ANAMNESE CASAL

I IDENTIFICAO

Nome _________________________________________________
Data de Nascimento:

Idade: _____ Sexo _________

Local de Nascimento:
Escolaridade:

Estado civil :

Endereo da residncia :
Telefone :
Profisso:
Local de Trabalho
II IDENTIFICAO

Nome _________________________________________________
Data de Nascimento:

Idade: _____ Sexo _________

Local de Nascimento:
Escolaridade:

Estado civil :

Endereo da residncia :
Telefone :
Profisso:
Local de Trabalho

Rua Cel Fernando Prestes, 853- Vila Assuno- Santo Andr- SP

Tels: 11 2509-1833 / 11 98115-2208

III MOTIVO DA CONSULTA E HISTRICO

1. Queixa principal

2. Evoluo da queixa

2.1 Outras queixas e sintomas

IV Histria do casal : como se conheceram, como se apaixonaram, pontos

negativos e pontos positivos

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V Histria Ocupacional: escolha profissional, conflitos, relaes com

ambiente de trabalho, nmero e durao de empregos, motivos de troca de
emprego, de ocupao e situao atual.

VII - Atividade Social: crculo de amizades, capacidade de se relacionar,

interesses sociais e intelectuais, relaes com o sexo oposto.

V III - Histria psicossexual: curiosidade, conhecimento sexual, masturbao,

menarca, atitudes frente ao sexo oposto, prticas sexuais,
pr-matrimoniais, sentimentos sobre o casamento,
atitudes em relao gravidez, filhos, perverses

namoro, relaes
ajustamento sexual,

sexuais, etc.

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