STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Adelia Anjani

NIM

: 406118021

Dokter Pembimbing : Dr. Pudjo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn. P

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia

: 56 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: pedagang

Pendidikan

: -

Alamat

: mranggen demak

Tanggal masuk RS: 20 desember 2012

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesi, tanggal 20 desember 2012 , pukul 10.00 WIB.
Keluhan Utama: Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada sejak 4bulan SMRS. Sesak nafas dan nyeri
dada terutama dirasakan saat pasien batuk. Pasien batuk disertai dengan dahak berwarna
kehijauan bercampur sedikit darah segar berbusa terutama di pagi hari. Selain keluhan tersebut,
pasien juga sering merasakan demam dan menggigil disertai keringat dingin pada malam hari
sejak 4 bulan lalu. Nafsu makan pasien juga berkurang sehingga dalam waktu 4 bulan pasien
mengalami penurunan berat badan 20 kg dan pasien merasa badan lemas. Pasien menyangkal
adanya riwayat penyakit paru-paru sebelumnya. Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk
lama disangkal.
Pasien juga merasakan nyeri pada ulu hati seperti terbakar. Pasien mengaku memiliki
riwayat maag dan sering tidak makan dikarenakan tidak nafsu makan. Mualdan muntah
disangkal. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal.
1

Riwayat penyakit dahulu

HT ( - )

DM ( - )

Asma ( - )

Pengobatan paru ( - )

Riwayat penyakit keluarga

Keluhan serupa ( - )

HT, DM, Asma ( - )

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( + ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain

( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( -/- ) Anemis

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Oedema

( -/-) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran
2

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek

( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( -) Nyeri tenggorokan

( -) Perubahan suara

Leher
( -) Benjolan

( -) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( + ) Nyeri dada

( + ) Sesak nafas

( - ) Berdebar

( + ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe

( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( -) Mual

( - ) Mencret

( - ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Perut membesar

( - ) Benjolan

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan

( - ) Tinja berwarna hitam

( + ) Nyeri perut
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Nyeri pinggang ka/ki

3

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Ngompol (tidak disadari)

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiper esthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( -) Sianosis

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( -) Sianosis

Ekstremitas bawah
( - ) Bengkak
Kesulitan
Keuangan

: biasa

Pekerjaan

: biasa

Keluarga

: biasa

Lain-lain

: biasa

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 165 cm

Berat Badan

: 47 kg IMT = 17,26 (underweight)

4

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 100 x/menit

Suhu

: 36,5C

Pernafasaan

: 28 x/menit

Keadaan gizi

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

:-

Udema umum

:-

Cara berjalan

: normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: wajar

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

:-

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumb. Rambut : merata

Lembab/Kering

: kering

Suhu Raba

: hangat

Pembuluh darah

: normal

Keringat

: umum

Turgor

: baik

Lapisan Lemak

Lain-lain

: tidak ada

Anemis/ kkterus : - / Oedem

Strie

: tidak ada

distribusi

merata

:-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

5

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: baik

Simetri muka : simetris

Rambut

: hitam, merata

Pembuluh darah temporal: teraba

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Kelopak

: oedem (-)/(-)

Konjungtiva

: anemis (-)/(-)

Sklera

: ikterik (-)/(-)

Enopthalamus
Lensa
Visus

Nistagmus

: jernih
: tidak dinilai

Gerakan Mata

Lapangan penglihatan: normal

: tidak ada

: normal

Tekanan bola mata: tidak diperiksa

: tidak ada

Telinga
Tuli

: -/-

Selaput pendengaran

: utuh

Lubang

: -/-

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen
Cairan

: -/-

Pendarahan

: tidak ada

: -/-

Mulut
Bibir

: normal

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: normal

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: normal

Trismus

: tidak ada

Faring

: normal

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
Kelenjar Tiroid

: 5 - 2 cm H2O.

: tidak tampak membesar.

6

Kelenjar Limfe kanan

: tidak tempak membesar

Dada
Bentuk

: datar, tidak cekung

Pembuluh darah : normal, spider nervi (-)

Buah dada

: normal

Paru Paru
Inspeksi
Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Kanan

- Stem Fremitus melemah

- Tidak ada benjolan

- Stem Fremitus melemah

- Tidak ada benjolan

Kiri

- Stem Fremitus kuat

Redup pada daerah

Kanan

kronig dan mulai ICS IV

Redup pada daerah isthmus Redup di mulai setinggi VT-6

Kiri

kronig dan mulai ICS VI

- Suara bronkial

- Stem Fremitus lebih kuat

isthmus Redup di mulai setinggi VT-8

- Suara bronkial

- Wheezing (-), Ronki (+) pada - Wheezing (-), Ronki (-)mulai

isthmus kronig dan mulai ICV setinggi VT-8
Kanan

VI
- Suara
ekspirasi

bronkial
yang

(dengan -

Suara

bronkial

(dengan

memanjang)- ekspirasi yang memanjang)

Wheezing (-), Ronki (-) pada - Wheezing (-), Ronki (+) mulai
isthmus kronig dan mulai ICV setinggi VT-6
IV
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis.
Palpasi

: Teraba iktus cordis pada 2 cm medial sela iga V di linea

midklavikula kiri
Perkusi :
Batas kanan

: sela iga IV linea sternalis kanan.

7

Batas kiri

: sela iga V, 2 cm sebelah medial linea midklavikula

kiri.
Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.
Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi,, simetris, smiling umbilicus (-),
dilatasi vena (-)

Palpasi

Dinding perut

: supel

Hati

: tidak teraba pembesaran (liver span 10 cm)

Limpa

: tidak teraba pembesaran

Ginjal

: ballotement negatif, nyeri ketok costovertebral negatif

Nyeri tekan epigastrium (+)

Nyeri lepas (-)
Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
8

Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

baik

baik

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Lain-lain:

tidak ada

tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka :

tidak ada

tidak ada

Varises :

tidak ada

tidak ada

Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

baik

baik

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

kuat

kuat

Oedem :

tidak ada

Otot

tidak ada

Lain-lain:

tidak ada

tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

LABORATORIUM
Darah Rutin
PARAMETER
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit

HASIL
10,7*
32,5*
14.500*

NILAI NORMAL
12 16 g/dL
37 47 %
(4,8 10,8). 103/uL
9

Trombosit

575.000*

(150 450). 103/uL

HASIL

NILAI NORMAL

(-)
(-)

(-)
(-)

HASIL
83
27
16

NILAI NORMAL
70 115 mg/dL
< 31 U/L
< 31 U/L

Pemeriksaan Serologi
PARAMETER
WIDAL
S typhi O
S typhi H

Pemeriksaan Kimia Darah

PARAMETER
GDS
SGOT
SGPT
Pemeriksaan ECG

Sinus rhythm

Normal ECG

Pemeriksaan thorax PA

10

Kesan : Cor dalam batas normal

TB pulmo aktif
Gambaran efusi pleura kanan

RINGKASAN
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan Pasien mengeluh sesak nafas dan
nyeri dada sejak 4 bulan SMRS. Sesak nafas dan nyeri dada terutama dirasakan saat pasien
batuk. Pasien batuk disertai dengan dahak berwarna kehijauan bercampur sedikit darah segar
berbusa terutama di pagi hari. Selain keluhan tersebut, pasien juga sering merasakan demam dan
menggigil disertai keringat dingin pada malam hari sejak 4 bulan lalu. Nafsu makan pasien
juga berkurang sehingga dalam waktu 4 bulan pasien mengalami penurunan berat badan 20 kg
dan pasien merasa badan lemas. Pasien juga merasakan nyeri pada ulu hati seperti terbakar.
Pasien mengaku memiliki riwayat maag dan sering tidak makan dikarenakan tidak nafsu makan.
Pasien memiliki riwayat merokok sejak muda dengan jumlah 4- 6 batang perhari.

11

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status gizi kurang (IMT 17,26). Pada pemeriksaan thoraks
didapatkan :
Dada Bagian Belakang
Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal. Bentuk skapula simetris. Tidak

Ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Palpasi

: Stem fremitus paru kanan lebih kuat daripada paru kiri.

Perkusi

:
Kanan

: redup mulai setinggi VT-6

Kiri

: redup mulai setinggi VT-8

Auskultasi
Kanan

:
: Suara dasar bronkhial, rhonki basah kasar (+) mulai setinggi VT-6,
wheezing (-)

Kiri

: Suara dasar bronkhial, rhonki basah kasar (+) mulai setinggi VT-8,
wheezing (-)

Dada Bagian Depan

Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi otot-otot pernapasan,
sifat pernafasan abdomino-thorakal

Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening (aksila).

Stem fremitus paru kanan lebih kuat daripada paru kiri.

Perkusi

:
Kanan

: redup pada daerah isthmus krnig dan mulai ICS IV

Kiri

: redup pada daerah isthmus krnig dan mulai ICS VI

Auskultasi
Kanan

:
: Suara dasar bronkhial, rhonki basah kasar (+) pada daerah isthmus krnig
dan mulai ICV IV, wheezing (-)

Kiri

: Suara dasar bronkhial, rhonki basah kasar (+) pada daerah isthmus krnig
dan mulai ICV VI, wheezing (-)

Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium. Pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan Hb 10,7 g/dL, hematokrit 32,5%, leukosit 14.500/uL dan trombosit

12

575.000/uL. Pada pemeriksaan foto thorax PA didapatkan cor dalam batas normal, TB pulmo
aktif, gambaran efusi pleura kanan.
PROBLEM LIST

Infiltrat paru

Nyeri epigastrium

Status gizi kurang

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Sesak nafas dan batuk ec TB paru
Dasar Diagnosis:
-

Sesak nafas 4bulan dan nyeri dada terutama dirasakan saat pasien batuk
Batuk selama 4 bulan
Batuk berdahak berwarna kehijauan dan disertai bercak darah segar berbusa
Demam dan menggigil, keringat malam hari sejak 4 bulan yang lalu
Nafsu makan menurun
Berat badan menurun 20 kg
Dari hasil foto thorak PA didapatkan kesan TB pulmo aktif disertai efusi pleura

kanan
2. Dyspepsia ec gastritis akut
- Nyeri epigastrium
- Mual
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
-

Sputum BTA
Observasi gejala klinis
Pemeriksaan sputum BTA dan foto thorax pada akhir pengobatan
Pantau nilai BMI pasien setiap kali kontrol

RENCANA PENGELOLAAN
Non-medikamentosa
Diet gizi seimbang
Minum OAT secara teratur sesuai dosis yang diberikan
13

 Dan memiliki PMO (pengawas minum obat) yang berasal dari keluarga pasien sendiri
Meminimalkan kontak dengan orang-orang sekitar
Menggunakan APD berupa masker untuk mencegah penularan penyakit
Diet gizi seimbang yang disesuaikan dengan kebutuhan kalori pasien
Edukasi pasien mengenai daftar bahan makanan yang baik untuk meningkatkan status
gizi
Medikamentosa

Istirahat yang cukup

Infus RL 20 tpm
Injeksi ranitidin 3 x 1 amp
terapi FDC teratur
Pemberian mukolitik atau ekspektoran
- Sirup OBH 3 x I C
- Inspepsa syrup 3 x 1 C

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad malam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

14