Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
I.
Nama
: An, S
Umur
: 11 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Tanggalpemeriksaan
: 22 Desember 2014
ANAMNESIS
Auto dan allow anamnesis padatanggal 24 Desember 2014 jam 10.30 WIB
Keluhan utama
Penglihatan kedua buram sejak 6 bulan yang lalu
Keluhan tambahan
-
RiwayatPenyakitDahulu
Hipertensi
Diabetes Melitus
Asma
Jantung
Alergi
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
RiwayatPenyakitKeluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa.
Riwayat Diabetes Melitus (-)
II.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaanumum
: Tampaksakitringan.
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
: Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi
: 80 kali/menit
Frekuensi Nafas
: 20 kali/menit
Kepala/leher
Thorax, Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas
STATUS OFTALMOLOGIS
Keterangan
1. Visus
- Acquacityvisus
- Koreksi
- Addisi
- Distansia Pupil
- Kacamata lama
2. Kedudukan bola mata
- Eksoftalmus
- Enoftalmus
- Deviasi
- Gerakan bola mata
3. Supersilia
- Warna
- Letak
4. Palpebra superior dan inferior
- Edema
- Nyeritekan
OD
OS
1/60 PH tetap
60/58 mm
3/60 PH tetap
tidakada
tidakada
tidakada
baikkesemuaarah
tidakada
tidakada
tidakada
baikkesemuaarah
hitam
simetris
hitam
simetris
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
- Ektropion
tidakada
- Enteropion
tidakada
- Blefarospasme
tidakada
- Trikiasis
tidakada
- Sikatrik
tidakada
- Fisurapalpebra
9 mm
- Ptosis
tidakada
- Hordeolum
tidakada
- Kalazion
tidakada
5. Konjungtivatarsalis superior dan inferior
- Edema
tidakada
- Folikel
tidakada
- Papil
tidakada
- Sikatrik
tidakada
- Anemia
tidakada
- Kemosis
tidakada
- Sekret
tidakada
6. Konjungtivabulbi
- Injeksikonjungtiva
tidakada
- Injeksisiliar
tidakada
- Perdarahansubkonjungtiva
tidakada
- Pterigium
tidakada
- Pingekula
tidakada
- Nevus pigmentosus
tidakada
- Kistadermoid
tidakada
7. Sistemlakrimal
- Punctum lakrimalis
terbuka
- TesAnel
tidakdilakukan
8. Sklera
- Warna
putih
- Ikterik
tidakada
9. Kornea
- Kejernihan
jernih
- Permukaan
licin
- Ukuran
12 mm
- Sensibilitas
baik
- Infiltrat
tidakada
- Ulkus
tidakada
- Perforasi
tidakada
- Arkussenilis
ada
- Edema
tidakada
- TesPlacido
reguler
10. Bilikmatadepan
- Kedalaman
sedang
- Kejernihan
jernih
- Hifema
tidakada
- Hipopion
tidakada
- EfekTyndal
tidakdilakukan
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
9 mm
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
tidakada
terbuka
tidakdilakukan
putih
tidakada
jernih
licin
12 mm
baik
tidakada
tidakada
tidakada
ada
tidakada
reguler
sedang
jernih
tidakada
tidakada
tidakdilakukan
11. Iris
- Warna
- Kripte
- Sinekia
- Koloboma
12. Pupil
- Letak
- Bentuk
- Ukuran
- Reflekscahayalangsung
- Reflekscahayataklangsung
13. Lensa
- Kejernihan
- Letak
- Shadow Test
14. Badankaca
- Kejernihan
15. Fundus okuli
a. Papil
- Batas
- Warna
b. Makulalutea
- Refleks
- Edema
c. Retina
- Perdarahan
- C/D ratio
- Ratio A/V
- Sikatrik
16. Palpasi
- Nyeritekan
- Massa tumor
- Tensiokuli
- Tonometrischiotz
17. Kampusvisi
- Teskonfrontasi
III.
coklatkehitaman
jelas
tidakada
tidakada
coklatkehitaman
jelas
tidakada
tidakada
di tengah
bulat
4 mm
+
+
di tengah
bulat
4 mm
+
+
keruh
di tengah
+
keruh
di tengah
+
jernih
jernih
tegas
kuning
sulitdinilai
sulitdinilai
positif
tidakada
sulitdinilai
sulitdinilai
tidakada
0,3
2/3
tidakada
sulitdinilai
sulitdinilai
sulitdinilai
sulitdinilai
tidakada
tidakada
normal
15,9 mmHg
tidakada
tidakada
normal
18,9 mmHg
sesuaidenganpemeriksa sesuaidenganpemeriksa
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
IV.
RESUME
Perempuan,
58tahundatangdengankeluhanpenglihatanburamsepertiberasappadakeduamataseja
ksatutahun
yang
laluterutamamatakanan.
Tajampenglihatanturunperlahan,
matamerah
),
riwayat
trauma
penggunaanobattetesmatadalamjangkawaktu
padamata
lama
),
),
Status generalis :
Keadaanumum
: tampaksakitringan
Kesadaran
: komposmentis.
Tanda vital
: TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 18x/menit
S : afebris
Pemeriksaanfisikoftalmologi:
Keterangan
- Acquacityvisus
- Injeksikonjungtiva
- Injeksisiliar
- Kornea
- Pupil
- Reflekscahayalangsung
- Reflekscahayatidaklangsung
- Lensa
- Shadow test
- Fundus okuli :
a. Papil
- Batas
- Warna
b. Makulalutea
- Refleks
- Edema
c. Retina
- Perdarahan
- C/D ratio
- Ratio A/V
- Sikatrik
- Tensiokuli
- Tonometrischiotz
V.
OD
1/60 PH tetap
tidakada
tidakada
jernih
bulat, 4mm
+
+
keruh
+
OS
3/60 PH tetap
tidakada
tidakada
jernih
bulat, 4mm
+
+
keruh
+
tegas
kuning
sulitdinilai
sulitdinilai
positif
tidakada
sulitdinilai
sulitdinilai
tidakada
0,3
2/3
tidakada
normal
15,9 mmHg
sulitdinilai
sulitdinilai
sulitdinilai
sulitdinilai
normal
18,9 mmHg
DIAGNOSIS KERJA
Katarak Sinilis Imatur ODS
VI.
DIAGNOSIS BANDING
VII.
PENATALAKSAAN
Ekstraksikatarakekstrakapsulerdanpemasanganlensaintraokuler ODS.
VIII.
PROGNOSIS
OD
OS
AdVitam
ad bonam
ad bonam
AdFungsionam
ad bonam
ad bonam
AdSanationam
ad bonam
ad bonam