B2M FUTSAL

BORDS DE MARNE FUTSAL

Sige social : 1 bis avenue Gabriel Pri 94170 LE PERREUX-SUR-MARNE
Courriel : inscription@b2mfutsal.fr - Tel : 06 52 34 61 80
N affiliation FFF : 552645

INSCRIPTION 2014/2015
Documents obligatoires fournir

Demande de licence futsal dment complte et signe (et cachet du mdecin)

Fiche de renseignements complmentaires
Une photo didentit
Photocopie de pice didentit de ladhrent (carte didentit, passeport ou livret de famille)
Cotisation
Le certificat mdical est inclus dans le formulaire de demande de licence.
Toute autre forme de certificat mdical sera refuse.
Tout dossier incomplet sera refus

Les documents du dossier dinscription peuvent tre transmis de la faon suivante :

- Par courrier B2M FUTSAL 1 bis avenue Gabriel Pri 94170 LE PERREUX
- Par email inscription@b2mfutsal.fr
- Par internet sur la page http://inscription.b2mfutsal.fr
- Lors de la fte du club
- Lors du carrefour des associations au Perreux ou Bry
- En juin et septembre lors des sances dentranement

B2M FUTSAL
BORDS DE MARNE FUTSAL
Sige social : 1 bis avenue Gabriel Pri 94170 LE PERREUX-SUR-MARNE
Courriel : inscription@b2mfutsal.fr - Tel : 06 52 34 61 80
N affiliation FFF : 552645

Fiche de renseignements complmentaires

ADHERENT
NOM : ..

PRENOM : ....

TAILLE : 6A / 8A / 10A / 12A / 14A / S / M / L / XL / XXL

Pointure : ....

: .@.

: http://www.facebook.com/................................................

: /...../././.

: /...../././..

Pre ou Tuteur lgal

Mre ou Tutrice lgale

Nom : .....

Nom : .....

Prnom : ...

Prnom : ...

Adresse : ........

Adresse : ........

...

...

: /...../././..

: /...../././..

: /...../././..

: /...../././..

: .@.

: .@.

: http://www.facebook.com/................................................

: http://www.facebook.com/................................................

ENGAGEMENT

Je certifie les informations ci-haut et demande ladhsion lassociation pour cette saison. Ladhrent pourra participer
toutes les activits sportives organises par le club ainsi quaux diffrents dplacements (rencontres extrieures, tournois,
stages, sorties) en voitures individuelles de parents ou dirigeants ou en car disposition par le club. Ladhrent ou son
responsable lgal accepte par son adhsion la diffusion de photos ou vidos sur les sites internet du club et des municipalits,
ainsi que dans les journaux municipaux.
Date : //..

Signature

B2M FUTSAL
BORDS DE MARNE FUTSAL
Sige social : 1 bis avenue Gabriel Pri 94170 LE PERREUX-SUR-MARNE
Courriel : inscription@b2mfutsal.fr - Tel : 06 52 34 61 80
N affiliation FFF : 552645

Participation OBLIGATOIRE la vie du club : Pour la bonne marche de la vie du club, il est indispensable que
chaque adhrent ou parent sinvestisse, la dlivrance de la licence est conditionne 1 engagement minimum
par saison parmi les suivants :
Actions

Oui

Non

Actions

Oui

Accompagnateur dquipe

Buvette (confection de gteaux, crpes)

Arbitrage chez les jeunes

Photographe

Dirigeant Comptitions

Recherche de sponsors

Non

TARIFS 2014/2015
Supplment
Cotisation annuelle
Changement de club
De U6 (2009 et 5 ans rvolus) U11 (2004)

0
35

De U12 (2003) U17 (1998)

170
U18 (1997) U19 (1996)

92

Sniors Fminines ( partir de 1999)

Sniors Masculins ( partir de 1995)

MOYENS DE PAIEMENT
Intgralement en espces, auprs du trsorier Antonio CAMMARANO.

Par mensualits par chque, par voie postale ladresse suivante : B2M FUTSAL 1 BIS AVENUE GABRIEL PERI 94170
LE PERREUX-SUR-MARNE. Lensemble des chques doivent tre fournis linscription en mentionnant au dos la date
dencaissement souhaite. Lordre du chque sera B2M FUTSAL .

Intgralement par virement bancaire ou postal, en indiquant votre prnom et nom dans le champ motif ou libell et en
utilisant les coordonnes bancaires suivantes :
Bnficiaire

IBAN

B2M Futsal

FR7617679004320024306206287

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