ASESMEN GERIATRI

SEORANG WANITA 71 TAHUN DENGAN HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat

dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Periode 27 Oktober 2014 10 Januari 2015
Disusun oleh :

Delita Safira Dana

( 030. 09. 060)
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2014

ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien
Nama

: Ny. A

Umur

: 71 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Alamat

: RT 01/ RW 05 no. 17, Kelurahan Kuningan Barat, Kecamatan Mampang

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pembiayaan kesehatan: BPJS

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama:
Nyeri kepala sejak satu minggu yang lalu

2. Keluahan tambahan : Gatal-gatal pada punggung dan sela paha

3. Riwayat pembedahan
Tidak pernah
2

4. Riwayat opname Rumah Sakit

Tidak pernah

5. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :
Dokter di Puskesmas Kecamatan Mampang
Pemeriksaan gigi / gigi palsu

Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu

Lain-lain : Tidak ada

6. Riwayat allergi

: tidak mempunyai alergi

7. Kebiasaan Merokok
Apakah anda merokok ? Tidak

Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Tidak

Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak

Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ? Ya, pasien rutin mengikuti senam pagi di
kelurahan tiap hari Jumat

Minum kopi ? Tidak

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter

Dosis dan pemakaian

Captopril

2 x 25 mg

Vitamin B complex

3x1

Salep candistatin

3x1 u.e

CTM

2x1

8. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
Setiap

Sering Kadang Jarang

Tidak

waktu

sekali

pernah

kadang

sekali

a.Berapa seringkah bulan yang lalu

masalah

kesehatan

menghalangi
(mis.pergi

anda

kegiatan

anda,

mengunjungi

teman,

aktivitas social)

b.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa gugup ?

c.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa tenang dan damai ?

d.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa sedih sekali ?
e.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa bahagia ?
f.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa begitu sedih sampai serasa

tak ada sesuatupun yang mungkin
menghiburnya ?
g.Selama bulan lalu, berapa

seringnya perasaan depresi anda

mengganggu kerja anda sehari-hari
?

h.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa tak ada lagi sesuatu
yang anda harapkan lagi ?

i.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa tak diperhatikan
keluarga ?

j. Berapa sering selama bulan lalu

anda merasa ingin menangis apa
saja

k.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa bahwa hidup ini sudah
tak ada gunanya lagi ?
Penapisan Depresi : tidak mengalami gangguan mood

9. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri

Perlu bantuan Tergantung

sepenuhnya

seseorang

orang lain
sepenuhnya

Mandi

Ambulansi

Tranfer

Berpakaian

Berdandan

BAB / BAK

Makan

Sediakan makan

Atur keuangan

Atur minum obat-obatan

Ber tilpun

Kesan: Pasien tergolong mandiri karena bisa melakukan aktivitas lainnya tanpa
membutuhkan bantuan orang lain.

b.Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda
berikut ini?
>3 bulan

< 3 bulan

tak
terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /

almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)

Naik bukit / naik tangga

Membungkuk, berlutut, sujud

Berjalan kl.100 meter

Makan, mandi, berpakaian ke WC

Kesan: tidak ada keterbatasan

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Baring

Duduk

Berdiri

150/90

150/90

150/90

Nadi / menit

80

96

86

Laju respirasi / menit

18

18

18

2 bulan yl

1 bulan yl

Saat ini

Berat badan

70

70

70

Tinggi badan

153

153

153

BMI

29,9

29,9

29,9

Tekanan darah

2.

Keadaan Kulit

: kering

Bercak kemerahan

: tidak ada

Lesi kulit lain

: terdapat plak eritema pada sela paha dan punggung

dengan tepi aktif disertai papul disekitarnya

3.

Curiga keganasan

: tidak ada

Dekubitus

: tidak ada

Pendengaran
Ya

Dengar suara normal

4.

Tidak

Pakai alat bantu dengar

Cerumen impaksi

Penglihatan
Ya

Tidak

Dapat membaca huruf surat kabar

-

Tanpa kaca mata

Dengan kaca mata

Terdapat katarak/tidak
-

Kanan

Kiri

Dapatan

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

funduskopi:
Kanan

Kiri

5. Mulut
7

Buruk

Baik

Higiene mulut
Ada

Tidak

Gigi palsu

Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu

Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)

6. Leher
Normal
Derajat gerak

Kel. Tiroid

Abnormal (jelaskan)

Bekas luka pada tiroid : tidak ada

Massa lain : tidak ada
Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada

7. Dada
Massa teraba / tidak, bila ya: kanan / kiri, jelaskan : tidak ada
Kelainan lain : tidak ada

8. Paru-paru

Perkusi

Kiri

Kanan

Sonor

Sonor

Whezzing (+)

Whezzing (+)

Auskultasi :
-

suara dasar

suara
tambahan

9.Kardiovaskuler
8

a. Jantung
- Irama

Regular

Ireguler

- Bising

Ya

Tidak

- Gallop

Ada

Tidak

Lain-lain (jelaskan)
b. Bising

Ada

Tidak

- Karotis : Kiri
Kanan

- Femoralis: kiri

Kanan
c. Denyut nadi perifer

Ada

Tidak

- A. dorsalis pedis
Kiri

Kanan

- A. tibialis posterior
Kiri

Kanan

Tak ada

+1

+2

+3

+4

d. Edema
-Pedal

-Tibial

-Sakral

10. Abdomen
Hati membesar/tidak : tidak
Massa abdomen lain : tidak ada
Bising/bruit : tidak ada
9

Nyeri tekan : tidak ada

Cairan asites ; tidak ada
Limpa membesar/tidak : tidak

11. Rektum/anus : tidak dilakukan pemeriksaan

12. Genital / pelvis : tidak dilakukan pemeriksaan

13. Muskuloskeletal
Tak

Tl.

ada

Blkg

Deformitas

Gerak terbts

Nyeri

Benjolan /

Bahu

Siku

Tangan

Pinggul

Lutut

Kaki

peradangan

14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :
Baik
Orientasi

Orang

Waktu

Tempat

Situasi

Terganggu

Daya ingat
Sangat lampau

Baru terjadi

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

10

Kusener pendek / portable ttg Status Mental :

Betul
Tanggal berapakah hari ini ?

Hari apakah hari ini ?

Apakah nama tempat ini ?

Salah

Berapakah nomor telpon rumah anda ?

Berapakah usia anda ?

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?

Siapa nama gubernur sekarang ?

Nama gubernur sebelum ini ?

Nama ibumu sebelum menikah ?

20 dikurang 3 dan seterusnya

Jumlah kesalahan
0-2

kesalahan : baik

3-4

kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7

kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10

kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi : baik

c. Umum
Normal
Syaraf otak

Motorik : - kekuatan

- tonus
Sensorik : - tajam
- raba

Abnormal (jelaskan)

11

- getaran
Refleks

Sereblar : - jari ke hidung

- Tumit ke ujung kaki

- Romberg

Gerak langkah

a. Tanda-tanda lain
Ya

Tidak

Tremor saat istirahat

Regiditas cogwebell

Bradikinesia

Tremor intense

Gerakan tak sadar

Refleks patologis

C.

Bila Ya, jelaskan

DATA LABORATORIK
Tidak ada

D.

HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

(ekg, sinar tembus, usg, dll)
Tidak ada

E.

DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal

Problem/diagnostic

Rencana

1 Desember

Nyeri kepala

- Edukasi terhadap pola

2014

Aktifitas pasien

12

- Edukasi terhadap pola makan dan diet

yang teratur
- Edukasi untuk
mengkonsumsi obat
antihipertensi secara teratur
- Memotivasi pasien untuk
berobat ke puskesmas dan
rutin kontrol ke
puskesmas
Gatal pada punggung dan sela - Edukasi untuk mengobati lesi pada
paha

kulitnya dengan obat topical

- Edukasi untuk menjaga kebersihan
dan kelembaban kulit

F. LAPORAN LANJUTAN

Ny. A berusia 71 tahun yang mempunyai masalah seperti nyeri kepala sejak satu
minggu yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg, tampak
gemuk dengan BMI 29,9. Saat dilakukan kunjungan kedua yaitu tanggal 10 Desember 2014,
klinis pasien membaik dibandingkan kunjungan pertama, tampak nyeri kepala hilang karena
telah mengkonsumsi obat antihipertensi yang didapat dari puskesmas. Pada status fungsional
pasien masih bisa dikatakan mandiri dalam aktivitas sehari-hari. Dari status mental pasien,
pasien digolongkan masih baik (tidak terdapat gangguan intelek). Edukasi terhadap pola aktifitas
pasien, pola makan dan diet yang teratur dan untuk mengkonsumsi obat antihipertensi secara
teratur, memotivasi pasien untuk berobat ke puskesmas dan rutin kontrol ke puskesmas.
Plan of Action
Tanggal

Masalah

Kegiatan

Tempat

13

3 Desember

Hipertensi

2014

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dan

identifikasi masalah yang ada pada pasien

Candidiasis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dan

identifikasi masalah yang ada pada pasien

10 Desember

Hipertensi

2014

Kediaman
pasien

Kediaman
pasien

1. Edukasi terhadap pola aktifitas pasien

Kediaman

2. Edukasi terhadap pola makan dan diet

pasien

yang teratur
3. Edukasi untuk mengkonsumsi obat
antihipertensi secara teratur
4. Memotivasi pasien untuk berobat ke
puskesmas dan rutin kontrol ke
puskesmas.
Candidiasis

1. Edukasi untuk mengobati lesi pada

kulitnya dengan obat topical

Kediaman
pasien

2. Edukasi untuk menjaga kebersihan

dan kelembaban kulit

Follow Up
Subyek lansia (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberpa resiko yaitu :
Wanita 71 tahun memiliki beberapa risiko
Risiko Hipertensi
1. Usia sudah memasuki usia lansia
2. Aktifitas olahraga kurang
3. Pola makan tidak teratur
Pada Pemeriksaan Fisik (summary)

14

Pada pemeriksaan fisik tekanan darah penderita saat berdiri 150/90 mmHg, duduk
150/90 mmHg dan berbaring 150/90 mmHg, nadi 86x/menit, pernapasan 18x/menit, BMI
overweight dan status generalis dalam batas normal.

Pada asesmen geriatric (Summary)

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien menderita hipertensi.
Hipertensi pada pasien ini mengakibatkan pasien sering merasa nyeri kepala . Meskipun
begitu pasien masih belum terganggu untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Selain itu
juga terdapat plak eritema berbatas tegas dengan papul di sekelilingnya yang merupakan
infeksi jamur candida. Pada status fungsional pasien masih mandiri dalam aktivitas
sehari. Dari status mental pasien, pasien digolongkan masih baik (tidak terdapat
gangguan intelek).
Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu
-

Olahraga pernafasan

Istirahat yang cukup

Menjaga kebersihan dan kelembaban kulit

Lingkungan rumah dalam keadaan bersih

Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara rutin

Periksakan ke dokter spesialis mata jika keluhan dirasakan sangat mengganggu

15

Lampiran

16