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MINISTRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL
PEDIDO DE RETIFICAO DE GPS RETGPS
1. IDENTIFICAO DA EMPRESA/EQUIPARADA
NOME / NOME EMPRESARIAL
12.427.070/0001-00
REGINA JEBER
31 3637-0999
2. DADOS DO PAGAMENTO
NMERO
DE ORDEM
CD. PAGTO
(CAMPO 3)
COMPETNCIA
(CAMPO 4)
VALOR AUTENTICADO
DATA DO
PAGAMENTO
CDIGO DO
BANCO/AGENCIA
2003
12.427.070/0001-00
12/2013
447,49
20/12/2013
001
2
3
4
3. DADOS DA RETIFICAO SOLICITADA TIPOS: 1 IDENTIFICADOR 2 CD. PAGAMENTO 3 COMPETNCIA 4 VALOR CAMPO 6 ,9 E 10
N
ORDEM
TIPO
DE
PARA
12/2013
DE
TIPO 4
(1, 2 ou 3)
13/213
CAMPO 6:
447,49
PARA
447,48
CAMPO 9:
CAMPO 10:
CAMPO 6:
CAMPO 9:
CAMPO 10:
CAMPO 6:
CAMPO 9:
CAMPO 10:
CAMPO 6:
CAMPO 9:
CAMPO 10:
4. DOCUMENTOS ANEXOS
X
CPIA DA GPS
PROCURAO
DOCUMENTO DE IDENTIFICAO
OUTROS (especificar) .
ASSINATURA
ASSINATURA
7.DECISO (PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DE SERVIDOR DA RFB) - Deciso: (D) Deferido; (I) Indeferido e (O) De Ofcio
N
ORDEM
1
DECISO
CARIMBO/DATA/ASSINATURA
2
3
4
8. CINCIA DO INDEFERIMENTO OU RECEBIMENTO DE COMPROVAO DA RETIFICAO EFETUADA
CPF
NOME
ASSINATURA
DATA
MINISTRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL
5e6
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