Nama: Rodiyah

NIM

: 09.0300.50

Summary of Data
Base
Identitas
Nama: Tn. M
Umur: 30 tahun
Jenis kelamin: Lakilaki
Agama : Islam
Suku bangsa: Jawa
Pekerjaan : Kuli batu
Pendidikan: SMA
Alamat : Bandung,
Diwek-Jmbng
MRS:
18-7-2011
(10.00)
Keluhan
Sesak nafas

Utama

Riwayat
Penyakit
Sekarang
Sesak nafas sejak pagi
2 hari yang lalu saat
bekerja(16/7/2011),
sesak
semakin
memberat pagi ini
sehabis bangun tidur.
Dada terasa nyeri
mulai 2 hari ini saat
sesak muncul. Badan
panas (H-3), panas

Clue & Cue

Tn. M, 30 tahun
Sesak nafas
Badan panas
Berkeringat
dingin tiap
malam
Batuk kering
Berat badan
menurun
Dikeluarga ada
yang batuk2
lama
Pmx fisik
Keadaan
Umum : Lemah
dan tampak
sesak
Kesadaran :
Compos mentis
Vital sign :
N= 110x/mnit,
Temp= 38,7 c,
RR= 34x/mnit,
BB : 50 kg, TB :
155 cm
Dispnea (+)
pernapasan
cuping hidung,
bentuk dada

Problem
Initial
List
Diagnose
Empyem Empyema
a

Diagnosa
Foto thorax APlat
Pungsi pleura/
test rivalta
Pmx kolesterol,
LDH cairan
pleura

Terapi
MRS
Oksigen nasal
Drainase
tertutup
(WSD)
Inj antibiotik
ex: ceftri
(tergantung
hasil kultur
pus)/ antibioik
oral.

Pembiakan
kuman/kultur
bakteri
(aerob/anaerob, Cuci dengan
micobakterium antibiotik
TB, jamur) + uji
resistensi

Planning
Monitoring
Vital sign

Edukasi
Memberi informasi
Monitoring
kepada pasien dan
cairan dalam
keluarga tentang
rongga pleura
penyakit
yang
Respon peng
diderita pasien
obatan, efek

Menjelaskan
samping obat
tindakan yang akan
Evaluasi bak
dilakukan kepada
teriologik (pmx
pasien & keluarga (
sputum)
indikasi,prosedur,
Evaluasi RO
komplikasi
serta
thorax
kemungkinan yang
akan terjadi bila
tidak
dilakukan
tindakan tersebut

Perbaiki pola
hidup sehat(Makan
makanan
yg
bergizi,Istirahat
cukup, Lingkungan
yang sehat)

Nama: Rodiyah
NIM

: 09.0300.50

terus
menerus.
Berkeringat
dingin
tiap malam. Batuk
kering (+) jarang sejak
2 minggu yang lalu.
Berat badan menurun
(+). Dahak (-), Nafsu
makan agak menurun,
Sakit kepala (-), Batuk
darah (-).
RPD
Riwayat asma (-), HT
(-), DM (-), Alergi (-)
RPK
Alergi (-), Keluarga
batuk-batuk lama (+),
Asma (-), HT (-), DM
(-)
RPSos
Merokok (-). Rumah
dekat sawah.
Golongan sosial
ekonomi bawah.
Pekerjaan ayah petani
& Ibu tidak bekerja.

asimetris, dada
sinistra
pergerakannya
tertinggal
Fremitus
menurun di
thorax sinistra,
perkusi redup di
thorax sinistra
Suara nafas :
menurun di
thorax sinistra
LAB
Lekosit:
30.900/cmm
Tgl 19/7/2011
dilakukan pungsi
pleura dengan
hasil : cairan
warna kunimg
keruh.

Vital sign
Monitoring

cairan dalam
rongga pleura

Memberi informasi
kepada pasien dan
keluarga tentang
penyakit
yang
diderita pasien

Menjelaskan
tindakan yang akan
dilakukan kepada
pasien & keluarga (
indikasi,prosedur,
komplikasi
serta
kemungkinan yang
akan terjadi bila
tidak
dilakukan
tindakan tersebut

Anjuran
banyak istirahat &
minm

Nama: Rodiyah
NIM

: 09.0300.50

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:
Lemah dan tampak
sesak
Kesadaran : Compos
mentis
GCS : 456
Vital sign :
TD: 120/70 mmHg
N: 110 x/mnt
RR : 34 x/mnt
Temp: 38.7 C
BB: 50 kg
TB: 155 cm
Kepala :
anemia -, icterus -,
cyanosis -, dispnea +,
pernapasan cuping
hidung (+), PBI
3m/3mm, RC +/+
Leher :
Pembesaran KGB (-),
Deviasi trakhea (-),
struma (-)
Thorax :
Paru :
Inspeksi : Bentuk dada
asimetris,dada sinistra
lebih menonjol,
pergerakan dinding

Nama: Rodiyah
NIM

: 09.0300.50

dada simetris
(pergerakan dada
sinistra tertinggal),sela
iga tidak melebar, Otot
bantu pernafasan dbn
Palpasi : Pergerakan
dada asimetris
(pergerakan dada
sinistra tertinggal)
fremitus di thorax
sinistra, massa(-),
krepitasi (-)
Perkusi : pulmo
sinistra redup, pulmo
dextra sonor
S R
S R
S R
Auskultasi : suara
nafas pulmo sinistra ,
suara nafas pulmo
dextra normal
Suara tambahan: rh -/-,
whz -/Cor :
Inspeksi: pulsasi
epigastrium (-)
Palpasi : kuat angkat

Nama: Rodiyah
NIM

: 09.0300.50

iktus (-)
Perkus: batas jantung
kanan ICS IV
parasternal line
dekstra, batas jantung
kiri ICS V midclav
sinistra, pinggang
jantung MCL ICS II
sinistra
Auskultasi : S1S2
tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi: flat
Palpasi : supel, turgor
baik, H/L tak teraba
Perkusi: timpani,
meteorismus (-)
Auskultasi: bising
usus (+) N
Ekstremitas : Akral
hangat, oedem (-)
Hasil Laboratorium :
Hb : 14,0 g/dl
Lekosit
:
30.900/cmm
Hct: 43,2
Eritrosit\: 5.730.000
Trombosit: 487.000
SGOT: 54 U/I

Nama: Rodiyah
NIM

: 09.0300.50

SGPT: 55 U/I
Bilirubin Direk: Bilirubin Total: GDA : 140
Tgl 19/7/2011
dilakukan pungsi
pleura dengan hasil :
cairan warna kunimg
keruh.