##################>###

#####################################################################

#q`
####################7####bjbjqPqP################## ###.>###:###:########
%##################################################################.#######.
###.#######.#######.#######.#######.###############B#######J.######J.######J.##8###
.#####>/#####B#########:###&0##p###0##"###0######0######0######0######0#
#####0############################################$#####h###I###
#####Q###################.########4######################0######0#######4#######
4#####################.#######.#######0##############0######a##################
##########4##x[##.#######0######.#######0######################################
######################################4##############################J###"##\###
.#######.#####################################################################0#
######0##

####4

##########J.#########
##~##B#################w##0#####################################
#################################################################################
####.#########d###0#####1############B2#####2##L###########################
########0######0######0####################################################\#
#d###################################0######0######0#############4#######4####
###4#######4##############B#######B#######B###$###+##D###B#######B#######B########
+######B#######B#######B#######.#######.#######.#######.#######.#######.#######
######

###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
#################################################################################PE
NATALAKSANAAN SEROSIS HEPATISBERDASARKAN EVIDANCE BASED NURSING (EBN) Oleh :Tim
KerjaKelompok Diskusi Medikal BedahUniversitas IndonesiaA. ANATOMI DAN HISTOLOGI
HATI Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada
manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua
sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200
1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah
terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh
tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posteriorsuperior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan mengadakan kontak langsung
dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare
area.Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan
organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.Macam-macam ligamennya:Ligamentum
falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding ant. abd dan terletak di antara
umbilicus dan diafragma.Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan
bagian bawah lig. falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg
telah menetap.Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis :Merupakan
bagian dari omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum
sblh prox ke hepar.Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan
duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior
dari Foramen Wislow.Ligamentum Coronaria Anterior kika dan Lig coronaria posterior
ki-ka :Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.Ligamentum
triangularis ki-ka : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior dan
posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.
Secara anatomis, organ hepar
tereletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan melebar ke hipokondrium kiri.
Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat
dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar) . Permukaan lobus kanan dpt
mencapai sela iga 4/ 5 tepat di bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi hepar
secara topografis bukan scr anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.
Secara MikroskopisHepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut
kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke
dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris.
Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam
lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler
yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di
bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari
sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya
mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain .Lempengan
sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada
pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli Di tengahtengah lobuli tdp 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari vena-vena hepatika
(vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar) .Di bagian tepi di antara lobulilobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu
traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus
biliaris.Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke
dalam sinusoid setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi
biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk
dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke
dalam empedu yg lebih besar , air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu.
#B. FISIOLOGI HATI
Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh,
merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen
darah. Ada beberapa fung hati yaitu : Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat
Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama

lain.Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi
glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati
kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen
mjd glukosa disebut glikogenelisis.Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber
utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa
monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai
beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan
ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu piruvic acid (asam
piruvat diperlukan dalam siklus krebs) .Fungsi hati sebagai metabolisme lemakHati
tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam
lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :Senyawa 4 karbon KETON BODIES
Senyawa 2 karbon ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)
Pembentukan cholesterolPembentukan dan pemecahan fosfolipid
Hati merupakan
pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol .Dimana serum
Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipidFungsi hati sebagai
metabolisme protein
Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino.
dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam
amino.Dengan proses transaminasi, hati memp#r#o#d#u#k#s#i# #a#s#a#m# #a#m#i#n#o#
#d#a#r#i# #b#a#h#a#n#-#b#a#h#a#n# #n#o#n# #n#i#t#r#o#g#e#n#.# #H#a#t#i#
#m#e#r#u#p#a#k#a#n# #s#a#t#u#-#s#a#t#u#n#y#a# #o#r#g#a#n# #y#g# #m#e#m#b#e#n#t#u#k#
#p#l#a#s#m#a# #a#l#b#u#m#i#n# #d#a#n# ##" #-# #g#l#o#b#u#l#i#n# #d#a#n# #o#r#g#a#n#
#u#t#a#m#a# #b#a#g#i# #p#r#o#d#u#k#s#i# #u#r#e#a#.#U#r#e#a# #m#e#r#u#p#a#k#a#n#
#e#n#d# #p#r#o#d#u#c#t# #m#e#t#a#b#o#l#i#s#m#e# #p#r#o#t#e#i#n#.##" #-#
#g#l#o#b#u#l#i#n# #s#e#l#a#i#n# #d#i#b#e#n#t#u#k# #d#i# #d#a#l#a#m# #h#a#t#i#,#
#j#u#g#a# #d#i#b#e#n#t#u#k# #d#i# #l#i#m#p#a# #d#a#n# #s#u#m#s#u#m# #t#u#l#a#n#g#
## ## #g#l#o#b#u#l#i#n# #h#a#n#y#a# #d#i#b#e#n#t#u#k# #d#i# #d#a#l#a#m#
#h#a#t#i#.#a#l#b#u#m#i#n# #m#e#n#g#a#n#d#u#n#g# ## #5#8#4# #a#s#a#m# #a#m#i#n#o#
#d#e#n#g#a#n# #B#M# #6#6#.#0#0#0##F#u#n#g#s#i# #h#a#t#i# #s#e#h#u#b#u#n#g#a#n#
#d#e#n#g#a#n# #p#e#m#b#e#k#u#a#n# #d#a#r#a#h##H#a#t#i# #m#e#r#u#p#a#k#a#n#
#o#r#g#a#n# #p#e#n#t#i#n#g# #b#a#g#i# #s#i#n#t#e#s#i#s# #p#r#o#t#e#i#n##p#r#o#t#e#i#n# #y#a#n#g# #b#e#r#k#a#i#t#a#n# #dengan koagulasi darah, misalnya:
membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena
pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila ada hubungan dengan
katup jantung yang beraksi adalah faktor intrinsik.Fibrin harus isomer biar kuat
pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk
pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.Fungsi hati sebagai
metabolisme vitamin
Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A,
D, E, KFungsi hati sebagai detoksikasi
Hati adalah pusat detoksikasi tubuh,
Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi
dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.
Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitasSel kupfer merupakan saringan penting
bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel
kupfer juga
i##################################################################################
########k#u#t# #m#e#m#p#r#o#d#u#k#s#i# ##" #-# #g#l#o#b#u#l#i#n# #s#e#b#a#g#a#i#
#i#m#u#n# #l#i#v#e#r#s# #m#e#c#h#a#n#i#s#m#.## #F#u#n#g#s#i#
#h#e#m#o#d#i#n#a#m#i#k## # # # # # # #H#a#t#i# #m#e#n#e#r#i#m#a# ## #2#5#%#
#d#a#r#i# #c#a#r#d#i#a#c# #o#u#t#p#u#t#,# #a#l#i#r#a#n# #d#a#r#a#h# #h#a#t#i#
#y#a#n#g# #n#o#r#m#a#l# ## #1#5#0#0# #c#c#/# #m#e#n#i#t# #a#t#a#u# #1#0#0#0# ##
#1#8#0#0# #c#c#/# #m#e#n#i#t#.# #D#a#r#a#h# #y#a#n#g# #m#e#n#g#a#l#i#r# #d#i#
#d#a#l#a#m# #a#.#h#e#p#a#t#i#c#a# ## #2#5#%# #d#a#n# #d#i# #dalam v.porta 75% dari
seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor
mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu
exercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan
aliran darah.C. GANGGUAN PADA HATI : SIROSIS HEPATIS
Pengertian sirosis
hepatisSirosis Hati adalah kemunduran fungsi liver yang permanen yang ditandai
dengan perubahan histopatologi. Perubahan histopatologi yang terjadi menyebabkan
peninggian tekanan pembuluh darah pada sistem vena porta. Sebagai akibat dari
peninggian tekanan vena porta, terjadi varises esophagus dan bila pecah terjadi

muntah darah warna hitam (hematemesis) .Sirosis hepatic adalah penyakit dimana
sirkulasi mikro, anatomi seluruh pembuluh darah besar dan seluruh system arsitektur
hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan fibrosis
disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi.InsidenPenderita sirosis hepatic
lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibandingkan dengan wanita sekitar 1,6 : 1
dengan rata-rata umur terbanyak yan g mengalami adalah usia 30
59 tahun.
Penyebab sirosis hepatisAlkohol adalah suatu penyebab yang
paling umum dari cirrhosis, terutam didunia barat. Perkembangan sirosis tergantung
pada jumlah dan keterautran dari konsumsi alkohol. Konsumis alkohol pada tingkattingkat yang tinggi dan kronis melukai sel-sel hati. Tiga puluh persen dari
individu-individu yang meminum setiap harinya paling sedikit 8 sampai 16 ounces
minuman keras (hard liquor) atau atau yang sama dengannya untuk 15 tahun atau lebih
akan mengembangkan sirosis. Alkohol menyebabkan suatu jajaran dari penyakitpenyakit hati; dari #HYPERLINK
"http://www.totalkesehatananda.com/fattyliver1.html"#hati berlemak# yang sederhana
dan tidak rumit (steatosis) , ke hati berlemak yang lebih serius dengan peradangan
(steatohepatitis atau alcoholic hepatitis) , ke sirosis. #HYPERLINK
"http://www.totalkesehatananda.com/fattyliver1.html"#Nonalcoholic fatty liver
disease (NAFLD) # merujuk pada suatu spektrum yang lebar dari penyakit hati yang,
seperti penyakit hati alkoholik (alcoholic liver disease) , mencakup dari steatosis
sederhana (simple steatosis) , ke nonalcoholic steatohepatitis (NASH) , ke sirosis.
Semua tingkatan-tingkatan dari NAFLD mempunyai bersama-sama akumulasi lemak dalam
sel-sel hati. Istilah nonalkoholik digunakan karena NAFLD terjadi pada individuindividu yang tidak mengkonsumsi jumlah-jumlah alkohol yang berlebihan, namun,
dalam banyak aspek-aspek, gambaran mikroskopik dari NAFLD adalah serupa dengan apa
yang dapat terlihat pada penyakit hati yang disebabkan oleh alkohol yang
berlebihan. NAFLD dikaitkan dengan suatu kondisi yang disebut resistensi insulin,
yang pada gilirannya dihubungkan dengan sindrom metabolisme dan diabetes mellitus
tipe 2. Kegemukan adalah penyebab yang paling penting dari resistensi insulin,
sindrom metabolisme, dan diabetes tipe 2. NAFLD adalah penyakit hati yang paling
umum di Amerika dan adalah bertanggung jawab untuk 24% dari semua penyakit hati.
Sirosis Kriptogenik, Cryptogenic cirrhosis (sirosis yang disebabkan oleh penyebabpenyebab yang tidak teridentifikasi) adalah suatu sebab yang umum untuk
pencangkokan hati. Di-istilahkan sirosis kriptogenik (cryptogenic cirrhosis) karena
bertahun-tahun dokter-dokter telah tidak mampu untuk menerangkan mengapa sebagain
dari pasien-pasien mengembangkan sirosis. Dokter-dokter sekarang percaya bahwa
sirosis kriptogenik disebabkan oleh NASH (nonalcoholic steatohepatitis) yang
disebabkan oleh kegemukan, diabetes tipe 2, dan resistensi insulin yang tetap
bertahan lama. Lemak dalam hati dari pasien-pasien dengan NASH diperkirakan
menghilang dengan timbulnya sirosis, dan ini telah membuatnya sulit untuk dokterdokter untuk membuat hubungan antara NASH dan sirosis kriptogenik untuk suatu waktu
yang lama. Satu petunjuk yang penting bahwa NASH menjurus pada sirosis kriptogenik
adalah penemuan dari suatu kejadian yang tinggi dari NASH pada hati-hati yang baru
dari pasien-pasien yang menjalankan pencangkokan hati untuk sirosis kriptogenik.
Akhirnya, suatu studi dari Perancis menyarankan bahwa pasien-pasien dengan NASH
mempunyai suatu risiko mengembangkan sirosis yang serupa seperti pasien-pasien
dengan infeksi virus hepatitis C yang tetap bertahan lama. Bagaimanapun, kemajuan
ke sirosis dari NASH diperkirakan lambat dan diagnosis dari sirosis secara khas
dibuat pada pasien-pasien pada umur enampuluhannya. Hepatitis Virus Yang Kronis
adalah suatu kondisi dimana hepatitis B atau hepatitis C virus menginfeksi hati
bertahun-tahun. Kebanyakan pasien-pasien dengan hepatitis virus tidak akan
mengembangkan hepatitis kronis dan sirosis. Contohnya, mayoritas dari pasien-pasien
yang terinfeksi dengan hepatitis A sembuh secara penuh dalam waktu bermingguminggu, tanpa mengembangkan infeksi yang kronis. Berlawanan dengannya, beberapa
pasien-pasien yang terinfeksi dengan virus hepatitis B dan kebanyakan pasien-pasien
terinfeksi dengan virus hepatitis C mengembangkan hepatitis yang kronis, yang pada
gilirannya menyebabkan kerusakan hati yang progresif dan menjurus pada sirosis, dan
adakalanya kanker-kanker hati. Kelainan-Kelainan Genetik Yang Diturunkan/Diwariskan
berakibat pada akumulasi unsur-unsur beracun dalam hati yang menjurus pada

kerusakkan jaringan dan sirosis. Contoh-contoh termasuk akumulasi besi yang

abnormal (hemochromatosis) atau tembaga (penyakit Wilson) . Pada hemochromatosis,
pasien-pasien mewarisi suatu kecenderungan untuk menyerap suatu jumlah besi yang
berlebihan dari makanan. Melalui waktu, akumulasi besi pada organ-organ yang
berbeda diseluruh tubuh menyebabkan sirosis, arthritis, #HYPERLINK
"http://www.totalkesehatananda.com/kardiomiopati1.html"#kerusakkan otot jantung#
yang menjurus pada gagal jantung, dan disfungsi (kelainan fungsi) buah pelir yang
menyebabkan kehilangan rangsangan seksual. Perawatan ditujukan pada pencegahan
kerusakkan pada organ-organ dengan mengeluarkan besi dari tubuh melaui pengeluaran
darah. Pada penyakit Wilson, ada suatu kelainan yang diwariskan pada satu dari
protein-protein yang mengontrol tembaga dalam tubuh. Melalui waktu, tembaga
berakumulasi dalam hati, mata-mata, dan otak. Sirosis, gemetaran, gangguan-gangguan
psikiatris (kejiwaan) dan kesulitan-kesulitan syaraf lainnya terjadi jika kondisi
ini tidak dirawat secara dini. Perawatan adalah dengan obat-obat oral yang
meningkatkan jumlah tembaga yang dieliminasi dari tubuh didalam urin. Primary
biliary cirrhosis (PBC) adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh suatu
kelainan dari sistim imun yang ditemukan sebagian besar pada wanita-wanita.
Kelainan imunitas pada PBC menyebabkan peradangan dan perusakkan yang kronis dari
pembuluh-pembuluh kecil empedu dalam hati. Pembuluh-pembuluh empedu adalah jalanjalan dalam hati yang dilalui empedu menuju ke usus. Empedu adalah suatu cairan
yang dihasilkan oleh hati yang mengandung unsur-unsur yang diperlukan untuk
pencernaan dan penyerapan lemak dalam usus, dan juga campuran-campuran lain yang
adalah produk-produk sisa, seperti pigmen bilirubin. (Bilirubin dihasilkan dengan
mengurai/memecah hemoglobin dari sel-sel darah merah yang tua) . Bersama dengan
kantong empedu, pembuluh-pembuluh empedu membuat saluran empedu. Pada PBC,
kerusakkan dari pembuluh-pembuluh kecil empedu menghalangi aliran yang normal dari
empedu kedalam usus. Ketika peradangan terus menerus menghancurkan lebih banyak
pembuluh-pembuluh empedu, ia juga menyebar untuk menghancurkan sel-sel hati yang
berdekatan. Ketika penghancuran dari hepatocytes menerus, jaringan parut (fibrosis)
terbentuk dan menyebar keseluruh area kerusakkan. Efek-efek yang digabungkan dari
peradangan yang progresif, luka parut, dan efek-efek keracunan dari akumulasi
produk-produk sisa memuncak pada sirosis. Primary sclerosing cholangitis (PSC)
adalah suatu penyakit yang tidak umum yang seringkali ditemukan pada pasien-pasien
dengan #HYPERLINK "http://www.totalkesehatananda.com/colitis1.html"#radang borok
usus besar#. Pada PSC, pembuluh-pembuluh empedu yang besar diluar hati menjadi
meradang, menyempit, dan terhalangi. Rintangan pada aliran empedu menjurus pada
infeksi-infeksi pembuluh-pembuluh empedu dan jaundice (kulit yang menguning) dan
akhirnya menyebabkan sirosis. Pada beberapa pasien-pasien, luka pada pembuluhpembuluh empedu (biasanya sebagai suatu akibat dari operasi) juga dapat menyebabkan
rintangan dan sirosis pada hati. Hepatitis Autoimun adalah suatu penyakit hati yang
disebabkan oleh suatu kelainan sistim imun yang ditemukan lebih umum pada wanitawanita. Aktivitas imun yang abnromal pada hepatitis autoimun menyebabkan peradangan
dan penghancuran sel-sel hati (hepatocytes) yang progresif, menjurus akhirnya pada
sirosis. Bayi-bayi dapat dilahirkan tanpa pembuluh-pembuluh empedu (biliary
atresia) dan akhirnya mengembangkan sirosis. Bayi-bayi lain dilahirkan dengan
kekurangan enzim-enzim vital untuk mengontrol gula-gula yang menjurus pada
akumulasi gula-gula dan sirosis. Pada kejadian-kejadian yang jarang, ketidakhadiran
dari suatu enzim spesifik dapat menyebabkan sirosis dan luka parut pada paru
(kekurangan alpha 1 antitrypsin) . Penyebab-penyebab sirosis yang lebih tidak umum
termasuk reaksi-reaksi yang tidak umum pada beberapa obat-obat dan paparan yang
lama pada racun-racun, dan juga gagal jantung kronis (cardiac cirrhosis) . Pada
bagian-bagian tertentu dari dunia (terutama Afrika bagian utara) , infeksi hati
dengan suatu parasit (schistosomiasis) adalah penyebab yang paling umum dari
penyakit hati dan sirosis. Klasifikasi Sirosis HatiKlasifikasi sirosis hati menurut
Child Pugh :Skor/parameter#1#2#3##Bilirubin(mg %) #< 2,0#2 - < 3#> 3,0##Albumin(mg
%) #> 3,5#2,8 - < 3,5 #< 2,8##Protrombin time (Quick %) #> 70#40 - < 70#<
40##Asites#0#Min. sedang(+) (++) #Banyak (+++) ##Hepatic Ensephalopathy#Tidak
ada#Stadium 1 & 2#Stdium 3 & 4##
Gejala sirosis hati Gejala yang timbul
tergantung pada tingkat berat sirosis hati yang terjadi. Sirosis Hati dibagi dalam

tiga tingkatan yakni Sirosis Hati yang paling rendah Child A, Child B, hingga pada
sirosis hati yang paling berat yakni Child C. Gejala yang biasa dialami penderita
sirosis dari yang paling ringan yakni lemah tidak nafsu makan, hingga yang paling
berat yakni bengkak pada perut, tungkai, dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan
fisik pada tubuh penderita terdapat palmar eritem, spider nevi.Beberapa dari
gejala-gejala dan tanda-tanda sirosis yang lebih umum termasuk: Kulit yang
menguning (jaundice) disebabkan oleh akumulasi bilirubin dalam darah Asites, edema
pada tungkaiHipertensi portalKelelahan Kelemahan Kehilangan nafsu makan Gatal Mudah
memar dari pengurangan produksi faktor-faktor pembeku darah oleh hati yang sakit.
Pada keadaan sirosis hati lanjut, terjadi pemecahan protein otot. Asam amino rantai
cabang (AARC) yang terdiri dari valin, leusin, dan isoleusin digunakan sebagai
sumber energi (kompensasi gangguan glukosa sebagai sumber energi) dan untuk
metabolisme
amonia. Dalam hal ini, otot rangka berperan sebagai organ hati kedua sehingga
disarankan penderita sirosis hati mempunyai massa otot yang baik dan bertubuh agak
gemuk. Dengan demikian, diharapkan cadangan energi lebih banyak, stadium kompensata
dapat dipertahankan, dan penderita tidak mudah jatuh pada keadaan koma. Penderita
sirosis hati harus meringankan beban kerja hati. Aktivitas sehari-hari disesuaikan
dengan kondisi tubuh. Pemberian obat-obatan (hepatotoksik) harus dilakukan dengan
sangat hati-hati. Penderita harus melakukan diet seimbang, cukup kalori, dan
mencegah konstipasi. Pada keadaan tertentu, misalnya, asites perlu diet rendah
protein dan rendah garam.
Patofisologi Sirosis HatiHubungan hati terhadap
darah adalah unik. Tidak seperti kebanyakan organ-organ tubuh, hanya sejumlah kecil
darah disediakan pada hati oleh arteri-arteri. Kebanyakan dari penyediaan darah
hati datang dari vena-vena usus ketika darah kembali ke jantung. Vena utama yang
mengembalikan darah dari usus disebut vena portal (portal vein) . Ketika vena portal
melewati hati, ia terpecah kedalam vena-vena yang meningkat bertambah kecil. Venavena yang paling kecil (disebut sinusoid-sinusoid karena struktur mereka yang unik)
ada dalam kontak yang dekat dengan sel-sel hati. Faktanya, sel-sel hati berbaris
sepanjang sinusoid-sinusoid. Hubungan yang dekat ini antara sel-sel hati dan darah
dari vena portal mengizinkan sel-sel hati untuk mengeluarkan dan menambah unsurunsur pada darah. Sekali darah telah melewati sinusoid-sinusoid, ia dikumpulkan
dalam vena-vena yang meningkat bertambah besar yang ahirnya membentuk suatu vena
tunggal, vena hepatik (hepatic veins) yang mengembalikan darah ke jantung. Pada
sirosis, hubungan antara darah dan sel-sel hati hancur. Meskipun sel-sel hati yang
selamat atau dibentuk baru mungkin mampu untuk menghasilkan dan mengeluarkan unsurunsur dari darah, mereka tidak mempunyai hubungan yang normal dan intim dengan
darah, dan ini mengganggu kemampuan sel-sel hati untuk menambah atau mengeluarkan
unsur-unsur dari darah. Sebgai tambahan, luka parut dalam hati yang bersirosis
menghalangi aliran darah melalui hati dan ke sel-sel hati. Sebagai suatu akibat
dari rintangan pada aliran darah melalui hati, darah tersendat pada vena portal,
dan tekanan dalam vena portal meningkat, suatu kondisi yang disebut hipertensi
portal. Karena rintangan pada aliran dan tekanan-tekanan tinggi dalam vena portal,
darah dalam vena portal mencari vena-vena lain untuk mengalir kembali ke jantung,
vena-vena dengan tekanan-tekanan yang lebih rendah yang membypass hati. Hati tidak
mampu untuk menambah atau mengeluarkan unbsur-unsur dari darah yang membypassnya.
Merupakan kombinasi dari jumlah-jumlah sel-sel hati yang dikurangi, kehilangan
kontak normal antara darah yang melewati hati dan sel-sel hati, dan darah yang
membypass hati yang menjurus pada banyaknya manifestasi-manifestasi dari sirosis.
Hipertensi portal merupakan gabungan antara penurunan aliran darah porta dan
peningkatan resistensi vena portal (1) . Hipertensi portal dapat terjadi jika
tekanan dalam sistem vena porta meningkat di atas 10-12 mmHg. Nilai normal
tergantung dari cara pengukuran, terapi umumnya sekitar 7 mmHg (2) . Peningkatan
tekanan vena porta biasanya disebabkan oleh adanya hambatan aliran vena porta atau
peningkatan aliran darah ke dalam vena splanikus. Obstruksi aliran darah dalam
sistem portal dapat terjadi oleh karena obstruksi vena porta atau cabang-cabang
selanjutnya (ekstra hepatik) , peningkatan tahanan vaskuler dalam hati yang terjadi
dengan atau tanpa pengkerutan (intra hepatik) yang dapat terjadi presinusoid,
parasinusoid atau postsinusoid dan obstruksi aliran keluar vena hepatik (supra

hepatik) .#Diagnosis hipertensi portal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisis, laboratorium, endoskopi, pencitraan, biopsi hati dan pengukuran tekanan vena
porta. Usaha penyelamat hidup seperti tindakan pembedahan endoskopik atau pemberian
obat-obatan terus berkembang. Untuk dapat mengelola dengan baik, diagnosis yang
tepat merupakan syarat mutlak.#Hipertensi portal adalah sindroma klinik umum yang
berhubungan dengan penyakit hati kronik dan dijumpai peningkatan tekanan portal
yang patologis. Tekanan portal normal berkisar antara 5-10 mmHg. Hipertensi portal
timbul bila terdapat kenaikan tekanan dalam sistem portal yang sifatnya menetap di
atas harga normal. #Hipertensi portal dapat terjadi ekstra hepatik, intra hepatik,
dan supra hepatik. Obstruksi vena porta ekstra hepatik merupakan penyebab 50-70%
hipertensi portal pada anak, tetapi dua per tiga kasus tidak spesifik penyebabnya
tidak diketahui, sedangkan obs-truksi vena porta intra hepatik dan supra hepatik
lebih banyak menyerang anak-anak yang berumur kurang dari 5 tahun yang tidak
mempunyai riwayat penyakit hati sebelumnya.Penyebab lain sirosis adalah hubungan
yang terganggu antara sel-sel hati dan saluran-saluran melalui mana empedu
mengalir. Empedu adalah suatu cairan yang dihasilkan oleh sel-sel hati yang
mempunyai dua fungsi yang penting: membantu dalam pencernaan dan mengeluarkan dan
menghilangkan unsur-unsur yang beracun dari tubuh. Empedu yang dihasilkan oleh selsel hati dikeluarkan kedalam saluran-saluran yang sangat kecil yang melalui antara
sel-sel hati yang membatasi sinusoid-sinusoid, disebut canaliculi. Canaliculi
bermuara kedalam saluran-saluran kecil yang kemudian bergabung bersama membentuk
saluran-saluran yang lebih besar dan lebih besar lagi. Akhirnya, semua saluransaluran bergabung kedalam satu saluran yang masuk ke usus kecil. Dengan cara ini,
empedu mencapai usus dimana ia dapat membantu pencernaan makanan. Pada saat yang
bersamaan, unsur-unsur beracun yang terkandung dalam empedu masuk ke usus dan
kemudian dihilangkan/dikeluarkan dalam tinja/feces. Pada sirosis, canaliculi adalah
abnormal dan hubungan antara sel-sel hati canaliculi hancur/rusak, tepat seperti
hubungan antara sel-sel hati dan darah dalam sinusoid-sinusoid. Sebagai akibatnya,
hati tidak mampu menghilangkan unsur-unsur beracun secara normal, dan mereka dapat
berakumulasi dalam tubuh. Dalam suatu tingkat yang kecil, pencernaan dalam usus
juga berkurang. Ada tiga jenis pembuluh darah yaitu arteri, vena dan kapiler.
Arteri membawa darah dari jantung dan mendistribusikannya ke seluruh jaringan tubuh
melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil (diameter < 0,1 mm) disebut
arteriola. Persatuan antara cabang-cabang arteri disebutanastomosis.#End artery
anatomic yang cabang-cabang terminalnya tidak beranastomosis dengan cabang-cabang
arteri yang mendarahi daerah yang berdekatan. End artery fungsional adalah pembuluh
darah yang cabang-cabangnya beranatomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang
ada di dekatnya, tetapi besarnya anatomosis tidak cukup untuk mempertahankan
jaringan tetap hidup bila salah satu arteri tersumbat.#Vena adalah pembuluh yang
membawa darah kembali ke jantung, banyak diantaranya mempunyai katup. Vena terkecil
disebut venula. Vena yang lebih besar atau muara-muaranya, bergabung membentuk vena
yang lebih besar dan biasanya membentuk hubungan satu dengan yang lain menjadi
plexus venosus. Arteri propunda yang berukuran sedang sering diikuti oleh dua buah
vena, masing-masing berjalan di sisinya disebut venae comitantes. Vena yang keluar
dari trachtus gastrointestinal tidak langsung menuju ke jantung tetapi bersatu
membentuk vena porta. Vena ini masuk ke hati dan kembali bercabang-cabang menjadi
vena yang ukurannya lebih kecil dan akhirnya bersatu dengan pembuluh menyerupai
kapiler di dalam hati yang disebut sinusoid. Sistem portal adalah sistem pembuluh
yang terletak diantara dua jejari kapiler. Anastomosis portal-sistemik#Oeshophagus
mempunyai tiga buah penyempitan anatomis dan fisiologis. Yang pertama di tempat
faring bersatu dengan ujung atas oeshopagus, yang kedua di tempat arcus aorta dan
bronkus sinister menyilang permukaan anterior oeshophagus dan yang ketiga terdapat
di tempat oeshopagus melewati diaphragma untuk masuk kegaster. Penyempitanpenyempitan ini sangat penting dalam klinik karena merupakan tempat benda asing
yang tertelan tertambat atau alat esofagoskop sulit dilewatkan. Karena jalannya
makanan atau minuman lebih lambat pada tempat-tempat ini, maka dapat timbul
striktura atau penyempitan di daerah ini setelah meminum cairan yang mudah terbakar
dan kororsif atau kaustik. Penyempitan ini juga merupakan tempat yang lazim untuk
kanker oeshopagus.#Dalam keadaan normal, darah di dalam vena portae hepatis

melewati hati dan masuk ke vena cava inferior, yang merupakan sirkulasi vena
sistemik melalui venae hepaticae. Rute ini merupakan jalan langsung. Akan tetapi,
selain itu terdapat hubungan yang lebih kecil di antara sistem portal dan sistem
sistemik, dan hubungan penting jika hubungan langsung tersumbat#1. Pada sepertiga
bawah oeshophagus, rami oeshophagei vena gastrica sinistra (cabang portal)
beranastomosis dengan venae oesophageales yang mengalirkan darah dari sepertiga
tengah oeshopagus ke vena azygos (cabang sistemik) .5#2. Pada pertangaan atas
canalis analis, vena rectalis superior (cabang portal) yang mengalirkan darah dari
setengah bagian atas canalis analis dan beranastomosis dengan vena rectalis media
dan vena rectalis inferior (cabang sistemik) , yang masing-masing merupakan cabang
vena iliaca interna dan vena pudenda interna.5#3. Vanae paraumbilicales
menghubungkan ramus sinistra vena portae hepatis dan venae superficiales dinding
anterior abdomen (cabang sistemik) . Venae para umbilicales berjalan di dalam
ligamentum falciforme dan ligamentum teres hepatis.5#4. Vena-vena colon ascendens,
colon descendens, duodenum, pancreas, dan hepar (cabang portal) beranastomosis
dengan vena renalis, vena lumbalis, dan venae phrenicae (cabang
sistemik) .5#Sirkulasi portal di mulai dari vena-vena yang berasal dari lambung,
usus, limpa dan pankreas, vena porta, hepar, vena hepatika, dan vena
cava. Vena-vena yang membentuk sistem portal adalah vena porta, vena mesenterika
superior dan inferior, vena splanikus dan cabang-cabangnya. Vena porta sendiri
dibentuk dari gabungan vena splanikus dan vena mesenterika superior.#Vena porta
membawa darah ke hati dari lambung, usus, limpa, pankreas, dan kandung empedu. Vena
mesenterika superior dibentuk dari vena-vena yang berasal dari usus halus, kaput
pankreas, kolon bagian kiri, rektum dan lambung. Vena porta tidak mempunyai katup
dan membawa sekitar tujuh puluh lima persen sirkulasi hati dan sisanya oleh arteri
hepatika. Keduanya mempunyai saluran keluar ke vena hepatika yang selanjutnya ke
vena kava inferior.#Vena porta terbentuk dari lienalis dan vena mesentrika superior
menghantarkan 4/5 darahnya ke hati, darah ini mempunyai kejenuhan 70% sebab
beberapa O2 telah diambil oleh limfe dan usus, guna darah ini membawa zat makanan
ke hati yang telah di observasi oleh mukosa dan usus halus. Besarnya kira-kira
berdiameter 1 mm. Yang satu dengan yang lain terpisah oleh jaringan ikat yang
membuat cabang pembuluh darah ke hati, cabang vena porta arteri hepatika dan
saluran empedu dibungkus bersama oleh sebuah balutan dan membentuk saluran porta.
#Darah berasal dari vena porta bersentuhan erat dengan sel hati dan setiap lobulus
disaluri oleh sebuah pembuluh Sinusoid darah atau kapiler hepatika. Pembuluh darah
halus berjalan di antara lobulus hati disebut Vena interlobuler. Dari sisi cabangcabang kapiler masuk ke dalam bahan lobulus yaitu Vena lobuler. Pembuluh darah ini
mengalirkan darah dalam vena lain yang disebut vena sublobuler, yang satu sama lain
membentuk vena hepatica.#Empedu dibentuk di dalam sela-sela kecil di dalam sel
hepar melalui kapiler empedu yang halus/korekuli. Dengan berkontraksi dinding perut
berotot pada saluran ini mengeluarkn empedu dari hati. Dengan cara berkontraksi,
dinding perut berotot pada saluran ini mengeluarkanempedu. Komplikasi-Komplikasi
Sirosis HepatisEdema dan ascites Ketika sirosis hati menjadi parah, tanda-tanda
dikirim ke ginjal-ginjal untuk menahan garam dan air didalam tubuh. Kelebihan garam
dan air pertama-tama berakumulasi dalam jaringan dibawah kulit pergelanganpergelangan kaki dan kaki-kaki karena efek gaya berat ketika berdiri atau duduk.
Akumulasi cairan ini disebut edema atau pitting edema. (Pitting edema merujuk pada
fakta bahwa menekan sebuah ujung jari dengan kuat pada suatu pergelangan atau kaki
dengan edema menyebabkan suatu lekukan pada kulit yang berlangsung untuk beberapa
waktu setelah pelepasan dari tekanan. Sebenarnya, tipe dari tekanan apa saja,
seperti dari pita elastik kaos kaki, mungkin cukup untk menyebabkan pitting) .
Pembengkakkan seringkali memburuk pada akhir hari setelah berdiri atau duduk dan
mungkin berkurang dalam semalam sebagai suatu akibat dari kehilnagan efek-efek gaya
berat ketika berbaring. Ketika sirosis memburuk dan lebih banyak garam dan air yang
tertahan, cairan juga mungkin berakumulasi dalam rongga perut antara dinding perut
dan organ-organ perut. Akumulasi cairan ini (disebut ascites) menyebabkan
pembengkakkan perut, ketidaknyamanan perut, dan berat badan yang meningkat.
Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) Cairan dalam rongga perut (ascites) adalah
tempat yang sempurna untuk bakteri-bakteri berkembang. Secara normal, rongga perut

mengandung suatu jumlah yang sangat kecil cairan yang mampu melawan infeksi dengan
baik, dan bakteri-bakteri yang masuk ke perut (biasanya dari usus) dibunuh atau
menemukan jalan mereka kedalam vena portal dan ke hati dimana mereka dibunuh. Pada
sirosis, cairan yang mengumpul didalam perut tidak mampu untuk melawan infeksi
secara normal. Sebagai tambahan, lebih banyak bakteri-bakteri menemukan jalan
mereka dari usus kedalam ascites. Oleh karenanya, infeksi didalam perut dan
ascites, dirujuk sebagai spontaneous bacterial peritonitis atau SBP, kemungkinan
terjadi. SBP adalah suatu komplikasi yang mengancam nyawa. Beberapa pasien-pasien
dengan SBP tdak mempunyai gejala-gejala, dimana yang lainnya mempunyai demam,
kedinginan, sakit perut dan kelembutan perut, diare, dan memburuknya ascites.
Perdarahan dari Varices-Varices Kerongkongan (esophageal varices) Pada sirosis
hati, jaringan parut menghalangi aliran darah yang kembali ke jantung dari usususus dan meningkatkan tekanan dalam vena portal (hipertensi portal) . Ketika tekanan
dalam vena portal menjadi cukup tinggi, ia menyebabkan darah mengalir di sekitar
hati melalui vena-vena dengan tekanan yang lebih rendah untuk mencapai jantung.
Vena-vena yang paling umum yang dilalui darah untuk membypass hati adalah vena-vena
yang melapisi bagian bawah dari kerongkongan (esophagus) dan bagian atas dari
lambung. Sebagai suatu akibat dari aliran darah yang meningkat dan peningkatan
tekanan yang diakibatkannya, vena-vena pada kerongkongan yang lebih bawah dan
lambung bagian atas mengembang dan mereka dirujuk sebagai esophageal dan gastric
varices; lebih tinggi tekanan portal, lebih besar varices-varices dan lebih mungkin
seorang pasien mendapat perdarahan dari varices-varices kedalam kerongkongan
(esophagus) atau lambung. Perdarahan dari varices-varices biasanya adalah
parah/berat dan, tanpa perawatan segera, dapat menjadi fatal. Gejala-gejala dari
perdarahan varices-varices termasuk muntah darah (muntahan dapat berupa darah merah
bercampur dengan gumpalan-gumpalan atau "coffee grounds" dalam penampilannya, yang
belakangan disebabkan oleh efek dari asam pada darah) , mengeluarkan tinja/feces
yang hitam dan bersifat ter disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam darah ketika
ia melewati usus (melena) , dan kepeningan orthostatic (orthostatic dizziness) atau
membuat pingsan (disebabkan oleh suatu kemerosotan dalam tekanan darah terutama
ketika berdiri dari suatu posisi berbaring) . Perdarahan juga mungkin terjadi dari
varices-varices yang terbentuk dimana saja didalam usus-usus, contohnya, usus besar
(kolon) , namun ini adalah jarang. Untuk sebab-sebab yang belum diketahui, pasienpasien yang diopname karena perdarahan yang secara aktif dari varices-varices
kerongkongan mempunyai suatu risiko yang tinggi mengembangkan spontaneous bacterial
peritonitis. Hepatic encephalopathy Beberapa protein-protein dalam makanan yang
terlepas dari pencernaan dan penyerapan digunakan oleh bakteri-bakteri yang secara
normal hadir dalam usus. Ketika menggunakan protein untuk tujuan-tujuan mereka
sendiri, bakteri-bakteri membuat unsur-unsur yang mereka lepaskan kedalam usus.
Unsur-unsur ini kemudian dapat diserap kedalam tubuh. Beberapa dari unsur-unsur
ini, contohnya, ammonia, dapat mempunyai efek-efek beracun pada otak. Biasanya,
unsur-unsur beracun ini diangkut dari usus didalam vena portal ke hati dimana
mereka dikeluarkan dari darah dan di-detoksifikasi (dihliangkan racunnya) . Seperti
didiskusikan sebelumnya, ketika sirosis hadir, sel-sel hati tidak dapat berfungsi
secara normal karena mereka rusak atau karena mereka telah kehilangan hubungan
normalnya dengan darah. Sebagai tambahan, beberapa dari darah dalam vena portal
membypass hati melalui vena-vena lain. Akibat dari kelainan-kelainan ini adalah
bahwa unsur-unsur beracun tidak dapat dikeluarkan oleh sel-sel hati, dan, sebagai
gantinya, unsur-unsur beracun berakumulasi dalam darah. Ketika unsur-unsur beracun
berakumulasi secara cukup dalam darah, fungsi dari otak terganggu, suatu kondisi
yang disebut hepatic encephalopathy. Tidur waktu siang hari daripada pada malam
hari (kebalikkan dari pola tidur yang normal) adalah diantara gejala-gejala paling
dini dari hepatic encephalopathy. Gejala-gejala lain termasuk sifat lekas marah,
ketidakmampuan untuk konsentrasi atau melakukan perhitungan-perhitungan, kehilangan
memori, kebingungan, atau tingkat-tingkat kesadaran yang tertekan. Akhirnya,
hepatic encephalopathy yang parah/berat menyebabkan koma dan kematian. Unsur-unsur
beracun juga membuat otak-otak dari pasien-pasien dengan sirosis sangat peka pada
obat-obat yang disaring dan di-detoksifikasi secara normal oleh hati. Dosis-dosis
dari banyak obat-obat yang secara normal di-detoksifikasi oleh hati harus dikurangi

untuk mencegah suatu penambahan racun pada sirosis, terutama obat-obat penenang
(sedatives) dan obat-obat yang digunakan untuk memajukan tidur. Secara alternatif,
obat-obat mungkin digunakan yang tidak perlu di-detoksifikasi atau dihilangkan dari
tubuh oleh hati, contohnya, obat-obat yang dihilangkan/dieliminasi oleh ginjalginjal. Hepatorenal syndrome Pasien-pasien dengan sirosis yang memburuk dapat
mengembangkan hepatorenal syndrome. Sindrom ini adalah suatu komplikasi yang serius
dimana fungsi dari ginjal-ginjal berkurang. Itu adalah suatu persoalan fungsi dalam
ginjal-ginjal, yaitu, tidak ada kerusakn fisik pada ginjal-ginjal. Sebagai
gantinya, fungsi yang berkurang disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam cara
darah mengalir melalui ginjal-ginjalnya. Hepatorenal syndrome didefinisikan sebagai
kegagalan yang progresif dari ginjal-ginjal untuk membersihkan unsur-unsur dari
darah dan menghasilkan jumlah-jumlah urin yang memadai walaupun beberapa fungsifungsi penting lain dari ginjal-ginjal, seperti penahanan garam,
dipelihara/dipertahankan. Jika fungsi hati membaik atau sebuah hati yang sehat
dicangkok kedalam seorang pasien dengan hepatorenal syndrome, ginjal-ginjal
biasanya mulai bekerja secara normal. Ini menyarankan bahwa fungsi yang berkurang
dari ginjal-ginjal adalah akibat dari akumulasi unsur-unsur beracun dalam darah
ketika hati gagal. Ada dua tipe dari hepatorenal syndrome. Satu tipe terjadi secara
berangsur-angsur melalui waktu berbulan-bulan. Yang lainnya terjadi secara cepat
melalui waktu dari satu atau dua minggu. Hepatopulmonary syndrome Jarang, beberapa
pasien-pasien dengan sirosis yang berlanjut dapat mengembangkan hepatopulmonary
syndrome. Pasien-pasien ini dapat mengalami kesulitan bernapas karena hormon-hormon
tertentu yang dilepas pada sirosis
yang telah berlanjut menyebabkan paru-paru berfungsi secara abnormal. Persoalan
dasar dalam paru adalah bahwa tidak cukup darah mengalir melalui pembuluh-pembuluh
darah kecil dalam paru-paru yang berhubungan dengan alveoli (kantung-kantung udara)
dari paru-paru. Darah yang mengalir melalui paru-paru dilangsir sekitar alveoli dan
tidak dapat mengambil cukup oksigen dari udara didalam alveoli. Sebagai akibatnya
pasien mengalami sesak napas, terutama dengan pengerahan tenaga. Hypersplenism
Limpa (spleen) secara normal bertindak sebagai suatu saringan (filter) untuk
mengeluarkan/menghilangkan sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan plateletplatelet (partikel-partikel kecil yang penting uktuk pembekuan darah) yang lebih
tua. Darah yang mengalir dari limpa bergabung dengan darah dalam vena portal dari
usus-usus. Ketika tekanan dalam vena portal naik pada sirosis, ia bertambah
menghalangi aliran darah dari limpa. Darah tersendat dan berakumulasi dalam limpa,
dan limpa membengkak dalam ukurannya, suatu kondisi yang dirujuk sebagai
splenomegaly. Adakalanya, limpa begitu bengkaknya sehingga ia menyebabkan sakit
perut. Ketika limpa membesar, ia menyaring keluar lebih banyak dan lebih banyak
sel-sel darah dan platelet-platelet hingga jumlah-jumlah mereka dalam darah
berkurang. Hypersplenism adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kondisi
ini, dan itu behubungan dengan suatu jumlah sel darah merah yang rendah (anemia) ,
jumlah sel darah putih yang rendah (leucopenia) , dan/atau suatu jumlah platelet
yang rendah (thrombocytopenia) . Anemia dapat menyebabkan kelemahan, leucopenia
dapat menjurus pada infeksi-infeksi, dan thrombocytopenia dapat mengganggu
pembekuan darah dan berakibat pada perdarahan yang diperpanjang (lama) . Kanker Hati
(hepatocellular carcinoma) Sirosis yang disebabkan oleh penyebab apa saja
meningkatkan risiko kanker hati utama/primer (hepatocellular carcinoma) . Utama
(primer) merujuk pada fakta bahwa tumor berasal dari hati. Suatu kanker hati
sekunder adalah satu yang berasal dari mana saja didalam tubuh dan menyebar
(metastasizes) ke hati.
Pemeriksaan Diagnostik :Skan/biopsy hati : Mendeteksi
infiltrate lemak, fibrosis, kerusakan jaringan hatiKolesistogrfai/kolangiografi :
Memperlihatkan penyakit duktus empedu yang
mungkin sebagai factor predisposisi.
Esofagoskopi : Dapat melihat adanya varises esophagusPortografi Transhepatik
perkutaneus : Memperlihatkan sirkulasi system vena portalPemeriksaan
Laboratorium :Bilirubin serum, AST(SGOT) /ALT(SPGT) ,LDH, Alkalin fosfotase, Albumin
serum, Globulin, Darh lengkap, masa prototrombin, Fibrinogen, BUN, Amonia serum,
Glukosa serum, Elektrolit, kalsium, Pemeriksaan nutrient, Urobilinogen urin,
Urobilinogen fekal.
Penatalaksanaan# INCLUDEPICTURE
"http://4.bp.blogspot.com/_2zZOB5JF1Cc/SZyeyEzNe7I/AAAAAAAAARg/6D5uSd85_sI/s1600/Si

rosis%2BHepatis.jpg" \* MERGEFORMATINET ###

Pengobatan sirosis hati pada
prinsipnya berupa :1. Simtomatis2. Supportif, yaitu :a. Istirahat yang cukupb.
Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang;
misalnya : cukup kalori,
protein 1gr/kgBB/hari dan vitaminc. Pengobatan berdasarkan etiologiMisalnya pada
sirosis hati akibat infeksi virus C dapat dicoba dengan interferon.
Sekarang telah dikembangkan perubahan strategi terapi bagian pasien dengan
hepatitis C kronik yang belum pernah mendapatkan, pengobatan IFN seperti :
a) kombinasi IFN dengan ribavirinb) terapi induksi IFNc) terapi dosis IFN tiap hari
Terapi kombinasi IFN dan Ribavirin terdiri dari IFN 3 juta unit 3 x seminggu dan
RIB 1000-2000 mg perhari tergantung berat badan(1000mg untuk berat badan kurang
dari 75kg) yang diberikan untukjangka waktu 24-48 minggu.Terapi induksi Interferon
yaitu interferon diberikan dengan dosis yang lebih
tinggi dari 3 juta unit
setiap hari untuk 2-4 minggu yang dilanjutkan dengan 3 juta unit 3 x seminggu
selama 48 minggudengan atau tanpa kombinasiRIBTerapi dosis interferon setiap hari.
Dasar pemberian IFN dengan dosis 3 juta atau 5 juta unit tiap hari sampai
HCV-RNA negatif di serum dan jaringan hati.3. Pengobatan yang spesifik dari
sirosishati akan diberikan jika telah terjadi
komplikasi seperti ;1. Astises2.
Spontaneous bacterial peritonitis3. Hepatorenal syndrome4. Ensefalophaty hepatic
AsitesDapat dikendalikan dengan terapi konservatif yang terdiri atas :- istirahatdiet rendah garam : untuk asites ringan dicoba dulu dengan istirahat dan diet
rendah garam dan penderita dapat berobat jalan dan apabila gagal maka penderita
harus dirawat.- DiuretikPemberian diuretic hanya bagi penderita yang telah
menjalani diet rendah garam dan pembatasan cairan namun penurunan berat badannya
kurang dari 1 kg setelah 4 hari. Mengingat salah satu komplikasi akibat pemberian
diuretic adalah hipokalem dan hal ini dapat mencetuskan encepalophaty hepatic, maka
pilihan utamadiuretic adalah spironolacton, dan dimulai dengan dosis rendah, serta
dapat dinaikkan dosisnya bertahap tiap 3-4 hari, apabila dengan dosis maksimal
diuresisnya belum tercapai maka dapat kita kombinasikan dengan furosemid.Terapi
lain :Sebagian kecil penderita asites tidak berhasil dengan pengobatan konservatif.
Pada keadaandemikian pilihan kita adalah parasintesis. Mengenai parasintesis cairan
asites dapat dilakukan 5 10 liter / hari, dengan catatan harus dilakukan infuse
albumin sebanyak 6 8 gr/l cairan asites yang dikeluarkan. Prosedur ini tidak
dianjurkan pada Childs C protrombin < 40%, serum bilirubin > dari 10 mg/dl,
trombosit < 40.000/mm3, creatinin > 3 mg/dl dan natrium urin < 10 mmol/24 jam.
Spontaneus Bacterial Peritonitis (SBP) Infeksi cairan dapat terjadi secara spontan,
atau setelah tindakan parasintese. Tipe yang spontan terjadi 80% pada penderita
sirosis hati dengan asites, sekitar 20% kasus. Keadaan ini lebih sering terjadi
pada sirosis hati stadium kompesata yang berat. Pada kebanyakan kasus penyaki
timbul selama masa perawatan. Infeksi umumnya terjadi secara Blood Borne dan 90%
Monomicroba. Pada sirosis hati terjadi permiabilitas usus menurun dan mikroba ini
beraasal dari usus. Pengobatan SBP dengan memberikan Cephalosporins Generasi III
(Cefotaxime) ,secara parental selama lima hari, atau Qinolon secara oral. Mengingat
akan rekurennya tinggi maka untuk Profilaxis dapat diberikan Norfloxacin
(400mg/hari) selama 2-3 minggu.Hepatorenal SindromeSindroma ini dicegah dengan
menghindari pemberian Diuretik yang berlebihan, pengenalan secara dini setiap
penyakit seperti gangguan elekterolit, perdarahan dan infeksi. Penanganan secara
konservatif dapat dilakukan berupa : Ritriksi cairan,garam, potassium dan protein.
Serta menghentikan obat-obatan yang nefrotoxic.Pilihan terbaik adalah transplantasi
hati yang diikuti dengan perbaikan dan fungsi ginjal.Perdarahan karena pecahnya
Varises EsofagusPrinsip penanganan yang utama adalah tindakan Resusitasi sampai
keadaan pasien stabil,dalam keadaan ini maka dilakukan :- Pasien diistirahatkan
daan dpuasakan- Pemasangan IVFD berupa garam fisiologis dan kalau perlu transfusiPemasangan Naso Gastric Tube, hal ini mempunyai banyak sekali kegunaannya yaitu :
untuk mengetahui perdarahan, cooling dengan es, pemberian obat-obatan, evaluasi
darah.- Pemberian obat-obatan berupa antasida,ARH2,Antifibrinolitik,Vitamin K,
Vasopressin.,Octriotide dan SomatostatinEnsefalopati HepatikPenentuan diet pada
penderita sirosis hati sering menimbulkan dilema. Di satu sisi, diet tinggi protein
untuk memperbaiki status nutrisi akan menyebabkan hiperamonia yang berakibat
terjadinya ensefalopati. Sedangkan bila asupan protein rendah maka kadar albumin

dalam darah akan menurun sehingga terjadi malnutrisi yang akan memperburuk keadaan
hati. Untuk itu, diperlukan suatu solusi dengan nutrisi khusus hati, yaitu
Aminoleban Oral. Aminoleban Oral mengandung AARC kadar tinggi serta diperkaya
dengan asam amino penting lain seperti arginin, histidin, vitamin, dan mineral.
Nutrisi khusus hati ini akan menjaga kecukupan kebutuhan protein dan mempertahankan
kadar albumin darah tanpa meningkatkan risiko terjadinya hiperamonia. Pada
penderita sirosis hati yang dirawat di rumah sakit, pemberian nutrisi khusus ini
terbukti mempercepat masa perawatan dan mengurangi frekuensi perawatan. Dengan
nutrisi khusus ini diharapkan status nutrisi penderita akan terjaga, mencegah
memburuknya penyakit hati, dan mencegah terjadinya ensefalopati hepatik sehingga
kualitas serta harapan hidup penderita juga akan membaik.Manajemen NutrisiDiet
Garam Rendah I (DGR I) Diet garam rendah I diberikan kepada pasien dengan edema,
asites dan atau atau hipertensi berat. Pada pengolahan makanannya tidak menambahkan
garam dapur. Dihindari bahan makanan yang tinggi kadar natriumnya. Kadar Natrium
pada Diet garam rendah I ini adalah 200-400 mg Na.Diet Hati I (DH I) Diet Hati I
diberikan bila pasien dala keadaan akut atau bila prekoma sudah dapat diatasi dan
pasien sudah mulai mempunyai nafsu makan. Melihat keadaan pasien, makanan diberikan
dalam bentuk cincang atau lunak. Pemberian protein dibatasi (30 g/hari) dan lemak
diberikan dalam bentuk mudah dicerna. Formula enteral dengan asam amino rantai
cabang (Branched Chain Amino Acid /BCAA) yaitu leusin, isoleusin, dan valin dapat
digunakan. Bila ada asites dan diuresis belum sempurna, pemberian cairan maksimal 1
L/hari.Makanan ini rendah energi, protein, kalsium, zat besi, dan tiamin; karena
itu sebaiknya diberikan selama beberapa hari saja. Menurut beratnya retensi garam
atau air, makanan diberikan sebagai Diet Hati I Garam rendah. Bila ada asites hebat
dan tanda-tanda diuresis belum membaik, diberikan Diet Garam Rendah I. Untuk
menambah kandungan energi, selain makanan per oral juga diberikan makanan
parenteral berupa cairan glukosa.Diet Hati II (DH II) Diet hati II diberikan
sebagai makanan perpindahan dari diet hati II kepada pasien
dengan nafsu makannya cukup. Menurut keadaan pasien, makanan diberikan dalam
bentuk lunak / biasa. Protein diberikan 1 g/Kg berat badan dan lemak sedang (20-25%
dari kebutuhan energi total) dalam bentuk yang mudah dicerna. Makanan ini cukup
mengandung energi, zat besi, vitamin A & C, tetapi kurang kalsium dan tiamin.
Menurut beratnya retensi garam atau air, makanan diberikan sebagai diet hati II
rendah garam. Bila asites hebat dan diuresis belum baik, diet mengikuti pola Diet
Rendah garam I. Diet Hati III (DH III) Diet Hati III diberikan sebagai makanan
perpindahan dari Diet Hati II atau kepada pasien hepatitis akut (Hepatitis
Infeksiosa/A dan Hepatitis Serum/B) dan sirosis hati yang nafsu makannya telah
baik, telah dapat menerima protein, lemak, mi9neral dan vitamin tapi tinggi
karbohidrat. Menurut beratnya tetensi garam atau air, makanan diberikan sebagai
Diet Hati III Garam Rendah IPenanganan Sirosis Hati Berdasarkan Evidence Based
(EBN) Diet tempe pada sirosis hati sebagai upaya meningkatkan kadar albumin dan
perbaikan ensefalopati hepatic. Pada penelitian ini membandingkan antara diet hati
II dan III (diet konvensional) dengan diet tempe dalam meningkatkan kadar albumin
darah dan menurunkan derjat ensepalohetik selama 20 hari. Dan hasilnya diet tempe
dapat meningkatkan albumin darah, menurunkan ammonia dalam darah, meningkatkan
psikomotor dan menurunkan ensefalopatik hepatic.Diet masukan protein pada pasien
ensefalohepatik dan Sirosis hepatic yang dilakukan oleh beberapa ahli gizi. Dari
beberapa ahli gizi berbeda pendapat mengenai batasan protein yang diberikan pada
pasien sirosis hepatic, namun pada pelaksaannya tetap mengacu pada konsesnsus
ESPEN tentang nutrisi pada pasien dengan penyakit hati yang kronik, yaitu :Kondisi
Klinis#Energi/Non protein (K.cal/Kg) #Protein (g/Kg) ##Sirosis yang dapat
mengkompensasi komplikasi.#25 - 35#1,0 1,2##Intake yang tidak adekuat dan
malnutrisi#35 - 40#1,5##Ensepalopathy I - II#25 - 35#Pada fase transisi 0,5
kemudian 1,0 1,5 , jika ditoleransi : diberikan protein nabati. Suplemen
BCAA##Ensepalopathy III -IV#25 - 35#0,5 1,2, Suplemen BCAA##Jika menggunakan
nutrisi parenteral , kalori non protein yang didalamnya terkandung lemak dan
glukosa sekitar 35 50 %.##DAFTAR PUSTAKABlack & Hawks. 2005. Medical surgical
nursing : Clinical management for positive outcome. St.Louis : Elvier Saunders
Brunner & Suddarth. 2008. Textbook of medical surgical nursing, eleventh edition.

Philadelpia : Lippincott William & Wilkins Johnson, M. et.al. 2000. Nursing Outcome
Classification (NOC) 2nd ed. USA: Mosby McCloskey, J. C. & Bulechek, G. M. 1996.
Nursing Interventions Classification (NIC) . USA: MosbyGuyton &Hall. 2000. Fisiologi
Kedokteran. Jakarta : EGC################I###Q###b#####################
##
##
##
##
##
##
##0
##;
##G
##H
##I
##J
##K
##L
##S
##q
##
##
##
##
##
##
##
##
##<###E###G###I###J###K###L###M###d###e###f###g###s###w###{###############
#####################hd#CJ##OJ##Q
J##^J#####h"^##h"^#CJ##OJ##QJ##\#^J####hd#CJ##OJ##QJ##^J#####h"^##h"^#CJ##OJ
##QJ##^J#####h"^##hR#CJ##OJ##QJ##^J#####h"^##
#hR#5#
#h<L#5#
#h#~#5#
#h#J#5#
#hH##5###hH###h#J#5#CJ$#aJ$##5####
###I###J###K###L###M###N###O###P###Q###X###b##############################
########################################################################
#############################################################################
############################################################################
#############################################################################
######################################################dh###gdR##
###$##dh###a$#gdH########6###7#################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
######################################################F

##

##
%######8#########@###B###T##################################################
############################################################################
###################################################################dh###gdc^##
####$####h###dh###a$#gdc^######$####h###dh###a$#gd#~#####
###h###dh###gd3#######$####h###dh###a$#gdaV#####$#
&##F######h###h##dh###^h#a$#gdd######$####h###dh###a$#gd"^#####
###h###dh###gd"^######dh###gdR#########################

###

###

##

###

###

###

###

###

###

###

##

##!

##@

##E

##F

##Q

##_

##a

##o

##q

##r

##w

##{

##

##

##

##

##

##

##

##

##

##

##

##

##

##

##

##

##

###########$##M##e############
############### ########
##############hd#\#mH!#sH!###hd##h"^#\#mH!#sH!###hd##h"^#mH!#sH!
####hd#mH!#sH!####h3###h"^#mH!#sH!####h"^##h"^#mH!#sH!
####h"^##h"^#CJ##OJ##QJ##^J#####h"^#CJ##OJ##QJ##^J##>####$###
%###0###@###e###j###l###w###################################7###8###_#####
#############
###*###z###|
##############################################b###c###
|||#####################h3###h3##mH!#sH!####hI[#mH!#sH!
####h3###h3##CJ##OJ##QJ##^J#####h&~##h"^#mH!#sH!## #h3###h"^#5#6#\#]#mH!
#sH!####h3###h"^#6#]#mH!#sH!####h;###mH!#sH!####h"^#mH!#sH!####haV#mH!#sH!
####hd#mH!#sH!####h3###h"^#mH!#sH!####hd##hd#\#mH!#sH!##c###q###s#################'########################
###(###/###;###E###F###f##########################################Y###Z###x###
##################################8###O####################\###|
#############
###>###?###@### s
########h&~##h3##mH!#sH!####h&~#mH!#sH!
####h3###h3##5#\#mH!#sH!####hI[##h3##\#mH!#sH!###h#~##h3##mH!#sH!
####h3###h3##mH!#sH!####hI[#mH!#sH!####h#~#mH!#sH!####h#~##h3##\#mH!#sH!
##>@###A###B###E###S###T###U###[#############################,###q#########
#########d############|mbZbNEZbZbZ######hs#\#mH!#sH!
###hs##hs#\#mH!#sH!###hs#mH!#sH!####hc^##hs#mH!#sH!
####hc^##hs#CJ##OJ##QJ##^J#####hs#CJ##OJ##QJ##^J#####h#R#CJ##OJ##QJ##^J#####h
3##mH!#sH!####hk&c#mH!#sH!####hc^##h3##mH!#sH!####h5##mH!#sH!####hh#mH!#sH!
####hc^##h3##5#CJ##OJ##QJ##^J####h<L#5#CJ##OJ##QJ##^J####hc^##hT3#5#CJ##OJ#
#QJ##^J####hc^##hR#mH!#sH!
####j#####hc^#U####T######,###&###L#########F###^##########K################
#############################################################################
##################y############e##########################
&##F######h###0#dh###`0gdLK######$#
###h###h###dh###^h#`a$#gd:}#####$#
&##F#####h###dh###a$#gd#ko######$####h###h##dh###^h#a$#gd:}####
&##F######h###0#dh###`0gd#R######$####h###h##dh###^h#a$#gd#R####
&##F#########0#dh###`0gd#R######$#
#######dh###a$#gdh##########"###5###<###>###l###m#####################$##
#&###9###L##################################6###K###Q################
#####b###f#########

###H###h###~#########
w
######hc^##h#
ko#6#]#mH!#sH!####h:}#CJ##OJ##QJ##^J#####h:}##h#ko#\#mH!#sH!
###h:}##h:}#\#mH!#sH!###h:}#mH!#sH!####hc^##h#ko#mH!#sH!
####hc^##h#ko#CJ##OJ##QJ##^J#####h#ko#CJ##OJ##QJ##^J#####h#R##hs#mH!#sH!
####hs##hs#mH!#sH!####hs#mH!#sH!####hc^##hs#mH!#sH!#.#### ##R ##l ##v ##
## ###!##l!
###"###"##X"##Z"##"##"##"##"##B###e###g########################

$## $##,$##2$##U$##W$##d$##v$##$##$##$##$##$###%##%
%###&##H&##J&##t&##v&##x&##&##&##
########
#######hx##hx#6#\#mH!#sH!####hx##h#ko#6#\#mH!#sH!####hx##h#ko#mH!#sH!
####hx#CJ##OJ##QJ##^J#####hx#mH!#sH!####h9##mH!#sH!
####h9##CJ##OJ##QJ##^J#####hc^##h#ko#CJ##OJ##QJ##^J#####h:}##h:}#\#mH!#sH!
###h:}#mH!#sH!####hc^##h#ko#mH!#sH!#1K####!##l!########

$##,$##$##%
%##x&##&####################################################################
##########################################u#####################################
#######################################
&##F#######h##dh###^h#gdLK######$####h###h##dh###^h#a$#gdx######$#
###h###h###dh###^h#`a$#gdx######$####h###dh###a$#gd9#######$#
###h###h##dh###^h#a$#gd:}####
&##F######h###0#dh###`0gdLK######$####h###h###dh###^h#`a$#gd:}##
&##&##&###'##'##'##3(##5(##\
(##(##(##(##(##(###) ###) ###) ###) ##;) ##<) ##B) ##]) ##*##*##+##+##
th\K#####################

#ha]##ha]#5#B*#OJ##QJ##ph333####h#/#B*#OJ##QJ##ph333###hT3#B*#OJ##QJ##ph333###
h<L##hT3#B*#OJ##QJ##ph333# #h#a|##hT3#5#B*#OJ##QJ##ph333##%#h#J##h#a|
#B*#OJ##QJ##mH##ph333#sH####h8##hT3#5#mH!#sH!###h8##h+O#5#mH!#sH!
###h8##h<L#5#mH!#sH!###h8##h#ko#5#mH!#sH!###hu##hu#mH!#sH!
####hu##h#ko#mH!#sH!####hc^##h#ko#mH!#sH!####hu#mH!#sH!
##&###) ##<) ##]) ##*##+##+##x,##,###4##9##S<##iA##F###I##LJ##K##sM##########
############################################################################
#############################################################################
################################################################################
######$#
&##F###dh###a$#gd+O##
###$##dh###a$#gd#a|######$##h##dh###^h#a$#gd+O##
###$##dh###a$#gd+O######$####h###dh###a$#gd+O######$#
###h###h###dh###^h#`a$#gdu###+##+##x,##~,##,##,##,##,##A##.##.##.##.##.##.###/##'/##`/##o/##u/##/##/##|m^mLm|8|8|8|
###&#h#J##hT3#5#OJ##PJ##QJ##\#mH##sH#####h#J##hT3#OJ##PJ##QJ##\#mH##sH####h#
J##hT3#OJ##QJ##mH##sH#####j#####h#a|##hT3#OJ##QJ##U##
#h#J##hT3#OJ##PJ##QJ##mH##sH#####h<L##hT3#OJ##PJ##QJ#####h#a|
##hT3#OJ##PJ##QJ##\###h#a|##hT3#B*#OJ##QJ##ph333# #h#a|
##hT3#5#B*#OJ##QJ##ph333####h#a|#B*#OJ##QJ##ph333###ha]##h#a|
#B*#OJ##QJ##ph333###ha]##ha]#B*#OJ##QJ##ph333###ha]#5#B*#OJ##QJ##ph333##/##/#
#/##/##/###0##0##0###4##~4##4##9##9##9##S<##<##<##) =##8=##H=##W=##E>##F>
##G>##>##>##>##>###?
##iA##A##E##E##~m\####################!#h#a|
##hT3#5#>*#OJ##PJ##QJ##\# #h#J##hT3#OJ##PJ##QJ##mH##sH#####h#a|
##hT3#OJ##QJ#####j#####h#a|##hT3#OJ##QJ##U####h#a|##hT3#OJ##PJ##QJ#####h#a|
##hT3#OJ##PJ##QJ##\###h<L##hT3#5#OJ##PJ##QJ##\####h<L##hT3#OJ##PJ##QJ###!
#h8##hT3#5#>*#OJ##PJ##QJ##\###h#J##hT3#OJ##QJ##mH##sH#####j#####h8##hT3#O
J##QJ##U###
E##E##F##F###G###G##UG##VG##mG##nG###I###I##) I##LJ##J##K##L##L##
M##/M##rM##sM##M##M##M##M##M##ujYHY##########
#h#J##h##OJ##PJ##QJ##mH##sH###
#h#J##ha]#OJ##PJ##QJ##mH##sH#####ha]#5#OJ##PJ##QJ####ha]##ha]#5#OJ##PJ##QJ##
##hT3#OJ##PJ##QJ#####h<L##hT3#5#OJ##PJ##QJ##\####h#a|
##hT3#OJ##PJ##QJ#####h#a|##hT3#OJ##PJ##QJ##\###h#a|##hT3#OJ##QJ#####j#####h#a|
##hT3#OJ##QJ##U##!#h#a|
##hT3#5#>*#OJ##PJ##QJ##\###h<L##hT3#OJ##PJ##QJ#####h#a|
##hT3#5#OJ##PJ##QJ##\##sM##M##M##M##M##M##M############################
################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################$##dh####$#If####a$#gd#######$##h##dh###^h#a
$#gd#######$##h##dh###^h#a$#gda]###M##M##M##M##M##M##M###N###N##MN##NN#
#}N##~N##N##N##N##N##N##N##N##N##wP##P##hQ##;;;;;teRA###########
#h#J##hT3#OJ##PJ##QJ##mH##sH###
%#h#J##hT3#B*#OJ##QJ##mH##ph333#sH####h<L##hT3#B*#OJ##QJ##ph333###h8#B*#OJ##Q
J##ph333#

#h8##hT3#5#B*#OJ##QJ##ph333####h8#5#B*#OJ##QJ##ph333####hqa#5#B*#OJ##QJ##p
h333####ha]##h##5#OJ##PJ##QJ##
#h##5###h###h##OJ##PJ##QJ#####h##OJ##PJ##QJ#####h###h##5###h###h#
#5#OJ##PJ##QJ####h#J##ha]#5#OJ##PJ##QJ##mH##sH####M##M##M##M##M##M##^####
########O############O############O############O###################################
##################################################$##dh####$#If####a$#gda]####kd7
####$##$#If#####l############################\##h#:###!
###########################################################:#################
t####0###############################################6################
#################################################4#######4###
#l#a####M##M###N###N###N###N##^############O############O############O#########
###O###############################################################################
######$##dh####$#If####a$#gda]####kd####$##$#If#####l#########################
###\##h#:###!
###########################################################:#################
t####0###############################################6################
#################################################4#######4###
#l#a#####N###N##9N##>N##HN##MN##^############O############O############O#########
###O###############################################################################
######$##dh####$#If####a$#gda]####kd;####$##$#If#####l#########################
###\##h#:###!
###########################################################:#################
t####0###############################################6################
#################################################4#######4###
#l#a####MN##NN##UN##WN##eN##pN##}N##^############O############O############O#####
#######O############O##############################################################
######$##dh####$#If####a$#gda]####kd####$##$#If#####l#########################
###\##h#:###!
###########################################################:#################
t####0###############################################6################
#################################################4#######4###
#l#a####}N##~N##N##N##N##N##^############O############O############O#########
###O###############################################################################
######$##dh####$#If####a$#gda]####kd?
####$##$#If#####l############################\##h#:###!
###########################################################:#################
t####0###############################################6################
#################################################4#######4###
#l#a####N##N##N##N##P##^############O############D############5#############
######################################$##h##dh###^h#a$#gd8##
###$##dh###a$#gd8######$##h##dh###^h#a$#gda]####kd####$##$#If#####l#######
#####################\##h#:###!
###########################################################:#################
t####0###############################################6################
#################################################4#######4###
#l#a####P###Q##hQ##Q##Q##Q##Q##Q##Q###R##\T##U##U##Y##e##9k##U##{##
###########################################################################
#############################################################################
##########################################################################$#
&##F##dh###a$#gd+O######$##h##dh###^h#a$#gd########$##h##dh###^h#a$#gdqa##
###$##dh###a$#gd8#####$#
&##F###dh###a$#gda]#####$#
&##F###dh###a$#gd+O######$##h##dh###^h#a$#gd+O###hQ##Q##Q##"R###R##mU##U##U
##U##U##U###W##W##W##W##Y##Y##I\##Z\##^##a##a##a###c###c##5mmmm^O@^@######h#J
##h:#*#OJ##QJ##mH##sH#####h#J##h###OJ##QJ##mH##sH#####h#J##hT3#OJ##QJ##mH##sH#
##&#h#J##hT3#5#OJ##PJ##QJ##\#mH##sH###
#h#J##hT3#OJ##PJ##QJ##mH##sH#####h8#5#OJ##PJ##QJ####h8##hT3#5#OJ##PJ##QJ##

##h8#OJ##PJ##QJ#####h<L##hT3#OJ##QJ#####h#J##hT3#OJ##QJ##mH##sH#####h8##ha]
#OJ##PJ##QJ#####h<L##hT3#OJ##PJ##QJ#####h<L##ha]#OJ##PJ##QJ#####ha]#OJ##PJ##Q
J####c##e##g##g##9k##/l##Zl##m##m##Au##_u##~u##b|##k|
##~##*##=########-##U##s##z##{####
|

obN###########################'#h<L##hT3#5#B*#OJ##PJ##QJ##\#ph######h####hT3#
OJ##PJ##QJ#####h###5#OJ##PJ##QJ##\####h####hT3#5#OJ##PJ##QJ##\####hSQ##OJ##Q
J#####h<L##hT3#OJ##QJ#####h#J##hSQ##OJ##QJ##mH##sH#####h#J##h) ) #OJ##QJ##mH##sH
#####h#J##hqa#OJ##QJ##mH##sH###&#h#J##hT3#5#OJ##PJ##QJ##\#mH##sH###
#h#J##hT3#OJ##PJ##QJ##mH##sH#####h#J##hT3#OJ##QJ##mH##sH#############
####$##L########,###############Z###### ######
##^##m########## ##&##M##W######\################
##;##0##1##2##
##

#### #h=##5###h'#u##h=##5###h=#####h#,F##h=##5###h#J##h=##5#mH##sH##
#h#J##hT3#OJ##PJ##QJ##mH##sH#####h<L##h###OJ##PJ##QJ#####hT3#OJ##PJ##QJ###'#h<
L##hT3#5#B*#OJ##PJ##QJ##\#ph######h<L##hT3#5#OJ##PJ##QJ##\####h<L##hT3#OJ
##PJ##QJ##2##$##M######+###
##h######R##&##o############^##m####\#################
############################################################################
#############################################################################
#############################################################################
####################################################################
###$##dh###a$#gd=######$#
#
&##F##dh###a$#gd+O######$##h##dh###^h#a$#gd+O#####%###
##
##
##;##2##3##4##5##6##K##L#########!
###########################################################################
#############################################################################
########################################################h##dh###7$#8$#H$#`h#gd
SQ##

###dh###7$#8$#H$#gd^## ##7$#8$#H$#gd&$######$##h##dh###^h#a$#gd=######$#
&##F##########dh###a$#gd=######$#
&##F###dh###a$#gd=######$#
&##F##########h#####dh###^h#`##a$#gd=####2##5##6##K##L##M## ##### ####
######~######.##>##A##B##C########-####
##################:##;##~###############
uuj#####h#J##ht#>#mH##sH#####h#J##h
#mH##sH#####h#J##hSQ##mH##sH#####h#J##h&$#mH##sH#####h###

#hYo##h##

#h##h####h####ht#>####h#J##h&$#mH##sH###

#hYo##h&$####hSQ#####hYo##h`1#5#\####jC####h$##U####h`1####j#####h`1#U##

#h`1#5#\##

#h&$#5#\####h'#u##h`1#5# #h`1#5##) !##7##O##~######

########;#####c#########################################################
#################################################################o############
###################################
&##F##########dh###7$#8$#H$#`gd######$#
&##F###########dh###7$#8$#H$#^#a$#gd#######dh###7$#8$#H$#^#gdSQ##

###dh###7$#8$#H$#gd######$####dh###7$#8$#H$#^#a$#gd#

###dh###7$#8$#H$#gdSQ#########dh###7$#8$#H$#`##gdSQ######h##dh###7$#8$#H$#`h#gd
SQ#######\##b##c##l################'##0##r##z##{########
#####v##w###############$##l##m#########6##l##v######
#####R##_###############L##T########
########Q##f############T##g######
##h###h&$#5###h###h&$#\###h&$####hYo##h&$#5
#\##

#h###h&$####h#####h#J##h##mH##sH#####h#J##h&$#mH##sH#####h#J##ht#>#mH##s
H#####ht#>####h##

#hYo##h&$#Bc#####'##{#######!
##F##^##w####1###
########################################################
#############################################################################
#################################################################$##dh###7$#8$#H$#
a$#gd##

###dh###7$#8$#H$#gd^########dh###7$#8$#H$#`#gd######$#####dh###7$#8$#H$
#^#`a$#gd########dh###7$#8$#H$#`#gd^######
&##F##########dh###7$#8$#H$#`gdt#>########dh###7$#8$#H$#^#`gd
##

##|
#
############z####(##T########9######;##W##l##########
#############################################################################
############################################################################
#############################################################################
#####
###$##dh###a$#gd######$##dh###7$#8$#H$#a$#gdp1#####$####dh###7$#8$#H$#^#a$#g
dp1#####$##dh###7$#8$#H$#a$#gd######$####L#dh###7$#8$#H$#^#`La$#gd####
############B##C########y##z####9##0##/##,##+######x##y##
z#######'##(##T##U##[##\######9##########,##:##V##W##l####
########
{#########hY##hY
#5#CJ##OJ##QJ##aJ####hT3#CJ##OJ##QJ##aJ#####hY##h^##CJ##OJ##QJ##aJ#####hY##h
T3#CJ##OJ##QJ##aJ#####h<L##hT3#OJ##QJ#####h#J##h&$#mH##sH#####hp1##

#hYo##h&$####hp1##h&$#5###h#J##hp1#5#mH##sH####h#J##h&$#mH##sH#####h#J##
hp1#mH##sH##/#####################!
##9#################################################################
#############################################################################
###############################################################################
#######$#####dh###^##a$#gdY#####$#
&##F##
####h###h##dh###^h#a$#gdF#######$#####dh###^##a$#gd#######$##dh####d##d#
[$#\$#a$#gdvP######$##dh####d##d#[$#\$#a$#gdY##
###$##dh###a$#gdvP##
###$##dh###a$#gdY###########W##############F##############n
####!
##9##T####sh\QhF\Qh######################################h#J##hY#
mH##sH#####h#J##hY#mH##sH#####h#J##hY#6#mH##sH####hvP##hY#mH##sH###*#h#J
##hY#5#6#CJ##OJ##QJ##aJ##mH##sH#####h#J##hY#OJ##QJ##mH##sH#####hvP##hY#6#
OJ##QJ##mH##sH####hvP##hvP#6#OJ##QJ##mH##sH####hvP##hY#OJ##QJ##mH##sH#####h#
J##hY#OJ##QJ#####h#J##hvP#6#CJ##OJ##QJ##aJ####h#J##hY#6#CJ##OJ##QJ##aJ###
#hY#5#CJ##OJ##QJ##aJ#########################L##M########
##########H##I##J##_##`##g##h##########ugcgcgcUgUgUg
cUgUgUgcU#######################h#n#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ#####hwq####hwq#CJ##OJ##PJ
##QJ##aJ###(#h#J##hY#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##mH##sH###(#h#J##hwq#CJ##OJ##PJ##QJ##a
J##mH##sH###(#h#J##h5#?
#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##mH##sH###(#h#J##hF##CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##mH##sH#####hvP##hq
a#5#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ####hvP##hF##5#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ####hvP##hY#5#CJ##OJ
##PJ##QJ##aJ##########=##L##M##{######################################
####^###########################################################################
#########################################kd###$##$#If#####l###################
#########F#######,"##########################################################
t####0###############################################6##########

##########

##########

##########

#########4#######4###
#l#a#l#####$#####dh####$#If####^##a$#gdwq#############q############^#
###########^############^##########################################################
##########################################################################$#####dh
####$#If####^##a$#gdwq####kd####$##$#If#####l############################F##
#####,"##########################################################
t####0###############################################6##########

##########

##########

##########

#########4#######4###
#l#a#l###########I##q############^############^############^#############
###################################################################################
####################################$#####dh####$#If####^##a$#gdwq####kd}###$#
#$#If#####l############################F#######,"#############################
#############################
t####0###############################################6##########

##########

##########

##########

#########4#######4###
#l#a#l###I##J##`##h####q############^############^############^#############
###################################################################################
####################################$#####dh####$#If####^##a$#gdwq####kd###$#
#$#If#####l############################F#######,"#############################
#############################
t####0###############################################6##########

##########

##########

##########

#########4#######4###
#l#a#l#########q############^###############################################
###################################################################################
####################################$#####dh####$#If####^##a$#gdwq####kdU###$#
#$#If#####l############################F#######,"#############################
#############################
t####0###############################################6##########

##########

##########

##########

#########4#######4###
#l#a#l###############################,##q#############I
##K##N#############4###4##4##4##4##4##}}rpld
lYQ#####j#####hx-#U####h#J##hx-#mH##sH#####hx-##hx-#6###hx###U####h#J##h##.#mH##sH#####h#J##hRu#mH##sH#####h##.#6#H*#]#

#h##.#6#]##

#h##.##h##.##

#h##.#6###h##.## #h##.#5#

#hw##5###hw###hw##5###hw#####hT3####hYo##hT3#CJ##OJ##QJ##aJ#####heC###hqa
#5#CJ##OJ##QJ##aJ####h#n####h#n#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ#####hL8#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##
#########################################################}#######
#####u############u############m############m############m############m############
m############m############################################dh###gdT3######dh###gdT
3##
###$##dh###a$#gd#######$#####dh###^##a$#gd###g##kd###$##$#If#####l#######
##########################,"##,"################
t####0###############################################6###############
##############4#######4###
#l#a#l##############
##\######55##5##G6##6##6##6##6######################################
#############################################################################
###########################################{####################gdRu######$#
###r ##dh###a$#gd#######$#
&##F##
###h#r ###h##dh###^h#a$#gd#######$#
&##F##
###h#r ###0#dh###`0a$#gd######$#
&##F#####h#S#3#####h##dh###^h#a$#gd##.######$#
&##F##
###h#r ###h##dh###^h#a$#gd##.##
###$##dh###a$#gdw#################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
####################################Keyman, Withfield. 2006. Dietary proteins
intake in patients with hepatic encephalopahaty and chirrosis : current practice in
NSW and ACT. Diakses pada tanggal 3 mei 2009 dari : # HYPERLINK
"http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/digestive-"
##http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/digestive-#Ratnasari, Nurdjanah.
2001. Diet tempe kedelai pada penderita sirosis hepatic sebagai upaya meningkatkan
albumin dan perbaikan ensefalopati hepatic. Jurnal Cermin kedokteran. Jakarta :
TemprintMaryani, Sutadi. 2003. Sirosis hepatic. Medan : Bagian ilmu penyakit dalam
USU.Krenitsky. 2002. Nutrition for patient with hepatic failure. Diakses tanggal 3
mei
2009Dari :
http://www.mja.com.au/public/issues/185_10_201106/hey10248_fm.pdf #####PAGE #
#PAGE #1#
###################################################################################
###################################################################################
#################################################################4##4##4##4##35
##45##55##5##5###6##F6##G6##X6##6##6##6##6##6##6##6##6##6##6##6##6##
6##6##6##6##6###7##tia]a]a]a]S##############j#####h##0J##U###
#h|

####j#####h|

#U####h#J##hRu#mH##sH#####h#J##hRu#5#mH##sH####h#J##h##.#5#mH##sH####h#J##h
##.#6#mH##sH####h#J##h~E#5#mH##sH####h~E##h~E#6###h#J##hx#mH##sH#####h#J##h~E#mH##sH#####h~E####hx-####h#J##h.A#mH##sH#####h#J##hx#0J##mH##sH#####j#####hx-#U######j#######hx-#U####h#J##hx#mH##sH###6##6##6##6##6##6##6##6##6##6###7##
7##
7###7###7###7###7###7#########################################################
#############################################################################
#############################################################################
###################################################################################
###################################################################################
#################&`#$#gdF##########gdRu####7###7###7###7##
7###7###7###7###7###7###7###7###7###7#################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
#########################################################################h#J##hRu
#mH##sH#####h|

####hH##0J##mH##nH##u####h#####j#####h##0J##U##
#h##0J##,#1h##/ =!##"####$#%######

#################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
######################################################7###D#d#####################
###;####################################8####
#########
##3#######A#########?
#################b#######,v#>#HO#G########D########n####,v#>#HO
#GPNG
#
###IHDR###7#########?
C####sRGB####IDATx^##u9M#H##s#b#EDIT:#yky#dm^K gLI#
#### rg:?J-##
###8lTWW u|jS#rHG--#E/
OOOwttCs9~>@ dSS##jt>q#
*Cz#X##(#VvJ;D#uvvcx#1#D###}FRpSF`0#=qk5
^z#;<64b1}jdYjll.MG#G?Q#;#[k6#_#uS##A##=#B X'
Q#M_
B;###N_A87####yK#@IC
f-#a#T*,[

W(#-##
pEwaZp
8NO#K8-#
) #A3<vZu #SP(Vp##NCC#ps7&) #zS#8#Q,!P.(&T

FG@ U###};XP##dX{l#4NKk#m f#;tk##|EXh## A%

c32###[u}C*Za_?%c5## #okkSj- z rD##\p!

&#d+IuL!d}Og#(#]\
B
#!{#h+tsDLOh
C#}Dbc[@
/B##G`Od
4#3;#ccc<;###p#Z
#N#j$#kC<L##fs#x={####k#@#nGo'
^\d#n##{rDqD e#&djnr:+GRgkEqaCTt###6?|#bHy#
D"X#_#>5Mn U3}1#("@##k#R>$[=y##9##|
#`Uv###p2pId9$I}y###dG7#82%K

#c&#6
\E9#I#[rnv R^{-@(&D#kAh#_]?#FRgkzNJ
#,|}GAG8pB#[B"0
/PmI +[ntt#?
Oz1D
r#*
tHHR og>#@ #<#W^y% wwO?4vA##7#_p#
*;#*b##{"xaT### =s^#3nIl#Da`

!#zgd.#\#N#ve\X###o3?S#2kxE7!2l#6P{r#.#7
iu]y#
]\oSJw##Wx({ws#+8i###`xu!:/#-6l ####dYN##O9}##W#H
%x]e9#o@#p{c\K;#s!#JdDRU#s#(1urUzSf#5###w

#Ah#Q{##h*###IQr#F/6o$6'w#Bk#ir> #R#D!
##Q<29#/s#~#2#P!\##R/s qL\eQ0##&#QSi#Oa#(g<qxd,
[#7oR,=GQ%/#z#]#BH#H#B$i{qMB#0#}#:###R#-u###
}9_6:OYF##Ocw =j#}9n#~EhEu##\m#:) z-#ku6A<D9"

p77T #Rgq@^
N|
#Uyk`#$T5##I<^#EM=##kmpj#2#IRK#5&,#chTWAh~;BLsaR
P-rT#"T{3#6 J#9=#RI3}##<|5#;]v#P1*##p###2#ex
DD#.+##z#C8"##$UTR#R#}kuaV( wD>##P#3c4K7>
%#$h^x#]L<###7 ^_M7#A##"t#Ph####8t#
|U/ZP-#O=# P\/vZD_ZQuB>_y/.Tt##KE
#{m###l
:p#F}#Y|9C6v###?}c#r=2/XE#-@#####*

6^K hG #Z@Q##VAu

5##.'u9b#!NP##8z(k#B4hgxU#~`c>w_7Z#Z#Q

= Z

CS}|ID#l<;1"#8N#3Cyj###(Y#h#7#~#x`#@HW9v#b###5 n6M

5o
##8t#@#k#a#Zh###*.Z##`pr.Q#Z
If###~}#YADWa##7#B#on1##
#O* ^[W# W#P#iOo#~p#Z
#d|?
T##P;t##WI8Xlw#yCAWh#_%p#kp#7
Rzj#P'^N#H#Ax\#R0J;##h#ad) |# pa
J*8) gw##8yA##:J/]/#-ZKy%!hJ#%D#`xU
#` 0LWI#V#>q#xp>;~B#A62

@#R##Nj4#\##r KdNdM###\#4`1a##\
%#k##'!c#ewA#X|
Pg#a#J
%r#83Vc=QQI#s(S,`{USk#&WF.t~Z`##r#Ru h;2&?
####n#>rgN#iu I$Bu #2g#o
HL#0&r#{/|#1#J#"*l#$@(TC###|4*2##:#0>6aFv>#\####BM2) qSV#i e

I+Z##("## cC#cz:#*c^:W## ;#i<#vA(#O#) |W#EyA:

#bp>p#u###s#wd##'vW####x;SY'>J#BNy#^%/#x|~#<ir#d
UlfG<#s#pV#9PS#k(_W]7t$G;hoA#$#8hNP#(F#;^+:#U#
;e##Avm$j9u#i$###d#O {##G##QRZ#nSqpUO8}Z#
#S]tTo] E\#<8 JO?
Oh
l#,:##GQe) LX&YV ,t{|C##&dPSO=%}5z[?
~V@]wV##vc
z'NVADUiqeGF##QfCV# ^RH(3#_%]"P#B
*&DY4ZD#B&


Hl<>#%###GF
#q9_%:##z|
##up[swTPfebcH#d7##P8#R#) #wo:X>~:#& ##
>
cmB) cmPgJzh]#<3#D03#l#K6Z>
>vn
@] pGI#

(#+jC ###f

hH*,#K#C9%bv\G
#G#P4~<*H<""DR#D#h##S#OoOn@#D'qoiSHz[##
xV0btQ#G######zJW#(#4Z#"u#7b$lqS###+0

y##xNOqN~#}J kF#-CO$0W/o#S
%#_b.c(#bD<#=##/Bb%y|$rZf#we##
L B###N}#i>7Lj
##Yei
#XDd@t\NY####5KZ$#%#qD!W#v#G##
%###C#NOw}w}+_#u7#LM##:#Dp#5u]#A I71]#UWc
PaM#a

&[{9#1EVO#
*j##k#< $P#2#JJo\##o;V:yQ/
%*b0%dX#kq^#b#t#V7#ox#OT>#uKs#'&:(&) 3(#

o|;W#I#us~U##n26#Ry#-#6j#Am
=SJ*#g#0VmYg"
#AX##k#dg #s#:HF#
}G ##Hp] #c_s@#
@h##EUk}#:B]#x#@@|tu/y=#u_-Oyvy$"#:">"#
t#"#nRIk#@#.#$##Rd ##;|{bCd }kA M) #$r
O6$#) #ea"-#w+D(29#*
GU(/GTIAiK4##M68Xc$/XGhGrT?HT<#{#w#2"#H"

W#0 Q#?I[+k#]v#7####
r##Oebpy##J\
x`1 &0=dOW

/4#(Q,h###vtD@G_##sU#,pw###!B6 9F#PL8UF#
%q#
R^

H1Ir#6#q7'####W#kmx/#9]bGO>.L@
?#<#s#B2-.;
#Kr###m!##B<?#P
#_#CZ
<#d |uJ =#
VtwOt6T#vJ^##0) KO#
-p-SKaa#c#|8(L
h#) }###!I
#.?"10(s#i~TL#SG3#X!"v]h##
#T3(@%o.#\##Zj##A#!Uv_!n###`~2:#`d;/

p#i]DZ.nX.0z##
^#

P"W7Hn#y !sQE#) #.K

&#bI$q#9w(F|:P0#G:Q##V=$A^###7#y#M
m:+#`#t^JG#":T #!!

ANN"mK#~#:Jq#:,?=[/x^1 @P#W%%Y##*#&
##no#Nv#'I*)
(#8#\#2<#D##<d#+##6#'#
TD8#:/Z) #%23?lZ#-##tW|
qCH'6[+ mQPuw@#[#w<FFb}^#!#ZaHB#g@GUW,
[##]D#0#X#q###o&qKNi`4QO#plQ5#0<w#>#1.t;_\#<#P?#:J##r#
#\O

7#sb2{#

D::

q-7#) #%!^##94r@##]0v8MC~E0"##@<#(##hB8#&*

!#m=\SA 1#n.#i#x"^##FW#8c/
#
Ov5OR^(g2>*#ACIqa#(/##
"#
jE_##bQ#Mq

."h8k4-B&Z@##Z##@.#-B#\h#c
JN8JEd];BA#Yj[#&9
#7#GE z#3=[#|
Y
@~ WyIa#E^:F##MRqN,` #^e#-M^#4(Gvd#O#

#Hm#!~Y6#u:^8Py+=#^P!Z/ q&#:#!# h$#k##

6 DEie#:UZ"0z#R6#'%q#PH#V#sv#(u3a1#*s#n##NsOx
*\#t~UX.2#8w##.%####d<#!
H#9#73{Y#S7#u:ucYoU##"#$Y#J$
#$!T8\#uBV@a##2#r!#
#U +"W#2Z-~>##Q|gSK#i#JW
#h#,/v=qPG#G#'1p\!#q
a#u#`) ##G0;Y_7rcOK#pv@#x># FB@j

U~}H*&:v#xV:j.(7 #Kl*&y#^

t#<
952#6Q#WzrPn.lIG#Y/`#8#Q>/N##dLB##M'#7+#O1z#TjTJ>#
Op/##(Q####"#F"NI'#o|##!rd#`}G#:J5l~#i!
##l##A1/#W*;x"H#
BPX#yH~4Rn
#j.

#5t###NNOPw#HtE#>#z+g#*-#UXnaIuw,
[=pz6N[#0z#A#PG3e]
%##0ROBN(;##) WIC##LB###V##N#a#D\# #q0#P

w## ##Q2@

:$4=

#-#3+`rBt#!Jhx) .#Tu?) g
>\Wi yjD7KI?VQ_I<##d##u##sw#:J63XnTOPb##*

v+#D>{#r#Y#j:h=@#q
#8#+J8Y##!x6C#v0###$c#h##h##7 Gk#=<#qD!P|T7#w*|#
[#J*B'#4#G"#.=##+#=y#S_5>
#J .J~V#3e#97u##,
QJv #?#/GZB#!+#Z#=A7V) #t#2Mt9"! C0Bj#( ##D
%PkQF>z+##n#G@#B##Hi %#\R]I\C#=#q/#W##MF#]C`#QzK#!
#bK+i#T{##NS1F##FrRoa

##-5#tI#p###
nA#B |.Dq### ##Ev`h
###q#]A(-?OOHW\#D4i
#+7.%<;#A#G D#K6tlBbN i#
#Q#Dq#p#i;#uij##@Aj e#"KeD+o#9#8;###,P#rD#`
#I##4!T^jz+2#`#E(#q#,C#YLt9A#V##|EY&N##(
#A 4#5#m]#Qv#9AY1>~\}9A#7##O.$>##@]z#7#5
m#a####### #6n#p##

t##[#J'##G##

1R ~l#n#H&s/*.?q94
pJDC{##oVZvC#

\pG-P##AG/8L#6SC##BF*#SAwLUKE0#Q9W#s#;NR?!p
##dW.vM __.# $) ,k@M-h
%MHZ#1##) +##*=#r##8#) #o'7#8#d#7#8Pq#Wo<###
j#0#diS#[`?'pROn"RiW#p#v###WPj!#4]:7#-8#*#z(I#h'ttPvF9##G#QCD#(,(###BMlWF#<##*#KS#####P3P j#[#~F}#N#NWQF#
]z9~GS\ [U#H###@#$
0#k#*#9+;y##AR) #]# ##b|
p,I#m#7>*
d;N%#yW"0/J##UD##EO0
##Ub#f##>#p@.us#hyA]$\vRq###) pu|+q#2
#
7#:k|#BtR
@[#
:r##*c####qN{Yx ~W#u#"##M$Z[#9OUW=,#3#gJ##^~####

sn##]
#
g #$###Bda##%Q|
d#Hn4F0D#h##@#A'&p#a#advB\#'##V#E

0#8/07
i#5 #N ##<#jL-i+#u###?
fJ##g@F.##s#bvc$qBX!i#::Tj
f.VE:#M##^0LG##`#@,#d##qMGn?*$#AzDJ\@#R"

#S;DE@##g#'xn=##* #rx,R#R2 P#bQ|r#:

Y(#eI>##9\d##P#S+WwX+M##h##{HPEk#CL#a#v#
yX#A#[}##{O#}
$####!#ZC##&/>##
?B *T
]#te\($$]ku:t#/##EQ##XJY[p8) z]hV#t
]tEr####x@"###!kyT\Q#>#g#QxgS#Q###

]#
w#WN##@V#!#\[##$#$'BC#@# #((F##p) J %#
b{#e#*#b#}+5;
UG<#}!q
4#NKtgz8'#[V##<##sZ#UF$#\#0L#z#a#-##@##S#aP_Dn
%!"|,\E#pb5V##AaZV#r\#@}#^#
#H#z$#R#3@#dEJ#0@2#>#(z#3(#7# ##r##
M
%`###Q#9#UX+x) /##t##_

A R#"M
M# )
#n\k?[=@}##9'KH<Jn#1+P|=# #.X#w#
q x###u#qr#O
[p:x #HhE#f 9O
R;#Zp#,#h{{#]uUTOV#9jDdq^d#P###PlxA###Ei##6#wC#2d*W&76 #i##Gv0ns2$k
8[Yir__d##
|L#H
7
##8q_(NV>i#>#m#doG"j##7BSNVWu#@}##p##pyOR7
#7
\
A,#%#'_##

###pM#) pP#9#_#'#N
#]#-#3#0#
#####!`:4Tv*JH#;J##}@;C`Bb#XTa#R##W,#2Is#%#|
{##sa$fR#G>##s(%0#2#\{8p#WR###B%#ql##V%#%ds!?A[#
#tD#]rr#+ !1HtU[#!###D#Z
A#!0F}#$#d V+~r%#Qqw@#`m\1mG>##8#8PJR|
#pBA#3@#+##$@#`u#
*>31 O##{P#pE###QjmC#xL0Oy##>#Zp#a|J[#*#ES

#}^y# h%#{'#,oV##G#s{BO.##![@'#'####T
G#'#8#G:q]BZ #bw"#$#C##uwq#i25
hn#l#pq##C##) #*7cn###&!) !t#&x##<##
8wF=aZU##W#;# A8!
#AO#4i"h##N:##7#1K4#H(#Q##~s#v) GD##(
O###Q#[\@#_n#uA#'=# Gp9WL]("st _#M'#4
W#6vt#h#Un~Rb#U=#~
G#;h#v:J6#,[L\#7R7~:}gd M`w{i##37#87Bd4

9Jt=GI6# #?e:`##$#Q#N}O#p9:#"1(##0y@#J{vdfYq#UBM#
#I# /x_

#>Kf-Q#R

#8##H_u#Y<#q#[
#XU#?

+l1,,:K_#7^) R#[[Uzuz}P}Wz[|lV#d ^6JL3F

_|
5Gn+1^

cA~#+4G##h#J~LP<kS#hX8!h#'uV#Q
###@d#z
#xr}$;%%`#M ) DR &UT>'+]#FBlF#9b###g#
Ja#W4##q/N#P#KOz_uzH'Fq9s##;>U"T[\]m#`%
PW%QaZc#c,#

dW
w#pr/(#~aV##.'%;n#vP(#js#
j#F#9D"E#(c0
Kd/u#D(F.]"O1+e#*it#Tr6###Qc#9vsb
4#T<;G7=#D;#N#6 #k#p^'#Yz>&c###:vx/wN
k#{%9#[iel##p###A7k7##7Ke"?
(#i#x~8#}O"Q3%W) #5T) di#'Y#\`O
##+]'69_uD
;A#/i@Dx`[#-8%##?
c#c.Ki_f T;/#D2#Y}**|sVsZ3.##[}##Dj>
V0%;:s###U#N#
#
####"#P#p#h#/~##H8M#Uar##8`N#@#\#(##Z% #j%tI
%#'9##!##s#q $P=V}#Q{:J##Smc]##[#=


6#
k#W!
Tm#<4X!#x+6 #>##Hq#X5FC`#ADt#:##
1Z4<+(#Hpk##ETS#mP#=CP#>##e##\aUW\qKk:Fh#

\.

Bhx(Zll#}bu8{#,WA#o0 z=J3R/?#^T0K/f#L#!
#1A#v8MN8 a#c?ZET?>#g#s#X#ZP|#4 YA*##F&#U#}V|
\r,=####7IN;dA

XXy<) )

!'Y
@;@#A) @/y#BrD(~#C#8 krWx|U|
#^~xoCW#dA_C'r#mJ$#LhM/w:j_=<~n}##v#RV#3
#o#bKG@Au&s##OPmp#}) #QMyEJ9ZtH:.A#@#Or

#"*,C*I#M*pOgh(#zj#P#Qk5es#r##pU###$S##9
tg<;X;S?>## Xl#T#vwASU=UeHYG##,,q#$e#!##"#e#`FkH0#q-#
#@##Sdd;6j#q#}3#l4C:8##q
R# q#7#e##kX #79:#g2/#') #
:J
l##
##:HN2v#DQSN*Qjv@#$#~#Tzn8,d[#}) PeAA6#l@<2hN#]S#J#
P7t*x(<mn#$qU>}%k.4wJ^c=C) #z##Y>#bg}###
##W#EXA#*H?##D#W##3e#Plp
#;_) <#,#&qSGSXx$'@pN&a{5#2H#CY\u29B#
c
ed">#u_Z#c
c,u
7# .Kn#j.##B5@RT@#{D/
$pPE#4W hY9#Y#rwY}r##+t;M##tBNO2#$#&+IED"]9}#k) Rn"[@}#####DyZA###Ps#8#WD#

## @9##A,#T###S
PNVR%&#c J######r\rEs##Wx#Qj
#:=#[GHir*+'<#:>~gR?S}##pR#@#<{#L2
%79,:#Z#H7kb## (%?<W\###8SV#JQ##6tz{#dSsy
#]8\#6}##B#9MCJl9b#a##cW#xL ST'5
:JW####F#UYTv\gk@##4#P "=J) #0###u\#-(9) r### ]I#3#;
x4y<d>r7*A7#rR##4WRtr|.z_.jM#J#{U:J[ot##*#
..wZ####TUn#&P#qjV?) lE##Zm,v#"(mTt##) ) a8G#]dn"7#(:_Y
J
#####
["ZwH"Jlnk.##@#6$
$n8;;:S###_#jGR##U#B #T#QbqLIoVGWux .#

Y#L
,G#[-*{Yxx`###
V]1`#ifyE| +4#

*h#Z#&

#F#@9NV5_#Q#N#VT##(:nc# #p8sz?##T}R+#J#K
M6###rp
x

l*#~#|e\
Jhn#

#E`#@f#\S##0.#QH?) ###{@S#87M####p\A-

5#BL\#<3GRg{#G#Uz@##P
#'OCA+9###0#Dcp#,# #o&!##0h###(###wG#x!
o) w#E~#
T#'
@nM#RU#(R#,#DWp#."%!
I###L:a^#~#R;x{PbUR#R##L##:#e#%H0##TP{##
;wDB"##hP

#
hqk) #s##6%Ib!###h#UJY #
I
!E) #jO}W{a:D=#/uj
4##IH#O#$7#DGf'8#9:R#IkhP##!#A##
#$##!$I
>H8F#D*##
s
##Dj2(8Q#Rke#o#8F;W'?
###Z2xa##|#
'L8#w:`#B:@| h#@#Bh_##z#'Il#%##G##.~
4H#HHIn#Ip@_##(/#(
&|_ ~8Ekt:u~e}#1#u?
5##x2#mp?_m#>w{=8m##D%l q#J!## !# *#]#0
LAF#V2##
#t#\#>`###lJ#
.#9oTdvd8*#Vn>oW+8=z4k#O###E5J
#mg*,

#-BI

#kAN{#:v6ku
# {#h#n#QFAK

(z#####Y%' Q,##$k_#$cq>>
(SkP#B###'R$JW###Tn#UnU#/pM7##Sq`!jKP9#,NWsyO9
#R+k) -6]
jLJSzt{#z|.#Vh?w# tEcm4?
#t>_vxAq#"DJn###=#Z/#W/%|
f %#<#E*Gl ##Xu
.#3#!T
# ) }
@
Po#@
@
T #!x#~cJ:L'3Z+###ouY?
#*VAgsdw18qk\8;s Vw##f#5#Wn#G@D## #I9~q6q
#i#
#]*
) #Tu#x]D0#Z
R4#2.2""TSx

#^OY##J#vlu#j%$#%j<#A##
sJ#jvK##yP$>j#s2_--m(#D1#I##*RaEgN!D81^@#B#X
%Cs&P#P Np#8 JSz#mr>K#rTWEc{Nq#;v&]S#epx#?
T###%S aUX?(&xIapmA0$m.]##0t

<#`##y
<
#Jn(#ksM^#*#^PTEsclQ;7ZOY#p}{gTa##B^Gt##{!
{
J#mx}{=renf3O{];#
{ ;mTIn3:I###"&?
[K_w##QH##{#1RsAqGy###8Z#]#Qex% :`b_TX1d>x?
ICFX1##X:5#Qo#t8s


#TO|#z+##<7#f#~~#r#=#ox!O*#6o o#6Rz}@!8#'!gQ

yQ?I7u|n##RsTUn@#
y6T\E##) aO###[G###A#{v_#*DNVm#s#z\#Jq=?Pd
%#GQW{T#*'#'@#
##?%#5"Pl#He]08#\) u@P<Y85<H
##@
[mR
#-8##7#G#H2AyS#!Z&##\9RVTj1dpya*
:#VS

:
# ~#\9
#_OuBJN#t\wu_##DL####Bpdx_

QN%y####"!##I~Gx#Sv%FpZe###>q;Ox'>##_(bW##oOG'####h5&\oWg
##!#uAx(a#xUI\q
) e#GRw@#8ACQ#9#O`t9'alM##D^i<#|X###t>#iE7#}uKz: ^A##e#R8wh7#*rJ5:Q|j/zR#|

&&=Sl/{2EO*#="S_h%|#]XJ>P#JYo9]fP#:
\Pir5Qq9#<#4#>#Z#@xV!S8#NB###RnW5##@rA) V#:neZw

2_#e>#+
#Qz##|#;##nHrD"i|
cz+R]Qna#y###"Gjg) QQ#'3
Z#!#CK/#d-4.Xn#E#Q#KWaJ#WLd!
#sob*@#0WChI#^#i#XJQ#4@##8#

<#%h8!;8

##+d:#u#_o##45#t+-hl###}]#nO"k%
UD##;#`#^T]###O#V.?s^Sdb #\J$dq<`#|2s#

##Zh#Ht#/^#u:A&V#MY#O#O#\rrhjh?
[###(*#.###!
##p(O<V#2RZj`_WR>#$2A#7Maf~s=T4.g##!K#
###qhbPR#]YGTUA1#0C`##Xl#,?
Iog##(HT##X###*SzvV/SD#2YFVY###sZ#\###S##l#/<
##p#<#WsT#pAKk###l-#'#
FXMoWEXJ8#V
##Ee`##L9#H#TLs>ou0!#_G#PfsyTJ^+9/YqZ 3
8#SRaK?##y##

S\uoz;#Le=W#C) ##t\G#m#0_##/j.%#
$M22`#{1
AR##``###
[P%#*+'40
U#~
?$
#(9t*##TL##:.##:@#[ 7z'6'n<#B) #

Dl:6# }e#CB##dnvd<16#xB#_1D"h!1T
<^#f?
#2h
M&#lia#1b=h+ V G=#\nw#>eP_b) [C:J#-AY#
Eb!
c6"7f;W=+T1oYVn(#Vr#=?(dsoxw~}#v315 nu_rp|

) g#E,####,B##T#[###1`#'((>W#9#:#@UN#,^]o4#
##A#P_#Dq#H##'ugF Iz
1>y#Tp#H) #hVuZ#7#K#a"8#X#qP4+rqvLrK#.^le#:A
P9##\bE
3
##4[EWM5##}mBC.n_29zp3#}
? _o?{##zx'
# K|#Lm D#E#J
##xw#&oY!sS

@#Xz#ilLaz6 pm;
\"#Odz#,#QWR
'xYB##6#Q#r,%qD

o;z9##998ZWJiC8`T1r%Fw4#N~
^{-.pK:7b
7uKq-8
~#H$6#r 6Q#ZZ###8 # !
#/Z#D#b #7*Cz#w,D+##A_6ATKv##mz#7;>u
b_#b
[R(U##R(^6Z#
#y#G0+Z#X*}#y#8#wm46U##==#niD#w+#,4#.##TDV@1+U#Z4#vU#u#><#TR%T##/

s~#I#;w'M:j\'0##<r,%C###4#!;60#$"cr.b6|
@#<U##vkJ"=!B#A#{m;vR#!v### GZ5k##<F#) =,3T####%#
XlG>B#R###J#') #G4"##w#D#SdT##xy&{pdOUR,X
a"###*

ho%+WX|Em8
%gfs3S8io:#) ##<hO,#.VJd<124{'sICcw#IGs##;v#<7#S#ip
;
I#s @#^#o_#\Dy&

o#x:DXz-#\#<T/x"#OLW#####Q
?#tc_>#>>3#XPyx.gf##*,#Dj`+#C9##n7#$#vh5#M8$##Na@#p#qN #) G###1/%&#~q##zF#
bd#rUQ###zaw*3bI0a#\(oE J#
e
]w u`r={g##|S#-#X!

##
I$2#

~&F&####XT'#rKR#>5##FF_4[2, @o.\x:O{##
e<L&f~66Y *rXA%n8j;l0(q3X
ye##i;##&###1j9Ecq:GJtc?Cx
wb>#

+#UgSw##9-Y#Q;SIg6no(#{ ?cD8#n+
E#P#:U#3##@Gg-!#w
w qZs=qOq
Q #|MYBm#K\7##h,^mQ'
# +/}Kz{,DS##_#

#
<g<}`s<9<<<
[ ##ZJl{!
I@&u#C~#J\B#nEb) spo#Ye#>##&_,U##'#\mhl
"~A#B#Ucp#|(}ww{ Bj#I|2{<>#?#!#"
yZa
qp6QdrZ*0 Y
#m]#"]KQW:'^p,Bo~#Pg(2Zk
T
`/k#UT
T
sQY\N#K[<#nhia_hhu#_LD#aOfw#{VRQ`
C#_
O}T
w,\l~owZ{z-

i u_CAH#l"I
]w#a#W@#`-O.',>) F##E(T5~08L#W#K#=z*#'tWp^
D#4=#b!
d>#kVl[|$35fqc7r8=@##LVK#oR-#-]K.]obX) M,X{%YV~g__gsd<
P #W ]
*~#b['#lZ,#[K, qsW8
ntr
PSc{[ ##_v AC[Z$0e4#
#d:###F #L*Ies k#Bk#T~^c
###O#~#[:;Q
Q
0#ET3/]b5X@TehzZ*u.h4D##R!mka*657af
) #Ufff&#Sce&-[<|

9j}t+#u#{.###i#9#'#B#$3i#V:Fh0pZl'#,U##!
<4#

"7}V#s#N##[R2}%>) fP;z o~_rE}}

+.v#L

3#M##w##:#\&ya#`###gU#{#9 `]=S
a#bljmklj_v#lgo#o{{v%####

`A#(TX##`###

5|=t`kk{Ks#
%`#an0WD##kiY##^Z#CLK
#qT'$K#
K7L##Kj7g
c
'E}9l#>(i#2|\,##C
##fF7?'UoYvm/~W'}:[1'~#5
p#F;,<9#vZ^uj4~z4y`V6L#

KJ
###eBM#e*- mK#2]Z?#=X;G#eU"\%4!EK
\#+=tcc{?!Og>#G
#K#-Rf6,#r#(#/[pq@ol#~xD-7(#UdgXp]"r;q#
@w9L#0xbt.C-#B}#?\Z#o(#) z*=o{}#-###
%:
h##pT!>g1`#'wA# ihl/( ?Y
3
%3
3
pQ(J#8Ju49?O#J## li##F!X@&#'T =a#Vv?SO?
zt*###{wjDV^x#-?shctpx#
Ql#Q
XFaSPQ
c eyhG?QVb<Q#Q#

vCI_
/t}_/=#=##'99n#LGJ1wOA^q#A#&y39O+#fS3r5#
0NQH|#H9W]s^#5 s##ZP#&@#@`6uyGw#;~h#YY$#

r =/##<>) @W6##J7.K#3#SD2==#YU#T:M##PE#gy<*[v#?
#i
O#h##R?k## &s_
D<z~N#a>qd3xy##,?
#1#~eQ#g,*#.##}#8N3T09~J>!
Z
"@5;#3/Z4
ZJ{:z6m) #o~~tptbx#lrz
#e+h-\5#pf#q) J_###i_'[o

}w:>Cn

'-u#!
UO#*#^D?#bM#}xiCX D--=##'_#?Tp#
D%E#Z#?el#QvUrlN5|N!V*#vn|xZj

{Q-Y#;<?'h,[#OW7 ##Ti "PSH'?

#\0#F##"B,Hs#frY#`0JMM###
c*g&f~?#z{;
.}$
w#<W9O###prE#+x#sQp}gOoW0#5]7<\?0<$C##GF'q[dI&19) M#
Bc]5V
Y ##

pU+KY(S#qT#8### #Q
K w#*G`#Kls\(#
K
^pgr|#`bd# \|e.|
G#z=+Y0d

x#7~=P!Wh],=^x T.?^|
###5##=L@sz9>O'AzI<NUj#
%#O"#<;#DmI+#K]8p#pl#s
>c\" l

K%3@P3'}o#s446/^O#bd~6#nhk
vj2]##cP4#mihhli###!Mo#q#>o&N#/WDoRx*.#PyK/86[btdX
#L#6`8B#

+^><>~@,##SS3
n

{~}Et#`^Nc7#.B{::
;#dk{[paY##F) q#RgU``R#g%##?
##~'J#RjROYj.D#bXi{D,#]
7#H{
69p#ixS#t#mz~#^;?X/|
/ln.kUW.ZOg;#M#8#'g##HHTS54#SU/"DFhY
#w
7~MCT(##sh#
#gY 'm|5#u###e%s3#H?
ouU[o}+_bJfcSxMW[G[#: xC#!7#'z) ##(!
O##$l#Kg~
#SE#e#%]RBy ukp5o\##GZ#n_?
.]
V#`njU!B#` LiJBsHf6d#Ddt\'R%?oE}#X#vu
eZ#U8m#t(#BK##Y#Gr|z#Lp) QS#tD"[_V_#1?77gW?'#
E+#CK^gM.8y#!1
#KC={#~#=g#Z##y {#/7

% 9e2+'M #^#Ef#?+####
S|#

#l##
6|"X#_#<sC#J

NN x#d]#kl qccs?{##wNL#8xh!\&&T|p!
S,+ERh#>_C:soWC=#K6FmC!`:zB&i###,Qr1

J#p
Gb $K#^#=N#9#SW_g5%odra_?8T###|
#X) d#.j.kU ,K#CXc#x6#\#Ym WDq##jzR2###+<Jq\* 1#
#*#~j 4 #~lY#is:=(f^#fS+&#J?TDJ+
t(##=;6#o##
% r e`u:@#9B<q&#1b#V-ml
%#+Wnz#>###zcKz##
7x l5M/#d*Om (u#vKN
JD#d2xKsLNf#'B#de%8?}0::=<:76($#mp,o#9##<8pBnXy
##
O_?###r#
:+v#Tb=#(!? h1#n

#fG:QnAghgs5#&U\#UDR"gv (#2E) VTW;l#|-#!v]#z?

#tk{w?#Z#xBL#D#$G2T6Ci!
'_Ck;6:#O@p#BZ'd<N#3#Rmn9N#*
A
Z l eKN#P 5#/l#'LV@# ##V~DLh##;@vux#LsU=*7##;#g#?Y
#WD(ULfx'eS1lk#
?#

#K e
b#%C7 ~b1 (so|R!
c1[U^s####+zzJss#n[#$fwMG#J:#0#,
N (u#'G)
u##f}R6##WL7C#xMM/59-[hynjrb##(Hi#d#>
x##aaR9DHSl #FfR>U#P,#Y
kRT-YH Xi0) F1v-#-#!>##y'_#U\#rB2d0##E
\}C;??]Ty#gF#

#h
-Uj2d
%Wp#D'2#>#<r###;R#D1<:3#+I#
{-/MN]pZL#}}X1#Kq
i#,^k>

#$#AV#>Uk5:.J##{'GngD$K#a&F'b
L
#9OT###g+#MA E;{Y8###\p>##<+7

OW3#=~#P/R?:#"#+
O
#;#ffV./
$[__o0#;8#hj#w]7yE=#3N9#1j#\jiRxO
JY#0 #;(#
+i&rP2M#7?#
@0G}@ ki#8#q,(&_hG|(|
n/u%,IT#Z
N4#P,j4+T@kCc[86=z#MfD=?
##$D#_K#^#$=#D#wI#2_{g}?###<3wqUh6m;}
B) #0lCp#`##|RS+##

#m#jU{-#!(#5H##6=##;##8k +.o,*
%l##
Q=S:_#h#

QLCO=N8*Gp#s#R##nx&

#^V:euypm
[HHgCccVf/|

&

Kz:0ykl/>#;lEa
|{#(W=mD#N'Z[hY~2MR|GCM]}# o!
Q#/[#/_vi=2c>^vQeN8%(5###) jhGgH[b#
@sA{g##xH##A#XdD9&H76]6_{m]w#l?

3 h##r b) TDHs##UCC,!L_
m&K#Ei#1.1SL"5{sT+4OQ#oB#e>p#$s5#+

E$

>[n}#>mrT%?7}#yH
h###eU 08#gfH`?82

;8!?U-m#$<gc##YG5#2;
A+#t4#]) 2P'0N`e+W`~0S##v^####C#g#bNqTB#J#
M7#'fh#J# L\*#) #2s33D'L?>#oN<gwo#P6
`#?(#kd56Z#O####M=h|#+W,<r~#6<C#W'#/^@h <&&?
UXgu:JQ:sN#J(0H|S|6;0

q
%#}Sj.GKq#3]==Cc#b^cMLaO<{#a8##(#kV,F*F#ac(

]T
.=}p8Ny#t###kKUzM]
{]
j>T
T
l|.Y{fqa
!K#z#]#A#hY8m##f=9=d
#_~X@\zJ#<2p(MO#C#_;e8#t,o#H#dF!#
h3wze0G11#EWi3#d.f#|
t#) p:voA#/\#####=}#*yx8 8"

#GbN8c?#{##@) 'A#%]&##(23d JyD#

~S{ux#x

Rgh21d8'

##xcc
9,%&
#HCSyq#%#f's&u2f64.X; #{u7m~+\{`=]###{p#ZGS7NK#$m*>t`xpp`}
[eggZp\0T#-M###C$.#xqI$#;x+
[#t#oXC'hVo#V}>lNM^_E#WG#cUy:QFJ####|!
'Sd#l##d(#

;#HGx4p5wtE('#x<#GB#3[ 'g$i#m!F&#91#HU
%###$j;#inmi}e#}F85?#E##A,#b
~ #Xe
%qmA2v#h#FDC###VYCV#f#"fK#. VqT

#2lVGn#Q#]$DG##OT,^%''rTeT
x#2#Xnp#zt7<4W,
W{
[o~"r3l#_d! yvb&5W}-Mmt#Mo#O#U*J@$#k\Dl5Ox"Wh>{##S#]}RW|
##]ce3e|?#8zf6uV+PeaHT!B!'###9##1 #4W<9 F
._q#/wzd4;3n
nn
n #OOfe#W#0nc6 UV!
#F{tC2J4C.
W
`+(CD#PtNDCS# _#
#=M8##DAt###9_9+UgF#J#yH#"m|R#XH}#D##!"JJ{
G#x#3#\bj#|,#`8d9P,#=/#!#M'S@#U[;Q#r#dl?
##Ravvdl#ou^t###(#ID+=]#=P#Z#p #|C

#y7s9#}iQ#Dy1:>W6##KZd{X

'^@) fk_'3$u2ss5zZ"fQxy
;|#2
dl{5V#GoSB#q?v#Y[]v&ex29Gv
qN-#uw.#
l-##{#G#!w45`#d#et}#x`#o#U*h :{{#K/SxrSLML_rer<G#x*#vvd#Z g#!
&#"r{oYomdb$#S=?#og##wL#w
4/IqpRK#$wf'=[e#&###OlU@KT#"fn-#&[\#,N
/asrBp#IO&M#o}G#[;io;#~k_km{bbM{9MONbBpkM
B |
#08<C#F ##/[ct|

3M[#vw.\d &p#YXxpfP1qc/d+1 (E9#-##F#-7A#H#m #,!

#
t]ml 7##;:JP""}
#{< #!#6#G\## PF ka#F#
#Ip9S>V#B|
#6=h#Mo_e<k#Vazz#EKn#pX/F#BSZ;HA#D[,#I
#e#r#._H##Ag#$in#:
\ZS#&0#\#Ja3z##a$#PfZ8##RXMN~&'&.#J]u_#KD#

#U["i$IMBeA) SW
2B4
b#lt85##e1k|*G#@&"*@VK#MFo]%u}M

*sIr) p
?'`6-&z=#G[Zz#{<$CQL#}+qxwd&9
n##Fo
XVUc&Zp##&9##>O
t1#5#>Gr_MKa;/&3c#?{(#m
.#9d#=#P#>gt

9RGp]*#J#P#H#!AP#J#B##j[#|2i#">YvP#L"+L|
hx8j/b#r#
w>n3#N[RK#gESh#pCWp ;eGl#Hj9
wo_O7Y;X#_|\c-2Y2l.h?#(UIr!
+o'v#AHB9&\##VPsE#Hkm&cY##J#
#'#]{g>w($##HS{Q #

JDN#
<#Dr#J#b(J#\0p#N\#V#4#nph'#{OO/G<d#l"e.KQ|
#dV*bdo^"VX!qBD=?l -8[,#e<953G~D

&
kj4d6Jnq## n^#~9R#-;#wF

#QEmbrc#g#cS##-L]RT.Im'#x;N3(<#Vb6b#) K#bKu`#x###z8##1#M#bqUx
q 1(9[qxH%q2#B#H

#LU[f

xbsKD<#G
;m#{#zs6;R&FH#>Z#H(Y#h#60v!

1zYc:3 #4u#d"~##>,\*5\x7<#]No+^a;

#oU?cB#Fn1#X'&K#w

DC##) #8`(P9###

XKFpC0N oK#:878234<54j
z#1#;wL'O`MBTZ##>-Ys~(lmTBu|(5F~j#ThU
h##|&'_Up##.J#####V
#dS#9ZM#Vf<Pgs07_nCH4K#9|0ZCe<@.#>#J
?wLMMP~nvu!
nnT
-?##BI###q#y./#J#J!#`i"t5 ~'#a#r6=##e<
%r##(#m$B#l>#

4T2#]{wR##_P$#knAtjk 9##N]##}G###;#.[o!;,4#4Bj#)
I.[y5OmBTPdcg###36xk|#0QqS#C#Hl+8=q(H#####
c#MQQi
\RI##p#CF+#(
s,]p#fk#t#|##?K#

#rOKq#

#"#@d#I#P#X#d#) fl|^d`#dH#{G/#LL=_IQoDX#r`C

9S###@#2a##]v./bXkF###y*!
*1#'v#.~'##6o^|W#I'nW"x#I.KR5;O/z,p9#AJ!
5I8BtK##
<+5D) o#J#{#p##2<'RIgX#$#c&#h##

VuutvJJr8580

B#5
#C(40#7l V i#aD p4+#V
#wR&XZPN#Cgm
#W/qwSa2u@PnN]pjK<#eI#VM
>#qKGG/]yU(#Z##0`bh6!#J##@aVydAG5cqZ4~J#!
@#F3yVSy#4#u* R#b?+s######<;

k#H#LZ@$
=H.##q#\B#2F#9##%njPS) ###e#"NYV#e#
#
1 J #B) K#ybr5`#LL<#
z

=I03p{rpw`.vr.T[a##Z^s###&o#^

8X#]Fb2###IP9g&(V0Q#8#l s
TSC###X##ik28`lhz3#]hYrw^ya!
&#9G&*#r>$7fe`>JB,P{&sT8
#=_#A) P
) hC3\
'I`{?GO~s#2
L>

f5zg-x7m
U&'##c\:LqR"<u-XK#(#6##,5#8^wM$8!#K9c
g7}as5X+I##q#4^) f#V#Paxp\#9th##Z###y<t
LL|
{z) lE+V@#C#<###>) ##aA:x^P
#=en#x#@sR#qK###B#!d7Wl#!bf#|,L##J#'#H
cw7w##VK/K#hn>#] j 3# &PZB
k#IB K
:lOAP#\oLu{X#5##r#4Q@% f#$q8#@u#@$-.#/Y
i

s###B@dUk-.Lbq##6L
E##Ribv
GF4|#fR[.G@RM8#W#*uA#8#&#e7d*Mwxp`b|<_qekV
g/s\_=#&pbn#

S#*=R.M#

>G#|(#OTTyj##3
I## q5i0#'#*\#a##nv#qj e]#doioc<###v##X


## [ #,~7SV3nww]{###DY#J#t#
H#Hu(Q:Y##"
#oh####`2s

ZI

 d b#W#-k%#tK#q^ yLn|I{#j!#,+
##E
^ ''1##hu#R1=w`1Ks%s#3S#]qy$.Y#W5Tn^
^
r ####8
#u#4#a#KP[uv~g<<z[M##i##dj69
Nt##tgG#Q]#._#A#O-

!#V#"B`M"Q(CrtEMCO;$i#
9*oQ|
{w>0#_]w 57=E52y\\Lh8Gd39#$T#qF>j#b2#L7#@#;S^
iZ@#W#0K##pr) #@RSE#l#Gv{{W#r ##,&#<ak
B:F#V#{#&x_A(#<+W,[F'#S&H#Q.M'#fr#'##
:FEe##UB^9#rO :#VR<##,3# ##KmE[[b2#
/~x;o}S!D#s8R#Y#7
xHD. =#o###h1|{
86#;f#zff0C#da#dH#-/<OrE#$

n.A#g#e@###qm6#### #K#cNgw^

Ah

'GX##jF3-#J#a
`#='#pz#5#1vB#+n#7<8L#</omxzG&D#&M'

S#D.#b'O#$9h
_J;(#y_5) #`x
9ckX*H##r~#|89s5#E;
\|f
].#qonw#BH####M##
$
(#.\l#}>}Css`$ H89-d#q2({DB A
7fg#.

{dhXD<"&zdtk9 sPy"#W;3b#O@#BKG[gg#f

#}@OXk##F%
QY /- {#?#{ded<4ppe$H`##
C/_@Ye##$.K###3#O;
y5;#8&#o:#<f#`#\

0 ##
hi#pnlnz#
t#E###<##.#m-?
M#'ypC#wg#jYqr##fgSYvz0537=;C~# E]# wMx##oR
/F&#<#Z*Y2EIX6*4s
[
>#e
%^O#Uq#EWJtJ$,2$#:T{F#) NNUG#=#+##qq4##tu#s
sqGC&_UI1#k3pd|l

##

Tp,[K#O(#Pa*kcu#w
d3##b#JCO=]VnX#<4#fiHW##4#5#+##KUDW## #Lwd\j1so_2#@K##Ypk|D\B#''m,i) Z8S(#2ba6Y
gglW
4H[dS8!###
Zz;.7#sj

qV1#|}=:[--}#X### "uxF@1#
,##8#'?2L#r(^a(((KLk[xgG 1=#>N#:6r!#k i#
3D#A###V>#." ##q.[I-^vnh(XgINP#&P###dq#z

:a##F #!$tN>=z.2n2#^w67]#5##RI-
#(I*e,8#a:2|j@##dqpgJ<[#I##

jywv#A#[[R85#9g[{#3@) lZ#33xH-C#4`'l9xz K##Y*o#c=iM_peX##@c#k#(6gn< ###zo_W^}#

#Zru^LV2#S<#$WY
iYHPZCgRq#oA2y"###8.6e:<1B0eW,_aUx75#_) #
O'R###`##%,##,
# 1x###C6W#_wCGG66{#bvBI~vw
#

0HO#) ##R5##"X"aYr##a##~umw~2@g
h~/]#Zi_#

N#:G6:J2S<KkU%#*
LM@%(o,W>O]J}.KuL$a +qX<|s
%Q[Aju>meRh#) #
q
]MP<#c#K.9#\#####82q0UT
q A?Z#

qxIn*'#H+yd#qNm#R!#REY<Dh#p#o`q#C{#(2v2#Y!q-Yo
i####wW,X0L##~3d##k#Ul^{Q#7##e#}CZ#nX'
#y2
#b"#uuw2[!XLyDyQ"#J\z9('s.#,0 Ml##@7#(t#.}# D
cO>E0f>l2#gh5S8.#M#H#81###J8for>#6oO2IAwyyu

:%7f|E
3#

>C

XicrPSk:A#r 1#N,Bi#APj&$#W#C#-a{~mo#s/#F#FiJ#S##
m#H|n#xY##.4Dq\77qV1o##*Jd
#0&#
#
P#=#-Y#oft[>P#K4#W#
#
4l4>; Jv#;6=
[.D) .Y#kmr) b\c$1#Svt|t"$#y_{K;x406{^#[&#~i(tc%#L?
^A#y\*upveW\O|7t#m#;3'X3v;#e) A) IN#~wlto||
K##'7Y#qwIcq22-0t#&#]C$#['x{_|L*a#[n#?
<31ii:z#w/_i$fv

?8:L#t##`a>
6##
) P;#) 01@) #<V$#8v#4j#JPdE###em@j##L<#ar#Dqb@!#(##;Z#MQ
S##) 2.hFFvc;#'f#/#6e&#yY8JM&<#5S#^##Zf{#/ K5yf
Im+[y(zh9#_.]###) j"i#V#/G~#c6

#u#

s##ih{#Fy

OmX+=m3~s

9<vp,##>onic#Nehxdfn#$O##zIL#d#I|###c#:
+pK#P6T##$U#y]3Jtnrx##rg{#w$OJu##4
v@lp##cQ#%r

Fg[Bu??~M7s#KTMfqY#y6{@###-uT{o#kc#
hKxq#

#S L ^qnE=5
#'NE\0 #^U|##Cxlzq C#6
M#
*M
#
J#rM#\T ####Yc (/#
476#xE##1=`A) K1B#@l#Y##6`?>#{[Z#s}x4j#s n,XPE
p##y#A##r(U#]G#R^##G) /}[~[o0z#8P
wwp@ezL_p7
n#X]?_#{d##tuigws:#k;%8Z(phb}###5#_po^z#f##6
#:!T# _p#3TOKP=,
4MH85IAAa5 ;r X?#h#Y# I9
Y$s3#N`#NS#"F#xL65xa#[^7##W\#ghxu#.YbL7##<C4#
$3D##OPYv?:PI+k8l\+##bJ[%##?<# N#9!
=#:I]hTg#ja##C^}k!|
1#Xn:@`Oi#K##<8N1#+#p##}f##D|tj##*d##o$x#@#xj4r#dDLg
#1[P#Iy#91l3xrs#C,2`#7O}}$M=It1[Q34#8[#l
##Zs_#}So#jR8xO#j#_r,s
#"9#

##F5-p #u. |t#M5v#mqr0v#]MKSk[k+#nMk###YG#$l>,Sh#:#

w880ht4536##mp#lRq
qT]lM7#Z~@#7#Oq##T!#`og+V#[m#65#]kOw#ZEO(
]'-
\#>#(0ji
_#m-~;x #z"#|tv-S#l?Oo'4?
w_/W\##Ek]##:@#,\E+yZ <<#|
hc##Y:Vt~M-=V&#P(l8K##OFh\y!T'#qF#.#UK
LfU#H#G5CZ###Z-##pP#hb#|h2fg#|w.l#\Q#Pzx>\#
7#AC##!d1##S##4GNt###Fi@##9##l ,g##eq2Z
###dr9S#M) _4Q61_7@#lSaL=g0F##1##L~FR(@i,X#]r#@B
1#I$FIx#"T!#WHb#m## #

;#D2=#G"J##d

G0W9}2U/n#DH

%##D\dk?#|#: ####(#Okn
c0##L"
ZBL

C) M<#O#3i##00L#n;T#Jkm#QN:5:!
Xl?#J#Q#Bvr##m
V1#t+Fn#372@) ####

$v 6o#Yj|d#wp#
##\Y#4<!#<##IolMh|1`[#/:xh$s#'$#xIJ
#!:
## -#w#Y=`c#@Kf& '##JUK82<w{NN6#\#ui*
xV##lqSL15eg) #;K?j>C##Q*7>#####u>t##@ks};3}#X>
,#ScX#I(My+#D#fUrN) JY:ft#NQ#ZR
J3n###,MgsN#7#utw9>#a#k
!
2+#dtbS# k=
#q#A/R#M{#cQZ?bxXLx#2(%#<#18&M:I#apKB#|##8 s##W>g\c6db#4["u8R%p#vc-C;d#%#r:|
#yN,@
m*9*a5#d#&$L5z
}###dA##t#xLx}p9L1#1KDjwlbrxl###f*R"#c4ba+#0##2I#Y
a#elR
+#rP$DB
W
?4jE?o>#<={v|
Ad#zD#i*#Y##9^*##_},#6#NSJ##%r
r9+<Oc#` ;\b#<#rN|##Wb#y#2#aY"\Jq#1U##!U`#S##
t:#yd###+G(lK
W&~3L@A2R#9s) JmX*##>+Itx
G#Po.I3o{m #w#P5]7-[_u#x#.) ##
%F#N#9~###N#qGr##9#JeKZ###Ys7 @m
Y#a
%#|D'f#
yO
qvt(;5R##gg&#>v]###-=g<#EkV7K/###m|
}w~0
#^ "#r`XJ4gc##

{VGUg

#
*e#,#w
# >k#%o!-M-dE#qF`#l:\#

@CmujZ
,x4#xa#FNXgW7
x#=t#SO Q#9hR
#%#s8#f|5#dc
#{t?p\x;#
rSeQr#N###K>3SIkhtD04FBIY;&|}A) :NYcEO,rq'#/Op#A#B!S

V(
cLeF/w+?M*D!#I#bln"#62/sph#N##,h#P5?0yjt###,^u
#^#[+Vvuzjom".B|Oth####[^n#o<?#e
^wm8##SS##S#:`Zm ja y M#93
#A.gYQQt|
B=h#}#L###Lu#4#l= ##L#1d4h^#1
aj1#*##U"gb) D#F!#e?9>a x"-,#T#
%~Q##) #a&9#eHl#

!Z#~J#gr#Wyp7##a(#li47#~

+c`(|&C#n#*T#R##G) #y*#CFlUO#gY`) 'Kya"##w~O?{={_

##zZ#v#Q#G:#DB#V%^#$V\nSr[w
sc{#J_cC#>2#-#"I!JP?
4XN #B[##XxK D xs
HB###}@C*C4#4#C#P#OS#laD##
0#aD#T
nV]t_]t#y#(#|#BC#=%^:04X#-`eXP
`F*#;7B0[*&+#
$N
N
N
P4'#!,##7###c#r##(##AH#X###M#p#6#=#wf#t#/##6k=#p#@cq2#2##52 QS3 |
zxi#+-n#n #) ) G#A#4 )###art~aO7QsC#'#CC{n=k##8
}
{tB##:jt##;:#rhd'w#?
o3AULBdV###v=##8\AxrKaC#?8p[o#ookJ'g#L+<##^#
E9=`q,fc##rU#-#,u6du#&;#d"#X7^yO0"Sv#8<{!
y#0%="#8&eq8BXMD;8#-msLHK#
P#hN>h`MMv$y"2#xvLVO#e.Fl`rcN
hy8JLS#jz:Xc8qX]##[NQ3z;*JK#g9S
%#
}
bvmxT g~ciaI0/y5#*#pH;dvo}#;#@[Q<UJj~w
S&+!
#086~#V9##[tasGz:#z##gb.t".,V##vjV#:
}#G#!X#S
n24<TyrnW##U@!I>/|>D2#udh
##n##yWA#aD:iC#2O#:###n #

;#4#B(%9Fl*#a#bJ#C#?7}ecK#0ct-[#'5@d"b

k#&mW*B47#FK'GE(5!#[7,R-) 0V`#5Y#4h&#b#wjZ?G#@6ScJS>K9`#5Id*#e#4#x:8 q
Ls&#`t) #[qq
#^ ##:#E5##p[xi
}

#?P%7.2#0V;H**BxaCs'#A#d@ yI ;#%9$#A]#8a#4
[:#g3JD
Ed##^1#R##M##D(Jw#(mN f#
eVA&V###T,9My(l#Tl8xC>##F####$z&R._t##u#T<Yd

bO4D#r#{JQ#Q`x##J#mT>#PsyvG#lC#"##yoW##
~u O%w#X m
K5;>oozzGeWxelmm*#:jF#Gt#.r9Dw
g ?
EV.bf$*tkacC*gD##orR#a`Kz #~8dA#_3
#d#b9thHkW#>#XebKb~Gyb=#
(y:KvR",S:\M##7h#7QU#U~#qtIqb!Y#q}(0;,
(#LG#J8FI83wYUcB*"?#t69##I #vE
#/#X4qc^##4,NmX#S!p[l5##'c#|#(*#ud?

;#dr#Z
K<3

Cd}'#}6U#POlB###zSZJ.&#-Smk'tis/#eE+/Vmq+t##hRCF#2ES\##S3`#]i#mP@X9KI#RUYU#/Y,## =#

op6XU?#gt#h2#%#OL;G##d#T pks
#H5
Y H \,N#J<M##S#yr0QIx-#q##v6I#kg^
#GGG9eW6|
bp.O.4F#::3sO
H<v##q>##qt2#mPd#Qgb#

%t

gN# w.&

+#z$"afb&#Ot6#K0L##B$h##bj##{999#>X#/g5Y#~NnIhS
) #[V

K.M#O7UN*dt0#-###(VV*E#Q
g1o_z#d(e+1}#r
G#] r#!`pp#z +L#
W>KQ(7k#2U."M-#R
d:tT2'o/#o~l#X) #\u5k.(?3#o|v#%:j

2###k#
Y&#6#isI3$x#NX
If}3GqJ]g$##N4#u@l(H#"x#U!-Ys##fF) le#MB#h9#s#
T=r

4|0
C#FbV(##Ha,#fZH4
^KE>ofpa8uZ<+(Up
C9#$ *&###q#bfp|Q51#C$n!r#TVQ85#ER@TLH&@#.<#^
'k3Icd0##u6kZ#.##B^
.o) -^
fyR#\l#eB-#
$#6g#[nE}#[y#cwD`aFQZyIwHF?
A(#*!/8##v'ZR,T$#>YbuzG
4#M#Nl;TZZI#e~|
wgNOy=<Z!X

i#q#I#2#&l#@2#Z#7#
#
4X8e`#f3t
2
sM\brlrAG ki#]k###44
#jb0Q

z## {
O/\wHM!aXq;Zq#=mL#>#x#(;^Ny# #ev`##Rg]
%#ORHR#Q_ze|) Md0/v-0h$nh##z#K##Mn}qcmJ) ##!#|
]# )fj$ 6#l###vl,q#1i#;\##93

iL#B#9#'v [t#l#^I Jn=M#D@####FnH#=="#,f#CC|

zKE"#s##hIfqI#>##6x\3D[g
2,+Nf#29##7E##2H&#Z#B0jhdN#]
###D9#W5h9Q#8'#>#N#B#&0fdD## *c^F+z D#H*F!iE(#Db
#*#YjC#M7eJZl##P$bbB`cbwEs0#Q#01##!^%D6pr#7l-.*7#

&'[) c0#0Jrm&###Qx*F###or<#glm
g#J\#ZGt) C6=EOVE{:#i T,
1$#KH#v&#;F#>:4H2@#b7#w4x#KkL# ;a#) ###2#R#S##{@
[[::-#-(V#*H3J!S^##d#,UCU#%*#
C#DW(9,fW$e:KY2*###{3##a###K_
#WN"##XfU#~e+O /[:<5A#&

#m#A9#P4##<90#i&Krl8b# #sc]z=##C'#Gr##aRy"f#
zbrb
<F(r"( o#;#8m}*l##hb#^}
~*O[=c#vxo#fmD#h#s!#:!#2b

iclu#i##6.s^#<!b

U#T#rP#d#1(TC#g U\l*AAP"(efgSSX#|2aup###+

##WPs#Y#qGlZb-A#Uth
9I

#?D\#2Z+M

##k!V7!
v6e#R;I#JKQjbdah<#8FrS#e80c:
:
9B:
#s#8#?
R[h#7f-?p
q
ib#^~ApO'#p) V`) LMSS4O) #^:Y'(I{#;_>#O#5;L(
#lNLY#`+-) 7y#3Kpj## !b{##w#:oYK"JkqP

Do^#9`9 @r###GS;%l#?\#x2 #E>#Y

#,>"$UH#G#KViZ#[#7$#e\0###~Hdl[ Tqta#1m#s#l#}#$cT-096.#NDB$h
h
h
#-^L=o #,PW#eG!
#qR#c=(
yw##[#:'$5o;2#"Cd|
W+W/>yV&w]>jHs>z!$#
I#3w/##z) 38T#}|<:C{f#'g
}d#R/l$TcT#m#S#3##DV#Ld#95@Bbl#*>M_d3#) 0S
##:#B'nD+
VS4=#`#EXB2e~~
Of6EV4##&#Y#'
t&1Z#ltF#7m#J#[[Gn4.#?H.;4s#{jVp.Q[

c#JC#CfG!BA:s r\6D_*##
ie#QM#
#^##a'"WOa48##=#:+DE2Y

#/_bUoO?,#lMQTM1}d|aKKPs`x8>Bq;XN3,T{

#umQ&I#'<h!qbMVc####G#^v#"-EH`#WHbo#~R#
<RmpfIBu@oy#D`#q77p|f
#T"V^E_AC##h#Mc) [D#A+et6>=;=6#D) h#) :#!#;

N;u##^B1H'#Rggz.|#D#z|#6/Y~eW6^tgA4H#Jwf
;##z4o^u:bIZ##nKJc6ZT
m#7,Y#4#<o83#Bwd.#}#[#}#ysl4##}o|{^ ##E<B1##
6x|#@###:JH<
###IVL,5FV

!#c|R=#yj
#V'#x##Q#m) Mc!##f#gJ03^#z##F#0;1##
OL#+
$8c##IFO#WH1Kv^#!#jB1#YF#L###`DGbN#+OYGl,KP
y31Vp|
<^l8?1ii SQr#"c.2o(3'W/
#5u#A #hh#*L# a*a,##8j*ZDb]!-f#(###1f c#4@\?k{m

rH#&2Pj#>#OH"X##[9$#vw]f##0/CH4H!Ig#:<
DO4Ujq####R#1X#
_##X<#~(5j+#=##:w#
5) qo#lA.`;p#z#GxnoHiiQ##,B###Q_#6'####j[&

gr65:N
#].T$r@D~"{gK#L[HjL|
ljjh495XE0316#,Y$^###9+obO qX##Z#w$D
%_b##9##N66{z!#d

7
#
;;:.S-8s*#3Wu#S#8##_Z=#5~fmf#"##F!
$##.YJ#5::MMnyGfOfg?
2wl;@57T#^u#\sw>0Z+j#P##-#8#####$8
=&OC#~,wAZ0#z%'0
c###@#
#Z#~5[7x#@VB}9rCLtl1) JX2,H'Jo###o#asV=UN ;<
#UqhM###%<p4P7:t#G_rYRn.J##I

#t#QY##a##Y1E#a####`T<#r/n,5##m

?fPaF536m[##Dfv

#ol#b#M/QP0
eI#hL`mB#i?aolhh###*#',Y$1#EZf?L#m"]V1#5/

e#) _{m`I>l${#cn|#:#
+_###c#m'g ) k=####.Ck##L# q#9y{A#2^9m#saa|#^ #(MM
x@##.Yd## C=b<j| 6qdP:n) Lb
#,,i<#0`hbL##fdMME$RC##S9$,>Da_;
##&dOr###/oE
X`#$#.W
\7##&P,u6#KV/Isi`#-yZ##LF
Bx;9wm4#>_.Qr#~-##T#i#>DRIXCh###
56###&\:H,}Rgk_wmwm#\s]KB??#
#ZlKFX#3ArpbQ^/EC

bFk7`EpNx9#;) $`#hD01k;[D`d/

#7=

C["##UR#r#n:K#^\5#I##l"#N##@02d##(#u# rD3`#
=8WK#4q#&#{>#5B#3
#`9#f8o0|pN##dU3#9fbKC##>X#=##2zZ###L>C#AA>19_*