LAPORAN KASUS

I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Ny. K
Umur
:
55 tahun
Jenis kelamin :
Perempuan
Alamat :
Jln. Pampang II, Makassar
Ruangan :
Lantai 2 Aminah/ Kmr 7
MRS
:
2 Juli 2011
No. RM :
049609
Nama RS :
RS. Ibnu Sina
II.
ANAMNESIS
?
Keluhan Utama : Sakit Kepala
?
Anamnesis Terpimpin :
?
Dialami sejak 2 hari yang lalu, dirasakan terus menerus. Sakit kepala di
rasakan diseluruh bagian kepala dan terasa seperti kepala ingin pecah. Bila saki
t terasa memberat, OSI tidak dapat tidur.
?
Demam (-),ada riwayat demam 1 hari yang lalu, tidak terus menerus, dan t
idak menggigil.
?
Mual (+), muntah (+), frek 2x, isi: cairan dan sisa makanan, tidak menye
mprot. Tidak ada nyeri ulu hati. Nafsu makan menurun dan OSI merasa sering lemas
.
?
Tidak ada batuk, tidak ada sesak, dan tidak ada nyeri dada.
?
Buang air besar : biasa, warna kuning
?
Buang air kecil : lancar, + 5 kali sehari, warna kuning
?
RPS :
Ada riwayat HT (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak berobat teratur.
Tidak ada riwayat DM (-)
Tidak ada riwayat opname dengan keluhan yang sama sebelumnya.
III.
PEMERIKSAAN FISIS
?
Status present : sakit sedang / gizi kurang / composmentis
BB: 40 kg
TB: 150 cm
IMT: 17,8 kg/m2
?
Tanda vital :
Tekanan darah
: 170/140 mmHg
Nadi
: 102 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5 oC
Kepala :
Konjungtiva
: anemis (-), hiperemis (+)
Sklera
: ikterus (-)
Bibir
: tidak ada sianosis
Mata
: normal
Telinga
: tidak ada kelainan
Lidah : hiperemis (+)
Leher :
Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran
DVS
: R+2 cmH2O
Deviasi trakea
: tidak ada
Thoraks :
Inspeksi
: simetris kiri kanan
Palpasi
: tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri
tekan, vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi
: sonor, batas paru hepar ICS VI kanan
depan
Auskultasi
: bunyi pernapasan
: vesikuler
bunyi tambahan
: Rhonki -/Wheezing-/Jantung :

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak

: Ictus cordis tidak
: Pekak, batas jantung kesan
: Bunyi jantung I/II

tampak
teraba
normal
reguler, takikardia

bising jantung (-).

Abdomen :
Inspeksi
: datar, ikut gerakan napas
Palpasi : Massa tumor (-), Nyeri tekan (-), hepar dan