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CIRUGIA PREQUIRURGICA

La cirugía, como cualquier otra rama quirúrgica, necesita, para optimizar los resultados, además de un
adecuado conocimiento técnico y medico, de dos fases fundamentales:

• Correcto balance preoperatorio.


• Conocimiento de la anatomía local.

CORRECTO BALANCE PREOPERATORIO.

La intervención quirúrgica es solo el final de un camino diagnostico, lo mas profundizado posible,


enfocado no solamente a recoger las informaciones relativas a la enfermedad a tratar, sino también al
cuadro de salud general del paciente. Debido a que una gran parte de las intervenciones de la cirugía oral
se llevan a cabo ambulatoriamente, un correcto BALANCE PREOPERATORIO resulta de fundamental
importancia para evitar complicaciones, a veces graves, en el curso de la intervención. Visto el enfoque
practico, sino el que se aplica en la práctica diaria en el ámbito ambulatorio. Para obtener una correcta
evaluación preoperatoria se pueden esquematizar las siguientes frases:

• Motivo de la consulta y descripción de los síntomas principales por el paciente (anamnesis


patológica próxima).
• Examen objetivo local con anotación de signos clínicos.
• Análisis de las radiografías.
• Primera hipótesis diagnostica.
• Evaluación del estado de salud general del paciente (anamnesis patológica remota) y solicitud de
ulteriores pruebas diagnosticas.
• Plan de tratamiento y elección del tipo de anestesia.
• Evaluación de la relación entre costes biológicos y beneficios obtenidos.

MOTIVO DE LA CONSULTA Y DESCRIPCION DE LOS SINTOMAS PRINCIPALES POR


EL PACIENTE (ANAMNESIS PATOLOGICA RECIENTE).
Las preguntas al paciente deben estar formuladas de forma que se pueda recoger el mayor número de
informaciones para la identificación de la enfermedad presente:

• Que siente el paciente y como se ha dado cuenta?


• Desde hace cuando tiempo han aparecido los síntomas?
• Existe dolor y de qué tipo (continuo, intermitente, recurrente en determinadas horas del día, etc.?
• Ha aparecido fiebre y desde cuándo?
• Ha tomado algún medicamento, desde cuándo, y que efectos ha notado?

Por ejemplo, la aparición de una tumefacción intra o extraoral de rápida evolución asociada con la
aparición de fiebre debe llevar a sospechar una infección, a la vez que reduce considerablemente la
probabilidad de que se trate de una lesión tumoral. La medicación con fármacos como, por ejemplo,
antibióticos que podrían enmascarar un cuadro de infección al reducir los signos y síntomas clínicos.

EXAMEN OBJETIVO LOCAL CON RECOGIDA DE SIGNOS CLINICOS.

La descripción de los síntomas por parte del paciente a menudo ofrece mucha información sobre
la enfermedad presente. Esta información debe estar integrada con el análisis de los signos clínicos
recogidos mediante un exhaustivo examen objetivo. Además, hay que tener en cuenta que, a menudo, el
paciente no refiere ninguna particularidad y posible enfermedad se diagnostica de forma casual en el
curso de una visita o por radiografías realizadas por otros motivos.

El examen objetivo se basa en las típicas maniobras de la semiótica medica clásica: inspección,
palpación, percusión ( la auscultación en el examen local en cirugía oral está muy raramente indicada)
con identificación de los síntomas típicos tumefacción, enrojecimiento, aumento de la temperatura
cutánea y/o de las mucosas, dolor, alteración funcional( tumor, rubor, color, dolor, función alterada). Para
una descripción más detallada de la metodología se remite a los textos de semiótica medica; a
continuación solo se describirán las maniobras esenciales.

La inspección intraoral no solo se debe concentrarse en el sector patológico referido por


el paciente, sino extenderse a toda la cavidad oral (arcadas dentarias, suelo de la boca, lengua, paladar,
mucosa de las mejillas, orofaringe). Asi, se pueden detectar lesiones de las coronas dentarias, alteraciones
morfológicas de la cavidad oral… etc.

La inspección extraoral puede evidenciar una alteración del perfil facial, el posible
enrojeciomiento cutáneo, etc., signos que, asociados con los intraorales, pueden guiar hacia un
diagnostico hipotético que se confirmara con posterioridad a través de otras maniobras semiológicas y las
pruebas complementarias.

La palpación intraoral aporta elementos, las consistencias de los tejidos, el dolor a la


comprensión, la ocasional secresion desde trayectos fistulados, la posible movilidad de elementos
dentarios, etc.

ANALISIS DE LAS RADIOGRAFIAS.


Las pruebas radiológicas, aunque por si solas nunca sean el elemento diagnostico, desempeñan un
papel fundamental, en cirugía oral, para una correcta evaluación de la enfermedad a tratar y para un
correcto plan de tratamiento. Con independencia del tipo de prueba radiológica elegida, esta debe ser
capaz de enfocar un área siempre más amplia que la que se pretende analizar, con el fin de no dejar fuera
del campo analizado de las áreas patológicas no visibles. En segundo lugar, siempre se evaluara la
relación entre los costes biológicos y los beneficios diagnósticos obtenidos y, por tanto, se intentará
limitar cuanto sea posible la dosis de radiación que recibe el paciente.

La radiografía utilizada con más frecuencia es la Radiografía Intraoral, que está particularmente
indicada en la evaluación de los elementos dentarios y, en general, para lesiones no muy extendidas que
se desarrollan en proximal a la cresta alveolar de las arcadas dentarias.

Las radiografías oclusales de la arcada superior están indicadas, por ejemplo, para evaluar la
posición palatina o vestibular de los elementos dentarios inculidos; las radiografias oclusales de la
mandíbula pueden utilizarse para valorar la posición vestibular o lingual de los elementos dentarios
incluidos, neoformaciones radioopacas de las corticales oseas linguales o vestibulares, o para evaluar el
conducto de Wharton.

En todos los casos en los que la radiografias intraoral no sea insuficiente se utilizara la
ortopantomografia de las aracadas dentarias ( radigrafia panorámica). Esta ofrece una evaluación
general del complejo maxilomandibular y del maxilar superior, posición y mrfologia de estructuras
anatómicamente importantes, como el nervio alveolar inferior, el seno maxilar, las fosas nasales, el
número de elementos dentarios de la arcada, los elementos incluidos y las lesiones radiotransparentes y
radio-opacas de los maxilares como por ejemplo, quistes o tumores odontológicos, etc..

PRIMER HIPOTESIS DIAGNOSTICA.

Las informaciones clínicas y radiográficas recogidas son, en la mayoría de los casos, suficientes
para formular una primera hipótesis diagnostica. Es útil recordar que no siempre existen signos y
síntomas específicos de cada enfermedad. Por tanto hay que considerar otras posibles causas, que se
analizaran en el diagnostico diferencial con la principal enfermedad sospechada.

EVALUACIONES DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE( ANAMNESIS PATOLOGICA


REMOTA) Y SOLICITUD DE ULTERIORES PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Una vez establecido el presunto diagnostico y antes de proceder a la planificación de la posible


intervención, el paciente debe ser valorado desde un punto de vista general. Esta fase reviste una
importancia fundamental porque el paciente, independientemente de la enfermedad local presente, para
ser sometido a una intervención quirúrgica, debe tener un buen estado de salud general. Una complicación
sistémica puede exponer al paciente a riesgos importantes que pueden causar complicaciones
intraoperatorias y/o postoperatorias que pueden ser muy graves.

Si en la anamnesis se detectan enfermedades que pueden interferir en la realización de una


intervención quirúrgica, pueda ser necesario consultar al médico especialista y/o solicitar pruebas
complementarias específicas.

Algunos ejemplos de enfermedades serian:

• Trastornos cardiovasculares
Problemas implicados en las intervenciones quirúrgicas:
– Descompensación cardiaca intraoperatoria
– Infarto del miocardio.
– Paro cardiaco.
– Hemorragias importantes.

Precausiones odontológicas.


Si el paciente está bien compensado, programar intervenciones poco invasivas y de
corta duración tras consultar a su médico especialista.
– Si el paciente en descompensado, aconsejar una vista de un médico especialista y evitar
cualquier intervención especifica.
• Embarazo.
Problemas implicadas en las intervenciones quirúrgicas.
– La utilización de fármacos en la anestesia puede causar embriogénesis.
– La utilización de adrenalina en la anestesia puede causar isquemia placentaria e hipoxia
fetal.

Precauciones odontológicas.

– Las intervenciones sencillas con anestesia sin vasoconstricción pueden ser realizadas sin
restricciones, en particular si son urgentes.
– Las intervenciones más complejas se deben posponer al final del embarazo.

• Leucemia.
Problemas implicados en las intervenciones quirúrgicas.
– Mayor susceptibilidad a las infecciones postoperatorias.
– Tendencia a un sangrado mas abundante y prolongado.
– Retrraso de los procesos de curación.

Precauciones odontológica.
– Evitar tratamientos en los pacientes con la enfermedad en la fase aguda.
– Atenta evaluación del recuento plaquetario antes de cualquier intervención invasiva.

PLAN DE TRATAMIENTO Y ELECCION DEL TIPO DE ANESTESIA.


Tras establecer el diagnostico y valorar el estado de salud general del paciente, se puede proceder
a la programación de la intervención. En el análisis, esta fase consta de una alteración serie de factores,
que deben ser evaluados preoperatoriamente para optimizar el resultado final y minimizar los riesgos. En
particular, estos factores dirigen la elección del tipo de anestesia,. Que puede ser subdividida en la
siguiente forma:

 Anestesia local.
 Anestesia vía oral con pre medicamento sedante por vía oral.
 Anestesia local con sedación y analgesia inhalatorias( protóxido
de nitrógeno).
 Anestesia local con sedación intravenosa consciente.
 Anestesia general.

INSTRUMENTAL QUIRURGICO

Entre los antisépticos orales, el más comunmentente utilizado es la clorohexidina al 0,12% o al 0,2%.

Entre los antisépticos cutáneos, los utilizados mas habitualmente son los alogenos(soluciones de yodo
o cloro).

Esterilización. Es el conjunto de maniobras utilizadas para destruir todos los microorganismos


patógenos y no patógenos, incluso las esporas. Les métodos utilizados son físicos ( autoclaves, horno de
calor seco, radiaciones) y los químicos ( glutaraldehido y oxido de etileno).

El procedimiento de esterilización tiene una caducidad. Una vez pasado este tiempo, el material ya
no se considera estéril. Este periodo suele estar comprendido entre 30-90 días.

En cuanto a la preparación del entorno, instrumental, pacientes y cirujanos, se pueden distinguir dos
procedimientos principales:

• Preparación limpia.
• Preparación estéril.

PREPARACION LIMPIA.

La preparación limpia está indicada en la mayoría de las intervenciones de cirugía oral, en


particular en la que no son muy invasivas y prolongadas, como la extracción de elementos
dentarios erupcionados o incluidos, pequeños traumatismos alveolo dentarios, cirugía
endodoncica, cirugía prepotesica menor, biopsias, enucleación de pequeños quistes, etc.

La preparación del entorno prevé la detersión y desinfección de las superficies, asi como el
recubrimiento con paños esteriles de la bandeja donde se apoya el instrumental quirúrgico. En los
pacientes considerados de riesgo de transmisión de infecciones cruzadas está indicado recubrir los objetos
en un radio de aproximadamente 3m con películas plásticas desde desechables limpias pero no estériles,
que se retiraran al final de cada intervención.
La preparación del instrumental prevé el posicionamiento del instrumental esterelizado sobre
paños. Para disminuir el riesgo de contaminación y mejorar la ergonomía es preciso disponer de unos
equipos de instrumentos preparados. La falta de instrumental comporta una mayor pérdida de tiempo y el
riesgo de contaminar el campo operatorio y los objetos circundantes.

La preparación del paciente prevé el enjuague con colutorios de clorhexidina al 0,12% o al


0,2% que se efectuara justo antes de la intervención, durante aproximadamente 1 minuto, para disminuir
la carga bacteriana intraoral.

La preparación del cirujano prevé la utilización de calzas cubrezapatos desechables o de


calzado especifico que se utilice solo en el quirófano, de un gorro y mascarilla no esteriles, la detersión de
las manos con jabones específicos, la utilización de una pijama limpia y de guantes mono uso
desechables. Las gafas de protección pueden estar indicadas para la seguridad del cirujano.

Las manos y los brazos del cirujano deben estar libres de relojes, pulseras, anillo, etc.

PREPARACION ESTERIL.

La preparación estéril está indicada en las intervenciones más invasivas, prolongadas o en las que
se inserten materiales extraños, como membranas semipermeables, implantes interóseos, etc., donde el
riesgo de infección postoperatorio es mayor.

La preparación del entorno y del instrumental prevé los mismos procedimientos que oara la
preparación limpia.

La preparación del paciente es parecida a la preparación limpia en lo respecta a la antisepsia


oral con colutorios y la utilización de gorro y calzado. Se diferencia de esta porque prevé:

-la preparación de la piel perioral( labios, mejillas, mentón, cuello, pirámide nasal) mediante
antisépticos específicos, como los alógenos de cloro o yodo, para eliminar los gérmenes saprofitos de la
piel y disminuir el riesgo de contaminación del campo operatorio intraoral.

VALORACION PREOPERATORIA.

La valoración preoperatoria debería conseguir establecer el grado de dificultad de una extracción para
elegir la técnica quirúrgica más adecuada. Existen dos diferentes abordajes quirúrgicos:

• La técnica quirúrgica básica, que no prevé el despegamiento de un colgajo, se realiza


principalmente con los fórceps de extracción y se aplica para las llamadas EXODONCIAS
SIMPLES.
• La técnica quirúrgica abierta importa, en cambio, el despegamiento de un colgajo y, en
general, también la eliminación de cierta cantidad de tejido óseo. Además, puede ser oportuno
subdividir el diente en partes. Mayormente se utiliza en EXODONCIAS COMPLEJAS.

PREPARACION DEL PACIENTE PARA LA EXTACCION.

Las evaluaciones dentales son generalmente realizadas con técnicas quirúrgicas – limpias-.
El instrumental básico está formado por:
• Materiales de anestesia.
• Sindesmotomo o despegador.
• Elevadores rectos y angulados.
• Fórceps de extracción.
• Curetas alveolares (cucharillas quirúrgicas).
• Curetas periodontales.
• Bisturí y pinzas quirúrgicas.
• Tubo de aspiración.
• Jeringa para irrigar con suero fisiológico y gasas estériles.
• Instrumental de sutura.