FORM RENCANA AKSI

Divisi

No. :
:

Departemen/Ward/Unit

Deskripsi resiko / insiden / komplain / temuan audit :

Resiko teridentifikasi :
Siapa (atau apa) yang terkena resiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi organisasi) :
Akar masalah (root cause) :

Sistim/Prosedur/Tindakan pengendalian risiko yang sudah ada selama ini (Hanya diisi jika di unit
anda sudah ada, bukan yang akan dilakukan) misal : ada peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi,dll :
NO
SISTIM/PROSEDUR/TINDAKAN PENGENDALIAN RISIKO YANG SUDAH ADA SELAMA INI

Consequence
Likelihood

1
Tidak Bermakna
5-10 tahun

2
Kecil
2-5 tahun

3
Sedang
setahun

4
Besar
Triwulan

5
Malapetaka
Sebulan

Peringkat resiko saat ini (Consequence X Likelihood) X =

Extreme (15-25)
High (8-12)
Medium (4-6)
Low (1-3)
Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (Diisi dengan rencana tindakan perbaikan
yang akan dilakukan) misal : perubahan dalam pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi,dll:
PENANGGUNG
BATAS WAKTU
NO
TINDAKAN
JAWAB
PENYELESAIAN

Penanggung
Jawab Risiko

Diperiksa oleh:

Menyetujui:

(Manager)

(Risk Manager)

(Direktur)

Catatan:

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com