation est lintoxication par surdosage pouvant conduire
une cytolyse hpatique parfois mortelle.
b - Anti-inflammatoires non strodiens
Important ! Les anti-inflammatoires non strodiens forment
une classe prsentant un grand intrt dans le traitement des
douleurs aigus, notamment dorigine inflammatoire, comme
on peut les rencontrer en endodontie.

Il sagit dune classe mdicamenteuse large, regroupant des


centaines de molcules. Parmi celles-ci, seules quelquesunes peuvent tre prescrites en traitement symptomatique
de la douleur, notamment dorigine dentaire. Il sagit de lacide
mfnamique, de lacide niflumique, de libuprofne, de
lacide tiaprofnique, du fnoprofne, du ktoprofne, du
naproxne, du diclofnac et du nimsulide. Les posologies
par prise et quotidienne de chacune de ces molcules sont
rsumes dans le tableau 19.6.

Important ! Aucune molcule na pu montrer une efficacit


suprieure celle des autres ; il est cependant retenir que
libuprofne reste la molcule la plus utilise et la plus tudie (Rainsford, 2009).

Le point commun de tous les AINS est leur mcanisme daction : il se fait principalement par inhibition des cyclo-oxygnases 1 (COX-1) et 2 (COX-2) et, donc, par rduction de la
production de prostaglandines (Baek et al., 2002 ; Botting,
2006). Les COX-1 et 2 tant impliques dans les phnomnes
inflammatoires, algiques, dagrgation plaquettaire et de
fivre (Rouzer et Marnett, 2009), les AINS possdent alors
tous des effets communs : anti-inflammatoire, antalgique,
antipyrtique et antiagrgant plaquettaire. Ces effets seront
plus ou moins marqus selon la molcule considre.
Les contre-indications ladministration des AINS sont lhypersensibilit ( la molcule, aux autres AINS ou laspirine),
la grossesse (dconseille en dessous de 35 semaines damnorrhe ; contre-indique au-del), un ulcre gastro-intestinal en volution, linsuffisance rnale svre, linsuffisance
cardiaque svre non contrle, linsuffisance hpatocellulaire svre et le lupus rythmateux dissmin.
Les AINS prsentent de nombreuses interactions mdicamenteuses : avec les anticoagulants oraux, les AINS euxmmes, le lithium, les antidpresseurs inhibiteurs slectifs de
la recapture de la srotonine (ISRS), les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC), les antagonistes de langiotensine,
les diurtiques, les mdicaments hyperkalimiants, le mthotrexate, le tacrolimus et la cyclosporine.
Les principaux effets indsirables lis lutilisation des
AINS sont gastro-intestinaux ou type dhypersensibilit
possible (Rainsford, 1999) (tableau 19.7).
Le risque de survenue deffets indsirables a t corrl la
dose et la dure du traitement. La posologie devra donc
tre le plus faible possible et sur la dure la plus courte
(Jones et al., 2008 ; Farkouh et Greenberg, 2009).

Tableau 19.6 AINS commercialiss en France ayant une AMM en tant quantalgiques.

DCI*

Spcialits

Dosage (mg)

Dose par prise (mg)

Dose par 24 heures (mg)

250

250-500

1 500
600

Acide mfnamique

Ponstyl

Acide tiaprofnique

Surgam, Flanid G

100, 200

100-200

Ibuprofne

Advil

200, 400

200-400

1 200

Fnoprofne

Nalgsic

300

300-600

1 200

Nimsulide

Nexen

100

100

200

Naproxne

Aleve, Apranax

220, 275, 500, 550

220, 275 ou 550

1 100

Acide niflumique

Nifluril

250

250

1 000

Diclofnac

Voltarne Dolo

12,5

12,5 25

75

Ktoprofne

Toprec

25

25

75

* Dnomination commune internationale.

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Pharmacologie et thrapeutiques mdicamenteuses en endodontie

Tableau 19.7 Principaux effets indsirables des AINS.


Ractions
dhypersensibilit

Dermatologiques : ruption, rash, prurit, dme


Respiratoires : survenue de crise dasthme
Gnrales : dme de Quincke, choc
anaphylactique

Effets gastrointestinaux

Nauses, vomissements, ulcrations digestives


avec ou sans hmorragie

2 - Antalgiques morphiniques
Le chef de file de cette classe est la morphine. Les antalgiques morphiniques partagent alors avec elle soit une
structure chimique similaire, soit des proprits pharmacologiques similaires.

Au sein de cette classe peuvent tre distingus les opiodes


dits faibles (codine et tramadol) et les opiodes dits forts
(morphine).
Cette distinction est faite en fonction de laffinit de la molcule considre vis--vis des rcepteurs aux opiodes (, et
). Ces rcepteurs sont retrouvs diffrents niveaux du systme nerveux central, mais galement en priphrie (systmes
gastro-intestinal, respiratoire, digestif, urinaire, ophtalmique).
Cette affinit va moduler lintensit daction non seulement de
la molcule mais aussi des effets indsirables.
a - Opiodes faibles (codine, tramadol)

1 - Codine
La codine est un agoniste pur de la morphine. Il sagit en fait
de mthyl-morphine. Elle est indique dans le traitement
symptomatique des douleurs dintensit modre svre.
Aprs administration orale, entre 5 et 15 % de la codine est
transforme en morphine au niveau du foie par O-dmtylation. Cette transformation se fait par une enzyme hpatique,
le cytochrome 2D6. Cette transformation de la codine en
morphine est ncessaire lactivit antalgique. Il est noter
que cette enzyme tant soumise un polymorphisme gntique, certains patients ne seront pas rpondeurs un traitement par codine ( mtaboliseurs faibles , de 5 10 % de la
population caucasienne) alors que chez dautres, la codine
sera beaucoup plus biotransforme ( mtaboliseurs forts ,
environ 2 % de la population caucasienne) (Dayer et al., 1988).
La posologie adulte efficace de la codine est de 30 60 mg
par prise, sans excder 180 240 mg/24 h.

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Remarque : il est ncessaire de rappeler que la codine


seule ne possde pas dactivit antalgique ; il est indispensable de lassocier au paractamol.

Lassociation ayant montr les meilleurs effets antalgiques


correspond 60 mg de codine et 1 g de paractamol, renouvele toutes les 6 heures.
Les principales contre-indications lutilisation de la codine
sont lhypersensibilit, linsuffisance respiratoire et lallaitement. Il est important de ne pas omettre les contre-indications lies lutilisation du paractamol en raison de
lassociation des deux molcules.
Les effets indsirables les plus notables de la codine sont
les nauses et vomissements, les vertiges et la dpression
respiratoire. Il sagit des effets indsirables partags par
tous les morphiniques, faibles ou forts.
La codine prsente quelques interactions mdicamenteuses, notamment avec les agonistes-antagonistes morphiniques et lalcool

2 - Tramadol
Important ! Le tramadol est indiqu dans le traitement
symptomatique des douleurs dintensit modre svre.
Il sagit dun analogue synthtique de la codine.

Le tramadol lui-mme a une affinit faible pour les rcepteurs aux opiodes, 200 fois plus faible que celle de son
mtabolite actif, lO-dmthyl-tramadol (Bamigbade et Langford, 1998). Cette biotransformation se fait au niveau hpatique, par les cytochromes 3A et 2D6. Llimination du
mtabolite se fera par voie urinaire, environ 6 heures aprs
administration.
Bien que faisant partie des morphiniques faibles, le mcanisme daction du tramadol repose plus sur la modulation de
la rponse aux monoamines biognes que sont la noradrnaline et la srotonine que sur la stimulation des rcepteurs aux
opiodes. Ce double mcanisme daction repose sur le fait
que le tramadol correspond un mlange racmique de deux
nantiomres (lun ayant une affinit pour les rcepteurs et
inhibant la recapture de la srotonine, lautre inhibant la
recapture de la noradrnaline et les rcepteurs a2-adrnergiques) (Driessen et Reimann, 1992 ; Raffa et al., 1992).
Le tramadol peut tre prescrit seul ou en association au paractamol (tableau 19.8). La posologie efficace du tramadol est

Tableau 19.8 Spcialits commercialises en France contenant du tramadol.

DCI*

Spcialits

Tramadol

Contramal, Topalgic, gnrique

Tramadol + paractamol

Ixprim, Zaldiar

Dosage

Dose par prise

Dose par 24 heures

50 ou 100 mg

50 ou 100 mg

400 mg

37,5 mg + 325 mg

75 mg + 650 mg

8 comprims

* Dnomination commune internationale.

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19

Endodontie

de 50 100 mg par prise, renouvele toutes les 6 heures, en


ne dpassant pas 400 mg/24 h. Aprs une prise orale, leffet
antalgique est obtenu en 1 heure environ, avec un pic daction
au bout de 3 heures. Pour une prise de 100 mg, la dure daction est denviron 6 heures.
Les spcialits contenant du tramadol et du paractamol les
associent des doses respectives de 37,5 et 325 mg. Dans ce
cas, les prises seront de 2 comprims, soit 75 mg de tramadol
et 650 mg de paractamol, renouveles toutes les 6 heures.
Certaines tudes ont montr une efficacit antalgique et des
effets indsirables moindres de ladministration dune association paractamol/tramadol par rapport celle du paractamol et du tramadol seuls (Fricke et al., 2004 ; Filitz et al., 2008).
Les effets indsirables du tramadol sont les mmes que ceux
de la codine, savoir nauses, vomissements et vertiges.
Lincidence de la dpression respiratoire induite par le tramadol semble toutefois moins importante que celle induite par
la codine.
Les contre-indications lutilisation du tramadol sont lhypersensibilit au tramadol ou aux opiacs, lintoxication
aigu ou le surdosage avec des produits dpresseurs du systme nerveux central (alcool, hypnotiques, autres analgsiques), un traitement simultan ou rcent (moins de
15 jours) par inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO),
une insuffisance respiratoire svre, une insuffisance hpatocellulaire svre ou lpilepsie non contrle par un traitement. De plus, il ne pourra tre prescrit que chez lenfant g
de plus de 15 ans.
Les interactions mdicamenteuses du tramadol sont, avec les
IMAO slectifs ou non (iproniazide), le linzolide, les agonistes-antagonistes morphiniques (buprnorphine, nalbuphine), lalcool, la carbamazpine, le naltrexone.
b - Opiodes forts
Important ! La morphine reprsente le principal opiode
fort. Cest lantalgique de rfrence dans la prise en charge
de la douleur aigu ou chronique.

La morphine est un stupfiant ; de ce fait, il existe une rglementation spcifique concernant sa prescription, sa dlivrance et sa consommation. Ainsi, elle ne pourra tre
prescrite que sur des ordonnances scurises.
La morphine peut tre administre par voie orale, intraveineuse, sous-cutane, sous forme de patchs Cependant, en
odontologie, la voie orale sera prfrentiellement utilise.
Aprs administration, lactivit antalgique apparat au bout de
60 minutes environ et reste efficace durant 4 heures. La morphine subit un important effet de premier passage hpatique
o elle sera biotransforme en deux mtabolites : les morphine 3 glucuronide (M3G) et morphine 6 glucuronide (M6G).
La dose journalire de morphine est en gnral de 60 mg,
rpartie en 2 prises gales. Toutefois, il est prconis de

dbuter par les doses les plus faibles possible (10 mg par
prise renouvele toutes les 4 6 heures) et de les augmenter
en cas de ncessit. Il nexiste alors pas rellement de dose
plafond, sous rserve de contrle des effets indsirables.

B - Modalits de prise en charge


pharmacologiques des douleurs
endodontiques
Les douleurs endodontiques seront rencontres dans
deux types de situations : aprs un traitement, chirurgical
ou non, ou lors dune situation durgence du type pulpite,
parodontite apicale aigu ou abcs apical aigu. Dans tous
ces cas, il sagit dune douleur aigu inflammatoire.
Le plus souvent, le traitement premier est lacte endodontique : pulpotomie, pulpectomie, drainage canalaire La
prescription antalgique ne fera quaccompagner le geste.
Comme pour toute prescription antalgique, lintensit de la
douleur devra tre value.
Aprs un traitement endodontique orthograde, certains
patients peuvent rapporter une douleur postopratoire, en
gnral dintensit lgre modre (Mattscheck et al.,
2001 ; DiRenzo et al., 2002 ; Wang et al., 2010).
Il en est de mme aprs une intervention de chirurgie endodontique (Chong et Pitt Ford, 2005 ; Christiansen et al., 2008).
Cependant, lintensit des douleurs rencontres peut parfois
tre plus leve (douleur svre), notamment dans le cadre
des pulpopathies et de leurs complications.
Important ! La classe mdicamenteuse privilgie en endodontie est constitue par les AINS, du fait de leur action
anti-inflammatoire, mme si celle-ci est largement infrieure celle des anti-inflammatoires strodiens. Les AINS
permettent ainsi de prendre en charge des douleurs dintensit modre svre, que lon rencontre couramment
en endodontie.

Il est noter que quelques tudes ont montr une efficacit


de ladministration dAINS avant traitement endodontique
dans la rduction de la douleur postopratoire (Menke et al.,
2000) de mme que dans lefficacit de lanesthsie locorgionale en cas de pulpite sur molaire mandibulaire (Modaresi
et al., 2006 ; Parirokh et al., 2010) mme si des tudes
montrent des rsultats contradictoires (Ianiro et al., 2007 ;
Aggarwal et al., 2010 ; Oleson et al., 2010).
Toutefois, les AINS prsentant de nombreuses contre-indications et interactions mdicamenteuses, leur utilisation peut
parfois tre impossible, auquel cas les opiodes faibles, associs ou non au paractamol, les remplaceront avantageusement (Menhinick et al., 2004).
Les stratgies thrapeutiques en fonction de lintensit de la
douleur et de la possibilit ou non de prescrire des AINS sont
rsumes dans la figure 19.1.

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Pharmacologie et thrapeutiques mdicamenteuses en endodontie

AINS possibles

AINS contre-indiqus

Ibuprofne 400 mg
toutes les 6 heures

Douleur faible

Paractamol 1 g
toutes les 6 heures

En alternance :
Ibuprofne 400 mg
toutes les 6 heures
Paractamol 1 g
toutes les 6 heures

Douleur modre

Paractamol 1 g
+ codine 60 mg
toutes les 6 heures

En alternance :
Ibuprofne 400 mg
toutes les 6 heures
Tramadol 100 mg
toutes les 6 heures

19

- les effets indsirables sont nombreux, immdiats et individuels, secondaires et collectifs (rsistance bactrienne) ;
- toute fivre nest pas infectieuse ; toute infection nest pas
bactrienne ; toute infection bactrienne ne justifie pas
obligatoirement un traitement antibiotique et dans bien des
cas, le traitement antibiotique nest pas urgent ;
- les antibiotiques nassurent pas le traitement symptomatique et systmatique de la fivre.

B - Notion de risque infectieux


Douleur svre

Paractamol 1 g
+ tramadol 50 mg
toutes les 6 heures

Au-del de la prsence dune infection bactrienne caractrise par des signes cliniques locaux ou gnraux, la
dcision dune prescription dantibiotiques est gnralement guide par la notion de risque infectieux.

Figure 19.1 Stratgie thrapeutique antalgique en endodontie.

III - Antibiotiques et antibiothrapies


A - Mise au point
La France est lun des pays dEurope qui consomme le plus
dantibiotiques (Coenen et al., 2009) avec de 20 50 % des
prescriptions considres comme inutiles ou inappropries
(Pulcini et al., 2007). Les prescriptions dantibiotiques tant
une cause majeure du dveloppement de la rsistance bactrienne, des recommandations nationales et internationales
ont t diffuses afin de promouvoir le bon usage des antibiotiques. Celles-ci privilgient une approche globale, associant de multiples interventions complmentaires visant
amliorer lorganisation des soins et modifier le comportement des prescripteurs.
Essentiel : en mdecine bucco-dentaire en gnral et en
endodontie en particulier, la prescription dantibiotiques
doit rester exceptionnelle et se limiter aux seules situations, peu nombreuses, o leur efficacit a t dmontre.

En termes dantibiothrapie, lensemble des professions


mdicales a le devoir dduquer les patients sur limportance
dune prescription parcimonieuse de cette classe mdicamenteuse. Cest ce prix seulement que les antibiotiques
pourront continuer tre efficaces dans les cas qui le ncessitent.
Des messages simples doivent tre transmis aux patients
comme aux prescripteurs :
- les antibiotiques sont prcieux ;
- de nombreuses pathologies infectieuses bnignes ne justifient pas leur prescription ;
- le bnfice ressenti nest souvent pas prouv ;
- un bnfice mineur nest pas suffisant pour justifier une
prescription dantibiotique ;

Sans quil soit possible de caractriser clairement cette


notion, il est classique de dire que le risque infectieux se dfinit comme toute cause potentielle lie une contamination
microbiologique qui peut entraner des consquences infectieuses. Les causes potentielles sont alors lies ltat de
sant du sujet et/ou lacte pratiqu. En fonction de ces
deux paramtres, le risque peut tre local ou systmique. Le
risque est donc cr lorsquil existe, dans une situation dtermine, une possibilit de rencontre dun lment dangereux
et dune cible. Toutefois, cette situation risque ne prjuge
pas de lapparition de leffet indsirable. Ainsi, plusieurs lments doivent tre runis pour sa survenue : lagent infectieux, lhte et, ventuellement, lenvironnement.
Concernant lhte, mis part le patient prsentant une cardiopathie risque dendocardite infectieuse (EI), la notion de
sujet risque est relativement incertaine et serait considre
comme lie tout facteur responsable dune immunodpression, quelle soit congnitale ou acquise. Cependant, en labsence de critres objectifs (biologiques ou cliniques)
permettant de lvaluer, la dcision dinclure un patient dans
cette catgorie de risque doit tre prise en bonne intelligence entre, dune part, le chirurgien-dentiste et, dautre part,
le mdecin traitant.
Enfin, concernant les patients risque dendocardite infectieuse, des recommandations europennes publies en 2009
par lAssociation europenne de cardiologie (Habib et al.,
2009) ont profondment modifi la prise en charge de ces
patients. Le principe de ces nouvelles recommandations est
le suivant : Lantibioprophylaxie nest plus recommande
que chez les patients porteurs des cardiopathies les plus
risque dendocardite infectieuse (tableau 19.9), dans les situations les plus risque dendocardite infectieuse. Cela signifie que lantibioprophylaxie nest plus indique pour toutes
les autres cardiopathies, y compris les valvulopathies les plus
courantes.
Les gestes les plus risque sont ceux qui touchent les gencives
et la rgion pri-apicale ou ceux qui saccompagnent dune
effraction de la muqueuse buccale, ainsi que ceux concernant
la sphre ORL et accompagns dune effraction muqueuse.

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19

Endodontie

Tableau 19.9 Patients les plus risque dendocardite infectieuse.


Prothse valvulaire (mcanique ou bioprothse) ou matriel
tranger pour une chirurgie conservatrice (anneau prothtique )
Antcdent dendocardite infectieuse
Cardiopathie congnitale cyanogne :
non opre ou drivation chirurgicale pulmonaire-systmique
opre, mais prsentant un shunt rsiduel
opre avec mise en place dun matriel prothtique par voie
chirurgicale ou transcutane, sans fuite rsiduelle, seulement dans
les 6 mois suivant la mise en place
opre avec mise en place dun matriel prothtique par voie
chirurgicale ou transcutane avec shunt rsiduel

Enfin, concernant lenvironnement, lutilisation dantibiotiques ne peut pallier linsuffisance dhygine orale ni se
substituer aux rgles universelles dhygine et dasepsie inhrentes toute pratique de soins.
C - Antibiothrapies
Les antibiotiques sont des molcules produites par des
champignons, par des bactries ou par synthse capables
dinhiber la rplication dune bactrie (antibiotique bactriostatique) ou de la tuer (antibiotique bactricide). Ils
sont regroups en familles selon leur structure, leur mode
daction, leur spectre dactivit, leurs proprits pharmacodynamiques et pharmacocintiques.
Les antibiotiques peuvent tre utiliss selon des modalits et
des fins diffrentes :
- dune part, lantibiothrapie prophylactique, qui doit permettre de prvenir la survenue dune infection bactrienne,
consiste en ladministration dun antibiotique pour prvenir
le dveloppement dune infection locale, gnrale ou distance (endocardite infectieuse essentiellement). Elle est
mise en place en labsence de tout foyer infectieux et
consiste en ladministration dune dose unique dantibiotique dans lheure qui prcde lacte invasif ;
- dautre part, lantibiothrapie curative est indique pour
traiter une infection bactrienne.
Important ! Dans la trs grande majorit des cas, lantibiothrapie curative sera ralise pendant 6 8 jours et lefficacit de la thrapeutique sera value 48 heures aprs la
mise en place du traitement.

D - Antibiotiques dintrt en endodontie


et indications
1 - Choix des antibiotiques
Dans la quasi-totalit des cas, la prescription dun antibiotique en endodontie ne ncessite pas lidentification des
souches bactriennes en prsence (antibiogramme) et sera
probabiliste en fonction, dune part, des donnes pidmiologiques sur les infections endodontiques et pri-apicales
(Siqueira et Ras, 2008 ; 2009a et 2009b) et, dautre part, du

spectre dactivit antibactrienne des antibiotiques indiqus


en mdecine bucco-dentaire (AFSSAPS, 2005).
Essentiel : le choix dun antibiotique doit se faire en toute
rigueur partir de trois lments :
- le site infectieux, en choisissant lantibiotique qui y diffuse
le mieux ;
- la ou les bactries et sa ou ses sensibilits ;
- le terrain sous-jacent, notamment en fonction de ltat physiologique (enfant, femme enceinte, sujet g) et de ltat
pathologique (immunodpression, hypersensibilit allergique, interactions mdicamenteuses, insuffisance dorgane).

Au regard de ces trois critres, les antibiotiques de choix concernant les pathologies endodontiques et leurs consquences sont
lamoxicilline, la clindamycine, le mtronidazole et la pristinamycine, et deux macrolides : la spiramycine et lazithromycine.
Daprs les tudes pidmiologiques concernant la prescription dantibiotiques en endodontie dans dautres pays que la
France, les molcules utilises sont trs majoritairement
lamoxicilline puis la clindamycine et le mtronidazole
(Palmer et al., 2001 ; Yingling et al., 2002 ; Mainjot et al.,
2009 ; Segura-Egea et al., 2010). La pristinamycine tant une
molcule purement franaise, son utilisation nest pas retrouve dans les autres pays.

2 - Indications des antibiotiques


a - Antibiothrapie prophylactique
Les deux tudes cliniques publies dans cette indication et
de niveaux de preuve suffisant (Walton et Chiappinelli, 1993 ;
Pickenpaugh et al., 2001) mettent clairement en vidence
que lantibiothrapie prophylactique na pas dintrt chez le
patient prsum sain avant la ralisation dun traitement
endodontique. Les pousses inflammatoires comme les phnomnes douloureux sont identiques avec ou sans traitement antibiotique propratoire. Aucune autre tude
clinique ne se penche sur lintrt de lantibioprophylaxie
pour les traitements ni les retraitements endodontiques,
chez les sujets sains comme surrisque dinfection.
De la mme faon, il nexiste pas de diffrence significative
en termes dinfection postopratoire aprs chirurgie endodontique avec ou sans antibiothrapie prophylactique (Lindeboom et al., 2005).
En dehors donc des indications spcifiques concernant la
prvention de lendocardite infectieuse, lantibiothrapie
prophylactique na pas de justification en endodontie.

b - Antibiothrapie curative
1 - Pathologies pulpaires
Bien que lampicilline soit retrouve au sein du tissu pulpaire
des concentrations identiques aux concentrations plasmatiques, lantibiothrapie ne prsente aucun intrt clinique
dans le traitement des pulpites irrversibles (Nagle et al.,
2000 ; Keenan et al., 2005).

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Pharmacologie et thrapeutiques mdicamenteuses en endodontie

Ainsi, quel que soit le risque infectieux lantibiothrapie


curative ne peut tre une indication pour le traitement des
pulpopathies.

2 - Ncrose
Aucune tude clinique na compar lintrt dune antibiothrapie curative dans le traitement endodontique. Il semble
nanmoins que lutilisation dun antibiotique dans cette indication ne soit pas ncessaire.
3 - Pathologies pri-apicales
Au regard des tudes randomises et dune mta-analyse
(Fouad et al., 1996 ; Henry et al., 2001 ; Matthews et al., 2003),
la prescription dun antibiotique associe au traitement
endodontique des dents prsentant une lsion inflammatoire priradiculaire dorigine endodontique (LIPOE) en phase
aigu napporte aucune supriorit par rapport au placebo en
termes de douleur, de sensibilit la percussion, de tumfaction ou de quantit dantalgiques consomm. plus forte
raison, lutilisation dun antibiotique ne prsente aucun avantage dans le traitement des lsions pri-apicales chroniques.
Important ! Ainsi, daprs les donnes de la littrature
mdicale, une antibiothrapie curative ne sera associe au
traitement endodontique quen prsence dune infection
avre accompagne des signes suivants : fivre, altration
de ltat gnral, trismus inexpliqu, adnopathies cervicales, dme persistant ou progressif.

19

sur les PLP. Ce sont des antibiotiques temps dpendants,


pour lesquels la bactricidie est directement lie au temps
de contact entre lantibiotique et les bactries cibles, sans
prjuger de la dure requise pour obtenir une efficacit
maximale (Descroix, 2010). La biodisponibilit de lamoxicilline est quasiment complte par voie orale (90 %), llimination est rnale et biliaire sous forme active, ncessitant
dadapter les doses la fonction rnale.

2 - Donnes cliniques
Posologie en antibiothrapie prophylactique
La posologie usuelle damoxicilline en antibiothrapie prophylactique est de 2 g, 1 heure avant le geste risque (Habib
et al., 2009). Cette dose est celle retenue pour la prvention
de lendocardite infectieuse. Elle sera galement utilise
chaque fois quune antibioprophylaxie est ncessaire.
Posologie en antibiothrapie curative
Chez ladulte la fonction rnale normale, lamoxicilline se
prescrit la dose de 2 g/j rpartis toutes les 12 heures pendant une dure de 6 8 jours.
Autres

donnes cliniques
Les autres donnes cliniques sont prsentes dans le tableau 19.10.
Tableau 19.10 Amoxicilline : donnes cliniques.

3 - Antibiotiques dintrt en endodontie


a - Amoxicilline
Parmi lensemble des antibiotiques de la famille des bta-lactamines, lamoxicilline est la molcule de choix. Il sagit dune
pnicilline spectre large qui inclut les cocci Gram positif
et Gram ngatif, les bacilles Gram positif et les anarobies
Gram ngatif de faon variable (Wright, 1999).
Essentiel : en labsence dhypersensibilit allergique connue
lamoxicilline, celle-ci sera la molcule de choix et de premire intention en antibiothrapie aussi bien prophylactique que curative.

1 - Proprits pharmacologiques
Les bta-lactamines sont des antibiotiques bactricides qui
perturbent la synthse du peptidoglycane (ou mucopeptide,
ou murine), polymre majeur spcifique de la paroi des bactries Gram ngatif et positif (Salvo et al., 2009). La modification de la synthse passe par linhibition des enzymes
responsables de la transpeptidation, tape essentielle la
formation du peptidoglycane. Ces enzymes, collectivement
appeles PLP (protine liant la pnicilline), sont insres dans
la partie externe de la membrane cytoplasmique bactrienne.
Pour tre actives, les bta-lactamines vont devoir atteindre
leur cible en pntrant dans la paroi bactrienne et se fixer

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Endodontie

3 - Dnomination et formes pharmaceutiques


Il existe en France plus de 280 spcialits contenant de
lamoxicilline. Les formes pharmaceutiques chez ladulte sont
trs nombreuses (comprims, glules, comprims pour suspension buvable), les dosages les plus adapts aux posologies adultes sont 500 mg et 1 g.
b - Macrolides
Contrairement aux bta-lactamines, les macrolides sont des
antibiotiques bactriostatiques, ils inhibent la croissance
bactrienne sans entraner la mort des diffrentes souches.
Ils forment une famille dantibiotiques qui regroupe, en
France, 7 molcules diffrentes qui se diffrencient par leurs
proprits physico-chimiques et pharmacologiques et par
leur spectre antibactrien.

spcifiques dans ces indications. Mis part la spiramycine,


tous les macrolides prsentent dimportantes interactions
mdicamenteuses. Il sera donc important de ne pas les prescrire chez les patients polymdiqus.
Posologie en antibiothrapie curative
Du fait de sa spcificit pharmacocintique, lazithromycine
se prescrit pendant une dure de 3 jours et la spiramycine
pendant 6 8 jours. Les posologies moyennes chez ladulte
sont reprises dans le tableau 19.11.

Tableau 19.11 Posologie des antibiotiques macrolides dintrt


en endodontie.

Dnomination commune

Posologie adulte

Azithromycine

500 mg en une prise par jour

Spiramycine

3 MUI trois fois par jour

1 - Proprits pharmacologiques
Le spectre antibactrien naturel des macrolides, quelle que
soit leur structure, recouvre les bactries Gram positif, les
cocci Gram ngatif, certains bacilles Gram ngatif (Haemophilus inflenzae, Moraxella catarrhalis, Pasteurella sp.,
Bordetella sp.), les bactries dveloppement anarobie,
celles dveloppement intracellulaire, les mycoplasmes et
apparents, les spirochtes et les bactries responsables
dinfections gastro-intestinales.

Autres donnes cliniques


Le tableau 19.12 rsume les autres donnes cliniques des
macrolides.

2 - Donnes cliniques

Tableau 19.13 Dnomination et forme pharmaceutique des


macrolides.

Parmi lensemble des macrolides commercialiss, la spiramycine et lazithromycine sont les plus appropris en
mdecine bucco-dentaire.
Les tudes cliniques portant sur ces antibiotiques en mdecine
bucco-dentaire ou en endodontie sont trs peu nombreuses
et ne permettent pas dtablir des schmas thrapeutiques

3 - Dnomination et formes pharmaceutiques


Le tableau 19.13 prsente ces donnes.

DCI
(nom commercial)

Forme
pharmaceutique

Dosage

Azithromycine
(Zithromax)

Comprims
pelliculs

250 mg

Spiramycine
(Rovamycine)

Comprims

1,5 MUI

Comprims

3 MUI

Tableau 19.12 Macrolides : donnes cliniques.

Azithromycine

Spiramycine

Contre-indications

Allergie
Interactions mdicamenteuses (ergot de seigle,
cisapride)

Allergie

Interactions mdicamenteuses

Trs nombreuses, dont certaines formellement


contre-indiques

Lvodopa (associe la carbidopa)


Anticoagulants oraux

Grossesse et allaitement

Contre-indique au 1er trimestre

Peut tre prescrit pendant la grossesse si besoin


Contre-indiqu chez la femme qui allaite

Effets indsirables

Troubles gastro-intestinaux : nauses, vomissements, gastralgies, diarrhe, colite Clostridium difficile,


candidose buccale, glossite, coloration (noire) de la langue, stomatite
Troubles du systme immunitaire : des ractions cutanes bulleuses, dont dexceptionnels rythmes
polymorphes, syndromes de Stevens-Johnson et syndromes de Lyell, ont t rapportes
Troubles hpatobiliaires : augmentation gnralement transitoire des transaminases ASAT-ALAT et des
phosphates alcalines, pouvant aboutir exceptionnellement une cytolyse et/ou une cholestase
symptomatiques
Troubles cardiaques : allongement de lintervalle QT, torsades de pointe, tachycardie ventriculaire
Troubles neurologiques : vertiges, de rares cas de dysgueusies, danosmie et dagueusie ont t rapports
Troubles musculo-squelettiques : myalgies

Surdosage

Il ny a pas de dose toxique connue pour les macrolides. Le traitement des surdosages est symptomatique

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Pharmacologie et thrapeutiques mdicamenteuses en endodontie

c - Clindamycine
1 - Proprits pharmacologiques
La clindamycine est un antibiotique de la famille des lincosamides (Guay, 2007). Ces antibiotiques agissent au niveau de la
fraction 50 S du ribosome bactrien. Les sites sont identiques
ou trs voisins de ceux de lrythromycine A. Les lincosamides
empchent la transpeptidation pendant le processus de formation de la chane peptidique en inhibant la peptidyltransfrase.
Le spectre antibactrien des lincosamides est large mais ne
comprend pas les bacilles arobies Gram ngatif. Celui de la
clindamycine est donc particulirement adapt la flore
pathogne de la cavit buccale (Brook et al., 2005 ; Guay, 2007).
Important ! Aprs les pnicillines et particulirement chez
les patients allergiques pour cette famille dantibiotiques, la
clindamycine est lantibiotique de choix dans les infections
endodontiques (Yingling et al., 2002 ; Rodriguez-Nuez
et al., 2009). Cest dailleurs, avec lamoxicilline, lantibiotique le plus tudi dans le traitement des infections endodontique (Isla et al., 2005).

macodynamiques de cet antibiotique, une posologie de


600 mg deux fois par jour pendant 6 8 jours (Brook et al.,
2005 ; Guay 2007).
Autres

donnes cliniques
Le tableau 19.14 rsume ces donnes.

3 - Dnomination et formes pharmaceutiques


Elles sont prsentes dans le tableau 19.15.
La Dalacine est contre-indique chez lenfant de moins de
6 ans en raison de la forme pharmaceutique.
Tableau 19.15 Dnomination et forme pharmaceutique de la
clindamycine.

Forme
pharmaceutique

Dnomination
Dalacine (adultes)

Comprims

Dosage
75 mg

Comprims scables

150 mg

Glules

300 mg

d - Pristinamycine

2 - Donnes cliniques
Posologie

en antibiothrapie prophylactique
Dans une indication dantibiothrapie prophylactique, la clindamycine sera prescrite la dose de 600 mg dans lheure qui
prcde le geste (Habib et al., 2009).
Posologie en antibiothrapie curative
Il nexiste pas de posologie dfinie de clindamycine dans une
indication dantibiothrapie curative, aucune donne de la
littrature scientifique ne permet den dfinir une prcisment. Au regard des proprits pharmacocintiques et phar-

Note : la pristinamycine est un antibiotique qui nest prescrit


quen France.

Les donnes concernant son efficacit dans les pathologies


orales sont relativement parcellaires et ne concernent que
les pathologies dvolution de la troisime molaire (Sixou
et al., 2003a et 2003b). Cest la raison pour laquelle cette
molcule ne figure plus dans les recommandations europennes sur la prvention et le traitement de lendocardite
infectieuse (Habib et al., 2009). Elle reste cependant dans les
recommandations franaises.

Tableau 19.14 Clindamycine : donnes cliniques


Contre-indications

Allergie la lincomycine ou la clindamycine


Allaitement
Enfant de moins de 6 ans compte tenu de la forme galnique

Mises en garde spciales

Des diarrhes dues une colite pseudo-membraneuse peuvent survenir pendant ou aprs un traitement
par la clindamycine (mme plusieurs semaines aprs larrt). Elles peuvent tre graves si elles ne sont pas
traites par un antibiotique actif contre Clostridium difficile, producteur de toxines. Elles imposent larrt
immdiat de la clindamycine ainsi quune antibiothrapie spcifique.

Interactions mdicamenteuses

Aluminium : sels et hydroxydes


Cyclosporine
Anticoagulants oraux

Grossesse et allaitement

Peut tre prescrite pendant la grossesse si besoin


Contre-indique chez la femme qui allaite

Effets indsirables

Manifestations digestives : douleurs abdominales, diarrhe persistante, nauses, vomissements,


sophagite
Manifestations hmatologiques : neutropnie, leucopnie, agranulocytose, purpura thrombopnique
Manifestations cutanes et allergiques : des ractions dhypersensibilit telles qudme de Quincke et
anaphylaxie ont t signales chez quelques sujets allergiques la pnicilline
Prurit, ruptions cutanes, urticaire

Surdosage

Sans objet

435

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19

Endodontie

1 - Proprits pharmacologiques
La pristinamycine appartient la famille des streptogramines appeles encore synergistines (Barriere et al., 1998 ;
Bonfiglio et Furneri, 2001). Ces antibiotiques agissent en
inhibant la synthse protique bactrienne en se fixant de
faon squentielle sur les ribosomes bactriens. La pristinamycine est particulirement active sur les cocci Gram positif. Elle possde une bonne activit sur les souches de
Staphylococcus aureus rsistantes ou non la mticilline.
Les streptogramines prsentent une bonne efficacit sur les
bactries anarobies.
2 - Donnes cliniques
Posologie en antibiothrapie curative
Il nexiste pas de posologie dfinie de pristinamycine dans
une indication dantibiothrapie curative en mdecine buccodentaire, aucune donne de la littrature mdicale ne permet den dfinir une prcisment. Au regard des proprits
pharmacocintiques et pharmacodynamiques de cet antibiotique, une posologie de 1 g deux fois par jour pendant 6
8 jours.
Autres donnes cliniques
Elles sont rsumes dans le tableau 19.16.

Tableau 19.16 Pristinamycine : donnes cliniques.


Contre-indications Allergie la pristinamycine et/ou la
virginiamycine
Antcdent druption pustuleuse avec la
pristinamycine
Mises en garde
spciales

La survenue, en dbut de traitement, dun


rythme gnralis fbrile associ des
pustules doit faire suspecter une pustulose
exanthmatique aigu gnralise, impose
larrt du traitement et contre-indique toute
nouvelle administration

Interactions
mdicamenteuses

Colchicine
Cyclosporine
Tacrolimus
Anticoagulants oraux

Grossesse
et allaitement

Peut tre prescrite pendant la grossesse si


besoin
Envisageable chez la femme qui allaite

Effets indsirables

Gastro-intestinaux : vomissements, diarrhe,


pesanteur gastrique. La pristinamycine peut
galement tre responsable de colites
pseudo-membraneuses et de colites aigus
hmorragiques
Cutans : la pristinamycine est susceptible
dentraner une pustulose exanthmatique
aigu gnralise

Surdosage

Sans objet

3 - Dnomination et formes pharmaceutiques


Elles sont prsentes dans le tableau 19.17.

Tableau 19.17 Dnomination et formes pharmaceutiques de la


pristinamycine.

Forme
pharmaceutique

Dnomination
Pyostacine (adultes)

Dosage

Comprims

250 mg

Comprims scables

500 mg

e - Mtronidazole
Le mtronidazole est un antibiotique de la famille des nitroimidazols caractris par son spectre antibactrien qui est
limit aux seules bactries anarobies strictes, ainsi qu
quelques espces micro-arophiles (Helicobacter pylori,
Campylobacter, Gardnerella vaginalis) (Lfmark et al., 2010).

1 - Proprits pharmacologiques
Aprs pntration dans la bactrie par simple diffusion, le
mtronidazole est activ par rduction de son groupement
nitro. Cette rduction na lieu que chez les bactries anarobies (et chez les quelques rares espces micro-arophiles cites
ci-dessus) qui sont mme doprer des ractions doxydorduction un potentiel REDOX suffisamment bas pour rduire
le groupement nitro. Ces bactries anarobies sont capables
de mtaboliser le pyruvate en actyl-CoA en produisant de
lhydrogne par une raction catalyse par la pyruvate-ferrdoxine oxydorductase. La rduction du dioxyde dazote (NO2)
du nitro-imidazole sopre prfrentiellement celle des
coenzymes bactriens (NAD+ et NADP+), conduisant une
diminution du stock des enzymes rduits importants pour le
mtabolisme de la bactrie. Par ailleurs, certains des radicaux
libres et produits intermdiaires sont trs ractifs et ds lors
susceptibles de causer directement des dommages lADN
(Lfmark et al., 2010).
Administr par voie orale, le mtronidazole prsente une
absorption complte et rapide (80 % au moins en 1 heure). Sa
demi-vie plasmatique est de 8 10 heures. La liaison aux protines sanguines est faible (infrieure 20 %). La diffusion est
rapide et importante, avec des concentrations proches des
taux sriques dans la salive entre autres. Le mtronidazole
traverse la barrire placentaire et passe dans le lait maternel.
Le mtabolisme est essentiellement hpatique. Son excrtion est surtout urinaire (Freeman et al., 1997).
2 - Donnes cliniques
Posologie en antibiothrapie curative
Au cours des infections dorigine endodontique, le mtronidazole ne prsente pas dintrt en monothrapie (Moenning et al., 1989). Il ne devra tre prescrit quassoci de
lamoxicilline ou un macrolide en seconde intention aprs
chec de la monothrapie.
Daprs les donnes de lautorisation de mise sur le march, la
posologie usuelle du mtronidazole est de 1 1,5 g/j en 2 ou
3 prises.
Autres donnes cliniques
Elles sont rsumes dans le tableau 19.18.

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Pharmacologie et thrapeutiques mdicamenteuses en endodontie

19

Tableau 19.18 Mtronidazole : donnes cliniques.


Contre-indication

Hypersensibilit aux imidazols

Mises en garde spciales

Interrompre le traitement en cas dataxie, de vertiges, de confusion mentale

Interactions mdicamenteuses Alcool


Disulfirame
Anticoagulants oraux
Grossesse et allaitement

Peut tre prescrit pendant la grossesse si besoin


viter ladministration de ce mdicament pendant lallaitement

Effets indsirables

Systme gastro-intestinal : troubles digestifs bnins (douleurs pigastriques, nauses, vomissements,


diarrhes), glossite avec sensation de scheresse de la bouche, stomatite, got mtallique, anorexie
Peau et ses annexes : bouffes congestives, prurit, ruption cutane parfois fbrile
Systme nerveux central et priphrique : cphales, neuropathies sensitives priphriques, convulsions,
vertiges, ataxie
Possible apparition dune coloration brun rougetre des urines due la prsence de pigments hydrosolubles
provenant du mtabolisme du produit

Surdosage

Des cas dadministration dune dose unique jusqu 12 g ont t rapports lors de tentatives de suicide et de
surdosage accidentel. Les symptmes se sont limits des vomissements, ataxie et lgre dsorientation. Il ny a
pas dantidote spcifique pour les surdosages de mtronidazole. En cas de surdosage massif, le traitement est
symptomatique

3 - Dnomination et formes pharmaceutiques


Elles sont prsentes dans le tableau 19.19.
Tableau 19.19 Dnomination et formes pharmaceutiques du
mtronidazole.

Dnomination
Flagyl (adultes)
Flagyl (enfants)

Forme
pharmaceutique

Dosage

Comprims

250 mg

Comprims

500 mg

Solution buvable

4 g/100 ml

IV - Glucocorticodes
A - Proprits pharmacologiques
La raction inflammatoire est un phnomne rflexe faisant suite de nombreuses tiologies, en particulier une
infection ou un traumatisme.
Des mdiateurs inflammatoires vont tre localement produits par les cellules rsidantes (mastocytes et macrophages),
tels que linterleukine 1 (IL1) ou le TNF- (tumor necrosis factor alpha). Ces mdiateurs ont une action sur le systme vasculaire, entranant une vasodilatation, une augmentation de
la permabilit vasculaire, lextravasion de protines plasmatiques et de leucocytes. Ces phnomnes concourent lapparition de signes cardinaux de linflammation : calor, dolor,
rubor, tumor. Les leucocytes, une fois activs, vont leur tour
produire des cytokines pro-inflammatoires, sorte de rtrocontrle positif. Afin de limiter la raction inflammatoire et
de rsoudre le phnomne une fois que celui-ci nest plus
ncessaire, une homostasie anti-inflammatoire est essen-

tielle. Cette homostasie repose en grande partie sur laxe


hypothalamo-hypophysaire-surrnalien et, donc, sur la production de glucocorticodes (Rhen et Cidlowski, 2005).
Le fonctionnement de cet axe repose sur la scrtion dhormones : sous linfluence de la scrtion hypothalamique de
CRH (corticotropin releasing hormone), les cellules hypophysaires vont synthtiser de lACTH (adrenocorticotrophic hormone, hormone corticotrope). En rponse, les glandes
surrnales vont scrter du cortisol. En rtrocontrle ngatif,
le cortisol va inhiber la scrtion de CRH par lhypothalamus
(Rhen et Cidlowski, 2005). En dehors des situations de stress,
de 10 20 mg environ de cortisol sont scrts par jour. Cette
scrtion se fait selon un rythme circadien : le pic plasmatique est atteint vers 8 heures du matin et le nadir vers minuit.
Le mcanisme daction des glucocorticodes repose sur la
liaison de la molcule aux rcepteurs des glucocorticodes
(GR) au niveau du cytoplasme des cellules. Le complexe hormone-rcepteur passe ensuite au niveau nuclaire pour activer (transactivation) ou rprimer (transrpression) lexpression
de divers gnes. Cette modulation de lexpression de divers
gnes se fait grce la liaison du complexe hormone-rcepteur aux domaines GRE (glucocorticoid response element) de
lADN (Roumestan et al., 2004 ; Smoak et Cidlowski, 2004). Il
y aura donc augmentation de la production de molcules
anti-inflammatoires (la lipocortine-1, le serum leukoprotease
inhibitor, CC10, lIL1-Ra, lIL10, la neural endopeptidase et la
MAP-kinase 1), mais aussi rpression de la synthse de molcules pro-inflammatoires (TNF-, GM-CSF, IL1-b, IL2, IL3, IL6,
IL8 et IL11) (Smoak et Cidlowski, 2004).
Dautres gnes seront galement concerns, notamment des
enzymes contrlant la noglucogense, la tension artrielle,
lquilibre osmotique, le catabolisme protique et la pression
intra-oculaire. La modulation dexpression de ces gnes par
les glucocorticodes explique la survenue des effets secondaires (tableau 19.20) (Schcke et al., 2002).

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19

Endodontie

Tableau 19.20 Effets indsirables des glucocorticodes (daprs Schacke et al., 2002).

Systme

Effet

Cutan

Atrophie, retard de cicatrisation, acn, rythme, tlangiectasie, ptchie, hypertrichose, dermatite pri-orale

Squelette et muscles

Atrophie musculaire, myopathie, ostoporose, ostoncrose

Systme oculaire

Glaucome, cataracte

Systme nerveux central

Troubles de lhumeur, du comportement, psychose, dpendance aux strodes, atrophie crbrale

lectrolytes, mtabolisme et
systme endocrine

Syndrome de Cushing, diabte, atrophie des glandes surrnales, retard de croissance, hypogonadisme, retard de
pubert, rtention de sodium et fuite de potassium

Systme cardio-vasculaire

Hypertension, dyslipidmie, thrombose, vascularite

Systme immunitaire

Augmentation du risque infectieux, ractivation de virus latents

Systme gastro-intestinal

Ulcre, hmorragie gastro-intestinale, pancratite

Les glucocorticodes de synthse sont des drivs de lhormone naturelle (cortisol).


Par rapport la molcule mre, les glucocorticodes de
synthse ont une dure daction plus longue, une activit
anti-inflammatoire plus importante et une activit minralo-corticode rduite.
Les diffrents glucocorticodes de synthse sont classs en
fonction de leur dure daction, ou demi-vie (tableau 19.21).
En endodontie, les glucocorticodes sont essentiellement
prescrits dans lobjectif de limiter les phnomnes inflammatoires locaux la suite dun traumatisme chirurgical. Ils seront
dont utiliss en cure courte, pour des dures nexcdant
gnralement pas quelques jours (5 au maximum). Il est
logique davoir recours prfrentiellement aux molcules aux

demi-vies les plus courtes possibles, telles que la prednisone


et la prednisolone.
Comme cela a t dit prcdemment, environ 20 mg de cortisol sont scrts par jour. Lactivit anti-inflammatoire du
cortisol tant 4 fois moins importante que celle de la prednisone et de la prednisolone, cette dose a les mmes effets
quune dose de 5 mg de prednisone ou prednisolone
(tableau 19.22).
Il nexiste aucune contre-indication formelle lutilisation de
glucocorticodes si la corticothrapie est de courte dure et
lindication vitale. Il existe cependant des situations o lon
vitera de prescrire ce type de mdicaments, notamment si
le rapport bnfice/risque est peu favorable :
- grossesse et allaitement ;
- tout tat infectieux lexclusion des indications spcifies ;
- certaines viroses en volution (notamment hpatites, herps,
varicelle, zona) ;

Tableau 19.21 Activit compare des principaux glucocorticodes.

Molcule

Demi-vie biologique (h)

Activit anti-inflammatoire

quivalence des doses (mg)

8-12

1,0

20,00

Cortisone

8-12

0,8

25,00

Prednisone

12-36

4,0

5,00

Prednisolone

12-36

4,0

5,00

Mthylprednisolone

12-36

5,0

4,00

Btamthasone

36-54

25,0

0,75

Dexamthasone

36-54

25,0

0,75

Cortisol

Tableau 19.22 Spcialits de glucocorticodes administrs par voie orale disponibles en France.

DCI

Spcialit

Dosage (mg)

Posologie
0,05 0,2 mg/kg/j

Btamthasone phosphate disodique

Betnesol

0,5 mg

Btamthasone

Clestne

0,5 et 2 mg

0,05 0,2 mg/kg/j

Dexamthasone actate

Dectancyl

0,5 mg

0,05 0,2 mg/kg/j

Mthylprednisolone

Mdrol

4, 16, 32 et 100 mg

0,3 1 mg/kg/j

Prednisolone

Hydrocortancyl

5 mg

0,35 1,2 mg/kg/j

Mtasulfobenzoate sodique de prednisolone

Solupred, gnriques

1 mg/ml, 5 et 20 mg

0,35 1,2 mg/kg/j

Prednisone

Cortancyl

1, 5 et 20 mg

0,35 1,2 mg/kg/j

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Pharmacologie et thrapeutiques mdicamenteuses en endodontie

- tats psychotiques encore non contrls par un traitement ;


- vaccins vivants attnus.
Il est galement dconseill dutiliser des corticodes chez
les patients traits par sultopride.

B - Principales indications en endodontie


Les glucocorticodes de synthse sont principalement utiliss en tant quanti-inflammatoires. Il semble donc logique
de sintresser leur utilisation en endodontie, que celleci se fasse localement ou par voie gnrale.
La majorit des tudes propos de lutilisation des glucocorticodes en endodontie concerne leur administration locale,
par injection ou par voie orale. Quelle que soit la voie utilise, le but est de limiter les douleurs postopratoires aprs
un traitement conventionnel ou chirurgical.

1 - Glucocorticodes locaux
Ladministration locale de glucocorticodes peut se faire par
une injection intramusculaire, pri-apicale ou en intracanalaire.
Cette administration est gnralement lie une rduction
des douleurs postopratoires, mais uniquement dans les premires heures (Liesinger et al., 1993 ; Negm, 2001 ; Mehrvarzfar
et al., 2008).
2 - Glucocorticodes administrs par voie systmique
En endodontie, les glucocorticodes sont gnralement administrs entre 30 et 60 minutes avant un traitement endodontique conventionnel afin de rduire les douleurs
postopratoires. Il sagit le plus souvent de prednisolone ou de
dexamthasone (Krasner et Jackson, 1986 ; Pochapski et al.,

19

2009 ; Jalalzadeh et al., 2010). Les mmes effets sont observs


en cas de chirurgie endodontique (Lin et al., 2006). Il a t
dcrit ce mme type dutilisation en intersance (Glassman
et al., 1989).
Quelle que soit la voie dadministration choisie, les tudes
sont gnralement menes sur des doses comparables
celles values en chirurgie buccale, dans le cadre dune
extraction dune dent de sagesse : sont le plus souvent values des doses de dexamthasone allant de 4 10 mg (soit
de 25 67 mg en quivalent prednisolone) et de prednisolone allant de 20 30 mg environ. Ces doses propratoires
sont parfois suivies dune ou de plusieurs prises postopratoires, mais ces administrations ne semblent pas amliorer
les rsultats.
Il reste difficile dvaluer la dose administre en cas dutilisation sous forme de pte intracanalaire.

V - Conclusion
Les donnes cliniques concernant lintrt des mdicaments
en endodontie sont relativement parcellaires et htrognes
tant dun point de vue quantitatif que qualitatif. De nombreuses donnes sont extrapoles soit aux autres disciplines
de lodontologie (notamment la chirurgie buccale), soit aux
disciplines mdicales.
Il est ds lors essentiel pour le prescripteur de comprendre
que prescrire un mdicament, cest avant tout le choisir.
Ce choix repose essentiellement sur ltat de sant du
patient mais galement sur des objectifs thrapeutiques
qui doivent tre le plus prcis possibles.

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Endodontie

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