CONTOH/DRAFT:

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami,

yang

bertanda-tangan

dibawah

________________bin ___________________,

ini,

para

ahli

waris

dari

almarhum:

menerangkan dengan sesungguhnya dengan

sanggup diangkat sumpah, bahwa ________________________, tempat tinggal yang terakhir di

Jakarta, pada tanggal ______________________telah meninggal dunia di Jakarta;-----------------------dari perkawinan ___________________dengan isterinya Ny. _________________________, telah
dilahirkan dan kini masih hidup ___________orang anak, yaitu:1. ________________________________, sebagaimana ternyata dari kutipan Akta Kelahiran
yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Propinsi___________, pada tgl _______
2. ________________________________, sebagaimana ternyata dari kutipan Akta Kelahiran
yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Propinsi___________, pada tgl _______
3. ________________________________, sebagaimana ternyata dari kutipan Akta Kelahiran
yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Propinsi___________, pada tgl _______
Demikian kami, isteri dan ketiga orang anak tersebut adalah satu-satunya ahli waris dari mendiang

.c
o

______________________________..--------------------------------------------------------------

Jakarta, ______________________

ita

Para ahli waris tersebut:

m
ad
ev

1. Ny. __________________________

2. _____________________________

3. _____________________________

Saksi:

.ir

4. ______________________________

2. Ketua Rukun Warga _____

w
w

1. Ketua Rukun Tetangga____

(_________________________)

(_________________________)

Nomor:________________
_______________,
Dikuatkan oleh kami,
Camat ________________________

Nomor: __________________
Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
__________________,__________
Lurah __________________________

(_________________________)

(______________________________)