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FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin X

Peridica

Fin de Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE


2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 0802294819
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

VILLARREAL COBENA ANGEL WILSON 2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

CASADO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE


3.1 Ciudad

LA CONCORDIA

3.2 Direccin Domiciliaria

AV. SIMON
GUAYAQUIL
PLATA TORRES
CALLE SAN
LUIS S/N

3.3 Telfono del Domicilio

C:02-2725901 M:0969714302
T:02-2725669

3.4 Correo Electrnico (opcional)

Calle Principal

104

A LADO DE
FARMACIAS
ECONOMICAS

Calle Secundaria Nm. Casa

Lugar de Referencia

wangelvc@hotmail.com

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE


4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 1716442676

4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

SI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes

SI

NO X

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SOLORZANO ANDRADE LENNY ZULAY

AUXILIAR DE CONTABILIDAD AGRICOLA SAN JOSE


SI

NO X

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PERODO
DESDE

UNIVERSIDAD TECNICA LUIS


VARGAS TORRES DE
ESMERALDAS

DOCENTE

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA

2014-11-10

EN
FUNCIONES

ESMERALDAS

ESMERALDAS

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN

CASA

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

ECUADOR

ESMERALDAS

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ROSA ZARATE
(QUININDE)

LA INDEPENDENCIA,
KM 48, BARRIO SAN
PEDRO AV. 10 DE
AGOSTO

ADQUISICIN

1993-12-10

N DE PREDIO

VALOR DEL
BIEN USD

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD
1993-12-14

12187

22000.00

SUBTOTAL USD

22000.00

6.1.2 BIENES MUEBLES


6.1.2.1 VEHCULOS
TIPO

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES


IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

NMERO DE
PLACA
O MATRCULA

MODELO
(Ao de
fabricacin)

TIPO DE BIEN

VALOR DEL
BIEN USD

MARCA
MENAJE DE CASA
SUBTOTAL USD

5000.00
Total

5000.00

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN


BANCOS Y EN OTROS
PAS DONDE SE LOCALIZA
EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO


y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD

ECUADOR

AHORROS

2201717195

BANCO PICHINCHA

234.30

ECUADOR

AHORROS

0510101136

BANCO DE FOMENTO

3030.28
SUBTOTAL USD

3264.58

6.1.4 INVERSIONES
PAS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIN

TIPO DE INVERSIN

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR


N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA

SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL ACTIVOS

USD

30264.58

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS
CONTRADAS
TIPO DE CRDITO

PRESTAMO PERSONAL

PAS DONDE SE LOCALIZA


EL CRDITO
ECUADOR

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

COOPERATIVA DE AHORROS Y CREDITOS LA BENEFICA

6000.00

SUBTOTAL USD
USD

6000.00

6000.00

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS
USD

30264.58

TOTAL DE PASIVOS
USD

6000.00

TOTAL DE PATRIMONIO
USD

24264.58

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO


EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

2014

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y
declaro:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

CUPO DE CRDITO
OTORGADO

DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y


DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

FIRMA DEL DECLARANTE

FECHA: 26/11/2014

La informacin consignada en la presente declaracin patrimonial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de
informacin me someto a las penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.