Protocolo de Deglucion y Acv

UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES

CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO
Catalina Florn Dequero

Carolina Menares Sez
Francisca Salgado Flores
Luis Tobar Fredes
Ricardo Villagra Astudillo
TUTOR PRINCIPAL
Flga. Sra. Casandra Araya Salfate
TUTORES ASOCIADOS
Flgo. Sr. Rafael Gonzlez Victoriano
Flga. Srta. Lilian Toledo Rodrguez
Dr. Sr. Jos Luis Manterola Vince
Prof. Sra. Ilse Lpez Bravo
Santiago - Chile
2004
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO
AGRADECIMIENTOS
1. A nuestra tutora Sra. Flga. Casandra Araya Salfate, por su constante apoyo, dedicacin
y enseanza, que sirvieron para guiarnos en el desarrollo de este seminario.
2. A nuestros asesores fonoaudiolgicos Srta. Flga. Lilian Toledo Rodrguez y Sr. Flgo.
Rafael Gonzlez Victoriano, por su valiosa ayuda y disposicin.
3. Al Dr. Jos Luis Manterola Vince, por su asesoramiento y disposicin.
4. A nuestra asesora metodolgica Sra. Ilse Lpez Bravo por su orientacin y su excelente
disposicin.
5. A los siguientes fonoaudilogos: Sra. Flga. Gloria Coppa, Srta. Flga. Ins Fuentealba,
Sra. Flga. Pamela Gonzlez, Sr. Flgo. Nelson Sa, Sra. Flga. Paula Vicencio y Srta.
Flga. Michelle Casanova.
6. Al cuerpo mdico y personal administrativo de los Hospitales Jos Joaqun Aguirre y

San Jos.
7.
A todos los pacientes que fueron evaluados, por su cooperacin y buena disposicin.
INDICE
Introduccin
Marco Terico
Definicin de Deglucin
Aspectos Fisiolgicos del Proceso de

Deglucin
Aspectos Neurolgicos del Proceso de

Deglucin
Aspectos Fisiopatolgicos del Proceso de

Deglucin
15
Disfagia Neurognica
16
Disfagia Neurognica y ACV
21
Procedimientos de Evaluacin del Proceso de

Deglucin
24
Objetivos
32
Materiales y Mtodo
32
Tipo de diseo
32
Variables
32
Poblacin y Grupo de Estudio
35
Forma de Seleccin de las Unidades de

Estudio
35
Procedimientos e Instrumentos para la

obtencin de datos
37
Resultados
43
Descripcin Clnica del Proceso de Deglucin

en Pacientes Vasculares Agudos que
presentan Disfagia
45
Relacin de Caractersticas Clnicas del

Proceso de Deglucin en Pacientes
Vasculares Agudos con Variables
Neurolgicas del Cuadro y Variables de
Alimentacin
54
Discusin
73
Conclusiones
78
Bibliografa
83
Anexos
89
RESUMEN
La disfagia neurognica es un problema comn en los pacientes tras un accidente

cerebro vascular (ACV). En la presente investigacin se evaluaron 14 pacientes con disfagia
neurognica producto de ACV de distintos recintos hospitalarios de la Regin Metropolitana,
mediante el Protocolo de Evaluacin de la deglucin de Gonzlez y Toledo con los objetivos de:
(1) describir clnicamente el proceso de deglucin en pacientes vasculares agudos que
presentan disfagia y (2) relacionar las caractersticas clnicas del proceso de deglucin de
pacientes vasculares agudos con variables neurolgicas del cuadro y variables de alimentacin.
Los resultados obtenidos indican que la mayora de los pacientes tiene alteracin en
ms de una etapa de la deglucin y que la etapa ms afectada corresponde a la farngea. Por
otra parte se encuentra que existe cierta relacin entre las variables del proceso de deglucin
entre si y tambin con ciertas variables neurolgicas.
INTRODUCCIN
La alimentacin es una actividad bsica y necesaria para el ser humano, ya que permite
tanto la supervivencia como el crecimiento y desarrollo del individuo. Esta actividad est
relacionada no slo con la ingesta de alimento, sino que tambin con la experimentacin de
diferentes sensaciones en el momento de alimentarse.
Para llevar a cabo esta actividad, se necesita de rganos, tejidos y sistemas que acten
de forma coordinada e integrada para asegurar un funcionamiento normal, adecuado y
eficiente.
Este proceso se denomina deglucin y se define como una compleja actividad
neuromuscular producto de una serie de movimientos coordinados de distintos grupos
musculares de la cavidad bucal, faringe y esfago, cuyo fin ltimo es permitir que los lquidos y
alimentos slidos sean trasportados desde la boca al estmago ( Logemann, J. 1983, 1988)
Este complejo proceso se puede ver alterado por diferentes compromisos anatmicos,
neurolgicos y psiquitricos, lo cual puede desencadenar el trastorno de la deglucin llamado
disfagia, el que se define como un trastorno para tragar alimentos slidos, semislidos y/o
lquidos debido a una deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglucin. (Johnson, E. y
cols., 1993).
La disfagia puede provocar distintos trastornos tales como neumona, desnutricin,
deshidratacin y obstruccin de la va area, llegando incluso a ponerse en riesgo la vida del
paciente (Gonzlez, R.y Araya, C. 2000).
La disfagia neurognica corresponde al trastorno de la deglucin de origen neurolgico.
Las causas ms frecuentes de este tipo de disfagia son traumatismo encfalo craneano,
tumores, infecciones del sistema nervioso, enfermedades degenerativas y Accidentes Cerebro
Vasculares (ACV), siendo este ltimo la causa ms comn (Groher, M., 1997).
Segn las estadsticas del Ministerio de Salud de Chile, los Accidentes Cerebro
Vasculares constituyen la primera causa de muerte en mujeres de 65 a 79 aos y la segunda
en hombres del mismo rango de edad. En total para ambos sexos constituye la segunda causa
de muerte en nuestro pas con una tasa de 52,3 por cada 100.000 habitantes. (Ministerio de
salud, 2002).
Debido a la alta tasa de mortalidad y a las secuelas que dejan estas alteraciones, entre
las cuales se encuentra la disfagia neurognica, se hace importante estudiar la relacin entre
ambas alteraciones.
A causa de lo anterior, es imprescindible hacer un manejo adecuado y oportuno de los
pacientes con disfagia, para lo cual es necesario realizar una evaluacin que permita un
diagnstico certero.
La importancia de la evaluacin del paciente con ACV en la etapa aguda se centra en
definir la va de alimentacin del paciente, permitiendo al mdico y fonoaudilogo decidir la
implementacin de un sistema alternativo como puede ser la sonda nasogstrica (SNG),
nasoyeyunal (SNY) o gastrotoma.
El propsito del presente estudio es contribuir al conocimiento que se tiene del manejo
de la deglucin por parte del profesional fonoaudilogo, constituyendo una base de informacin
importante sobre el tema, que aporte especificamente al especialista mayores recursos sobre el
manejo de los trastornos de la deglucin en el paciente agudo.
MARCO TEORICO
DEFINICION DE DEGLUCION
La deglucin es un proceso neuromuscular complejo y rpido de la cavidad bucal,

faringe y laringe, cuyo objetivo es aplicar presin a los alimentos y a los lquidos y propulsar
estos materiales desde la boca hacia el esfago. (Logemann, J. 1988). Este complejo proceso
implica la contraccin y inhibicin de la musculatura localizada alrededor de la boca, lengua,
faringe y esfago bilateralmente.
Durante la deglucin, diferentes niveles del sistema nervioso central, desde la corteza
cerebral hasta el tronco enceflico, se ven envueltos y muchos de los msculos estriados que
participan,
inervados
por
diferentes
nervios
craneales,
son
excitados
inhibidos
secuencialmente para permitir el pasaje del bolo desde la boca hasta el estmago.(Ertekin, C y
Aydogdu, I., 2003)
La deglucin es gatillada en el individuo normal aproximadamente unas 600 veces por
da; 200 veces al comer y beber, 350 mientras se est despierto sin alimento y 50 mientras se
duerme (Ganong, W., 2002). En el control de esta funcin estn involucrados diferentes niveles
del sistema nervioso central, ms de 40 msculos pares y la mayora de los huesos de la
cabeza y cuello.
De esta forma entendemos que la deglucin es un acto complejo y para su estudio se
requiere el conocimiento de los principales aspectos fisiolgicos y neurolgicos involucrados.
Para poder abordar de una mejor forma los aspectos antes mencionados es necesario
tener una visin general de la anatoma de las regiones involucradas en el acto de la deglucin,
para lo cual se recomienda revisar el Seminario de Investigacin Anlisis descriptivo de los
patrones de deglucin en un grupo de adultos normales (Cuadra, P.y cols.,1996), donde

aparece una revisin extensa de los componentes anatmicos involucrados en este proceso.
A continuacin se describen los principales aspectos fisiolgicos y neurolgicos
involucrados en la deglucin.
ASPECTOS FISIOLGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIN
Aunque la deglucin es un proceso continuo y dinmico, para su anlisis se puede

dividir didcticamente en cuatro fases distintas: etapa preparatoria oral, etapa oral, etapa
farngea y etapa esofgica. Si bien en cada etapa ocurren eventos caractersticos no se puede
perder de vista la interrelacin que existe entre cada una de ellas.
A continuacin se describir cada etapa de la deglucin, especificndose los procesos
fisiolgicos que tienen lugar en cada una:
ETAPA PREPARATORIA ORAL

El objetivo de esta etapa es triturar los alimentos y mezclarlos con saliva hasta que
tengan una consistencia apropiada para la deglucin. Las actividades realizadas en esta etapa
son conscientes y voluntarias, es decir son controladas por el individuo, pudiendo ser
aceleradas o interrumpidas. De esta forma la duracin de esta etapa va a ser variable, puesto
que depende de diversos factores como por ejemplo la facilidad que tenga el sujeto para
masticar, la eficiencia motora y el deseo de disfrutar ms o menos el alimento.
Logemann (1988) plantea que esta etapa consiste en la coordinacin de: (1) cierre de
los labios; (2) movimientos rotatorios y laterales del maxilar inferior; (3) tono bucal o facial; (4)
movimientos rotatorios y laterales de la lengua; (5) abombamiento del paladar blando hacia
delante para ampliar la cavidad nasal y ampliar el espacio bucofarngeo, evitando as la
posibilidad de escurrimiento prematuro de los alimentos hacia la faringe.
En esta etapa son fundamentales los movimientos rotatorios y laterales de la lengua,
puesto que permiten mantener el bolo en la boca y exponerlo a las superficies triturantes de los
dientes, al mismo tiempo que se va mezclando con la saliva.
Al concluir esta etapa, la lengua rene todos los fragmentos de alimento que se
encuentran en la boca en una sola masa o bolo que permite iniciar la deglucin.
Durante esta etapa participan los nervios craneales V, VII, X, XI y XII en el control y
coordinacin de las cinco acciones neuromusculares antes descritas.
ETAPA ORAL
Esta etapa se inicia cuando la lengua se mueve hacia arriba y atrs estableciendo
contacto con el paladar, lo que permite formar una cavidad central que acta como una rampa
que impulsa el bolo buscando la entrada de la faringe.
Para que esta etapa se desarrolle adecuadamente es necesario que ocurran los
siguientes eventos:
x Existencia de una musculatura labial intacta, lo cual contribuye a evitar el escape de
alimento desde la cavidad oral a travs de un adecuado sellado.
x Una buena movilidad de la lengua para propulsar el alimento hacia la regin
posterior de la cavidad oral.
x Musculatura oral intacta que asegure que el material no caiga hacia los surcos
laterales.
La etapa oral dura normalmente entre 0,7 a 1,2 segundos y es considerada

generalmente como voluntaria. Durante esta etapa participan los nervios craneales V y XII.
ETAPA FARNGEA
La etapa farngea dura aproximadamente 1 segundo y se inicia con el gatillamiento del
reflejo de la deglucin. Esto ocurre cuando el bolo alimenticio establece contacto con los pilares
anteriores del Istmo de las Fauces, lo que provoca el desencadenamiento de una serie de
movimientos neuromusculares que ocurren simultneamente.
Segn Logemann (1988), los componentes neuromusculares que participan en la etapa
farngea son:
x Cierre velofarngeo, el cual evita el pasaje de material hacia la cavidad nasal.
x Cierre larngeo, que impide la entrada de alimentos en la laringe.
x Inicio de peristaltismo farngeo por la accin de los msculos constrictores de la
faringe, lo que permite el trnsito del bolo alimenticio a travs de la faringe en
direccin al esfnter cricofarngeo.
x Estrechamiento de la laringe a nivel de sus tres esfnteres: Este estrechamiento de
la laringe ocurre desde los pliegues vocales hacia arriba y es esencial para proteger
las vas respiratorias durante la deglucin.
- Epiglotis y pliegues aritenoepiglticos.
- Bandas ventriculares.
- Cuerdas vocales.
x Elevacin y desplazamiento de la laringe hacia delante, hasta que quede bajo la
lengua y fuera del camino del bolo.
x Relajacin y apertura del esfnter cricofarngeo para permitir el paso de los alimentos
de la faringe al esfago.
Para que el reflejo de la deglucin sea adecuado, se requiere de diversos tipos de
receptores que puedan ser capaces de detectar la presencia del bolo en la boca, laringe y
faringe, ya sea por contacto, presin, movimiento, sabor, temperatura o dolor y de esta forma
enviar aferencias hacia centros de la deglucin en la Formacin Reticular del Bulbo Raqudeo.
Los nervios craneales que participan en esta etapa realizan las siguientes funciones:
- Cierre velofarngeo: IX y X
- Peristaltismo farngeo: X
- Apertura cricofarngea: X
- Cierre larngeo: X
- Elevacin larngea: XI
- Sensacin farngea: IX y X
- Sensacin larngea: XI
ETAPA ESOFGICA
La etapa esofgica es involuntaria e inconsciente y se inicia por la relajacin del esfnter
cricofarngeo. En esta etapa el desplazamiento del bolo se realiza por medio de movimientos
peristlticos, lo que permite el paso del alimento desde el esfago hacia el estmago. Esta
etapa es la que tiene mayor duracin, la cual vara de 8 a 20 segundos.
ASPECTOS NEUROLGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIN
El centro nervioso de la deglucin est ubicado en el tronco cerebral, especficamente

en el Puente y el Bulbo Raqudeo. Los ncleos motores de algunos de los msculos
involucrados en la deglucin tambin se encuentran en el tronco cerebral.
Junto con el Puente, las regiones dorsales y ventrales del ncleo del nervio trigmino
son capaces de evocar la deglucin cuando son estimuladas. La regin dorsal del ncleo del
nervio trigmino corresponde a la Formacin Reticular que recibe las fibras sensoriales
aferentes provenientes de la laringe y transmite esta informacin hacia el Tlamo. La regin
ventral del ncleo del nervio trigmino es parte de la va descendente crtico-subcortical. Estas
dos reas son responsables de conducir informacin sobre el control de la deglucin.
En el tronco cerebral bajo se encuentran dos reas que tambin estn asociadas con el
control de la deglucin. La primera de estas reas corresponde al Ncleo del Tracto Solitario
(NTS), ubicado en la parte dorsal del Bulbo Raqudeo. Muchos de los nervios perifricos que
inician la deglucin cuando son estimulados, como el Nervio Larngeo Superior, hacen sinapsis
en el NTS y en la adyacente Formacin Reticular. El NTS tambin contiene sinapsis de fibras
que provienen de regiones corticales que evocan la deglucin. Las sinapsis con las
interneuronas tienen perodos de latencia muy cortos. Cuando ellas descargan se transmite
esta informacin hacia los ncleos motores con un patrn especfico de secuencias que
evocarn la deglucin de forma coordinada.
Entre el NTS y el ncleo dorsal motor del nervio vago existe una regin que recibe el
input desde los receptores farngeos, el cual es crucial para la generacin de la fase esofgica.
Lesiones unilaterales a este nivel o en el NTS no provocan problemas serios en la deglucin si
el nervio larngeo superior contralateral es estimulado, lo que implica que existe una duplicacin
bilateral de este centro de control (Plant, R. 1998).
La segunda regin del bulbo raqudeo, ubicada ms ventralmente, que juega un papel
en la deglucin, es el ncleo ambiguo (NA). La estimulacin del NA produce la fase esofgica
pero no la fase farngea de la deglucin. El NA recibe inputs sensoriales desde el nervio
larngeo superior y de regiones corticales, estos ltimos se cree estn involucrados en la
modulacin de la actividad durante la deglucin. El NA posee mltiples conexiones sinpticas
con ncleos ipsi y contralaterales y con regiones del tronco cerebral que estn involucradas en
la deglucin (Plant, R., 1998)
El NA ha sido nombrado como el interruptor o switch de la deglucin, comparado con
las neuronas maestras que se encuentran ubicadas en el NTS.
A nivel sensorial propiamente tal ya se ha mencionado la presencia de mecanoreceptores, quimioreceptores y termo-receptores en la cavidad oral, lengua, y faringe, que
proveen la informacin esencial para la identificacin del bolo. Los inputs sensoriales pueden
ser iniciados y continuados por los receptores mucosos de la orofarnge, y/o linguales, y/o los
mecanoreceptores palatofarngeos durante la deglucin de saliva, lquidos o alimentos slidos.
Es as como inputs sensoriales desde la regin orofarngea, especialmente desde los pilares
tonsilares, la base de la lengua y la mucosa orofarngea tienen como propsito ms importante
el generar el gatillamiento de la deglucin. (Ertekin, C. y cols., 2000).
Se ha determinado que al deglutir pequeos volmenes (1 2 ml.), como la saliva, no
existe preparacin oral y las etapas oral y farngea ocurren en forma secuencial. En contraste,
cuando se toma un gran volumen de bolo lquido, las etapas oral y farngea se sobreponen una
con la otra, ocurriendo simultneamente. El tamao del bolo no altera la secuencia de los
eventos durante la deglucin orofarngea, pero modula el tiempo de cada parte de la deglucin
(Ertekin, C. y cols.1997).
Del mismo modo al aumentar el tamao del bolo (1 20ml.) el tiempo de trnsito
farngeo aumenta, como tambin el cierre y la elevacin larngea (Ertekin, C. y cols, 1997), lo
10
que tambin se ve asociado a la divisin del bolo en 2 o ms partes en personas normales

cuando el volumen supera los 20 ml, volumen que diminuye en pacientes con disfagia
neurognica. De lo anterior se rescata que el rol principal de los receptores de la mucosa
orofarngea es su contribucin a la iniciacin de la deglucin, pero considerando que una vez
gatillada sta, la cascada secuencial de activacin muscular en la deglucin no es
esencialmente cambiada (Ertekin, C. y cols., 2000). Esto ltimo marca las lneas evidenciales
de la existencia de un Patrn Generador Central (PGC) para la deglucin en el ser humano.
El preciso patrn de contraccin muscular e inhibicin secuencial requerido para el
proceso de la deglucin es dependiente de estructuras neuronales del sistema cerebral, que
consisten bsicamente en 3 niveles (Broussard, D. y Altshchuler, S., 2000)
1. Un nivel aferente y/o descendente que corresponden a sitios de terminacin de
fibras aferentes perifricas y centrales de la deglucin.
2. Un nivel eferente que corresponde al pool de motoneuronas del ncleo motor
craneal que provee la inervacin a los msculos de la deglucin.
3. Un nivel onganizacional, que consiste de una red interneuronal de neuronas
premotoras en contacto con ambos niveles eferente y aferentes.
Estas neuronas premotoras o interneuronas, las cuales pueden iniciar u organizar la
secuencia motoras de la deglucin, son conocidas en conjunto como el Patrn Generador
Central (PGC) de la Deglucin.
As como se ha demostrado que el adecuado estado de las vas sensitivas son
necesarias para la percepcin del volumen y viscosidad del bolo a travs de la corteza cerebral
y la red bulbar de la deglucin; y a pesar de an encontrarse diversos estudios con
conclusiones discrepantes, se ha estudiado que el dficit sensorial en la mucosa orofarngea
constituye una de las importantes causas de disfagia y aspiracin en pacientes con ACV.
(Ertekin, C. y cols, 2000).
11
Mientras que los componentes reflejos de la deglucin dependen de los centros de la

deglucin ubicados en el tronco cerebral, la iniciacin voluntaria de las etapas oral y farngea
depende del control de la corteza motora anterior.
Los avances en estudios de neuroimagen y resonancia magntica, entre otros, han
permitido estudiar la funcin de la corteza cerebral durante la deglucin, de esta manera se han
identificado varias zonas cerebrales que muestran actividad durante el acto de deglucin. La
activacin y el rol de algunas de estas zonas corticales durante la deglucin se revisan a
continuacin.
GIRUS PRECENTRAL LATERAL

La corteza sensoriomotora caudo-lateral es importante en la iniciacin de la deglucin.
Esta regin de la corteza esta asociada al control de la lengua y de la cara, por lo tanto, la
presencia de actividad en esta regin durante la deglucin no es una sorpresa. En trminos del
control motor de la deglucin parece existir dos patrones distintos de actividad: primero la
corteza motora caudo-lateral parece estar ms asociada con la iniciacin de la secuencia
completa de la deglucin al nivel ms alto de control cortical y segundo la corteza premotora
que parece estar ms asociada a la modulacin de la actividad farngo-esofgica de la
deglucin. (Hamdy, S.,y cols, 1999).
Como la deglucin involucra los dos hemisferios cerebrales, con una actividad ms
intensa presente en el hemisferio derecho, las reas motoras y premotoras derechas parecen
tener mayor participacin en la deglucin en los individuos con dominancia manual derecha.
(Kern, M. y cols, 2001).
12
CORTEZA MOTORA SUPLEMENTARIA

La corteza motora suplementaria que est representada en la parte superior y medial
del girus frontal, se cree que est asociada con la planificacin de la secuencia de movimientos
que ocurren durante la deglucin orofarngea. Por lo tanto, esta corteza jugara un rol dinmico
durante la deglucin y su actividad dependera del grado de dificultad y complejidad de los
movimientos que se realicen durante las distintas fases de la deglucin. (Hamdy, S. y cols.,
1999 ; Kern, M. y cols., 2001)
CORTEZA CINGULAR ANTERIOR

La activacin de esta regin durante la fase voluntaria de la deglucin puede reflejar el
componente atencional o afectivo involucrado en la respuesta deglutoria. Esta activacin
tambin puede reflejar el rol de esta regin en la mediacin de la actividad visceromotora como
la funcin digestiva. (Hamdy, S. y cols., 1999 ; Kern, M. y cols., 2001).
INSULA Y OPERCULO FRONTAL

La corteza insular se piensa que est involucrada en la integracin sensoriomotora, en
el procesamiento auditivo y del habla, tambin se ha planteado que tiene efectos sobre el ritmo
cardiovascular. (Ertekin, C y Aydogdu, I., 2003). En primates, la estimulacin de la nsula evoca
la deglucin, mientas que la estimulacin del oprculo frontal preferentemente induce la
masticacin, pero se ha planteado que a niveles ms alto de estimulacin tambin evocara la
deglucin. (Martn, R. y cols., 1997).
Recientes investigaciones, como la realizada por Daniels y Foundas (1997), sugieren
que la corteza anterior de la nsula jugara un rol importante en la deglucin, sta corteza
establece conexiones primarias y suplementarias con la corteza motora, con el ncleo ventral
13
posterior medial del tlamo y con el ncleo del tracto solitario. Todas estas zonas cumplen un
papel importante en la mediacin de la deglucin orofarngea.
CORTEZA SOMATOSENSORIAL Y PARIETAL

La corteza somatosensorial y parietal posterior han sido asociadas al control sensorial
de la deglucin. Se ha especulado en torno a la vinculacin de ambas cortezas en la recepcin
y procesamiento a nivel cortical de las aferencias y sensaciones provenientes de la regin
orofarngea y esfago. Ambas regiones reportan actividad durante la estimulacin mecnica y
qumica del esfago as como tambin cuando existe la necesidad o el deseo ms o menos
consciente de deglutir. (Ertekin, C y Aydogdu, I., 2003).
CORTEZA TEMPORAL
La corteza temporal ha sido implicada en gran nmero de funciones que estn
relacionadas con la deglucin. Estudios mediante la tcnica de emisin de positrones PET,
sugieren que la zona anteromedial del lbulo temporal est involucrada en la capacidad de
reconocer la sustancia que se esta tragando. (Small, D. y cols., 1997).
Se ha propuesto que la activacin del lbulo temporal podra reflejar el procesamiento
auditivo que tiene lugar mientras se deglute y el anlisis de los sonidos audibles de la deglucin
por parte de la corteza auditiva. (Martn, R. y cols., 2001). Otra mirada, es que la corteza
temporal junto con la corteza prefrontal podran jugar un rol suplementario en la regulacin de la
deglucin y la alimentacin debido a la relacin entre estas reas y el gusto y la imagen cortical
de las distintas comidas. (Hamdy, S. y cols., 1999).
14
LATERALIZACIN DE LA FUNCIN CORTICAL DURANTE LA DEGLUCIN

Aunque la deglucin voluntaria se representa dentro de un nmero de zonas corticales
espacial y funcionalmente distintas bilateralmente. Existe una lateralizacin entre los dos
hemisferios durante la regulacin de la deglucin. En general, la lateralizacin hacia el
hemisferio derecho tiende a ser mayor que hacia el hemisferio izquierdo, pero no est claro an
el por qu de esta dominancia y sus implicaciones con respecto a la deglucin. (Ertekin, C. y
Aydogdu, I., 2003; Martn, R. y cols., 2001).
La activacin de la nsula tambin demostr estar ms lateralizada hacia el hemisferio
derecho en sujetos diestros para la deglucin voluntaria de saliva, lo que sugiere en cierta
medida una dominancia de la nsula del hemisferio derecho para el procesamiento de la
deglucin, salivacin y funcin gustatoria. (Martn, R., 2001).
En cuanto a la deglucin refleja y voluntaria, estas tambin muestran cierto nivel de
lateralizacin hemisfrica. La deglucin refleja o automtica est representada preferentemente
en la corteza sensoriomotora, en cambio la deglucin voluntaria esta representada en mltiples
zonas corticales incluyendo la corteza sensoriomotora primaria. (Martn, R., 2001).
Se ha reportado que el volumen total de actividad hemisfrica durante la deglucin
voluntaria es significativamente mayor que el que ocurre durante la deglucin automtica o
refleja. Tambin se ha observado que durante la deglucin refleja ocurre un mayor volumen de
actividad en el hemisferio izquierdo que derecho. (Martn, R., 2001).
Segn Martn y cols (2001) esta alternancia en la lateralizacin hemisfrica de la
deglucin puede reflejar un esquema de organizacin cortical de la deglucin cuyo fin es
facilitar las diversas demandas neuromusculares que implica llevar a cabo este complejo acto.
15
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIN
Entendida la fisiologa y el control nervioso de la deglucin se pueden revisar las

distintas alteraciones que afectan a esta funcin.
El proceso de la deglucin se puede alterar a consecuencia de la prdida o cambio
estructural en los componentes anatmicos, por un compromiso neuromuscular secundario a
un dao neurolgico o como resultado de una patologa psiquitrica. A este trastorno se le
denomina Disfagia (Gonzlez, R. y Araya, C.,2000).
De esta forma definiremos disfagia como un trastorno para tragar alimentos slidos,
semislidos y/o lquidos, por una alteracin o deficiencia en cualquiera de las etapas de la
deglucin: etapa pre-oral, oral, farngea o esofgica. (Gonzlez, R. y Araya, C.,2000).
Este trastorno puede provocar alteraciones en la voz, sensacin de masa, carraspeo,
tos con la alimentacin, tos crnica, obstruccin de la va area, neumonas, intolerancia a
slidos o lquidos, deshidratacin y prdida de peso.
En caso de que la dificultad en la deglucin sea producto de un dao de las estructuras
que participan en este proceso hablaremos de disfagia mecnica y cuando el origen del
trastorno de la deglucin sea neurolgico nos referiremos a disfagia neurognica.
El inters del presente seminario se centra en la disfagia neurognica, de esta forma se
proceder a describir sus principales caractersticas.
16
DISFAGIA NEUROGNICA
La disfagia neurognica es definida como la dificultad para tragar a causa de un

desorden neurolgico el cual altera las funciones sensoriales y motoras de las fases oral y
farngea de la deglucin. La etapa esofgica difcilmente es afectada por alteraciones
neurolgicas, pero cuando lo es; suele ser un problema ms sintomtico al comparrsele con
los originados por disfunciones en las etapas oral y farngea. (Buchholz, D., 1997).
Los sntomas relacionados con la alimentacin en un paciente con disfagia neurognica
oral o farngea incluyen; babeo, masticacin asimtrica, dificultad para iniciar la deglucin,
regurgitacin nasal, atoramiento, tos y adhesin de comida en la garganta. Entre comidas
pueden
existir
adems
dificultades
para
manejar
las
secreciones,
generalmente
manifestndose en frecuentes aclaramientos de garganta, voz hmeda, atoramiento o tos.

Las complicaciones asociadas son deshidratacin, mal nutricin, espasmos larngeos,
espasmos bronquiales, neumona por aspiracin y asfixia. Tambin resulta muy recurrente,
adems de las complicaciones antes mencionadas, la prdida de placer, no relacionado slo
con el placer personal del paciente al comer sino tambin con el acto social que involucra esta
actividad.
Logemann (1988) plantea que la disfagia neurognica puede afectar tanto a los
componentes musculares como a los sensoriales de cada etapa y por lo tanto las anomalas
que se podran encontrar seran: (1) En cualquiera de los movimientos que comprenden la
etapa oral preparatoria de la deglucin, (2) En los movimientos linguales que inician la etapa
oral de la deglucin, (3) En el desencadenamiento de la etapa farngea, (4) En cualquiera de los
componentes neuromusculares que constituyen la etapa farngea, (5) En la funcin esofgica.
Segn el mismo autor, algunos trastornos neuromusculares que pueden afectar
especficamente a cada etapa de la deglucin son:
17
TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE PRE-ORAL

Son diversos los trastornos que pueden ocurrir durante la etapa de la preparacin oral,
aunque la mayora no tienen mayor repercusin en la fisiologa global de la deglucin y slo
causan un problema esttico al paciente. Las alteraciones que se pueden encontrar en esta
etapa son:
1) Reducido cierre labial a causa de una parlisis o debilidad del msculo orbicular de los
labios, lo que producir babeo o salida de alimentos desde la cavidad bucal.
2) Reducido tono facial en uno de los lados de la cavidad bucal, ya sea por una
intervencin quirrgica o por una parlisis, se tender a acumular alimentos en los
surcos laterales.
3) Reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandbula que afecta
principalmente el proceso de masticacin.
4) Reduccin de la movilidad vertical y lateral de la lengua o de la capacidad de esta para
dar forma al bolo, lo que podra causar algn grado de aspiracin.
TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE ORAL:

Los trastornos de esta fase pueden alterar principalmente los movimientos linguales y
su coordinacin, causando una reduccin en la propulsin bucal del bolo e incrementando el
tiempo de trnsito bucal. Una consecuencia de las alteraciones de esta etapa pueden ser las
aspiraciones, ya que nos encontramos con la va area desprotegida, puesto que el reflejo en
esta etapa an no se gatilla.
18
TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE FARNGEA:

En esta etapa podemos encontrar diversas alteraciones, las cuales se describen a
continuacin:
1) Retardo o ausencia del reflejo de la deglucin: En el caso de que ocurra un retardo, el
bolo se encontrar en la faringe antes de que sta se active para la deglucin, lo que
causar aspiracin debido a que la va area se encontrar abierta y estar cerrada la
regin cricofarngea, puesto que ambos fenmenos ocurren cuando se desencadena el
reflejo. De esta forma el material puede caer en las vallculas, los senos piriformes o en
el tracto respiratorio.
2) Inadecuado cierre velofarngeo: Esta alteracin puede dar como resultado reflujo de
alimentos hacia la cavidad nasal, lo cual se conoce con el nombre de regurgitacin.
3) Reduccin de la peristalsis farngea: Si el peristaltismo se encuentra alterado tanto
unilateral como bilateralmente, el material tendera a acumularse en la faringe despus
de la deglucin, esta acumulacin puede ocurrir a nivel de las vallculas, de las
paredes farngeas o por toda la faringe desde las vallculas hasta los senos piriformes,
lo que podra causar que el paciente aspire al inhalar aire despus de la deglucin.
4) Reduccin en la elevacin de la laringe: Al no ascender lo suficiente la laringe, har que
esta quede ms baja en el cuello, sitio en el que tender a captar alimento al pasar por
all el bolo. Este material acumulado alrededor del estrecho larngeo tender a inhalarse
despus de la deglucin. Adems, con la laringe ms baja se reduce o pierde la
eficiencia el cierre epigltico sobre el vestbulo larngeo, lo que provoca aspiracin
despus de la deglucin, puesto que no se protege el paso hacia la va area.
5) Reduccin del cierre larngeo: Esta situacin puede dar como resultado aspiracin
durante la etapa farngea, momento en el que el material tender a entrar hacia la
traquea , sin la proteccin de la epiglotis, cuerdas vocales y bandas ventriculares.
19
6) Disfuncin cricofarngea: En este caso el bolo llegar a los senos piriformes durante la
etapa farngea que ha sido eficiente y como consecuencia de esta disfuncin no se
abrir la regin cricofarngea para permitirle el trnsito al bolo hacia el esfago. De esta
forma, los residuos se acumularan a nivel de los senos piriformes y pueden rebosar
hacia las vas respiratorias despus de la deglucin y aspirarse hacia ellas.
TRASTORNOS QUE AFECTAN LA ETAPA ESOFGICA:

Dentro de los trastornos que afectan esta etapa podemos incluir una reducida
peristalsis esofgica, obstruccin a nivel del esfago o la presencia de una fstula entre el
esfago y la va area.
Como se evidencia, los trastornos antes mencionados pueden provocar el paso de

alimento a la va area, lo cual puede poner en riesgo la vida del paciente. Si el ingreso de
material ocurre por debajo de las cuerdas vocales ocurre aspiracin, y si ocurre por sobre stas
ocurrir penetracin larngea. El reflejo larngeo de la tos es el sntoma ms importante de
aspiracin o penetracin larngea. El gatillamiento de este reflejo por penetracin de alimentos
o secreciones en la laringe considera tanto la tos en s, como tambin el atragantamiento.
Cuando el reflejo de la tos no es gatillado en respuesta a contaminacin larngea, disfagia o
aspiracin, se convierte en aspiracin silenciosa.
Existen varias razones por las cuales se puede reducir el reflejo larngeo de la tos.
Algunos desordenes neurolgicos, como Accidentes Cerebro Vasculares, pueden afectar la va
lmbica aferente del reflejo (sensacin larngea), la va lmbica eferente (la tos), o ambas.
20
ETIOLOGA DE LA DISFAGIA NEUROGNICA

Existe un gran nmero de alteraciones neurolgicas especficas que pueden causar
disfagia neurognica entre los cuales podemos encontrar: traumatismos de cabeza o cuello,
dao cerebral producto de txicos, enfermedades neurolgicas como Miastenia Gravis o
Parkinson, neoplasias y accidentes cerebrovasculares.
Estos cuadros pueden afectar diferentes puntos del sistema nervioso, tanto central
como perifrico. Generalmente, son los trastornos en el tallo cerebral los que estn ms
asociados con casos de disfagia, no as los daos a nivel cortical o subcortical. Cuando un
desorden neurolgico est localizado sobre el tallo cerebral, es ms probable que se presente
una disfagia oral y/o farngea, siendo adems ms severa en casos de dao bilateral que
unilateral. (Buchholz, D., 1997)
Los daos en el sistema nervioso central pueden tambin resultar en disfagia oral y/o
farngea al envolver los sistemas eferentes; en los que se incluye el complejo del ncleo
trigmino, el ncleo del tracto solitario, las vas ascendentes en el tallo cerebral y subcorteza,
estructuras subcorticales como el tlamo, y la corteza cerebral. Por otra parte, los daos en el
sistema nervioso perifrico asociados con disfagia oral y/o farngea tienen como puntos
potenciales de dao los nervios craneales inferiores, uniones neuromusculares, y fibras
musculares estriadas en la cavidad oral, lengua, faringe y laringe.
Como el accidente cerebro vascular es una de las causas ms importantes de disfagia
neurolgica, se abordar con mas profundidad este aspecto, siendo adems tema principal de
este seminario.
21
DISFAGIA NEUROGNICA Y ACV
El trmino accidente cerebro vascular (ACV) es utilizado para definir clnicamente una
disfuncin neurolgica aguda de origen vascular caracterizada por la instalacin brusca (en
segundos) o al menos rpida (en horas) de sntomas y signos correspondientes al dao de un
rea focal de cerebro. El trmino ACV es usado en forma genrica para representar cualquiera
de los grupos de trastornos cerebrovasculares, incluyendo infarto cerebral, hemorragia
intracerebral o hemorragia subaracnodea. (Mndez, J. y Leiguarda, R., 1994).
Hay numerosos estudios que evidencian una alta relacin entre los accidentes cerebro
vasculares y los trastornos de la deglucin. (Veis, S. y Logemann, J., 1985; Wade, D. y Hewer,
R., 1987; Horner, J. y cols., 1990; Horner, J. y cols., 1991; Albert, M. y cols., 1992; Kidd, D. y
cols., 1993; Robbins, J. y cols., 1993; Daniels, S. y Foundas, A.,1997; Smithard, D. y cols.,
1997; Daniels, S. y Foundas, A., 1999; Mann, G. y cols., 1999; Hamdy, S. y cols., 2000;
Paciaroni, M. y cols., 2004)
Al parecer la disfagia se presenta mas frecuentemente en pacientes que presentan un
ACV hemorrgico que isqumico. En estos ltimos, la afectacin del territorio de la arteria
cerebral media esta ms comnmente asociada con disfagia. (Paciaroni, M. y cols., 2004)
En un estudio realizado por Wade y Hewer (1987) estimaron que de 452 pacientes que
presentaban un ACV, un 45% evidenciaba algn grado de anormalidad en la deglucin. De
estos pacientes un 14% presentaba fuertes episodios de asfixia, un 6% presentaba patrones
anormales de deglucin y un 23% presentaba un retraso en la deglucin.
Por su parte Mann y cols. (1999) tambin encontraron una alta incidencia de trastornos
de la deglucin al evaluar mediante videofluoroscopa una muestra de 128 pacientes con ACV,
de los cuales un 51% present alguna anormalidad en alguna de las fases de la deglucin.
22
Los accidentes cerebrovasculares que afectan la corteza cerebral producen dficit en

aquellos componentes de la deglucin que estn bajo control voluntario, este tipo de accidentes
pude interferir tambin con los componentes farngeos y esofgicos de la deglucin como el
gatillamiento de la deglucin farngea, la peristalsis farngea y la relajacin del esfnter
cricofarngeo.
Los accidentes cerebrovasculares que afectan los hemisferios bilateralmente se
encuentran asociados a una incidencia mayor de disfagias y de mayor gravedad que las
disfagias producidas por un ACV unilateral. (Groher, M. 1997)
Robbins y cols. (1993) encontraron diferencias en las respuestas de deglucin entre las
disfagias de pacientes con lesiones en el hemisferio derecho y aquellos que tienen una lesin
en el hemisferio izquierdo.
Segn estos autores en las lesiones del hemisferio izquierdo tienden a predominar
sntomas de disfagia oral y su grado de disfagia se encuentra correlacionado con el grado de
apraxia oral y verbal que presentan. De esta forma, estos autores plantean que las lesiones
izquierdas darn como resultado una apraxia de la deglucin. Esto quiere decir que bajo
situaciones naturales y automticas el paciente no presenta problemas para comer, pero en
situaciones que el paciente debe comer bajo una orden o de forma voluntaria aparecen las
dificultades.
En contraste, en las lesiones ubicadas en el hemisferio derecho predomina el
compromiso de la funcin farngea y se observa un incremento en la frecuencia de penetracin
y aspiracin, la cual ocurre solo con lquidos.
Estos descubrimientos sugieren que existira una asimetra interhemisfrica en la
representacin cortical de la deglucin. (Hamdy, S. y cols.,2000)
Los Accidente Cerebro Vascular a nivel del tallo cerebral puede ser resultado de una
ateroesclerosis, un embolismo cardaco o un alteracin de los vasos que irrigan el tallo. Los
23
Accidentes Cerebro Vasculares a nivel del tallo causan disfagia cuando el tracto crtico-bulbar,
el ncleo del tracto solitario, el ncleo del trigmino, el ncleo ambiguo, hipogloso o los centros
medulares de la deglucin se encuentran involucrados. (Horner, J. y cols., 1991)
En un trabajo realizado por Horner y cols. (1991) en el que estudiaron la deglucin en
23 pacientes que presentaban un Accidente Cerebro Vascular al nivel de tallo cerebral,
encontraron que un 65,2% de los pacientes aspiraba, la mayora tenia un accidente bilateral
con mltiples lesiones que involucraban mayormente el puente o la mdula. El anlisis
estadstico revel que exista una significativa asociacin entre aspiracin y los residuos
farngeos encontrados en videofluoroscopa como la anormalidad en el nervio craneal
glosofarngeo, debilidad de las cuerdas vocales y una severa disartria.
La aspiracin es un problema comn despus de un Accidente Cerebro Vascular, que
puede dar como resultado dificultades para comer y neumona aspirativa. Se ha estimado que
alrededor de un 43% a 54% de los pacientes que presentan disfagia producto de un ACV
experimentan aspiracin y que aproximadamente un 37% de estos pacientes desarrolla
neumona. (Smithard D. y cols., 1996)
Varios estudios han determinado que los pacientes con Accidentes Cerebro Vasculares
bilaterales aspiran ms frecuentemente que aquellos que presentan un ACV unilateral. (Kidd, D.
y cols., 1993; Daniels, S. y Foundas, A., 1999; Alberts, M. y cols., 1992)
Los pacientes que presentan mayor riesgo de aspiracin son los que tienen lesiones a
nivel anterior y de sustancia blanca subcortical periventricular, en cambio los pacientes que se
encuentran en menor riesgo de aspirar son los que presentan lesiones posteriores y lesiones de
las estructuras de sustancia gris subcortical. Esto demuestra que es ms importante la
localizacin de la lesin, ya sea a nivel cortical, subcortical, anterior o posterior, que el tamao
de la lesin o hemisferio en que sta se encuentre, como predictor del riesgo de aspiracin.
(Daniels, S. y Foundas, A., 1999)
24
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN DEL PROCESO DE DEGLUCIN
Como se mencion, la funcin deglutoria en los seres humanos puede experimentar

diferentes alteraciones, tanto a nivel anatmico como en el control neuromuscular en cualquiera
de sus etapas, con sus respectivos efectos. Esto provocar diferentes signos y sntomas en el
paciente disfgico que cobrarn gran importancia en el momento de evaluar el acto de tragar.
Existe cierta evidencia que seala que la evaluacin y manejo temprano del proceso de
deglucin y de la disfagia en pacientes con Accidente Cerebro Vascular agudo reduce el riesgo
de neumona por aspiracin y asegura un manejo apropiado y oportuno del cuadro evitando
posibles complicaciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente. Es por esta razn,
que la evaluacin de la deglucin del paciente en estado agudo es de vital importancia.
(Odderson, I. y cols., 1995).
Toda evaluacin de la deglucin comprende un examen clnico y otro radiogrfico que
tienen como propsito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la alteracin, el
grado
de
severidad,
los
riesgos
para
el
paciente,
el
manejo
teraputico
la
evolucin.(Gonzlez, R. y Araya, C., 2000). A continuacin se describen las caractersticas de

cada uno de estos procedimientos.
EXAMEN CLNICO
Consiste en una serie de procedimientos organizados que permiten evaluar la
deglucin y obtener un posible diagnostico. Incluye los siguientes pasos:
x Recopilacin de antecedentes: datos personales, historia mdica, exmenes,
evaluacin de otros profesionales, etc.
25
x Observacin del paciente: se debe tomar atencin al estado de vigilia, atencin y

memoria. Observar la va de alimentacin. Uso de sonda nasogstrica o
nasoyeyunal y presencia de traqueostoma.
x Examen oral: se deben examinar las estructuras anatmicas, la sensibilidad oral y la
funcin larngea.
x Examen del proceso de la deglucin: se evalan cada una de las etapas de la
deglucin, mediante la administracin de sustancias lquidas, semislidas y slidas.
Es importante considerar tambin, la informacin relacionada con la ingesta de
medicamentos, ya que se sabe que disminuyen la funcin salival o tienen relacin con la
disfuncin motora bucal.(Sonies, B. y cols., 1988)
EVALUACIN RADIOGRFICA:
Se dispone de diversas tcnicas para observar la actividad de la bucofaringe durante la
deglucin. Entre ellas estn la tomografa axial computarizada, ultrasonido, imgenes de
resonancia magntica nuclear, videofluoroscopa, manometra, entre otras. Algunas de estas
tcnicas tiene como finalidad hacer visibles los tejidos blandos, en tanto que otras son ms
adecuadas para e estudio de las estructuras seas y cartilaginosas. Cada tcnica tiene sus
ventajas y desventajas. El empleo de una sola tcnica ofrecer al clnico una valoracin apenas
parcial de los componentes de la deglucin. Por ejemplo, las tcnicas que ponen de manifiesto
ms claramente el sistema esqueltico hacen poco por la caracterizacin de la lengua, faringe y
otros tejidos blandos. De manera semejante, los procedimientos que permiten seguir las
funciones farngeas y esofgicas en relacin con el tiempo o con la presin, no establecen una
relacin directa entre stas y la anatoma de la cavidad bucal y faringe.
26
Para finalidades de la descripcin actual, de separan las diversas tcnicas en dos

categoras: procedimientos dinmicos y no dinmicos. L a exploracin diagnstica ms
adecuada debe incluir un procedimiento dinmico, puesto que la deglucin est constituida por
una serie de acontecimientos temporales. Los procedimientos no dinmicos pueden ofrecer
informacin sobre la etiologa, pero no valoran el estado funcional.
1.- Procedimientos dinmicos

x Manometra farngea: Mide los cambios de presin creados por el desplazamiento de los
lquidos que pasan por un tubo, el cual es introducido por va bucal o nasal. En su interior
lleva transductores de presin capaces de medir las tensiones internas. Se utiliza
tradicionalmente para estudiar la velocidad y fuerza del peristaltsmo esofgico. Es capaz de
registrar el cierre del esfnter esofgico superior, no as su apertura. Por esto se recomienda
utilizar junto con la videofluoroscopa, ya que sta si es capaz de registrar la apertura
esfinteriana y las estructuras anatmicas.
x Centelleografa: Consiste en la captacin de las emisiones de radionclidos con cmara de
centelleo durante la ingestin de un bolo marcado con estos agentes. As se registra la
radiactividad del bolo a su paso por la bucofaringe hacia el esfago. En consecuencia
permite cuantificar el tiempo de trnsito farngeo, el nmero de degluciones necesarias para
limpiar la faringe y aspiracin del bolo. Este procedimiento se ha utilizado a menudo para
estudiar el tubo digestivo y el reflujo esofgico. Su utilidad para estudiar la disfagia es
parcial, ya que no define bien las estructuras anatmicas. No obstante, si se emplea junto
con la videofluoroscopa se puede obtener informacin importante de manera menos
invasora que con la manometra.
27
x Ultrasonido: Se utilizan sonidos de alta frecuencia para producir imgenes dinmicas de los
tejidos blandos. La deglucin se puede medir recurriendo a las secreciones salivales, sin
necesidad de usar sustancias radiactivas. El transductor es ubicado en la regin mentoniana
y se hace girar 90, obteniendo imgenes sagitales y coronales de la cavidad bucal. Por lo
tanto, la informacin registrada hace de esta tcnica ideal para estudiar las etapas preoral y
oral de la deglucin. Permite cuantificar los retrasos en la iniciacin del reflejo deglutorio y
registrar patrones musculares alterados o compensatorios. As tambin, es posible vigilar los
movimientos del hueso hioides desde el reposo hasta finalizada la deglucin. Una de las
ventajas de este mtodo es el registro de imgenes en vdeocinta para el anlisis cuadro por
cuadro y en cmara lenta. Adems es un mtodo no invasivo y seguro, lo cual permite
realizar estudios repetidos y prolongados en individuos, sin consecuencias dainas para
ellos. Si bien posee varias ventajas, se recomienda utilizar inicialmente junto con la
videofluoroscopa para conocer de forma acabada las etapas farngea y esofgica de la
deglucin.
x Videofluorografa: Actualmente es uno de los mtodos ms utilizados en el extranjero porque
permite registrar toda la anatoma y el estado funcional de la bucofarnge al momento de
deglutir en tiempo real. Consiste en la visualizacin de la deglucin bajo una pantalla
radioscpica, cuya imagen quedar registrada en una cmara de vdeo situada frente a la
pantalla. Las imgenes son descompuestas, permitiendo regular la velocidad de proyeccin
y su posterior anlisis cuadro por cuadro y en cmara lenta. Se utiliza como medio de
contraste el Bario, el cual es administrado por va oral, en diferentes cantidades y
consistencias (el orden de stas es: lquido, semislido y slido), mientras el sujeto est de
pie en posicin anteroposterior y lateral. En este punto es importante considerar la presencia
de una posible aspiracin por parte del paciente, por lo cual es necesario conocer que
28
consistencia se puede utilizar. Se obtienen de manera simple mediciones de duracin de las

cuatro etapas de la deglucin. Una desventaja de esta tcnica es el nivel de radiacin a que
quedan expuestos los pacientes, sobretodo la sobreexposicin de la glndula tiroides y el
bulbo occipital, por lo cual se hace necesario informar sobre los riesgos. Las imgenes
fluoroscpicas registran claramente los tejidos calcificados, no as los tejidos blandos y
msculos.
2.- Procedimientos no dinmicos
x Radiografas: Aportan informacin sobre la etiologa de la disfagia. Permite ver con claridad
estructuras seas de la nasofarnge, bucofarnge y laringofarnge, al igual que vrtebras,
cartlagos y vas respiratorias. Por lo general los tejidos blandos no se observan. Las
radiografas ofrecen informacin importante en relacin a causantes de disfagia como:
lesiones tisulares, calcificaciones, agenesia estructural, cambios seos, protuberancias o
alteraciones del esqueleto.
x Tomografa Axial Computarizada y Obtencin de imgenes de resonancia magntica:
Ambas tcnicas pueden utilizarse para identificar lesiones del tallo cerebral y corticales. Sin
embargo, estudios han confirmado una mayor eficiencia de la resonancia magntica para
diagnosticar disfagia, al ofrecer imgenes del SNC en diferentes planos, adems de tener
mayor sensibilidad para detectar lesiones cerebrales y tumorales.
x Laringoscopa indirecta: Este examen arroja informacin sobre la funcin protectora de las
vas respiratorias por parte de las cuerdas vocales al momento de la deglucin. Dar a
conocer lesiones y/o parlisis bilaterales o unilaterales, as como la existencia de residuos
de bolo en los senos piriformes, vallcula o vestbulo larngeo. Tambin es posible identificar
lesiones, tumores e inflamaciones en la faringe y laringe.
29
x Nasofibroscopa: Permite visualizar las fosas nasales, nasofarnge, tuba auditiva, velo del
paladar, supraglotis y glotis.
ASPECTOS DE DECISIN DIAGNSTICA

Para valorar de manera adecuada una manifestacin disfgica, el mdico debe tomar
una serie de decisiones sucesivas y oportunas. Debe identificar la causa o causas
predominantes con base en la historia clnica y exploracin fsica. Una vez realizados ambos
procedimientos, deber tomarse una decisin sobre los procedimientos diagnsticos que se
efectuarn. Si se informan problemas ms frecuentes con los lquidos que con los slidos, cabe
sospechar un problema ms neurolgico y podr recurrirse a una videofluoroscopa o
ultrasonido. Si los problemas aparecen al principio de la deglucin, las sospechas tienden a
recaer sobre la etapa bucal y debe efectuarse un estudio ultrasonogrfico. En este caso ser
necesario valorar la proteccin de la vas respiratorias, elevacin y aduccin larngeas y funcin
epigltica mediante videofluoroscopa, manometra, centelleografa o laringoscopa indirecta. Si
la funcin larngea parece suficiente para proteger las vas respiratorias, el examinador deber
averiguar si el bolo queda atrapado a nivel de las fosillas glosoepiglticas o de los senos
piriformes y valorar la motilidad farngea.
Si ocurre aspiracin de ms de 10% del bolo durante la fase farngea, debe prestarse
sera atencin a los procedimientos no orales de alimentacin como los que emplean sondas
nasogstricas, de gastrostoma o de yeyunostoma. Estas decisiones deben tomarse en
conjunto con el paciente, familiares y mdico de asistencia. Muchas veces cabe recurrir a las
sondas mencionadas de manera temporal. (Sonies, B. y cols., 1988)
30
En resumen, la valoracin adecuada del paciente establece las bases para su

asistencia apropiada, y puede mejorar la calidad de vida de las personas que sufren trastornos
de la deglucin.
31
OBJETIVOS
Los objetivos del presente trabajo, son los siguientes:
OBJETIVOS GENERALES
1. Describir clnicamente el proceso de deglucin en pacientes vasculares agudos que
presentan disfagia.
2. Relacionar variables clnicas del proceso de deglucin de pacientes vasculares agudos
con variables neurolgicas del cuadro y variables de alimentacin
ESPECFICOS
1.1 Describir las etapas del proceso de deglucin en pacientes vasculares agudos que
presentan disfagia.
1.2 Establecer el grado de severidad de la disfagia que presentan los pacientes vasculares
agudos.
1.3 Establecer la presencia de aspiracin y/o penetracin en pacientes vasculares agudos
que presentan disfagia.
2.1 Relacionar variables clnicas del proceso de deglucin de pacientes vasculares agudos
con variables neurolgicas del cuadro.
2.2 Relacionar variables clnicas del proceso de deglucin de pacientes vasculares agudos.
2.3 Relacionar variables clnicas del proceso de deglucin de pacientes vasculares agudos
con variables de alimentacin
32
MATERIALES Y METODO
TIPO DE DISEO
Esta investigacin fue realizada de acuerdo a un diseo de estudio no experimental

descriptivo.
VARIABLES
Las variables utilizadas en este estudio se seleccionaron sobre la base de los aspectos
de la deglucin que evala el Protocolo de Evaluacin de Deglucin (Gonzlez, R.; Toledo, L.,
2000). Los criterios utilizados para la seleccin de estas fueron la importancia clnica de las
variables en el cuadro disfgico y la importancia que atribuye la literatura a estas.
Las definiciones operacionales de las variables del estudio son las siguientes:
VARIABLES DEL PROCESO DE DEGLUCIN

En este punto se considerarn las siguientes variables, las cuales se miden de acuerdo
a la aplicacin del Protocolo de Evaluacin de Deglucin. (Gonzlez, R.; Toledo, L., 2000).
x Control lingual: Capacidad del sujeto de coordinar los movimientos de los msculos de la
lengua a fin de darle una forma adecuada al bolo alimenticio. Se consigna como normal o
alterado.
x Lentitud en el reflejo: Deficiencia en la velocidad con la que se ejecuta el reflejo
deglutorio. Se consigna como presente o ausente.
33
x Movimiento Larngeo: Capacidad del paciente para elevar y desplazar la laringe,

permitiendo el paso del bolo por la faringe hacia el esfago y la proteccin de la va
respiratoria. Se expresa en normal o alterado, el que incluye ausencia y retraso.
x Postura Labial en reposo: Adosamiento labial, se consigna como normal o desviado.
x Postura Lingual en protrusin: Comportamiento lingual en el movimiento de protrusin, se
consigna como normal o desviada.
x Salida de alimento: Se constata la salida de alimento durante la etapa preoral. Esta
variable se constata a travs de la observacin del examinador.
x Sensibilidad: Capacidad del paciente para reaccionar ante estmulos tctiles. Se
consigna como conservada o alterada.
x Tos: Maniobra refleja o voluntaria de proteccin de la va respiratoria. Se mide en
presente o ausente.
x Voz hmeda antes de la evaluacin: Caractersticas fonatorias producidas por la
presencia de materiales extraos (agua, saliva, alimentos, etc.) en las cuerdas vocales
antes del procedimiento de evaluacin de la deglucin. Se consigna como presente o
ausente.
x Voz hmeda despus de la deglucin: Caractersticas fonatorias producidas por la
presencia de materiales extraos (agua, saliva, alimentos, etc.) en las cuerdas vocales
despus de deglutir. Se consigna como presente o ausente.
x Grado de severidad de la disfagia: con relacin al trastorno de la deglucin presente en el
paciente y a la dificultad que este tiene para alimentarse. Los grados de severidad son:
-
Leve : Se consigna cuando el paciente presenta dificultades en la deglucin con

cantidades iguales o superiores a 10 ml de agua.
34
Moderado: Se consigna cuando el paciente presenta dificultades en la deglucin con

cantidades entre 3 y 10 ml de agua.
Severo: Se consigna cuando el paciente presenta dificultades en la deglucin con

cantidades inferiores a 3mL. de agua.
VARIABLES NEUROLGICAS
x Afasia: Presencia de este trastorno del lenguaje en el paciente vascular agudo. Este se
constata a partir de la revisin de la ficha mdica del paciente.
x Corticalidad: Nivel de la lesin segn el plano cfalo-caudal o vertical, es decir si el ACV
es a nivel cortical o subcortical. Esta variable se determina a travs de la revisin de la
ficha clnica del paciente.
x Lateralidad del ACV: Ubicacin donde ocurre el ACV segn el plano sagital.
VARIABLE
DE ALIMENTACIN
x Va de alimentacin: Esta variable se consigna como oral o no oral. Dentro de esta ltima
se considera la alimentacin mediante sonda nasogstrica o sonda nasoyeyunal.
35
POBLACIN Y GRUPO DE ESTUDIO
UNIVERSO O POBLACIN DE ESTUDIO: Todos los sujetos con diagnstico neurolgico de accidente
cerebro vascular en etapa aguda y diagnstico fonoaudiolgico de disfagia. Atendidos en los
Servicios de Salud de la Regin Metropolitana durante los meses de Mayo a Noviembre del ao
2004.
GRUPO
EN ESTUDIO:
El grupo en estudio correspondi a 14 pacientes con diagnstico
neurolgico de Accidente cerebro vascular en etapa aguda y diagnstico fonoaudiolgico de

disfagia que estaban hospitalizados en los siguientes centros de atencin especializada:
Departamento de Neurologa y Neurociruga del Hospital Clnico de la Universidad de Chile J.J.
Aguirre, Servicio de Neurologa del Hospital San Jos y Servicio de Neurologa del Hospital
Militar.
El promedio de edad del grupo en estudio era de 74 aos con una distribucin por sexo
de 10 hombres y 4 mujeres.
36
FORMAS DE SELECCIN
DE LAS UNIDADES DE ESTUDIO
Los 14 sujetos seleccionados para esta investigacin deban cumplir con los siguientes
requisitos:
El paciente deba tener un diagnstico neurolgico de Accidente cerebro vascular en etapa
aguda y un diagnstico fonoaudiolgico de disfagia previamente realizadas por los especialistas
pertinentes de cada servicio hospitalario.
El tiempo transcurrido entre la ocurrencia del accidente cerebro vascular y la aplicacin del
Protocolo de Evaluacin de la Deglucin no deban ser superiores a 2 semanas. Para lograr
este requisito, el equipo de investigacin se puso en contacto con el equipo fonoaudiolgico de
cada servicio de salud, para que una vez ingresado y diagnosticado el paciente fuera derivado
en el menor tiempo posible a la aplicacin del protocolo realizado por los investigadores.
El paciente deba presentar un estado de conciencia compatible con la aplicacin del
Protocolo de Evaluacin de la Deglucin, estado de conciencia vgil o con un grado de
confusin leve, lo cual se determin segn las escalas utilizadas en cada servicio de salud.
37
PROCEDIMIENTOS E INSTRUMENTOS PARA LA OBTENCIN DE DATOS
PILOTAJE Y PRUEBA DE CONFIABILIDAD
A fin de reforzar y perfeccionar las habilidades prcticas de cada uno de los integrantes
de este grupo de seminario, se procedi a realizar un pilotaje tanto con individuos normales
como con pacientes neurolgicos con disfagia. El primer pilotaje se realiz con 20 estudiantes
de segundo y tercer ao de la carrera de fonoaudiologa de la Universidad de Chile, en un
perodo de dos semanas, durante el mes de julio del ao 2004 en las dependencias de dicha
carrera. Un segundo pilotaje se realiz en el Centro de Rehabilitacin Fsica y Mental de la Caja
de Previsin de la Defensa Nacional (CAPREDENA), con pacientes neurolgicos secuelados,
contando con la supervisin de las fonoaudilogas Sra. Pamela Gonzlez y Srta. Ins
Fuentealba. Como ltimo pilotaje se evaluaron pacientes neurolgicos agudos con disfagia en
el Hospital Clnico de la Universidad de Chile, en la Unidad Vascular Agudo, a cargo del
fonoaudilogo Sr. Rafael Gonzlez. Ambos pilotajes se realizaron en el mes de agosto, en
donde se evaluaron a 8 pacientes.
De modo de evitar que posibles diferencias en los criterios de los evaluadores al
consignar los resultados de los pacientes con el Protocolo Evaluacin de la Deglucin
(Gonzlez & Toledo, 2000) pudiesen afectar la objetividad, se realiz una prueba de
confiabilidad, durante el pilotaje realizado en el Centro de Rehabilitacin Fsica y Mental de
CAPREDENA, en donde se logr homogenizar criterios.
38
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN
1. -PROCEDIMIENTOS PARA LA SELECCIN DE LOS SUJETOS:

Para cumplir con los criterios de seleccin de la muestra, se recopil la informacin
mdica y fonoaudiolgica de cada paciente a partir de las fichas correspondientes.
x Revisin de la ficha neurolgica: Esta proporcion los antecedentes personales del
paciente as como informacin sobre el diagnstico neurolgico, las causas de la lesin,
el tipo de lesin, resultados de exmenes complementarios practicados al paciente y
evolucin si existiese.
x Revisin de la ficha fonoaudiolgica: Entreg la informacin con relacin a la anamnesis
o historia clnica del paciente, as como antecedentes psquicos, socioeconmicos,
clnicos y el diagnstico fonoaudiolgico de cada paciente
2. -APLICACIN DEL PROTOCOLO DE EVALUACIN DE LA DEGLUCIN:

Para realizar una evaluacin de la deglucin de la manera ms objetiva posible, se
consideraron las siguientes necesidades para el proceso:
x Postura: Se requiri que el paciente estuviese sentado en 90 con su cabeza lo ms recta
posible frente al evaluador, de acuerdo a las capacidades neurolgicas de cada paciente.
Si el apaciente, por si slo no lograba la postura era ayudado por el evaluador para
lograrlo.
x Cognicin y nivel de conciencia: Como se mencion anteriormente uno de los criterios de
seleccin de los pacientes era tener un estado cognitivo y nivel de conciencia compatible
con la aplicacin del protocolo de evaluacin de la deglucin. Para esto, se revis el
estado del paciente consignado por el neurlogo tratante en cada ficha clnica. Adems,
39
a fin de conocer de manera general el estado de los pacientes al momento de evaluar la

deglucin, se realiz a cada uno de ellos un barrido donde se observaron las condiciones
cognitivas bsicas que permitieran asegurar que el paciente poda comprender y realizar
las instrucciones necesarias para la aplicacin del protocolo.
Posteriormente, a cada paciente del grupo en estudio se le aplic el Protocolo de

Evaluacin de la Deglucin (Gonzlez & Toledo 2000) a fin de poder recabar la informacin que
nos permitiera cumplir con los objetivos planteados para esta investigacin. En caso de que las
condiciones mdicas en las que se encontraba el paciente no posibilitaran la aplicacin
completa del Protocolo se procedi a aplicar una versin abreviada de ste (ver anexos).
La aplicacin del protocolo se llev a cabo en la dependencia de cada servicio
hospitalario y fue realizada por dos evaluadores, en donde uno evaluaba al paciente y el otro
consignaba los resultados en la hoja de respuestas. La duracin aproximada de la evaluacin
fue de aproximadamente 30 minutos por cada paciente.
DESCRIPCIN DEL INSTRUMENTO EVALUACIN:

Para evaluar la deglucin de los pacientes se utiliz el Protocolo de Evaluacin Clnica
de la Deglucin de Gonzlez y Toledo. A continuacin se presentan las caractersticas de este
instrumento.
El protocolo consta de 6 tem, los cuales son:
1) Antecedentes generales del paciente: Rene informacin personal del paciente como
tambin datos proporcionados por otros profesionales del equipo de salud (Neurolgicos,
otorrinolaringolgicos, broncopulmonares, nutricional, tratamientos kinsicos, radiolgicos
y farmacolgicos). Tambin recopila informacin referida a otros trastornos que pueda
presentar el paciente, como por ejemplo, de lenguaje, habla, cognicin o motricidad.
40
2) Evaluacin de aspectos oro-funcionales de la deglucin: Esta parte evala la anatoma de

la regin oral, el control motor oral, la sensibilidad oral, funcin larngea y la presencia de
tos. Los movimientos solicitados a los pacientes se realizan bajo el mtodo de la imitacin,
a fin de descartar algn tipo de variable en el mbito de la comprensin de rdenes,
adems de que se desean evaluar las condiciones musculares y no praxias orales. Se
registra bajo tres posibilidades: logrado, logrado parcialmente y no logrado, los cuales se
describen de la siguiente manera:
-
Logrado: El paciente es capaz de realizar el movimiento requerido de forma

normal, no afectndose ningn componente del movimiento (rapidez, direccin,
fuerza y coordinacin)
Logrado Parcialmente: El paciente realiza el movimiento, pero con dificultad para

cumplir al menos uno de los componentes del movimiento.
No Logrado: El paciente no es capaz de realizar el movimiento solicitado, vindose

alterados todos los componentes del movimiento.
3) Evaluacin del proceso de deglucin: Se examinan las distintas etapas de la deglucin

(preparatoria, oral y farngea) con diferentes consistencias (lquido, semislido y slido) y
cantidades (1ml. , 3ml. , 5ml. , 10 ml.). Al realizar este examen se deben observar los
siguientes puntos:
-
Durante el proceso de deglucin: En la etapa preparatoria se observa el proceso

de masticacin y contencin del alimento al interior de la cavidad oral. En la etapa
oral se observa si existe o no dificultad en el inicio del reflejo de deglucin.
Finalmente, en la etapa farngea se observa si hay ausencia o retraso en la
elevacin del hueso hioides y el cartlago tiroides, si el paciente presenta reflejo de
la tos al momento de alimentarse y si refiere regurgitacin nasal.
41
Despus de la deglucin: Se observa si hay o no presencia de alimento en los

surcos laterales y anteriores de la cavidad bucal, si hay presencia de tos y por
ltimo si la calidad de la voz se encuentra alterada.
El procedimiento utilizado para evaluar las etapas oral y farngea de la deglucin,

involucra la maniobra de auscultacin digital descrita por Logemann (1998), en la que el
evaluador coloca su mano bajo la barbilla del paciente con sus dedos extendidos, haciendo un
ligero contacto. El dedo ndice debe ser colocado en el piso de la boca, el dedo medio
contactando el hueso hioides, el dedo anular en el ngulo del cartlago tiroides, y el dedo
meique al final del mismo cartlago. Posteriormente se le solicita al paciente iniciar el proceso
de la deglucin del material previamente ingerido, una vez iniciada la deglucin los dedos del
evaluador puede determinar el inicio del movimiento de la lengua sobre la base del movimiento
que siente el dedo ndice en el rea submaxilar inmediatamente tras la mandbula anterior. El
dedo medio percibe el movimiento del hueso hioides, mientras que los dedos anular y meique
permiten definir los movimientos larngeos cuando el reflejo de la laringe se gatilla.
Posterior a cada deglucin se le solicita al paciente realizar una vocalizacin sostenida
a fin de determinar la presencia de aspiracin o penetracin, a travs de los cambios en las
caractersticas de la voz (voz hmeda) que produce la presencia de cualquier tipo de material
en las cuerdas vocales. Del mismo modo se revisa la capacidad del paciente para despejar la
cavidad oral, verificando si existen residuos cada vez que ste deglute las consistencias slidas
y semislidas en las distintas cantidades.
Si el paciente tose durante cualquier momento de la evaluacin, expectora algn
material o existe voz hmeda, se debe sospechar de aspiracin. Recordando siempre que un
50 a 60% de los pacientes con aspiracin presentan una aspiracin silenciosa, sin reflejo de tos
ante el paso de material a la va area
42
4) Observaciones: Se consiga cualquier aspecto relevante que se haya encontrado durante la

evaluacin.
5) Sntesis: Se establece el diagnstico, as como el grado de severidad del cuadro y de la
aspiracin.
6) Plan teraputico: Dirigido a la orientacin del tratamiento fonoaudiolgico.
43
RESULTADOS
En busca de contribuir al desarrollo del estudio de la disfagia, su proyeccin clnica y

fonoaudiolgica; a continuacin se presentan los resultados de la investigacin en forma de
tablas numricas, con una breve explicacin de la informacin contenida en ellas, entregando la
informacin de acuerdo a las variables fisiolgicas del proceso de deglucin, las caractersticas
neurolgicas de los pacientes y el tipo de alimentacin de stos.
Para una mayor claridad y entendimiento se presentan las tablas sobre la base de
cada objetivo planteado, tanto general como especfico, por tanto se organizarn en dos
secciones:
(1) Descripcin Clnica del Proceso de Deglucin en Pacientes Vasculares Agudos que
presentan Disfagia.
Contempla la descripcin de:
x
Las etapas de la deglucin de los casos evaluados.
El grado de severidad de la disfagia de los casos evaluados.
Presencia de aspiracin y/o penetracin en los casos evaluados.
(2) Relaciones de Caractersticas Clnicas de la Deglucin de Pacientes Vasculares Agudos

con Variables Neurolgicas del Cuadro y Variables de Alimentacin.
Contempla las relaciones de las variables que de acuerdo a la literatura, proyeccin
fonoaudiolgica y clnica resultan ms significativas de estudiar y analizar en este tipo de
pacientes. Estas relaciones se clasifican en:
44
Relaciones de las caractersticas clnicas del proceso de deglucin con variables

neurolgicas de los casos estudiados.
Relaciones de las caractersticas clnicas del proceso de deglucin entre si, en los
casos estudiados.
Relaciones de las caractersticas clnicas del proceso de deglucin con variables de

alimentacin, en los casos estudiados.
Para fines de este estudio no se aplic ningn tipo de prueba estadstica, debido a que
el tamao de la muestra (n = 14) es muy pequeo. Por tanto, slo se procede a describir el
comportamiento de la muestra, segn los objetivos planteados.
45
1. DESCRIPCIN CLNICA DEL PROCESO DE DEGLUCIN EN PACIENTES

VASCULARES AGUDOS QUE PRESENTAN DISFAGIA
46
1.1 Descripcin de las etapas de la deglucin en

pacientes vasculares agudos
TABLA I
Distribucin de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
segn los Procesos de Deglucin en Etapas Preparatoria Oral y Oral.
NUMERO DE PACIENTES
PROCESO DE LA DEGLUCIN
Presente
Ausente
Total (n)
Problemas de masticacin (*)
5 (*)
Salida de alimento fuera de la boca
14
Dificultad para el inicio del reflejo
14
Lentitud en el reflejo
14
Etapa Preparatoria Oral
Etapa Oral
(*)
Del total de casos evaluados (n = 14), slo 5 pudieron ser evaluados con consistencias
semislidas o slidas, dada la severidad de la disfagia, lo que impidi la evaluacin de la
masticacin en el resto de los casos.
En la etapa preparatoria oral se encontr que la mayora de los casos no presentan

problemas de masticacin. Con respecto a la presencia o ausencia de salida de alimento fuera
de la boca, la distribucin de los casos es homognea.
En la etapa oral los casos evaluados se distribuyen de manera homognea en cuanto a
si existe o no dificultad para el inicio del reflejo. Por ltimo, se observa que los casos evaluados
tienden a presentar en su mayora una lentitud en el reflejo.
47
TABLA II
segn los Procesos de Deglucin en Etapa Farngea y los observados despus de Deglutir,
evaluados con Consistencia Lquida.
NUMERO DE PACIENTES
PROCESO DE LA DEGLUCIN
Presente
Ausente
Total (n)
13
14
10
14
14
14
14
Voz alterada
12
14
Secreciones
12
14
Etapa Farngea
Elevacin del hueso hioides y el cartlago
tiroides
Retardo en la elevacin del hueso hioides y
el cartlago tiroides
Tos cuando se alimenta
Refiere regurgitacin nasal
Despus de Deglutir
En la etapa farngea, al evaluar con lquidos, se observa que la mayora de los casos
presentan un retardo en la elevacin del hueso hioides y cartlago tiroides. Ninguno de los
casos refiere regurgitacin nasal. En cuanto a la presencia o ausencia de tos al alimentarse, los
casos tienden a distribuirse homogneamente.
Despus de deglutir lquidos, la mayora de los casos presenta la voz alterada y
ausencia de secreciones.
48
TABLA III
evaluados con Consistencia Semislida.
PROCESO DE LA
DEGLUCIN
Etapa Farngea
Elevacin del hueso hioides y el
cartlago tiroides
Retardo en la elevacin del hueso
hioides y el cartlago tiroides
Presente
NUMERO DE PACIENTES
No
Ausente
Evaluado (*)
Total (n)
14
14
14
14
Alimento en los surcos laterales
14
Alimento en el surco anterior
14
Alimento bajo la lengua
14
Alimento sobre la lengua
14
Alimento en el paladar duro
14
Secreciones
14
Voz alterada
14
Despus de Deglutir
(*)
semislidas, dada la severidad de la disfagia.
En la etapa farngea, durante la evaluacin con consistencia semislida, casi la

totalidad de los casos evaluados presentan elevacin del hueso hioides y cartlago tiroides,
distribuyndose este grupo de manera homognea entre la presencia o ausencia de retardo en
la elevacin de estas estructuras. Por otra parte se puede apreciar que la mayora de los casos
no presenta tos al alimentarse ni refieren regurgitacin nasal.
49
Despus de deglutir semislidos se observa que,

x La mayora de los casos no presenta alimento en el surco anterior.
x Ningn caso presenta alimento bajo la lengua.
x La mayora de los casos presenta alimento sobre la lengua.
x Los casos tienden a distribuirse de forma homognea entre la presencia y la
ausencia de alimento tanto en los surcos laterales como en el paladar duro.
x Ninguno de los casos presenta secreciones.
x Los casos se distribuyen homogneamente entre la presencia y ausencia de voz
alterada tras deglutir.
50
TABLA IV
evaluados con Consistencia Slida.
PROCESO DE LA
DEGLUCIN
Etapa Farngea
Elevacin del hueso hioides y el
cartlago tiroides
Retardo en la elevacin del
hueso hioides y el cartlago
tiroides
Presente
NUMERO DE PACIENTES
No
Ausente
Evaluado(*)
Total (n)
11
14
11
14
11
14
11
14
Alimento en los surcos laterales
11
14
Alimento en el surco anterior
11
14
Alimento bajo la lengua
11
14
Alimento sobre la lengua
11
14
Alimento en el paladar duro
11
14
Presencia de secreciones
11
14
Voz alterada
11
14
Despus de Deglutir
(*)
slidas, dada la severidad de la disfagia.
En la etapa farngea, al evaluar con consistencia slida, la totalidad de los casos

presenta una elevacin retardada del hueso hioides y cartlago tiroides, no observndose en
ninguno de los casos regurgitacin nasal o presencia de tos al alimentarse.
Despus de deglutir slidos se observa que,
51
x Los casos evaluados tienden a distribuirse en forma homognea en cuanto a la

presencia y ausencia de alimento en los surcos laterales.
x La mayora de los casos no presenta alimento en el surco anterior.
x En la totalidad de los casos no se observa alimento bajo la lengua.
x Los casos tienden a distribuirse homogneamente en cuanto a la presencia y
ausencia de alimento sobre la lengua y en el paladar duro.
x Ninguno de los casos presenta voz alterada ni secreciones.
52
1.2 Grado de severidad de la disfagia de los

pacientes vasculares agudos
TABLA V
segn el Grado de Severidad del Cuadro.
GRADO DE SEVERIDAD
NMERO DE PACIENTES
LEVE
MODERADO
SEVERO
TOTAL
14
Los casos evaluados se tienden a distribuir de forma homognea entre los distintos
grados de severidad de disfagia.
53
1.3 Presencia de aspiracin y/o penetracin en pacientes vasculares

agudos que presentan disfagia
TABLA VI
segn la posibilidad de Presencia de Aspiracin y/o Penetracin.
POSIBLE ASPIRACIN Y/ O
PENETRACIN
NMERO DE PACIENTES
SI
13
NO
TOTAL
14
Del total de casos evaluados se observa que la mayora de stos presentan una posible
aspiracin y/o penetracin.
54
2. RELACIONES DE CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA DEGLUCIN DE

PACIENTES VASCULARES AGUDOS CON VARIABLES NEUROLGICAS
DEL CUADRO Y VARIABLES DE ALIMENTACIN.
55
2.1 Relaciones de caractersticas clnicas del proceso de deglucin de

pacientes vasculares agudos con variables neurolgicas del cuadro.
TABLA VII
Distribucin de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo,
de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y Lateralidad del ACV.
GRADO DE SEVERIDAD
LATERALIDAD
DEL ACV
Leve
Moderado
Severo
Total
Izquierdo
Derecho
Total
14
En los casos evaluados se encontr que las lesiones a nivel del hemisferio izquierdo
producen un mayor nmero de casos de disfagia de grado leve y moderado. En cambio, las
lesiones a nivel del hemisferio derecho tienden a producir un mayor nmero de casos con
disfagia de grado moderado y severo.
56
TABLA VIII
de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y Corticalidad del ACV.
GRADO DE SEVERIDAD
CORTICALIDAD
DEL ACV
Leve
Moderado
Severo
Total
Cortical
Subcortical
3 (*)
Total
14
(*)
Disfagia Tlamo -Capsular
Se puede apreciar que los casos que presentan lesiones tanto a nivel cortical como
subcortical tienden a distribuirse de manera homognea entre las tres categoras de severidad
de disfagia.
Cabe destacar que los casos de disfagia leve por dao subcortical corresponden todas
a lesiones a nivel tlamo capsular.
57
TABLA IX
de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y Afasia.
GRADO DE SEVERIDAD
AFASIA
Leve
Moderado
Severo
Total
Presente
Ausente
11
Total
14
En el total de casos evaluados se encontr una baja incidencia de afasia. En los casos
en que si coexisten estas 2 patologas se observan que el grado de severidad de la disfagia
tiende a ser leve a moderado.
58
TABLA X
de acuerdo a las variables de Movimiento Larngeo y Lateralidad del ACV.
MOVIMIENTO LARINGEO
LATERALIDAD
DEL ACV
Normal
Alterado
Total
Derecho
Izquierdo
Total
14
La mayora de los casos con lesin en el hemisferio derecho presentan un movimiento

larngeo alterado. En cambio, la mayora de los casos con lesin en el hemisferio izquierdo
presentan un movimiento larngeo normal.
59
TABLA XI
de acuerdo a las variables de Movimiento Larngeo y Corticalidad del ACV.
MOVIMIENTO LARNGEO
CORTICALIDAD
DEL ACV
Normal
Alterado
Total
Cortical
Subcortical
Total
14
La mayora de los casos con lesin a nivel cortical presentan un movimiento larngeo
normal. En cambio, en los casos con lesin subcortical se observa que la distribucin entre
movimiento larngeo normal y movimiento larngeo alterado tiende a ser homognea.
60
TABLA XII
de acuerdo a las variables Sensibilidad y Corticalidad del ACV.
SENSIBILIDAD
CORTICALIDAD
DEL ACV
Conservada
Alterada
Total
Cortical
Subcortical
Total
14
La mayora de los casos con lesin cortical presentan alterada la sensibilidad. En

cambio, la mayora de los casos con lesin subcortical presentan conservada la sensibilidad.
61
TABLA XIII
de acuerdo a las variables de Control Lingual y Corticalidad del ACV.
CONTROL LINGUAL
CORTICALIDA
D DEL ACV
Eficiente
Deficiente
Total
Cortical
Subcortical
Total
14
La mayora de los casos con lesin cortical presentan un control lingual deficiente. A
diferencia de la mayora de los casos con lesin subcortical que presentan un control lingual
eficiente.
62
2.2.- Relaciones de caractersticas clnicas del proceso de deglucin de

pacientes vasculares agudos.
TABLA XIV
de acuerdo a las variables de Postura Lingual en Protrusin y Sensibilidad
SENSIBILIDAD
POSTURA
LINGUAL EN
PROTRUSIN
Conservada
Alterada
Total
Desviada
Normal
11
Total
14
Se encontr que todos los casos que presentan una postura lingual en protrusin
desviada, tienen una sensibilidad alterada. En cambio, los casos que presentan una postura
lingual en protrusin normal tienden a distribuirse de forma homognea entre sensibilidad
conservada y alterada.
63
TABLA XV
de acuerdo a las variables de Postura Labial en Reposo y Sensibilidad.
SENSIBILIDAD
POSTURA
LABIAL EN
REPOSO
Conservada
Alterada
Total
Desviacin
Normal
Total
14
Se observa que la mayora de los casos que presentan postura labial en reposo
desviada tienen alterada la sensibilidad. En cambio, los casos que presentan una postura labial
en reposo normal tienen mayoritariamente conservada la sensibilidad.
64
TABLA XVI
de acuerdo a las variables de Control Lingual y Sensibilidad.
SENSIBILIDAD
CONTROL
LINGUAL
Conservada
Alterada
Total
Eficiente
Deficiente
Total
14
Se observa que los casos que presentan un control lingual eficiente se distribuyen de
forma similar entre sensibilidad conservada y alterada. En cambio, la mayora de los casos que
presentan un control lingual deficiente presentan la sensibilidad alterada.
65
TABLA XVII
de acuerdo a las variables de Salida del Alimento y Sensibilidad.
SENSIBILIDAD
SALIDA DEL
ALIMENTO
Conservada
Alterada
Total
Presente
Ausente
Total
14
Se observa que la mayora de los casos que presentan salida de alimento poseen una
sensibilidad alterada. En cambio, la sensibilidad se encuentra conservada en la mayora de los
casos en que no existe salida de alimento.
66
TABLA XVIII
de acuerdo a las variables de Lentitud en el Reflejo y Sensibilidad.
SENSIBILIDAD
LENTITUD EN
EL REFLEJO
Conservada
Alterada
Total
Presente
Ausente
Total
14
Se observa que tanto los casos que presentan una lentitud en el reflejo como los casos
que no la presentan, se tienden a distribuir de forma homognea entre sensibilidad conservada
y alterada.
67
TABLA XIX
de acuerdo a las variables de Tos y Sensibilidad.
SENSIBILIDAD
TOS
Conservada
Alterada
Total
Presente
Ausente
Total
14
Se observa que la mayora de los casos en que existe tos se presenta una sensibilidad
alterada. En cambio, la tos est ausente en la mayora de los casos que poseen conservada la
sensibilidad.
68
TABLA XX
de acuerdo a las variables de Voz Hmeda antes del proceso de Deglucin y Sensibilidad.
SENSIBILIDAD
VOZ HUMEDA
Conservada
Alterada
Total
Presente
Ausente
Total
14
La mayora de los casos que presentan voz hmeda antes de deglutir tienen alterada la
sensibilidad. En cambio, en los casos en que no existe voz hmeda antes de deglutir, la
distribucin es homognea entre sensibilidad conservada y alterada.
69
TABLA XXI
de acuerdo a las variables de Voz Hmeda despus del proceso de Deglucin y Sensibilidad.
SENSIBILIDAD
VOZ HUMEDA
Conservada
Alterada
Total
Presente
12
Ausente
Total
14
La mayora de los casos que presentan voz hmeda despus de deglutir poseen
alterada la sensibilidad. En cambio en todos los casos en que no se presenta voz hmeda
despus de deglutir la sensibilidad se encuentra conservada.
70
TABLA XXII
de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y el Movimiento Larngeo.
GRADO DE SEVERIDAD
MOVIMIENTO
LARNGEO
Leve
Moderado
Severo
Total
Normal
Alterado
Total
14
La mayora de los casos que presenta un movimiento larngeo normal tienen una
disfagia de grado leve. En cambio, todos los casos que presentan movimiento larngeo alterado
se distribuyen homogneamente entre disfagia de grado moderado y severo.
71
TABLA XXIII
de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y Sensibilidad.
GRADO DE SEVERIDAD
SENSIBILIDAD
Leve
Moderado
Severo
Total
Conservada
Alterada
Total
14
Los casos que presentan conservada la sensibilidad se distribuyen homogneamente

entre disfagia de grado leve y severo. En cambio, la mayora de los casos que presentan
sensibilidad alterada tienen una disfagia de grado moderado.
72
2.3 Relaciones de caractersticas clnicas del proceso de deglucin de

pacientes vasculares agudos con variables de alimentacin.
TABLA XXIV
de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y el Tipo de Alimentacin.
GRADO DE SEVERIDAD
TIPO DE
ALIMENTACION
Leve
Moderado
Severo
Total
Oral
SNG
SNY
Total
14
Casi la totalidad de los casos con alimentacin de tipo oral tienen una disfagia de grado
moderado. Todos los casos con alimentacin va SNG presentan una disfagia de grado leve. En
cambio, la mayora de los casos con alimentacin va SNY presentan disfagia de grado severo.
73
DISCUSION
De acuerdo a los resultados obtenidos en este estudio y en comparacin con la
literatura e investigaciones internacionales realizadas en torno a la disfagia neurognica en
pacientes con accidente vascular agudo, es posible
discutir y comentar los siguientes
resultados.
En cuanto a las caractersticas del proceso de deglucin en sujetos con disfagia
neurognica producto de un accidente cerebro vascular, Veis y cols.(1985) plantean que la
etapa de la deglucin que ms se afecta en estos sujetos es la farngea. En su estudio
encuentran que los principales componentes alterados dentro de sta son el gatillamiento del
reflejo y la movilidad larngea. En nuestra experiencia, al analizar cualitativamente el proceso de
deglucin en cada uno de los casos evaluados, se encontr que la etapa ms afectada
corresponda precisamente a la etapa farngea, coincidentemente tambin se encontr que el
componente ms afectado en esta etapa corresponde a la movilidad larngea, lo cual se
manifiesta principalmente como un retraso en la elevacin del hueso hioides y el cartlago
tiroides. Esto podra deberse a que esta etapa es involuntaria y en ella ocurren de forma
simultnea una serie de eventos neuromusculares que estn bajo control y coordinacin de
estructuras tantos corticales como subcorticales. Por lo tanto, lesiones en cualquiera de estos
dos niveles podran provocar una alteracin o disfuncin en el funcionamiento normal de esta
etapa.
En cuanto a la prevalencia de aspiracin en los pacientes con disfagia neurognica
producto de un ACV, la literatura seala que entre el 43% a 57% de estos pacientes
experimenta aspiracin (Smithard D. y cols., 1996). Se ha planteado que las causas ms
frecuentes de esta condicin son la ausencia o retardo en el inicio del reflejo y alteraciones a
74
nivel de la funcin larngea. (Horner, J. y cols., 1991; Jonhson, E. y cols., 1993; Kidd, D. y cols.,
1993).
Los resultados obtenidos en este estudio revelan que prcticamente todos los pacientes
evaluados presentan posibilidad de aspiracin. Se puede especular, dado el alto nmero de
pacientes de la muestra que presentan retardo en la elevacin larngea, que esta alteracin es
una de las causas ms posibles de aspiracin, tal como es propuesto en las investigaciones
mencionadas.
En torno a la relacin entre grado de severidad de la disfagia y lateralidad del ACV, los
resultados de la presente investigacin concuerdan con los descritos en la literatura
especializada ( Robbins, J. y cols., 1993; Groher, M. 1997).
Es decir, los ACV derechos tienden a producir una disfagia de grado ms severo que
los generados por ACV Izquierdos. Aunque no se consider como objetivo, creemos importante
mencionar que la mayora de los pacientes con accidente vascular derecho presentan retardo
en el desencadenamiento del reflejo, lo cual se puede relacionar segn Logemann (1998) con
la ocurrencia de disfagias de grado ms severo.
Por otra parte, tambin se ha planteado que el nivel cerebral en donde se produce el
ACV, juega un rol importante al momento de determinar la severidad del trastorno de la
deglucin. Esto ha sido descrito por diversos autores (Horner, J. y cols.,1991; Groher, M. 1997;
Smithard, D. y cols., 1997; Daniels, S. y cols., 1999; Martin, R. y cols., 2001; Ertekin, C. y cols.,
2003) los cuales a travs de sus investigaciones han demostrado que lesiones a nivel de
estructuras subcorticales generan en la mayora de los casos disfagias de grado severo aun
cuando las lesiones estn circunscritas a zonas bastante restringidas. A su vez las lesiones
corticales, por lo general, producen disfagias de menor grado de severidad.
Esta investigacin concuerda con dichos resultados, no obstante, se debe mencionar la
particularidad de las disfagias producto de un dao subcortical a nivel tlamo capsular las
75
cuales presentan caractersticas de una disfagia leve, es decir, se tienden a comportar ms

como disfagias de nivel cortical que subcortical.
Otro hallazgo fue la relacin directa entre el grado de severidad de la disfagia y el
movimiento larngeo. Los resultados obtenidos en este seminario coinciden con los planteados
por Groher (1997) en cuanto a que un reducido movimiento larngeo contribuye a aumentar el
grado de severidad del cuadro disfgico, puesto que esta condicin aumenta el riesgo de
aspiracin. Adems al analizar los casos evaluados se evidencia que las lesiones subcorticales
y de lateralidad derecha del ACV repercuten de forma ms severa en el funcionamiento
larngeo y por ende, en la etapa farngea de la deglucin. Lo anterior concuerda con lo expuesto
en la literatura, en donde se seala que lesiones a nivel del hemisferio derecho y subcorticales
originan disfagias de grado ms severo. (Robbins y cols., 1993; Groher, M., 1997).
En los resultados obtenidos por esta investigacin se encontr que existe relacin entre
la corticalidad y el control lingual, mostrando que gran parte de las afecciones a este nivel
tienen su sustento en una lesin a nivel cortical. Lo anterior es confirmado con estudios de
diversos autores que describen las etapas preparatoria oral y oral como de control cortical y de
funciones principalmente voluntarias (Groher, M. 1997; Hamdy, S.,y cols, 1999; Kern, M. y cols.,
2001; Ertekin, C y Aydogdu, I., 2003).
Para llevar a cabo el proceso de la deglucin de la forma ms eficiente posible, junto al
adecuado control motor, es necesario un normal funcionamiento sensorial, el cual tambin se
encuentra supeditado al control del sistema nervioso. Respecto a lo anterior, Ertekin y cols.
(2003) han planteado que el control sensitivo de la deglucin estara ubicado a nivel cortical,
especficamente en la corteza somatosensorial, por lo cual cualquier afectacin a este nivel
provocar dficit sensitivo. Los resultados de esta investigacin coinciden con este
planteamiento, ya que se observ que la mayora de los pacientes que presentan alteracin de
la sensibilidad tienen lesiones corticales.
76
Ertekin y cols. (2000) sealan que una adecuada sensibilidad de toda la regin
orofarngea es esencial para la propiocepcin del volumen, viscosidad y consistencia del bolo.
De esta forma plantea que alteraciones sensitivas a nivel de los rganos y estructuras de la
cavidad oral pueden provocar alteraciones en el proceso de la deglucin, puesto que estos
rganos no sern capaces de responder de forma adecuada y eficiente frente a las
caractersticas de cada tipo de bolo. Estos planteamientos se ven reflejados en los resultados
obtenidos en esta investigacin, puesto que cuando se encuentra la sensibilidad alterada se
presenta una falta de control lingual y salida de alimento durante la etapa preparatoria oral.
No es posible analizar y discutir ms resultados puesto que no se hallaron

investigaciones similares en torno a la descripcin detallada del proceso de deglucin en
pacientes vasculares agudos, que nos permitan establecer relaciones de concordancia entre los
resultados obtenidos y la literatura.
Por otro lado se debe advertir que, una limitacin importante de esta investigacin es el
pequeo tamao de la muestra, por lo cual, los resultados no son extrapolables al resto de la
poblacin en estudio.
Finalmente, en base a la experiencia en la aplicacin del protocolo es posible sugerir:

Realizar ciertas modificaciones en el Protocolo de Evaluacin de la Deglucin, a fin de
transformar este instrumento en una herramienta especfica para evaluar el proceso de
deglucin en pacientes con ACV. En base a lo anterior, se sugiere modificar el formato de
registro del tem III del protocolo y dividirlo segn consistencias, con el propsito de obtener un
rendimiento ms detallado y especfico del proceso de deglucin en pacientes vasculares
agudos, puesto que existen pacientes que slo presentan dificultades con lquidos y otros que
77
solamente con semislidos y/o semislidos y el protocolo actual no permite registrar estas
diferencias.
En relacin al tema del presente seminario, se aconseja la realizacin de nuevos
estudios con el fin de lograr profundizar en el conocimiento que se tiene sobre la disfagia
neurognica en pacientes vasculares agudos.
Sera de utilidad realizar estudios en donde se compare los resultados del proceso de
deglucin obtenidos mediante la aplicacin de este protocolo con los arrojados por un
procedimiento objetivo de evaluacin como la videofluoroscopa. Esto con el propsito de
determinar si el protocolo es o no una herramienta til y confiable para evaluar la deglucin en
pacientes vasculares agudos.
Por otro lado, tambin sera interesante complementar la informacin proveniente de
ambos procedimientos evaluativos con el fin de poder aumentar el conocimiento que existe
sobre la disfagia en pacientes vasculares. Lo anterior permitir guiar de mejor manera los
procesos de evaluacin y tratamiento de estos pacientes.
78
CONCLUSIONES
A partir del anlisis de los resultados obtenidos en este seminario, se pueden

establecer las siguientes conclusiones respecto del grupo de pacientes estudiados:
1) En cuanto a la descripcin del proceso de deglucin:

x
Se constata que todos los pacientes vasculares agudos evaluados presentan

disfagia. La mayora de los pacientes presenta alteracin en ms de una etapa del
proceso de deglucin. As mismo, los resultados indican que existe ms de un
componente afectado por etapa.
La mayora de los pacientes presenta problemas de deglucin con consistencias

lquidas, lo cual determin que no se evaluaran en todos los casos las consistencias
semislidas y slidas para no poner en riesgo la salud del paciente.
Los resultados indican que la etapa ms afectada en los pacientes vasculares

agudos corresponde a la etapa farngea, afectndose principalmente la elevacin del
hueso hioides y cartlago tiroides. En segundo grado de importancia, se ven
afectados los componentes de la etapa oral, presentndose en la mayora de los
casos una lentitud en el reflejo. Finalmente, la etapa menos afectada corresponde a
la etapa preparatoria oral, donde la alteracin ms comn es la salida de alimento
fuera de la boca.
Despus de deglutir se observa que casi la totalidad de los pacientes presenta voz
alterada
79
2) En cuanto al grado de severidad de la disfagia los pacientes se distribuyen de manera

homognea en las tres categoras correspondientes. Pese a lo anterior, casi la totalidad de
los pacientes presentan posibilidades de aspiracin y/o penetracin.
3) En cuanto a las relaciones entre variables del proceso de deglucin y variables
neurolgicas se pueden establecer las siguientes conclusiones entre los pacientes
evaluados:
x
Las lesiones de hemisferio derecho tienden a producir ms casos de disfagia de

grado moderado y severo, mientras que las de hemisferio izquierdo producen casos
de disfagias de grado leve y moderado.
Los daos corticales generan con mayor frecuencia trastornos de la deglucin de

caractersticas leves, moderadas y severas. A su vez, las lesiones subcorticales
generan caractersticas moderadas y severas en mayor proporcin, a excepcin de
las causadas por ACV tlamo-capsular las cuales generan disfagias de tipo leve.
La mayora de los casos, independiente del grado de severidad no presentan afasia.
Los pacientes estudiados con lesin derecha presentan en mayor numero

alteraciones en le movimiento larngeo, que los pacientes con lesin en el hemisferio
izquierdo. Adems las lesiones a nivel subcortical presentan mayor nmero de
casos con movimiento larngeo alterado que los casos corticales,
En un mayor nmero de casos con lesiones corticales la sensibilidad oral se ve

afectada, mientras que a nivel subcortical la mayora de los casos presenta
sensibilidad oral conservada.
En la mayora de los casos el control lingual se ve preferentemente deficiente en

lesiones corticales, mientras que en lesiones subcorticales tiende a mantenerse
normal.
80
4) En cuanto a las relaciones de las variables del proceso de deglucin entre s, se pueden
establecer las siguientes conclusiones entre los pacientes evaluados:
x
Todos los casos que poseen una sensibilidad oral conservada presentan una
postura lingual en protrusin normal. En cambio, cuando la sensibilidad oral se
encuentra alterada aumentan levemente los pacientes que presentan desviacin
lingual en protrusin.
En la mayora de los casos con sensibilidad oral alterada se observa una desviacin
en la postura labial en reposo. En cambio cuando la sensibilidad oral se encuentra
conservada aumentan los casos con postura labial normal en reposo.
La mayora de los casos con sensibilidad oral conservada presentan un control

lingual eficiente. En cambio los pacientes que presentan una sensibilidad alterada
presentan frecuentemente un control lingual deficiente
Cuando existe sensibilidad oral conservada en la mayora de los casos no se

presenta salida de alimento de la boca. En cambio, cuando la sensibilidad esta
alterada si existe salida del alimento de la boca.
Los resultados encontrados al relacionar las variables de sensibilidad y lentitud

muestran que no existe una tendencia clara de distribucin de los casos entre las
dos variables.
La alteracin de la sensibilidad aparece como determinante de la presencia de tos

en los casos estudiados, puesto que cuando la sensibilidad oral se encuentra
alterada la mayora de los pacientes presenta tos y cuando esta se encuentra
conservada los pacientes no presentan tos.
Cuando la sensibilidad oral se encuentra alterada la distribucin de los casos es

uniforme tanto para la ausencia como para la presencia de voz hmeda antes del
proceso
de
evaluacin.
Esta
relacin
cambia
despus
de
la
81
deglucin,
observndose que todos los pacientes con sensibilidad alterada presentan voz
hmeda.
x
Los pacientes con disfagia leve presentan un movimiento larngeo normal, mientras
que los pacientes con disfagia moderada y severa tienden a tener con mayor
frecuencia un movimiento larngeo reducido, siendo mas ausente en pacientes con
disfagia severa
Se observa que todos los pacientes que tienen una disfagia moderada tienen
alterada la sensibilidad oral. En cuanto a los grados de severidad leve y severa, los
pacientes tienden a distribuirse de manera homognea en torno a una sensibilidad
oral conservada y alterada.
5) En cuanto a las relaciones entre el grado de severidad de la disfagia y el tipo de

alimentacin.
x
Se observa que la mayora de los pacientes con disfagia se alimentan por va no

oral, especficamente con sonda nasoyeyunal. Se destaca que la mayora de los
casos con disfagia moderada se alimentan por va oral.
82
Para finalizar, de acuerdo a los resultados, obtenidos de la evaluacin del grupo de

pacientes y sin ser concluyentes es posible caracterizarlos
Paciente con ACV y Disfagia Leve

Lesin preferentemente en el Hemisferio Izquierdo.
Lesin mayoritariamente de nivel cortical.
Etapas Preparatoria Oral y Oral mayormente afectadas.
Control lingual como componente de la deglucin ms afectado.
Paciente con ACV y Disfagia Severa

Lesin preferentemente en el Hemisferio Derecho.
Lesin mayoritariamente subcortical.
Etapa Farngea mayormente afectada.
Elevacin larngea como componente de la deglucin ms afectado.
Con respecto a los pacientes que presentan disfagia moderada los resultados
obtenidos en esta investigacin no permiten establecer una caracterizacin clara de su cuadro.
83
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ANEXOS
89
Fonoaudiologa
Ficha FA: _________

N Historia; ________
Evaluacin Clnica de la Deglucin

(Gonzlez- Toledo,2000)
Nombre: ____________________________________________________________Edad:____Fecha:_____________
Diagnstico: _____________________________________________________________________________________
Materiales: Linterna, Espejo de Glatzel, Gua de lengua, Guantes, Jeringa 10 cc, Cuchara de t, Vaso, Agua (jugo), Smola,
Galleta (Oblea).
I. ANTECEDENTES GENERALES
(Informacin equipo de salud)
1. Neurolgica: __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
2. O.R.L: _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3. Broncopulmonar:
Secreciones (L: Leve M: Moderado S: Severo)
Se est aspirando:
Si
No
_____________________________________________________________________________________________
4. Nutricional: ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Alimentacin:
Oral
No oral (sonda nasogstrica, sonda nasoyeyunal, gastrostoma)
5. Radiolgica:
Videofluroscopa
Si
No
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
6. Tratamiento Kinsico:
Si
No
_____________________________________________________________________________________________
7. Tratamiento farmacolgico: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
8. Otros antecedentes:
Traqueostoma:
Intubacin:
Divertculo de Zenker:
Fstula Traqueoesofgica:
Trastornos del Habla:
Tipo:
Trastornos del Lenguaje:
Tipo:
Apraxia oral:
Sialorrea:
Se alimenta en forma:
Cognicin:
Alerta:
Dficit atencional:
Impulsividad:
Agnosia para los alimentos:
Det. Intelectual Clnico:
Mini Mental:
Raven:
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Cnula: Si
No
Cunto tiempo?: _____
Si
No
Disartria (L M S) Apraxia del Habla (L M S)
Si
No
Afasia (L M S) Otros: ________________________
Si (L M S)
No
Si (L M S)
No
Independiente
Semi-dependiente
Dependiente
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si (L M S)
Pje.: _____
Pje.: _____
No
Observ.: _______________________________________
Observ.: _______________________________________
II. ASPECTOS ORO-FUNCIONALES DE LA DEGLUCION:
1. ANATOMIA ORAL:
Denticin:
Cara:
En reposo
Sonrisa:
Conservada
Completa
Normal
Normal
Alterada
Incompleta (Placa: Si
Debilidad unilateral D
Eleva solo lado D I
No)
I
2. CONTROL MOTOR ORAL:

(L = logra; LP = logra parcialmente; NL = no logra; D = derecha; I = izquierda)
2.1 FUNCION LABIAL:

2.1.1 Desviacin:
2.1.2 Protruir los labios:
2.1.3 Retraer los labios:
2.1.4 Mantener cerrados los labios:
2.1.5 Hacer una sonrisa:
2.1.6 Producir la slaba /pa/ varias veces:
Si (D
L
L
L
L
L
I)
LP
LP
LP
LP
LP
No
NL
NL
NL
NL
NL
2.2 FUNCION MANDIBULAR:

2.2.1 Abrir y cerrar la boca:
2.2.2 Mover la mandbula a derecha:
2.2.3 Mover la mandbula a izquierda:
L
L
L
LP
LP
LP
NL
NL
NL
2.3 FUNCION LINGUAL:

2.3.1 Protuir la lengua
2.3.2 Desviacin:
2.3.3 Retraer la lengua:
2.3.4 Mover la lengua a derecha:
2.3.5 Mover la lengua a izquierda:
2.3.6 Mover la lengua a la mejilla derecha:
2.3.7 Mover la lengua a la mejilla izquierda:
2.3.8 Mover la lengua arriba abajo:
2.3.9 Producir la slaba /ta/ varias veces:
2.3.10 Producir la slaba /ka/ varias veces:
L
Si (D
L
L
L
L
L
L
L
L
LP
I)
LP
LP
LP
LP
LP
LP
LP
LP
NL
No
NL
NL
NL
NL
NL
NL
NL
NL
LP
NL
LP
NL
2.4 FUNCION VELO PALADAR:

2.4.1 Elevar el velo al producir una /a/:
2.4.2 Elevar el velo repetidamente al
producir una serie de cinco /a/:
3.
SENSIBILIDAD LARINGEA:
Conservada
Deficiente
4. FUNCION LARINGEA:
4.1 Producir una /a/:
4.2 Caractersticas:
Hipernasal:
Emisin nasal:
Ronca (hmeda):
Si
No
Si
Si
Si
No
No
No
5. TOS:
5.1 Voluntaria (2 veces):
5.2 Refleja:
Si
Si
No
No
Debilidad bilateral
No eleva ambos lados
III. PROCESO DE LA DEGLUCIN:
1. ETAPA PREPARATORIA-ORAL:
1.1 Mastica:
1.2 Sale alimento fuera de la boca:
Si
Si
No
No
2. ETAPA ORAL:
2.1 Dificultad para el inicio:
2.2 Lentitud:
Si
Si
No
No
3. ETAPA FARINGEA:
3.1 Retardo en la elevacin del hueso hioides y el cartlago tiroides:
3.2 Ausencia de la elevacin del hueso hioides y el cartlago tiroides:
3.3 Presencia de tos cuando se alimenta:
3.4 Refiere regurgitacin nasal:
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
4. DESPUS DE DEGLUTIR SE OBSERVA:

4.1 Alimento en los surcos laterales:
4.2 Alimento en el surco anterior:
4.3 Alimento bajo la lengua:
4.4 Alimento sobre la lengua:
4.5 Alimento en el paladar duro:
4.6 Presencia de secreciones:
4.7 Voz alterada (hmeda):
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
El examen se realiz con las siguientes consistencias y cantidades: Lquido- semislido- slido
1 ml. 3m. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / cuchara de t (smola) /galleta (oblea)
Presenta dificultad con: lquido semislido slido

1ml. 3ml.
5ml.
10ml.
Beber un sorbo de un vaso / smola / galleta (oblea)
IV.OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
V. SNTESIS:
Disfagia Orofarngea:
SI
No
Posible Aspiracin:
SI
No
Grado: L
Antes: Falta de control lingual
Retardo o Ausencia del reflejo farngeo
Durante: Reducido cierre larngeo
Reducida elevacin larngea
Despus: Falta de contraccin farngea
Disfuncin cricofarngea
Disfuncin velar
VI.PLAN:________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

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UNIVERSIDAD DE CHILE

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES

Catalina Florn Dequero

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

3. Al Dr. Jos Luis Manterola Vince, por su asesoramiento y disposicin.

6. Al cuerpo mdico y personal administrativo de los Hospitales Jos Joaqun Aguirre y

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

Aspectos Fisiolgicos del Proceso de

Aspectos Neurolgicos del Proceso de

Aspectos Fisiopatolgicos del Proceso de

Disfagia Neurognica y ACV

Procedimientos de Evaluacin del Proceso de

Poblacin y Grupo de Estudio

Forma de Seleccin de las Unidades de

Procedimientos e Instrumentos para la

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

Descripcin Clnica del Proceso de Deglucin

Relacin de Caractersticas Clnicas del

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

La disfagia neurognica es un problema comn en los pacientes tras un accidente

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

La deglucin es un proceso neuromuscular complejo y rpido de la cavidad bucal,

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

patrones de deglucin en un grupo de adultos normales (Cuadra, P.y cols.,1996), donde

ASPECTOS FISIOLGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIN

Aunque la deglucin es un proceso continuo y dinmico, para su anlisis se puede

ETAPA PREPARATORIA ORAL

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

La etapa oral dura normalmente entre 0,7 a 1,2 segundos y es considerada

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

ASPECTOS NEUROLGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIN

El centro nervioso de la deglucin est ubicado en el tronco cerebral, especficamente

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

que tambin se ve asociado a la divisin del bolo en 2 o ms partes en personas normales

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

Mientras que los componentes reflejos de la deglucin dependen de los centros de la

GIRUS PRECENTRAL LATERAL

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CORTEZA MOTORA SUPLEMENTARIA

CORTEZA CINGULAR ANTERIOR

INSULA Y OPERCULO FRONTAL

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CORTEZA SOMATOSENSORIAL Y PARIETAL

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LATERALIZACIN DE LA FUNCIN CORTICAL DURANTE LA DEGLUCIN

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIN

Entendida la fisiologa y el control nervioso de la deglucin se pueden revisar las

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La disfagia neurognica es definida como la dificultad para tragar a causa de un

manifestndose en frecuentes aclaramientos de garganta, voz hmeda, atoramiento o tos.

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TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE PRE-ORAL

TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE ORAL:

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TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE FARNGEA:

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TRASTORNOS QUE AFECTAN LA ETAPA ESOFGICA:

Como se evidencia, los trastornos antes mencionados pueden provocar el paso de