BAB III

TINJAUAN KASUS

Asuhan Keperawatan pada Ny. A (46 Tahun) dengan Gangguan Pada Sistem
Endokrin : Ulkus Diabetikum Di Ruang E2
Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat
Kota Cimahi

A. Pengkajian Pre Op
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama

: Ny. A

Umur

: 46 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal Dikaji

: 15 Desember 2014

No Medrec

: 859659

Diagnosa Medis

: Ulkus Diabetikum

Alamat

: Kp. Cipatat RT 02/ RW 22 Ds. Jaya Mekar

Kec. Citatah Padalarang

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. E

Umur

: 55 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hubungan Dengan Klien : Suami Klien

Alamat

: Kp. Cipatat RT 02/ RW 22 Ds. Jaya Mekar

Kec. Citatah Padalarang

32

33

2. Anamnesa
a. Riwayat Penyakit
1) Riwayat Penyakit Sekarang
a) Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien masuk ke rumah sakit pada tanggal 13 Desember
2014 dengan keluhan 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
kaki klien lecet karena memakai highheels (selop tinggi), lalu
kaki klien terdapat lesi dan klien merendam kakinya dengan air
hangat diberi garam serta menyiramkan alkohol 70% dengan
maksud untuk mendinginkan kaki klien. Setelah itu kaki klien
menjadi melepuh. Lalu klien berobat ke klinik dan diberi obat
dan

dirujuk

ke

RS

Cahaya

Kawaluyaan

Kota

Baru

Parahyangan.
b) Keluhan Saat Dikaji
Klien mengeluh nyeri, pada luka kaki kirinya. Luka
terasa panas, nyeri kaki dirasakan ketika klien berjalan hendak
ke kamar mandi sampai mengeluarkan darah, dan nyeri
berkurang jika klien beristirahat. Keluhan dirasakan menyebar
pada seluruh kaki kiri klien, nyeri dirasakan seperti cenatcenut, dengan skala nyeri 4 (0-10) yaitu nyeri yang
mengganggu, nyeri saat klien bergerak.

2) Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah tau bahwa
dirinya mempunyai penyakit diabetes mellitus. Tetapi klien sering
mengeluh badan lemas, mudah letih, sering merasa haus, dan nafsu
makan berkurang. Klien mengatakan hal itu biasa karena klien
sering berjualan kue keliling.

3) Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit menular seperti TB paru, Hepatitis, dll. Klien juga

34

mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit

keturunan seperti penyakit jantung, diabetes mellitus, Hipertensi
dll.

b. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No.
1.

Pola Sehari-Hari

Sebelum Sakit

Setelah Sakit

2-3 x/ hari

3 x/ hari

Nasi, Sayur,

Nasi, Sayur, Lauk

Lauk Pauk

Pauk

Pantangan

Tidak Ada

Diet Rendah Kalori

Keluhan

Tidak Ada

Tidak Ada

Air Putih dan

Air Putih dan

Berasa

Berasa

Frekuensi

5-7 gelas/hari

5-7 gelas/hari

Keluhan

Tidak Ada

Tidak Ada

4-6 x/hari

4-6 x/hari

Kuning Bening

Kuning Bening

Tidak Ada

Tidak Ada

Frekuensi

1 x/hari

1x

Konsistensi

Lembek

Lembek

Warna

Kuning Tua

Kuning Tua

Keluhan

Tidak Ada

Tidak Ada

Siang

1-2 jam/ hari

1-2 jam/ hari

Malam

6-8 jam/ hari

3-4 jam/ hari

Keluhan

Tidak Ada

Tidak Ada

Pola Nutrisi
Makan
Frekuensi
Jenis Makanan

Minum
Jenis Minum

2.

Eliminasi
BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
BAB

3.

Pola

Istirahat

dan

Tidur

35

4.

5.

Peronal Hygiene
Mandi

2 x/hari

1-2 x/hari (diseka)

Gosok Gigi

2 x/hari

2 x/hari

Keramas

2 x/minggu

Keluhan

Tidak Ada

Tidak Ada

Pola Aktifitas

Mandiri

Dibantu Sebagian
Tergantung Penuh
Keluhan

c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Klien tampak lemah
2) Kesadaran
GCS : 15 (E4, M6, V5) Compos Mentis
3) Tanda-tanda vital
Tekanan darah

: 100/90 mmHg

Frekuensi Nadi

: 80 x/menit

Frekuensi Napas

: 24 x/menit

Temperatur tubuh

: 36,8 0C

Tinggi badan

: 150 cm

Berat badan

: 56 kg

4) Kulit
Kulit tampak bersih dan lembab, warna kulit tampak sawo
matang, klien terlihat lemah, tampak luka pada kaki bagian kiri
yang dibalut dengan kasa,luka tercium bau.
5) Kepala, Leher, dan Axila
Bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam dan sedikit
beruban, distribusi rambut merata, saat dilakukan palpasi pada
kepala tidak ada nyeri tekan, Pada leher tidak ada lesi ataupun
masa, tidak ada peningkatan kelenjar tyroid dan JVP, reflek
menelan baik, tidak ada deviasi pada tiroid. Pada axilla tidak ada
lesi, nodul ataupun masa.

36

6) Mata
Bentuk mata simetris, kantus eksterna mata sejajar dengan
pinna, pupil kontriksi saat diberikan rangsang cahaya,konjungtiva
tidak anemis, sclera

tidak ikterik, ketajaman penglihatan baik

dibuktikan dengan klien dapat melihat papan nama perawat dengan

jarak 30cm, reflek kornea baik, reflek cahaya +/+ tidak ada nyeri
tekan pada mata.
7) Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi ataupun benjolan, ,tidak ada
produksi serumen berlebih, fungsi pendengaran klien baik, klien
dapat mendengar tanpa menggunakan alat bantu.Klien dapat
mendengar detik jam dari jarak 60cm, tidak ada nyeri tekan.
8) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada polip/ sinusitis/ nyeri tekan,
septum nasal terletak di tengah, tidak ada deviasi septum nasal,
klien dapat mencium aroma dengan baik, keadaan bersih, mukosa
hidung lembab, distribusi bulu hidung merata,

tidak ada

pernafasan cuping hidung.

9) Mulut dan faring
Bentuk simetris, keadaan bibir lembab, gigi dan mulut
tampak bersih, tidak ada tonsillitis.
10) Dada
Bentuk

dada

simetris,

tidak

ada

lesi

atau

masa,

pengembangan dada simetris, getaran pada dinding dada merata,

suara resonan, tidak ada suara nafas tambahan, tidak menggunakan
otot bantu nafas, pernafasan regular dengan frekuensi nafas 24
x

/menit. Pada jantung tidak ada pulsasi,suara perkusi dullness, bunyi

jantung S1 dan S2(lub dub), tidak terdapat suara jantung

tambahanS3 dan S4 (murmur dan gallop).
11) Abdomen
Bentuk abdomen cembung,abdomen ,tidak ada benjolan,
bising usus + ,8x/mnt, saat diperkusi suara abdomen tympani, saat

37

perkusi area hepar terdapat suara dullnes, tidak terdapat

nyeri

tekan pada semua kuadran abdomen,tidak terdapat lesi atau masa

12) Punggung
Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk tulang belakang,
tidak ada lesi, benjolan, ataupun luka dekubitus.
13) Genitalia
Tidak ada tanda infeksi seperti kemerahan, pengeluaran
cairan abnormal, dan luka lecet pada genetalia . Pada bagian
rectum tidak terdapat hemorhoid.
14) Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Bentuk simetris antara tangan kanan dan kiri,
pergerakan baik, klien dapat melakukan ROM dengan baik. di
tangan kanan terpasang infuse AS-Ring 500 20gtt/mt, tidak
ada plebitis. tidak ada oedema, tidak ada cyanosis, akral hangat,
CRT kembali cepat (< 2 detik), kekuatan otot 5.
b. Ekstremitas bawah
Bentuk simetris antara kaki kanan dan kiri, kaki kanan
pergerakan baik, kekuatan otot kaki sebelah kanan 5, klien
dapat melakukan ROM dengan baik. tidak ada cyanosis, akral
hangat, CRT kembali cepat (< 2 detik), kaki kiri terdapat luka
yang dibalut dengan verban,tercium bau gangren,kekuatan otot
kaki kiri 3.

38

3. Data Penunjang
a. Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 01 Desember 2014
adalah sebagai berikut :
Nama

: Ny. A

Umur

: 46 tahun

No Medrec

: 859659

No
1.

Jenis Pemeriksaan
Hasil
Hematologi
a. Hemoglobin
12,1
b. Hematrokit
35
c. Leukosit
22,680
d. Trombosit
265
Hitung Jenis
a. Basofil
0
b. Eosinofil
1
c. Net Batang
1
d. Net Segmen
87
e. Limposit
8
f. Monosit
3
Pemeriksaan Kimia Darah
a. Glukosa Darah
368
Sewaktu
b. Natrium (darah)
130
c. Kalium (darah)
3,6
d. SGOT
13
e. SGPT
13
f. Ureum
26
g. Kreatinin (darah)
0.7

2.

3.

Satuan

Nilai Normal

Interpretasi

/dl
%
/ul
/ul

12,3, 15,3,0
35 47
5000 10000
15000 45000

Menurun
Normal
Menurun
Normal

<1
16
26
50 70
20 40
28

Normal
Meningkat
Normal
Meningkat
Menurun
Normal

Mg

< 160

Meningkat

mmol

135 148
3,5 5,3
< 32
< 13
10 50
0,6 1,1

Menurun
Normal
Normal
Normal
Meningkat
Normal

gr

%
%
%
%
%

/dl

/L
Mmol/L
u/L
u/L
Mg/dl
Mg/dl

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 15 desember 2014

adalah sebagai berikut :
Nama

: Ny. A

Umur

: 46 tahun

No Medrec

: 35.99.07

No
1.

Jenis Pemeriksaan
Kimia Klinik
a. Gula
Darah
Sewaktu (Jam
09.43 WIB).
b. Gula
Darah
Sewaktu (Jam
12.31 WIB).

Hasil
133

130

Satuan
mg

/%

Nilai Normal

Interpretasi

< 140

Normal

< 140

Normal

39

b. Hasil Pemeriksaan Rontgen Pedis Sinistra AP Obligue

Kesan :
Gambaran Osteomyelitis pada phalang distal digiti 1 pedis sinistra
c. Hasil EKG Tanggal 15 desember 2014
Undetermined rhythm, otherwise normal ECG
d. Hasil Rontgen Thorax
Kesan : kardiomegali ec posisi tanpa bendungan paru, tidak tampak
bronchopnemonia.

4. Terapi Farmakologis
a. Infus AS-Ring 500 20 gtt/menit
b. Ceftrizoxime inj 2X1gr jam 04.00 dan jam 16.00
c. Novorapid 3 x 12 unit

II. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data Pre Op
No.
1.

Data

Penyebab

Ds:

Klien

mengeluh

nyeri, pada luka kaki

kirinya.

nyeri

dirasakan

ketika klien berjalan

Do :

Klien

tampak

meringis

dengan

skala nyeri 4

Kaki

kiri

terdapat

ulkus tertutup perban.

TTV
TD : 100/90 mmHg
N: 80 x/menit

Ulkus diabetikum

Kerusakan jaringan

Inkontinuitas jaringan dan

kulit merangsang reseptor
nyeri

Merangsang tubuh
mengeluarkan zat-zat
bradikinin, histamin,
serotinin dan prostalgladin

Medula spinalis bagian

cornu posterior yaitu
serosa glatinosa

Rangsangan nyeri
dipersepsikan ke thalamus
melalui traktus spino
thalamukus lateral

Cortek serebri

Masalah
Gangguan

rasa

nyaman nyeri

40

R : 24 x/menit

Nyeri dipersepsikan

S : 36,8 0C
2.

Ds :
Klien
mengatakan
selama sakit hanya
dapat berbaring dan
tidak mampu bekerja
dan
beraktivitas
seperti biasanya
Do :
Selama di rumah
sakit klien hanya
terlihat berbaring
Klien terlihat lemas
Porsi makan porsi
Kekuatan tonus otot
pada

ekstremitas

bawah

bagian kiri

DM type II

Berkurangnya jumlah
insulin

Sel tidak mendapatkan

energi dari glukosa

Menjadi katabolisme
protein di dalam otot

Suplai energi dalam

Gangguan
mobilitas
aktivitas

jaringan menurun

+3
3.

DS: DO:
-

Sering

bertanya

tentang penyakitnya

Ulkus Diabetikum

Perubahan status
kesehatan

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

Kurang
pengetahuan

41

B. Analisa Data
Nama

: Ny. A

Umur

: 47 tahun

No Medrec

: 859659

Tanggal

Data

26
november
2013

Ds: klien mengatakan badan terasa lemas,

Do; klien baring lemah di tempat tidur
Akral hangat crt<2 detik respirasi rate
20x/mnt terpasang binasal canule 3l/mnt
Td 100/70 dengan suport dobu 15
mcq/kg/mnt HR 80x/mnt
Produksi urine 0.5cc/kg/jam
Terdapat acites, lingkar perut 120cm
Cardiomegali pada thorak foto
Ds : klien mengatakan badan masih terasa
lemas dan pegal-pegal
Do :
a. Klien bedrest
b. Klien tampak lemah
c. Kekuatan otot +4
d. Tanda-tanda vital:
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5 0C

26
November
2013

26

Ds : klien mengatakan tubuhnya gatal-

Masalah
Keperawatan
Penurunan
curah jantung

Jam

Tindakan Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mengobservasi tanda-tanda vital perjam

Memberikan therapi oksigen via binasal canule
Memantau cairan dan obat-obatan intravena
Memantau tanda kelebihan cairan
Memberikan dan mengevaluasi(titrasi) obat-obat inotrop
Memantau intake output

Intoleransi
Aktivitas

1. Melakukan pemenuhan KDM klien dalam hal personal

hygine seperti memandikan, dan oral hygine.
2. Memodifikasi lingkungan agar nyaman, seperti
mengganti alat tenun, dan pakaian klien setiap hari.
3. Mengatur posisi klien semi fowler.
4. Mengobservasi tanda-tanda vital klien.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
(naurosanbe 5000 mg)

Gangguan

1. Mengobservasi dan mencatat derajat ikterus pada kulit

42

November
2013

gatal
Do :
a. Warna kulit tampak kuning/ ikterus
b. Tampak luka lecet yang telah
mongering pada beberapa bagian
tubuh klien, seperti tangan dan kaki,
kulit tampak kotor dan sedikit
mongering
c. Bilirubin direct (19,77 => meningkat)
dan indirect (31,89 => meningkat)
d. Ureum (116 => meningkat) dan
kreatinin (2,5 => meningkat)

Integritas Kulit

26
November
2013

Ds : klien mengatakan nyeri pada

abdomen kanan atas
Do :
a. Nyeri tekan pada bagian abdomen
kanan atas, skala nyeri 4 (0 10) =>
nyeri yang mengganggu
b. Hasil USG : tampak adanya acites
dan hepatomegali
e. Tanda-tanda vital:
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
S
: 36,5 0C
SPO2 : 96 %

Nyeri

26
November
2013

Ds : Klien mengeluh perutnya kembung

dan tidak nafsu makan
Do :

Gangguan
Pemebuhan
Nutrisi

2.

3.

4.
5.

klien
Melakukan perawatan pada kulit yang terluka, dan
menjaga kelembaban kulit dengan menggunakan lotion
sesering mungkin atau bila kulit sudah tampak kering
Memodifikasi lingkungan agar nyaman, seperti
mengganti alat tenun, dan pakaian klien setiap hari atau
bila pakaian klien sudah basah atau berkeringat.
Mengatur posisi klien senyaman mungkin dengan posisi
semifowler
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

1.
2.
3.
4.

Menganjurkan pasien untuk bedrest

Mengobservasi tanda-tanda vital
Mengkaji skala nyeri klien
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi,
bila pada saat nyeri timbul
5. Mengatur posisi klien senyaman mungkin dengan posisi
semifowler.

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

2. Menganjurkan klien untuk makan sedikit dan sering
3. Lakukan oral higine

43

a. Nafsu makan menurun

b. Abdomen kembung, acites + bising
usus 8x/mnt
c. Bibir kering dan mengelupas
d. Lidah putih dan kotor
e. Bb 45kg (bb normal 65kg tinggi badan
klien 165cm)
f. Jenis makanan dan minum TD cair
g. Klien menghabiskan 200 cc TD cair
setiap kali makan

4. Ukur berat badan secara teratur tiap hari bila kondisi

memungkinkan
5. Kolaborasi untuk pemberian nutrisi lewat infus
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi

26
November
2013

Ds : Klien mengeluh kulit gatal dan

kering
Do :
a. Rambut, kulit, mulut dan gigi tampak
kotor
b. Bibir pecah-pecah dan tampak kering
c. Klien tampak menggaruk kulit tangan

26
November
2013

Ds : klien mengatakan BAB nya sempat

Resiko
berdarah
Perdarahaan
Do :
Gastrointestinal
a. Riwayat melena +
b. Terdapat hepatomegali
c. Tampak spider nafi pada abdomen
d. Hb : 8,4gr/dl
e. Hematokrit : 14,4%
f. Trombosit : 265 109/l
Ds : Klien mengatakan badan sudah tidak
Intoleransi
terasa lemas tapi kadang masih terasa
Aktivitas
pegal

27
November
2013

Defisit
Perawatan Diri

1.
2.
3.
4.

Mengobservasi tanda-tanda vital

Memfasilitasi dalam pemenuhan KDM (memandikan)
Mengatur lingkungan nyaman
melakukan dan mengajarkan pada klien dan keluarga
tenteng perawatan kulit dengan lotion tiap setelah mandi
atau bila kulit kering
5. cegah linen basah dan terlipat untuk mencegah dekubitus
1. Mengkaji adanya perdarahan intestinal
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
3. Menganjurkan klien unutk menghindari aktivitas yang
dapat meningkatkan tekanan intra abdomen
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan darah
rutin dan pemberian therapy (vit K)

1. Melakukan pemenuhan KDM klien dalam hal personal

hygine seperti memandikan, dan oral hygine.
2. Memodifikasi lingkungan agar nyaman, seperti

44

Do :
a. Klien masih tampak bedrest
tempat tidur
b. Klien masih tampak lemas
c. jaundice + urine kuning pekat
d. TD : 120/70 MmHg
N : 80x/menit

mengganti alat tenun, dan pakaian klien setiap hari.

3. Mengatur posisi klien semi fowler.
4. Mengobservasi tanda-tanda vital klien
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
(naurosanbe 5000 mg)

di

27
November
2013

Ds : klien mengatakan gatalnya

berkurang
Do : kulit masih ikterik, lesi kering +
diseluruh tubuh, skera ikterik, bibir
kering dan mengelupas

Gangguan
Integritas Kulit

1. Mengobservasi dan mencatat derajat ikterus pada kulit

klien
2. Melakukan perawatan pada kulit yang terluka, dan
menjaga kelembaban kulit dengan menggunakan lotion
sesering mungkin atau bila kulit sudah tampak kering
3. Memodifikasi lingkungan agar nyaman, seperti
mengganti alat tenun, dan pakaian klien setiap hari atau
bila pakaian klien sudah basah atau berkeringat.
4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin dengan posisi
semifowler
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

27
November
2013

Ds : klien mengatakan nyeri berkurang

Do : skala 2 (0-10)
TD : 120/70 MmHg
N : 80x/menit
Klien banyak berbaring di tempat tidur,
acites+, lingkar perut 120 cm

Nyeri

27
November
2013

Ds : klien mengeluh perutnya masih

kembung mual tidak ada, bila makan
perut gampang terasa penuh

Gangguan
Pemenuhan
Nutrisi

1. Menganjurkan pasien untuk mobilisasi ringan bila

memungkinkan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
3. Mengkaji skala nyeri klien
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi,
bila pada saat nyeri timbul
5. Mengatur posisi klien senyaman mungkin dengan posisi
semifowler
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Menganjurkan klien untuk makan sedikit dan sering
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian

45

Do :
1. Nafsu makan menurun
2. Jenis makanan dan minum TD cair
3. Klien menghabiskan 200 cc TD cair
setiap kali makan tanpa muntah

nutrisidan diit bertahap naik sesuai toleransi(cair ke

bubur)

27
November
2013

Ds : klien mengatakan kulit d bagian

tangan dan kaki masih terasa gatal
Do : Kulit terlihat kering dan
mengelupas, jaundice+, mukosa bibir
kering dan mengelupas, lidah putih, bau
mulut tidak ada

Defisit
Perawatan Diri

27
November
2013

Ds : klien mengatakan bab tidak

Resiko
berdarah, tidak ada muntah yang disertai
Perdarahan
darah
Gastrointestinal
Do: bab warna kuning lembek darah tidak
ada
Tidak ada tanda-tanda perdarahan
spontan di gastro intestinal seperti
muntah darah

1.
2.
3.
4.
5.

Mengobservasi tanda-tanda vital

Memfasilitasi dalam pemenuhan kdm (memandikan)
Mengatur lingkungan nyaman
Memberikan perawatan kulit dengan lotion
Mengajarkan pada keluarga pasien cara memandikan
pasien di tempat tidur, atau di kamar mandi dengan
dibantu kursi

1. Mengkaji adanya perdarahan intestinal

2. Mengobservasi tanda-tanda vital
3. Menganjurkan klien untuk menghindari aktivitas yang
dapat meningkatkan tekanan intra abdomen
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan darah
rutin dan pemberian therapy (vit K)

46

C. Evaluasi Keperawatan
Nama

: Tn. A

Umur

: 52 tahun

No Medrec

: 35.99.07

Tanggal/
Jam
26
november
2013

Evaluasi
s: klien mengatakan badan terasa lemas,
o; klien baring lemah di tempat tidur
Akral hangat crt<2 detik respirasi rate 20x/mnt terpasang
binasal canule 3l/mnt
Td 100/70 dengan suport dobu 15 mcq/kg/mnt HR 80x/mnt
Produksi urine 0.5cc/kg/jam
Terdapat acites, lingkar perut 120cm
Cardiomegali pada thorak foto
A: penurunan curah jantung belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. mengobservasi tanda-tanda vital perjam
2. Memberikan therapi oksigen via binasal canule
3. Memantau cairan dan obat-obatan intravena
4. Memantau tanda kelebihan cairan
5. Memberikan dan mengevaluasi(titrasi) obat-obat
inotrop
6. Memantau intake output

26
S : Klien mengatakan badan sudah tidak terasa lemas tapi
November
kadang masih terasa pegal
2013
O : 1. Klien masih tampak bedrest
2. Klien masih tampak lemas
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjukan intervensi
1. Melakukan pemenuhan KDM klien dalam hal personal
hygine seperti memandikan, dan oral hygine.
2. Memodifikasi lingkungan agar nyaman, seperti
mengganti alat tenun, dan pakaian klien setiap hari.
3. Mengatur posisi klien semi fowler.
4. Mengobservasi tanda-tanda vital klien.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
(naurosanbe 5000 mg)
26
S : klien mengatakan gatalnya berkurang
November O : kulit masih ikterik, lesi kering +
2013
A : gangguan integritas kulit teratasi sbagian
P : lanjukan intervensi
1. Mengobservasi dan mencatat derajat ikterus pada kulit
klien
2. Melakukan perawatan pada kulit yang terluka, dan
menjaga kelembaban kulit dengan menggunakan lotion
sesering mungkin atau bila kulit sudah tampak kering
3. Memodifikasi lingkungan agar nyaman, seperti
mengganti alat tenun, dan pakaian klien setiap hari

Paraf

47

atau bila pakaian klien sudah basah atau berkeringat.

4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin dengan
posisi semifowler
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
26
S : klien mengatakan nyeri berkurang
November O : skala 2 (0-10)
2013
TD : 110/70 MmHg
N : 80x/menit
A : Nyeri teratasi sbagian di tandai dengan penurunan skala
Nyeri dari 4 menjadi 2 (0-10)
P : lanjukan intervensi
1. Menganjurkan pasien untuk bedrest
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
3. Mengkaji skala nyeri klien
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan
distraksi, bila pada saat nyeri timbul
5. Mengatur posisi klien senyaman mungkin dengan
posisi semifowler
26
S : klien mengeluh perutnya masih kembung dan mual
November O :
2013
1. Nafsu makan menurun
2. Jenis makanan dan minum TD cair
3. Klien menghabiskan 200 cc TD cair setiap kali makan
A : gangguan pemenuhan nutrisi teratasi sbagian
P : lanjut intervensi
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Menganjurkan klien untuk makan sedikit dan sering
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi
26
S : klien mengatakan kulit d bagian tangan dan kaki masih
November
terasa gatal
O : Kulit terlihat kering
A : defisit perawatan diri teratasi sbagian
P : lanjut intervensi Mengobservasi tanda-tanda vital
1. Memfasilitasi dalam pemenuhan KDM (memandikan)
2. Mengatur lingkungan nyaman
3. Memberikan perawatan kulit dengan lotion
26
S : klien mengatakan sudah tidak BAB berdarah
November O : Hb : 8,4
2013
Hemaktokrit : 25
Trombosit : 204
A : Resiko perdarahan gastrointestinal teratasi sbagian
P : lanjut intervensi
1. Mengkaji adanya perdarahan intestinal
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
3. Menganjurkan klien unutk menghindari aktivitas yang
dapat meningkatkan tekanan intra abdomen
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan darah
rutin dan pemberian therapy (vit K)

48

27
S : Klien mengatakan badan sudah tidak terasa lemas tapi
November
kadang masih terasa pegal
2013
O : 1. Klien masih tampak bedrest
2. Klien masih tampak lemas
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjukan intervensi di ruang 11
1. Melakukan pemenuhan KDM klien dalam hal personal
hygine seperti memandikan, dan oral hygine.
2. Memodifikasi lingkungan agar nyaman, seperti
mengganti alat tenun, dan pakaian klien setiap hari.
3. Mengatur posisi klien semi fowler.
4. Mengobservasi tanda-tanda vital klien.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
(naurosanbe 5000 mg)
27
S : klien mengatakan gatalnya berkurang
November O : kulit masih ikterik, lesi kering +
2013
A : gangguan integritas kulit teratasi sbagian
P : lanjukan intervensi di ruang 11
1. Mengobservasi dan mencatat derajat ikterus pada kulit
klien
2. Melakukan perawatan pada kulit yang terluka, dan
menjaga kelembaban kulit dengan menggunakan lotion
sesering mungkin atau bila kulit sudah tampak kering
3. Memodifikasi lingkungan agar nyaman, seperti
mengganti alat tenun, dan pakaian klien setiap hari
atau bila pakaian klien sudah basah atau berkeringat.
4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin dengan
posisi semifowler
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
27
S : klien mengatakan nyeri berkurang
November O : skala 2 (0-10)
2013
TD : 120/70 MmHg
N : 80x/menit
A : Nyeri teratasi sbagian di tandai dengan penurunan skala
Nyeri dari 4 menjadi 2 (0-10)
P : lanjukan intervensi di ruang 11
1. Menganjurkan pasien untuk mobilisasi ringan bila
memungkinkan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
3. Mengkaji skala nyeri klien
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan
distraksi, bila pada saat nyeri timbul
5. Mengatur posisi klien senyaman mungkin dengan
posisi semifowler
27
S : klien mengeluh perutnya masih kembung mual tidak ada,
November bila makan perut gampang terasa penuh
2013
O:
1. Nafsu makan menurun

49

2. Jenis makanan dan minum TD cair

3. Klien menghabiskan 200 cc TD cair setiap kali makan
tanpa muntah
A : gangguan pemenuhan nutrisi teratasi sbagian
P : lanjut intervensi di ruang 11
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Menganjurkan klien untuk makan sedikit dan sering
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi
dan diit bertahap naik sesuai toleransi(cair ke bubur)
27
S : klien mengatakan kulit d bagian tangan dan kaki masih
November
terasa gatal
2013
O : Kulit terlihat kering dan mengelupas, jaundice+, mukosa
bibir kering dan mengelupas, lidah putih, bau mulut tidak ada
A : defisit perawatan diri teratasi sbagian
P : lanjut intervensi di ruang 11
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Memfasilitasi dalam pemenuhan KDM (memandikan)
3. Mengatur lingkungan nyaman
4. Memberikan perawatan kulit dengan lotion
5. Mengajarkan pada keluarga pasien cara memandikan
pasien di tempat tidur, atau di kamar mandi dengan
dibantu kursi
27
S : klien mengatakan bab tidak berdarah, tidak ada muntah
November yang disertai darah
2013
O : bab warna kuning lembek darah tidak ada
Tidak ada tanda-tanda perdarahan spontan di gastro intestinal
seperti muntah darah
A : Resiko perdarahan gastrointestinal teratasi sbagian
P : lanjut intervensi di ruang 11
1. Mengkaji adanya perdarahan intestinal
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
3. Menganjurkan klien unutk menghindari aktivitas yang
dapat meningkatkan tekanan intra abdomen
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan darah
rutin dan pemberian therapy (vit K)